DAFTAR INFORMASI PUBLIK

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR : 52 TAHUN 2014

TENTANG

PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DAFTAR INFORMASI PUBLIK

No. Jenis Informasi

Informasi yang wajibdisediakan dan diumumkan secara berkala Informasi tentang profil Badan Publik

1. Kedudukan domisili beserta alamat lengkap 2. Ruang lingkup kegiatan

3. Visi dan misi

4. Maksud dan tujuan 5. Fungsi dan tugas 6. Struktur organisasi

7. Gambaran umum setiap satuan kerja 8. Profil singkat pejabat struktural

a. Nama ;

b. Nomor telepon dan sarana komunikasi satuan unit kerja yang bisa dihubungi ;

c. Alamat unit/satuan kerja pejabat ;

d. Laporan harta kekayaan bagi yang wajib melaksanakannya ; e. Latar belakang pendidikan ;

f. Penghargaan yang pernah diterima ;

9. Ringkasan informasi tentang program dan/atau kegiatan yang sedang dijalankan dalam lingkup Badan Publik ;

10. Nama program dan kegiatan ;

11. Penanggungjawab, pelaksana program dan kegiatan serta nomor telepon

dan/atau alamat yang dapat dihubungi ;

12. Target dan/atau capat program serta kegiatan ; 13. Jadwal pelaksanaan program dan kegiatan ;

14. Anggaran program dan kegiatan yang meliputi sumber dan jumlah ; 15. _{Agenda penting terkait pelaksanaan tugas Badan Publik.}

(yang dimaksud dengan agenda penting terkait pelaksanaan tugas Badan Publik misalnya; proses perencanaan program, proses pembuatan anggaran).

16. Informasi khusus lainnya yang berkaitan langsung dengan hak-hak masyarakat. (Yang dimaksud dengan informasi khusus tentang program atau kegiatan Badan Publik yang berkaitan langsung dengan hak-hak masyarakat).

17. Informasi tentang penerimaan calon pegawai Badan Publik Negara. 18. Informasi tentang penerimaan calon peserta didik pada Badan Publik

yang menyelenggarakan pendidikan untuk umum.

19. Ringkasan informasi tentang kinerja dalam lingkup Badan Publik berupa narasi tentang realisasi kegiatan yang telah maupun sedang dijalankan beserta capaiannya.

20. Ringkasan laporan keuangan.

21. Ringkasan laporan akses informasi publik.

22. Informasi tentang peraturan dan/atau keputusan yang mengikat publik yang dikeluarkan oleh Badan Publik.

23. Informasi tentang hak dan tata cara memperoleh informasi serta tata cara penyelesaian sengketa informasi.

24. Informasi tentang tata cara pengaduan penyalahgunaan wewenang atau pelanggaran yang dilakukan baik oleh pejabat Badan Publik maupun pihak yang mendapatkan izin atau perjanjian kerja dari Badan Publik yang bersangkutan.

25. Informasi tentang pengumuman pengadaan barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

26. Informasi tentang prosedur peringatan dini dan prosedur evakuasi keadaan darurat disetiap kantor Badan Publik.

Informasi yang wajib diumumkan secara serta merta

27. Informasi tentang bencana alam seperti kekeringan, kebakaran hutan karena faktor alam, hama penyakit tanaman, epidemik, wabah, kejadian luar biasa, kejadian antariksa atau benda-benda luar angkasa.

28. Informasi tentang keadaan bencana non-alam seperti kegagalan industri atau teknologi, dampak industri, ledakan nuklir, pencemaran lingkungan dan kegiatan keantariksaan.

29. Bencana sosial seperti kerusuhan sosial, konflik sosial antar kelompok atau antar komunitas masyarakat dan teror.

30. Informasi tentang jenis, persebaran dan daerah yang menjadi sumber penyakit yang berpotensi menular.

31. Informasi tentang racun pada bahan makanan yang dikonsumsi oleh masyarakat.

32. Informasi tentang rencana gangguan terhadap utilitas publik. Informasi yang wajib tersedia setiap saat

33. Informasi tentang peraturan, keputusan dan/atau kebijakan Badan Publik.

34 Informasi tentang organisasi, administrasi, kepegawaian, dan keuangan. 35. Data statistik yang dibuat dan dikelola oleh Badan Publik.

36. Surat-surat perjanjian dengan pihak ketiga berikut dokumen pendukung.

37. Surat menyurat pimpinan atau pejabat Badan Publik dalam rangka pelaksanaan tugas pokok dan fungsinya.

38. Syarat-syarat perizinan, izin yang diterbitkan dan/atau dikeluarkan berikut dokumen pendukungnya, dan laporan penataan izin diberikan. 39. Data perbendaharaan atau inventaris.

40. Rencana strategis dan rencana kerja Badan Publik. 41. Agenda kerja pimpinan satuan kerja.

42. Informasi mengenai kegiatan pelayanan informasi publik yang dilaksanakan, sarana dan prasarana layanan informasi publik yang dimilki beserta kondisinya, sumber daya manusia yang menangani layanan informasi publik beserta kualifikasinya, anggaran layanan informasi publik serta laporan penggunaanya.

43. Jumlah, jenis dan gambaran umum pelanggaran yang ditemukan dalam pengawasan internal serta laporan penindakannya.

44. Jumlah, jenis dan gambaran umum pelanggaran yang dilaporkan oleh masyarakat serta laporan penindakannya.

45. Daftar hasil-hasