PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM PROVINSI KALIMANTAN TIMUR NOMOR 2 TAHUN 2020 TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK

(1)

PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

NOMOR 2 TAHUN 2020 TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

Menimbang: a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan guna mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan penyelenggaraan pelayanan;

b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja dan kualitas penyelenggaraan pelayanan dimaksud huruf a, maka perlu ditetapkan Standar Pelayananpada Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam Provinsi Kalimantan Timur dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam Provinsi Kalimantan Timur.

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 Tentang Pokok-pokok Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890);

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4125);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 Tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3851);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);

5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

6. Undang-Undang Nomor 36tahun 2009 tentang Kesehatan;

7. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;

9. Peraturan Pemerintah RI. Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5135);

10.Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor Per/20/M.PAN/04/2006 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Publik;

11.Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 Tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;

12.Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 Tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;

13.Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/26/M.PAN/2/2004 Tentang Petunjuk Teknis Transparansi dan Akuntabilitas Dalam Penyelenggaraan Pelayanan Publik;

14.Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 1 Tahun 2012 Tentang Pola Tarif;

15.Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1992 tentang Tenaga Kesehatan;

(2)

Menetapkan:

PERTAMA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

16. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah;

17. Peraturan Daerah Nomor 06 tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 10 tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Kalimantan Timur;

18. Peraturan Gubemur Kalimantan Timur Nomor 81 tahun 2011 tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi, dan Tata Kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Kalimantan Timur.

MEMUTUSKAN

PERATURAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PUBL1K PADA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUASADA MAHAKAM PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Standar Pelayanan Rumah Sakit Jiwa Atma Huasada Mahakam Provinsi Kalimantan Timur, sebagaimana dalam Diktum PERTAMA Pelayanan Kesehatan Jiwa;

Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dipergunakan sebagai acuan dalam penilaian ukuran kualitas dan kinerja pelayanan bagi penyelenggara, pelaksana, masyarakat maupun aparat pengawasan dalam penyelenggaraan pelayanan publik;

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

ditetapakn di Samarinda

(3)

LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH

SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA

MAHAKAM TENTANG PENETAPAN

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

I. PENDAHULUAN

Sebagaimana diamanatkan di dalam Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,bahwa setiap Penyelenggara pelayanan publik baik yang memberikan pelayanan kepada masyarakat secara langsung maupun tidak langsung wajib menyusun dan menetapkan Standar Pelayanan yang dapat dijadikan sebagai tolok ukur dalam penyelenggaraan pelayanan di lingkungan masing-masing. Sebagai Implementasi Pasal 20 Undang-Undang pelayanan publik tersebut, maka ditetapkan Standar Pelayanan Publik pada Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam Provinsi Kalimantan Timur, sebagai acuan/panduan bagi penyelenggara dan masyarakat dalam menetapkan standar pelayanan publik.

Standar Pelayanan Publik ini dibuat sesuai dengan pertama; standar akreditasi rumah sakit berdasarkan Kemenkes RI (2012) dan KARS (2011). Dasar kedua yaitu kemampuan sumber daya yang dimiliki dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan jiwa yang terus meningkat.Dasar ketiga meliputi kondisi prasarana dan sarana penunjang lainnya agarpelayanan kesehatan jiwa dapat dilaksanakan secara baik dan konsisten sesuai dengan komitmen peningkatan pelayanan kesehatan jiwa yang bermutu dan terstandar.

Dalam menerapkan Standar Pelayanan Publik ini, Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam Provinsi Kalimantan Timur memiliki arah dan tujuan yang sesuai dengan Visi, Misi dan Strategi berdasarkan Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Jiwa Daerah.

1. Visi :

Menuju Pembangunan Kaltim Yang Berdaulat.

2. Misi :

a. Berdaulat dalam pembangunan Sumber Daya Manusia yang berahlkak mulia dan berdaya saing, terutama perempuan, pemuda, dan penyandang disabilitas;

b. Meningkatkan kemudahan akses pelayanan kesehatan jiwa;

3. Strategi

a. Peningkatan Kompetensi Sumber Daya Manusia;

b. Peningkatan Kualitas sarana prasarana pelayanan Rumah Sakit Jiwa Sasuai Standar;

(4)

c. Peningkatan kualitas laporan keuangan Rumah Sakit;

d. Peningkatan Kualitas standar prosedur pelayanan rumah sakit;

e. Peningkatan kualitas administrasi perkantoran;

f. Peningkatan upaya promosi pelayanan rumah sakit;

g. Peningkatan kemudahan akses pelayanan kesehatan jiwa;

h. Penurunan angka kekambuhan orang dengan masalah kejiwaan.

4. Tugas Pokok dan Fungsi

1. Perumusan kebijakan teknis bidang pelayanan kesehatan jiwa dan narkotika, psikotropika, serta zat adiktif lainnya (NAPZA) sesuai rencana strategis yang ditetapkan oleh pemerintah daerah.

2. Pemberian dukungan atas perencanaan, pembinaan dan pengendalian bidang pelayanan kesehatan jiwa dan narkotika, psikotropika, serta zat adiktif lainnya ( NAPZA).

3. Perumusan, perencanaan, pembinaan, koordnasi dan pengendalian penunjang medik.

4. Perumusan, perencanaan, pembinaan, koordinasi dan pengendalian pelayanan.

5. Perumusan, perencanaan, pembinaan, koordinasi dan pengendalian perawatan.

6. Penyelenggaraan urusan ketatausahaan.

7. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan bidang tugas dan fungsinya.

5. Struktur Organisasi

Adapun Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam Provinsi Kalimantan Timur terdiri dari :

a. Direktur;

b. Wakil Direktur Umum dan Keuangan;

c. Wakil Direktur Pelayanan;

d. Kepala Bagian Perencanaan Program dan Administrasi Umum ; e. Kepala Bagian Keuangan;

f. Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis;

g. Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan dan Penelitian Pengembangan;

h. Kepala Sub Bagian Penyusunan Program;

i. Kepala Sub Bagian Umum dan Hukum;

j. Kepala Sub Bagian Perbendaharaan;

k. Kepala Sub Bagian Verifikasi;

l. Kepala Seksi Pelayanan Medis;

m. Kepala Seksi Penunjang Medis;

n. Kepala Seksi Sarana dan Tenaga Keperawatan;

o. Kepala Seksi Mutu, Asuhan Keperawatan, Penelitian dan Pengembangan p. Instalasi Pelayanan, terdiri atas :

1) Instalasi Rekam Medik

(5)

2) Instalasi Rawat Jalan 3) Instalasi Rawat Inap 4) Instalasi Rawat Darurat 5) Instalasi NAPZA

6) Instalasi Sterilisasi dan Laundry 7) Instalasi Laboratorium

8) Instalasi Kesehatan Jiwa Masyarakat q. Instalasi Penunjang terdiri atas :

1) Instalasi Farmasi 2) Instalasi Gizi

3) Instalasi Rehabilitasi Medik

4) Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPRS) 5) Instalasi Kesehatan Lingkungan dan Limbah 6) Instalasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) 7) Instalasi Radiologi

r. Komite Hukum dan Etika s. Komite Medik

t. Satuan Pengawas Intern (SPI) u. Komite Keperawatan.

v. Komite Farmasi dan Terapi

x. Komite Pengendalian dan Pencegahan infeksi/Patient Safety y. Kelompok Jabatan Fungsional

II. JENIS-JENIS PELAYANAN

Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam Provinsi Kalimantan Timur merupakan Satuan Perangkat Kerja Daerah yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan jiwa untuk seluruh lapisan masyarakat di Provinsi Kalimantan Timur dan berkaitan dengan Peraturan Daerah tentang Pola Tarif.

Hal ini berarti penyelenggaraan pelayanan kesehatan jiwa tersebut memakai kekayaan daerah.Jenis Pelayanan Pemakaian Kekayaan Daerah, meliputi:

1. Pelayanan gawat darurat 2. Pelayanan rawat jalan 3. Pelayanan rawat inap

4. Pelayanan psikiatri dan pengembangannya a. Pelayanan Klinik Psikometri

b. Pelayanan Repetitive Trans Magnetic Stimulation (rTMS) c. Pelayanan Elektroensefalografi

d. Pelayanan Klinik Tumbuh Kembang e. Pelayanan Rehabilitasi Psikososial 5. Pelayanan intensif

6. Pelayanan laboratorium

7. Pelayanan rehabilitasi medik/ fisioterapi dan sosial

(6)

8. Pelayanan farmasi

9. Pelayanan Medico Legal Unit 10. Pelayanan Data dan Informai 11. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan 12.Pelayanan pemulasaran jenazah 13.Pelayanan Pembuatan SKBN 14.Pelayanan Radiologi

III. SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR

Sistem, mekanisme dan prosedur kerja RSJD Atma Husada Mahakam dalam rangka memberikan pelayanan kepada masyarakat, baik pelayanan kesehatan maupun pelayanan penunjang kesehatan,sehingga bagan alur pelayanan dapat digambarkan sebagai berikut:

1. STANDAR PELAYANAN IGD

NO Komponen Uraian

1. Dasar Hukum

1. Undang -Undang Nomor 14 Tahun 2008 Tentang Satandar Pelayanan Publik.

2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik.

3.

Peraturan Menteri Pemberdayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman Standar Pelayanan.

4. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 06 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Publik

5.

Pearturan Gubernur Provinsi Kalimantan Timur Nomor 18 Tahun 2013 Tentang Pedoman Layanan Informasi Publik di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur.

6.

Pearturan Gubernur Provinsi Kalimantan Timur Nomor 39 Tahun 2016 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam.

2. Persyaratan Pelayanan

1 Umum : Foto Copy KTP Pasien / Identitas Lainnya 2 Jaminan : 1.Foto Copy Kartu BPJS

: 2.Foto Copy KTP / Identitas Lainnya : 3.Bukti Rujukan (tidak wajib))

3 Melakukan Pendaftaran di Rekam Medik IGD RSJD Atma Husada Mahakam Provinsi Kalimantan Timur

4 Menyerahkan Persyaratan Jaminan Ke Petugas, menyetujui inform consent

5 Keluarga / yang mengantar menunggu pasien sampai dipindah ke ruangan lain

(7)

3.

Sistem,

Mekanisme dan

Prosedur 1. Pasien datang, langsung di lakukan triase dan skrining.

2. Keluarga daftar di admisi, tanda tangan inform consent dan siap menunggu selama di IGD.

3. Hasil triase: tidak gawat darurat (diberi obat dan anjuran rawat jalan), gawat darurat/darurat tidak gawat (observasi 2 jam, pemeriksaan penunjang)

4. Hasil pemeriksaan setelah dilaporkan ke DPJP: rujuk / rawat jalan (diberi obat dan anuran rawat jalan) / rawat.

5. Bila dirawat, pasien distabilkan di IGD kemudian di mutasi rawat ke upip (bila PANSS-EC >15, atau ke Rawat Inap sesuai jaminannya bila PANSS- EC <15).

6. Bila jumlah pasien lebih dari kapasitas, observasi bias kurang dari 2 jam dan mutasi rawat sesuai PANSS-EC

4. Jangka Waktu

Penyelesaian Pelayanan kurang dari 5 menit.

5. Biaya Atau tarif

No Jenis Kunjungan Tarif

1 Pendaftaran Pasien per Kunjungan Rp 35.000

2 Dokter Spesialis Rp 75.000

3 Dokter Gigi Rp 50.000

4 Dokter Umum Rp 50.000

6. Produk Pelayanan Pelayanan perawatan kesehatan di IGD 7. Sarana, Prasarana,

dan atau fasilitas

1. Ruang IGD dan sarananya

2. Peralatan - peralatan IGD, dilengkapi ambulan

3. Ketersedian obat-obat standard dan peralatan emergensi 8. Kompetensi

Pelaksana

1. SDM Memiliki Kompetensi, Memiliki SIP dan STR, BTCLS

2. SDM memiliki keterampilan dalam melakukan pemeriksaan dan telah terlatih

9. Pengawas Internal

1. Supervisi langsung oleh Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruanga IGD

2.

Dilakukan Sistem Pengendalian Internal Pemerintah dan Pengawasan oleh Dewan Pengawas Rumah Sakit dan Inspektorat Provinsi Kalimantan timur

3. Dilakukan Secara Berkesinambungan.

10.

Penanganan Pengaduan, saran dan Kritik

1

Pengaduan, Saran dan Kritik dapat diajukan secara tertulis langsung kepada Direktur RSJD Atma Husada Mahakam Provinsi Kalimantan Timur.

2 Menyampaiakn Pengaduan , Saran dan kritik melalui alamat : Telepon : 0541 – 743364

(8)

Fax : 0541 – 741 035

Email : rsjdahm@gmail.com

Hand Phone : 0811 58 78 78 7 ( WA )

11. Jumlah Pelaksana 15 Orang perawat, 5 orang dokter umum, 1 konsulen spesialis, 1 konsulen penyakit dalam

12. Jaminan Pelayanan

Pelayanan yang diberikan dengan cepat, tepat, lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan

13.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

Pelayanan diberikan sesuai standar yang telah dibuat rumah sakit.

14. Evaluasi Kinerja Pelaksana

Evaluasi Penerapan Standar Pelayanan ini dilakukan minimal 1 Kali dalam 1 tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan Perbaikan bila ada temuan untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan

(9)

2. STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN

NO Komponen Uraian

1. Dasar Hukum

1. Undang -Undang Nomor 14 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Publik.

3. Undang- Undang Nomor 18 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Jiwa 4.

5. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 06 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Publik.

6.

Peraturan Gubernur Provinsi Kalimantan Timur Nomor 18 Tahun 2013 Tentang Pedoman Layanan Informasi Publik di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur.

7.

Peraturan Gubernur Provinsi Kalimantan Timur Nomor 51 Tahun 2013 Tentang Standar Pelayanan Minimal Pada RSJD Atma Husada Mahakam.

8.

Peraturan Gubernur Provinsi Kalimantan Timur Nomor 39 Tahun 2016 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam.

Umum : Kartu berobat (untuk pasien ulang) Usia di bawah 50 tahun

BPJS : Rujukan dari faskes 1 ke RSJD Atma Husada Mahakam disertai

fotocopy 2 lembar

Fotocopy Kartu Keluarga 2 lembar Fotocopy Kartu BPJS

Kartu Berobat (untuk pasien ulang) Usia di bawah 50 tahun

3.

Sistem,

Mekanisme dan Prosedur

(10)

4. Jangka Waktu Penyelesaian

Waktu tunggu per pasien maksimal 40 menit (sesuai SPM IRJ-AHM) Waktu maksimal konsultasi Pasien baru: 30 menit

Pasien lama: 15 menit 5. Biaya Atau tarif

Pendaftaran

Konsultasi Psikiater

Rp 35.000,- Rp 75.000,-

6. Produk

Pelayanan Pelayanan Psikiatri baik Farmakoterapi, Psikoterapi, atau keduanya 7.

Sarana,

Prasarana, dan atau fasilitas

ATK, Alat Periksa Medis, dan Ruangan Terapi

8. Kompetensi Pelaksana

1. SDM Memiliki SIP dan STR yang aktif 2.

SDM memiliki keterampilan dalam melakukan proses terapi (Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan status psikiatri, pengolahan diagnosa keperawatan dan medis)

3 SDM memiliki kemampuan dalam menganalisis hasil assessment

1. Supervisi langsung oleh Atasan dan Komite Medik (untuk medis) dan Komite Keperwatan (untuk tenaga perawat)

2.

10. Penanganan Menyampaikan Pengaduan, Saran dan Kritik melalui :

(11)

Pengaduan, Saran dan Kritik

Telepon : 0541 – 743364

Fax : 0541 – 741 035

Hand Phone : 0811 58 78 78 7 ( WA ) 11. Jumlah

Pelaksana

5 orang Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 5 orang Perawat

Proses Asessment dan tatalaksana yang diberikan tepat sesuai dengan Panduan Klinis Kedokteran dan dapat dipertanggungjawabkan

13.

Ruang dan alat yang digunakan didesain khusus agar aman dan nyaman digunakan untuk pasien

Evaluasi Penerapan Standar Pelayanan ini dilakukan minimal 1 Kali dalam 1 tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan Perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan

(12)

3. STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

NO Komponen Uraian

1. Dasar Hukum

3.

4. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan TimurNomor 06 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Publik

5.

Pearturan Gubernur Provinsi Kalimantan TimurNomor 18 Tahun 2013 Tentang Pedoman Layanan Informasi Publik di Lingkungan PemerintahProvinsi Kalimantan Timur.

6.

1 Umum : Foto Copy KTP Pasien / IdentitasLainnya 2 Jaminan 1.Foto Copy Kartu BPJS

2.Foto Copy KTP / Identitas Lainnya 3.Bukti Rujukan

3 Melakukan Pendaftaran di Admission (IGD) diluar jam kerja atau Poli rawat jalan RSJD Atma Husada Mahakam Provinsi Kalimantan Timur pada jam kerja

4 Menyerahkan Persyaratan Jaminan Ke Petugas

5 Menuju ruang IGD atau poli psikiatri untuk dilakukan pemeriksaan

3.

Sistem,

1. Pada jam kerja, Pasien atau Keluarga mendaftardi pendaftaran rekam medic sesuai jaminan yang dimiliki untuk mendapatkan pelayanan di poli Psikiatri rawat jalan.Bila hasil pemeriksaan terdapat indikasi rawat inap,

pasie n

Ruang Inap perawatan

Psikiatri IGD

Boleh pulang Poli rawat

jalan

- Poli Psikiatri - Poli Napza

Ruang perawatan

NAPZA

Rujuk RS lain Pembiayaa

n / Penjaminan

Pulang

Pulan g

(13)

pasien dan keluarga diarahkan menuju admission di IGD untuk pendaftaran rawat inap.

2. Diluar jam kerja pasien atau keluarga melakukan pendaftaran keadmission IGD dan menyerahkan persyaratan atau berkas penjaminan. Pasien dilakukan pemeriksaan di IGD, bila terdapat indikasi rawat inap akan diobservasi selama kurang lebih 2 jam, kemudian ditransfer keruangan rawat inap sesuai kelas jaminan pasien atau kondisi kegawat daruratan pasien. Bila pasien tidak ada indikasi rawat inap akan dipulangkan dan dibekali obat.

3. Bila pasien sudah dinyatakan boleh pulang oleh dokter DPJP, maka keluarga pasien dapat melakukan penjemputan pasien. Untuk pasien yang tidak memiliki jaminan (umum) melakukan administrasi (pembayaran) kemudian pasien pulang dan diberi obat pulang dan surat control. Bagi pasien dengan jaminan bisa langsung pulang dengan dibekali obat dan surat kontrol.

4. Bila pasien terindikasi untuk dirujuk ke RS lain, maka pasien akan langsung dirujuk ke RS yang ditunjuk.

4. Jangka Waktu

Penyelesaian Lama dirawat sesuai kondisi pasien

5. Biaya Atau tarif

1. Kelas 1 Rp. 460.000

2. Kelas 2 Rp. 260.000

3. Kelas 3 Rp. 235.000

4. Kelas Utama / VIP Rp. 760.000

5. Ruang UPIP RP. 360.000

6. Rincian biaya tindakan terlampir

6. Produk Pelayanan Informasi yang diperlukan terkait bidang yang diperlukan secara tertulis baik softcopy / hardcopy

7. Sarana, Prasarana, dan atau fasilitas

1. Ruang Perawatan kelas 1 2. Ruang Perawatan kelas 2 3. Ruang Perawatan kelas 3

4. Ruang Perawatan Kelas Utama / VIP 5. Ruang Perawatan UPIP

1. SDM Memiliki Kompetensi, Memiliki SIP dan STR

2. SDM memiliki keterampilan dalam melakukan asuhan keperawatan

1. Supervisi langsung oleh Atasan 2.

Dilakukan Sistem Pengendalian Internal Pemerintah dan Pengawasan oleh Dewan Pengawas RumahSakitdan Inspektorat Provinsi Kalimantan timur

10.

1

2. Semua keluhan, kritik dan saran akan ditindak lanjuti sesuai area keluhan atau pengaduan.

3.

Menyampaiakn Pengaduan , Saran dan kritik melalui alamat : Telepon : 0541 – 743364

Fax : 0541 – 741035

11. Jumlah Pelaksana Jumlah tenaga kesehatan yang melayani di rawat inap 167 orang 12. Jaminan

Pelayanan Pasien tenang dan dapat melakukan aktivitas secara mandiri

13. Jaminan Menjaga pasien tidak cidera dengan mengutamakan patient safety dan

(14)

Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

keamanan petugas

Evaluasi Penerapan Standar Pelayanan ini dilakukan minimal 1 Kali dalam 1 tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan Perbaiakan untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan

Lampiran. Rincian Biaya Tindakan di Rawat Inap

NO JENIS TINDAKAN TARIF

1 Lumbal Functie Rp 175.000

2 Plebotomy Rp 175.000

3 Pemasangan Infus RP 30.000

4 Pemasangan Ngt Rp 19.000

5 Bilas Lambung Rp 300.000

6 Pemasangan Kateter RP 25.000

7 Suction Rp 25.000

8 Fiksasi Rp 25.000

9 Injeksi Rp 15.000

10 Resusitasi Rp 200.000

11 Jahit Luka:

i. Ringan (Jahit Luka < 3 Jahitan) Rp 25.000

ii. Sedang (Jahit Luka antara 4 - 10 Jahitan) Rp 30.000

iii. Berat (Jahit Luka > 10 Jahitan) Rp 50.000

12 Perawatan Luka:

i. Ringan Rp 10.000

ii. Sedang Rp 15.000

iii. Berat Rp 20.000

13 Off Heacting Rp 65.000

14 Tindakan Anastesi Sederhana Rp 425.000

15 Debridement

i. Debridement Mekanik Rp 100.000

ii. Debridement Enzymatik Rp 200.000

iv. Debridement Otolitik Rp 750.000

16 Merawat Luka Bakar:

i. Grade I Rp 50.000

ii. Grade II Rp 100.000

iii. Grade III Rp 200.000

17 Ekstraksi Kuku Rp 25.000

18 Pemasangan Bidai Rp 35.000

19 Volunter Consulting Test (VCT) Rp 95.000

20 Persiapan dan Observasi Pasien untuk Tindakan ECT Rp 65.000

(15)

4. PELAYANAN PSIKIATRI DAN PEMNGEMBANGANNYA a. Standar Pelayanan Klinik Psikometri

1. Dasar Hukum

3. Undang- Undang Nomor 18 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Jiwa 4.

6.

7.

8.

1. Pasien merupakan pasien umum

2. Membawa surat permintaan pemeriksaan (bagi pasien yang dikirim oleh suatu instansi)

3. Kartu berobat (bagi yang pernah berobat di RSJD-AHM sebelumnya)

3.

Sistem,

Waktu tunggu per pasien maksimal 40 menit (sesuai SPM IRJ-AHM) Waktu tes maksimal 120 menit

Waktu hasil diterima maksimal 1x24 jam

(16)

5. Biaya Atau tarif

Pendaftaran

Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

Rp 35.000,- Rp 75.000,- Rp 25.000,- Psikometri

Jenis Tindakan 1. Psikometri Lengkap

i. MMPI- A Analisis ii. MMPI- 2 Analisis iii. IST, RIMB, Analisis

Rp 425.000,- Rp 425.000,- Rp 425.000,- 6. Produk

Pelayanan Surat Keterangan Kesehatan Mental 7.

Sarana,

ATK, Software pemeriksaan, dan Ruangan Tes

1. SDM Memiliki SIP dan STR yang aktif

2. SDM memiliki keterampilan dalam melakukan analisa hasil pemeriksaan

3 SDM memiliki kemampuan dalam melakukan cross check terhadap hasil pemeriksaan

1. Supervisi langsung oleh Atasan dan Komite Medik 2.

10.

Penanganan Pengaduan, Saran dan Kritik

Menyampaikan Pengaduan, Saran dan Kritik melalui : Telepon : 0541 – 743364

Fax : 0541 – 741 035

Email :rsjdahm@gmail.com

Pelaksana

2 orang Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa yang sudah dilatih Psikometri 1 orang Tenaga Administrasi

12. Jaminan

Pelayanan Hasil tes dilindungi kerahasiaannya dan dapat dipertanggungjawabkan 13.

Ruang dan alat yang digunakan didesain khusus agar aman dan nyaman untuk pasien

b. Standar Pelayanan Repetitive Trans Magnetic Stimulation (rTMS)

1. Dasar Hukum

3. Peraturan Menteri Pemberdayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman

(17)

Standar Pelayanan.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 63 Tahun 2017 Tentang Cara Uji Klinis Alat Kesehatan yang Baik.

6.

7.

8.

Umum : Kartu berobat (untuk pasien ulang)

fotocopy 2 lembar

Kartu Berobat (untuk pasien ulang)

3.

Sistem,

Waktu tunggu per pasien maksimal 40 menit (sesuai SPM IRJ-AHM) Waktu pelayanan maksimal 60 menit

5. Biaya Atau tarif

Pendaftaran

Rp 35.000,- Rp 75.000,- rTMS

Jenis Tindakan

1. rTMS (Repetitive Trans Magnetic Stimulation) Rp 250.000,- 6. Produk

Pelayanan

Pelaksanaan Tindakan rTMS dengan jumlah sesi sesuai diagnose yang ditetapkan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

7.

Sarana,

ATK, Alat EEG, dan Ruangan periksa 8. Kompetensi

Pelaksana

2. SDM memiliki keterampilan dalam menggunakan alat terapi dan

(18)

melakukan prosedur pra, saat dan post terapi

3 SDM memiliki kemampuan dalam melakukan penanganan efek samping yang tidak diinginkan selama proses terapi

10.

Fax : 0541 – 741 035

Pelaksana

3 orang Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 1 orang Dokter Spesialis Saraf

2 orang Tenaga Operator 12. Jaminan

Pelayanan

Pelaksanaan terapi dengan rTMS sesuai prosedur dan dapat dipertanggungjawabkan

13.

Ruang dan alat yang digunakan didesain khusus agar aman dan nyaman untuk pasien, dan sesuai dengan ketentuan pemeliharaan alat diagnostik.

Pasien senantiasa didampingi selama terapi 14. Evaluasi Kinerja

Pelaksana

c. Pelayanan Elektroensefalografi

1. Dasar Hukum

3.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 63 Tahun 2017 Tentang Cara Uji Klinis Alat Kesehatan yang Baik.

6.

7.

8.

(19)

fotocopy 2 lembar

Kartu Berobat (untuk pasien ulang)

3.

Sistem,

Waktu tunggu per pasien maksimal 40 menit (sesuai SPM IRJ-AHM) Waktu pelayanan maksimal 60 menit

5. Biaya Atau tarif

Pendaftaran

Rp 35.000,- Rp 75.000,- EEG

Jenis Tindakan

1. EEG Rp 250.000,-

6. Produk

Pelayanan Hasil rekaman EEG 7.

Sarana,

ATK, Alat EEG, dan Ruangan periksa

2. SDM memiliki keterampilan dalam menggunakan alat diagnostik dan melakukan prosedur pra, saat dan post pemeriksaan

3 SDM memiliki kemampuan dalam melakukan analisa hasil rekaman pemeriksaan

10.

Fax : 0541 – 741 035

Hand Phone : 0811 58 78 78 7 ( WA ) 11. Jumlah 1 orang Dokter Spesialis Saraf

(20)

Pelaksana 1 orang Tenaga Operator 12. Jaminan

Pelayanan Pelaksanaan dan hasil rekaman dapat dipertanggungjawabkan 13.

Ruang dan alat yang digunakan didesain khusus agar aman dan nyaman untuk pasien, dan sesuai dengan ketentuan pemeliharaan alat diagnostik.

Pasien senantiasa didampingi selama terapi 14. Evaluasi Kinerja

Pelaksana

Evaluasi Penerapan Standar Pelayanan ini dilakukan minimal 1 Kali dalam 1 tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan Perbaikan untuk menjaga d. Pelayanan Klinik Tumbuh Kembang

N

O Komponen Uraian

1. Dasar Hukum

3.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Terapi Wicara

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Terapi Okupasi

7.

8.

fotocopy 2 lembar

Kartu Berobat (untuk pasien ulang) 3.

Sistem,

(21)

4. Jangka Waktu

Penyelesaian ± 60 Menit (Dengan 30 Menit Proses Terapi)

5. Biaya Atau tarif

Pendaftaran

Rp 35.000,- Rp 75.000,- Terapi Okupasi 1. Tindakan OT Sederhana (1 Tindakan) 2. Tindakan OT Kompleks (˃ 1 Tindakan) 3. Terapi Sensori Integrasi/Snoezellen 4. Terapi Kelompok

Rp 175.000,- Rp 225.000,- Rp 200.000,- Rp 150.000,- Terapi Wicara

1. Assessment TW

2. Tindakan TW Sedang (Tindakan Ringan) 3. Tindakan TW Besar (1 Tindakan)

4. Tindakan TW Kompleks (˃ 1 Tindakan)

Rp 275.000,- Rp 125.000,- Rp 175.000,- Rp 225.000,- 6. Produk Pelayanan Pelayanan Terapi Okupasi, Terapi Wicara, atau Keduanya

7. Sarana, Prasarana,

dan atau fasilitas ATK, Alat Terapi, dan Ruangan Terapi 8. Kompetensi

Pelaksana

2. SDM memiliki keterampilan dalam melakukan proses terapi 3 SDM memiliki kemampuan dalam menganalisis hasil assessment 9. Pengawas Internal 1. Supervisi langsung oleh Atasan

(22)

2.

10.

Fax : 0541 – 741 035

Hand Phone : 0811 58 78 78 7 ( WA )

11. Jumlah Pelaksana 1 Orang Terapis Okupasi dan 1 Orang Terapis Wicara 12. Jaminan

Pelayanan

Hasil proses terapi yang diberikan tepat sesuai dengan program terapi dan dapat dipertanggungjawabkan

13.

Ruang dan alat terapi didesain khusus agar aman dan nyaman digunakan untuk anak-anak

e. Pelayanan Rehabilitasi Psikososial

NO Komponen Uraian

1. Dasar Hukum

3.

5.

6.

1 Jaminan : 1.Foto Copy Kartu BPJS

: 2.Foto Copy KTP / Identitas Lainnya : 3.Bukti Rujukan

2 Menyerahkan Persyaratan Jaminan Ke Petugas Rehabilitasi Psikososial

(23)

3.

Sistem,

1 Pasien Rawat Jalan datang ke klinik selaras pada jam pelayanan rawat jalan dengan membawa jaminan

2. Petugas klinik mengambil dokumen rekam medis pasien di admission rawat jalan,

3. Dokter penanggung jawab pelayanan melakukan assesment untuk menentukan siklus rehabilitasi psikososial

4. Perawat melakukan assesment Keperawatan

5. Terapis dan petugas rehabilitasi melakukan penatalaksanaan sesuai instruksi dokter dan sesuai dengan jadwal kegiatan di Instalasi Rehabilitasi

6. Pasien pulang dan kembali sesuai jadwal yang telah disepakati

7. Petugas klinik mengembalikan dokumen rekam medis ke instalasi rekam medis

8. Pada sesi selanjutnya sebelum re-assesment oleh dokter penanggung jawab pelayanan, petugas menyiapkan dokumen rekam medis sesuai dengan daftar pasien yang terjadwal pada hari tersebut

4. Jangka Waktu

Penyelesaian 1. Waktu 08.00 s/d 12.00

5. Biaya Atau tarif Terapi Rehabilitas : Rp 50.000

6. Produk Pelayanan pasien dapat mengikuti kegiatan yang tercatat di rekam medis 7. Sarana, Prasarana,

dan atau fasilitas

1. Ruang Aula, ruang keterampilan , Ruang keagamaan 2. Peralatan - peralatan terapi

1. SDM Memiliki Kompetensi, STR DAN SIP bagi profesi

1. Supervisi langsung oleh dokert penanggung jawab Rehab.Psiko dan Atasan

2.

10.

1

2 Menyampaiakn Pengaduan , Saran dan kritik melalui alamat : Telepon : 0541 – 743364

PASIEN DATANG KE KLINIK SELARAS DENGAN MEMBAWA RUJUKAN DARI PUSKESMAS

KLINIK SELAR AS

KEGIATAN REHABILIT ASI

PSIKOSOS IAL

ADMISSION RAWAT JALAN

PASIEN PULAN

G

(24)

Fax : 0541 – 741 035

Hand Phone : 0811 58 78 78 7 ( WA ) 11. Jumlah Pelaksana sesuai dengan ketenagaan rehabilitasi psikososial 12. JaminanPelayana

n

Hasil yang diberikan dengan cepat, tepat, lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan

13.

Kegiatan terapi rehabilitasi dijamin keamanan dan keselamatan pasien.

(25)

5. STANDAR PELAYANAN INTENSIF

NO Komponen Uraian

1. Dasar Hukum

3.

5.

6.

: 2.Foto Copy KTP / Identitas Lainnya : 3.Bukti Rujukan (tidak wajib))

3 Melakukan Pendaftaran di Rekam Medik IGD RSJD Atma Husada Mahakam Provinsi Kalimantan Timur

4 Menyerahkan Persyaratan Jaminan Ke Petugas, menyetujui inform consent

5 Keluarga / yang mengantar menunggu pasien sampai dipindah ke ruangan lain

3.

Sistem,

A. Ruang Ranap ke UPIP

B. UPIP Ke Ruang Ranap

1. Perawat melakukan evaluasi klinis, jika pasien memilik nilai PANSS EC > 15 dan membahayakan diri serta lingkungan maka dapat dilakukan fiksasi sementara juga melaporkan pada Dokter jaga.

Pasien

PANSS EC>15

&

membahayakan

DPJP / Dokter Ruangan

Rekomendasi transfer

Koordinasi Ruang Perawatan

dan UPIP Persiapan &

Pemberitahuan kepada Instalasi terkait

lainnya

UPIP

Pasien

PANSS EC ≤15 &

tidak membahayakan

lingkungan

DPJP / Dokter Ruangan

Rekomendasi transfer

Koordinasi UPIP dan

Ruang Perawatan Persiapan &

Pemberitahuan kepada Instalasi terkait

lainnya Ruang

Perawatan

(26)

2. Kemudian Dokter jaga berkonsultasi kepada DPJP, lalu DPJP akan merekomendasikan pemindahan ruangan dan mengisi CPPT atau form pemindahan baik secara langsung atau diwakilkan oleh Dokter jaga.

3. Kemudian Kepala/Perawat Ruang Perawatan melakukan koordinasi kepada UPIP mengenai pemindahan pasien tersebut.

4. Perawat melakukan persiapan dokumen, obat/resep, dan lainya serta melaporkan kepada Instalasi Gizi dan Rekam Medis.

5. Setelah sampai di UPIP maka dilakukan pengecekan ulang kelengkapan dokumen, obat/resep dan lainnya.

4. Jangka Waktu

Penyelesaian Pelayanan maksimal 1 hari 5. Biaya Atau tarif Ruang UPIP : Rp 360.000

Rincian biaya tindakan di rawat inap terlampir 6. Produk Pelayanan Pelayanan perawatan kesehatan

1. Ruang perawatan dan sarananya

2. Peralatan - peralatan Ruangan, dilengkapi ambulan 3. Ketersedian obat-obat standard dan peralatan emergensi 8. Kompetensi

Pelaksana

1. SDM Memiliki Kompetensi, Memiliki SIP dan STR, BTCLS

1. Supervisi langsung oleh Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruanga IGD

2.

10.

1

2

Fax : 0541 – 741 035

Hand Phone : 0811 58 78 78 7 ( WA )

11. Jumlah Pelaksana 15 Orang perawat, 5 orang dokter umum, 1 konsulen spesialis, 1 konsulen penyakit dalam

Pelayanan yang diberikan dengan cepat, tepat, lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan

13.

Pelayanan diberikan sesuai standar yang telah dibuat rumah sakit.

Evaluasi Penerapan Standar Pelayanan ini dilakukan minimal 1 Kali dalam 1 tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan Perbaikan bila ada temuan untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan

(27)

Lampiran. Rincian Biaya Tindakan di Rawat Inap

NO JENIS TINDAKAN TARIF

1 Lumbal Functie Rp 175.000

2 Plebotomy Rp 175.000

3 Pemasangan Infus RP 30.000

4 Pemasangan Ngt Rp 19.000

5 Bilas Lambung Rp 300.000

6 Pemasangan Kateter RP 25.000

7 Suction Rp 25.000

8 Fiksasi Rp 25.000

9 Injeksi Rp 15.000

10 Resusitasi Rp 200.000

11 Jahit Luka:

i. Ringan (Jahit Luka < 3 Jahitan) Rp 25.000

ii. Sedang (Jahit Luka antara 4 - 10 Jahitan) Rp 30.000

iii. Berat (Jahit Luka > 10 Jahitan) Rp 50.000

12 Perawatan Luka:

i. Ringan Rp 10.000

ii. Sedang Rp 15.000

iii. Berat Rp 20.000

13 Off Heacting Rp 65.000

14 Tindakan Anastesi Sederhana Rp 425.000

15 Debridement

i. Debridement Mekanik Rp 100.000

ii. Debridement Enzymatik Rp 200.000

iv. Debridement Otolitik Rp 750.000

16 Merawat Luka Bakar:

i. Grade I Rp 50.000

ii. Grade II Rp 100.000

iii. Grade III Rp 200.000

17 Ekstraksi Kuku Rp 25.000

18 Pemasangan Bidai Rp 35.000

19 Volunter Consulting Test (VCT) Rp 95.000

20 Persiapan dan Observasi Pasien untuk Tindakan ECT Rp 65.000

(28)

6. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM

NO Komponen Uraian

1. Dasar Hukum

3.

5.

6.

: 2.Foto Copy KTP / Identitas Lainnya : 3.Bukti Rujukan

3 Melakukan Pendaftaran di Rekam Medik RSJD Atma Husada Mahakam Provinsi Kalimantan Timur

4 Menyerahkan Persyaratan Jaminan Ke Petugas Jika rawat jalan 5 Membawa form permintaan pemeriksaan laboratorium dari dokter

Pasien Rawat jalan /IGD/Rawat Inap

3.

Sistem,

Mekanisme dan

Prosedur 1. Jika Masyarakat dari Rawat jaln melakukan Pendaftaran ke Petugas Pendaftar di Rekam Medik, melaporkan kepetugas Penjaminan.

Kemudian ke poli klinik (IGD,Rawat inap) membawa Form permintaan pemeriksaan laboratorium

2. Di laboratorium :

Poli klinik/ Rawat jalan menyerahkan form permintaan pemeriksaan laboratorium dan diambil spesimen, petugas dari IGD dan Rawat inap meyerahkan form permintaan pemeriksaan laboratorium dan specimen.

3. Petugas Laboratorium melakukan pemeriksaan sesuaiform permintaan laboratorium

4. Petugas Laboratorium memberikan hasil pemeriksaan kepada Masyarakat

Masyarakat Poli klinik/IGD/ Rawat Inap

Di Laboratorium :

Poli Klinik Masyarakat di ambil specimen

PetugasaIGD/Rinap menyerahkan spesimen

1

4 2

Petuga laboratorium

Melakukan Pemeriksaan

3

(29)

4. Jangka Waktu

Penyelesaian 1. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium ≤ 140 Menit 5. Biaya Atau tarif Sesuai dengan Pola Tarif Terlampir

6. Produk Pelayanan Informasi hasil pemeriksaan laboratorium yang diperlukan secara tertulis

1. Ruang laboratorium dan kelengkapannya 2. Peralatan-peralatan laboratorium

3. Ketersedian reagen /bahan kimia 8. Kompetensi

Pelaksana

1. SDM Memiliki Kompetensi, Memiliki SIP dan STR

2. SDM memiliki keterampilan dalam melakuakan pemeriksaan dan telah terlatih

1. Supervisi langsung oleh dokert penanggung jawab laboratorium dan Atasan

2.

10.

1

2

Fax : 0541 – 741 035

Hand Phone : 0811 58 78 78 7 ( WA ) 11. Jumlah Pelaksana Maksimal l4 Orang Petugas

12. JaminanPelayana n

Hasil yang diberikan dengan cepat, tepat, lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan

13.

Hasil Pemeriksaan yang diberikan dijamin Keabsahannya.

Lampiran. Biaya Pelayanan Laboratorium

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

1 S G O T ( A S A T ) Rp 40.000

2 S G P T ( A L A T ) Rp 40.000

3 Glukosa Sewaktu, Nucter, 2 Jm PP. Rp 40.000

4 Glukosa Strip Rp 20.000

5 Bilirubin Total Rp 40.000

6 Bilirubin Direct Rp 40.000

7 Bilirubin indirect Rp 40.000

8 Ureum Rp 40.000

9 Uric Acid Rp 40.000

10 Creatinin Rp 40.000

11 Alkaline phosphatase Rp 50.000

(30)

12 Gama GT Rp 50.000

13 Kolesterol total Rp 40.000

14 Trigliserid Rp 30.000

15 LDL Kolesterol (Direct) Rp 40.000

16 HDL Kolesterol Rp 40.000

17 Total Protein Rp 40.000

18 Albumin Rp 40.000

19 Globulin Rp 40.000

20 Narkoba 3 tes (Morf, Amphe, THC ) Rp 170.000

21 Met-Amphetamin Rp 50.000

22 Benzodiazephin Rp 50.000

23 Amphetamin Rp 150.000

24 Morfin Rp 150.000

25 THC Rp 150.000

26 Widal (8 TES) Rp 50.000

27 HbsAg Rp 40.000

28 Anti Hbs Ag Rp 50.000

29 Darah lengkap 4 parameter Rp 50.000

30 Darah lengkap otomatik (10 Parameter ) Rp 70.000

31 Laju endap darah Rp 30.000

32 Hitung jumlah lekosit Rp 20.000

33 Hitung jenis lekosit Rp 30.000

34 Hitung jumlah trombosit Rp 30.000

35 Hitung jumlah eritosit Rp 30.000

36 Hematrokrit Rp 30.000

37 VER (Volume Eritrosit Rata-rata) Rp 30.000

38 HER (Hemoglobin Eritrosit Rata-rata) Rp 30.000

39 KHER (Konsentrasi Eritrosit Rata-rata ) Rp 30.000

40 Rumple leed Rp 30.000

41 Masa Pendarahan Rp 30.000

42 Masa Pembekuan Rp 30.000

43 Morfologi darah tepi Rp 70.000

44 Golongan darah Rp 30.000

45 Malaria Rp 30.000

46 Filaria Rp 30.000

47 BTA Rp 30.000

48 Urine lengkap (10 Parameter) Rp 70.000

49 Ph urin Rp 30.000

50 BJ urin Rp 30.000

51 Protein urine Rp 30.000

52 Reduksi Rp 30.000

53 Urobilin urin Rp 30.000

54 Urobilinnogen Urin Rp 30.000

55 Bilirubin Urin Rp 30.000

56 Keton Rp 30.000

57 Nitrit Rp 30.000

58 Sedimen Urin Rp 30.000

59 Tes kehamilan Rp 30.000

60 Feces lengkap Rp 50.000

61 Darah samar Rp 50.000

(31)

7. STANDAR PELAYANAN FISIOTERAPI

1.

Dasar Hukum

3.

5.

6. Permenkes RI No. 65 tahun 2015 tentang standar pelayanan Fisioterapi 7. Permenkes no.80 tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan dan

praktek Fisioterapi 8.

Umum : Foto Copy KTP Pasien / Identitas Lainnya Kartu Berobat ( untuk pasien ulangan)

BPJS : Rujukan dari Faskes 1 ke RSJD Atma Husada Mahakam disertai

Fotocopy 2 lembar

Fotocopy kartu keluarga 2 lembar Fotocopy kartu BPJS

Kartu berobat (untuk pasien ulang)

3.

Sistem,

1. Masyarakat Melakukan Pendaftaran ke Petugas Pendaftar di Rekam Medis

2. Setelah selesai melalui prosedur pendaftaran (Umum/BPJS) kemudian diarahkan ke poliklinik untuk melakukan pemeriksaan & assessment awal oleh petugas poliklinik.

3. Masyarakat selanjutnya diarahkan ke Poli Fisioterapi

4. Fisioterapis melakukan pemeriksaan dan kemudian dilakukan tindakan Fisioterapi

5. Masyarakat setelah mendapatkan tindakan fisioterapi dapat dirujuk kembali atau pelayanan sudah tuntas.

Masyaraka t

Petugas Pendaftaran Rekam Medis

Pemeriksaan &

assessment awal Petugas Poliklinik

1 2

PoliFisioterapi

3

Kunjungan ulang Assesment

awal &

tindakan Fisioterapii

4

5

Pelayanan Fisioterapi

(32)

4. Jangka Waktu

Penyelesaian 60 Menit

5. Biaya Atau tarif

Infra red Rp 100.000

Ultra Suond Rp 100.000

Short wave diathermi Rp 100.000

Micro wave diathermi Rp 100.000

Electrical stimulasi TENS Rp 100.000

Exercise Rp 200.000

Traksi Rp 100.000

Nebulizer Rp.100.000

6. Produk

Pelayanan 1. Tindakan Pelayanan Fisioterapi 7.

Sarana,

ATK, Alat-alat Fisioterapi dan Ruangan Terapi

1. SDM Memiliki SIP dan STR

2. SDM memiliki keterampilan dalam melakukan tindakan pelayanan Fisioterapi

3 SDM memiliki kemampuan dalam menganalisis hasil terapi

1. Supervisi langsung oleh Atasan 2.

10.

Fax : 0541 – 741 035

Pelaksana 2 orang Fisioterapis 12. Jaminan

Pelayanan

Hasil proses Terapi yang diberikan tepat sesuai dengan standar pelayanan fisioterapi dan dapat dipertanggungjawabkan

13.

Ruangan dan alat terapi yang digunakan aman dan nyaman digunakan untuk pasien.

(33)

8. STANDAR PELAYANAN FARMASI

NO Komponen Uraian

1. Dasar Hukum

3.

5.

6.

1 Umum : KTP Pasien / Identitas Lainnya, Kartu Berobat, Resep 2 Jaminan 1.KTP Pasien / Identitas Lainnya

2.Kartu Berobat 3.Resep

4.Kartu BPJS

3.

Sistem,

Pasien/Keluarga Pasien/Perawat

dari Poli, Ruangan Perawatan, IGD Dokter

Dispensing

Penyerahan Obat

Penerimaan Resep

Kasir

→ Obat disediakan dan dicatat

→ obat diracik

→ Obat dikemas

→ Pelabelan/Pemberian Etiket

→ Kontrol obat setelah dikemas sebelum ke bagian penyerahan

→ Kontrol Identitas

→ Pengkajian resep secara administrasi

→ Pengkajian resep secara farmasetika

→ Pengkajian resep secara klinis

→ Pemberian harga

→ Penulisan label/etiket

→ Diteruskan ke dispensing Pembayaran Obat Menuju Instalasi

Farmasi

Konsultasi Resep

→ kontrol kembali

→ memberikan pelayanan informasi obat (PIO)

Penerima Obat

(Pasien/Keluarga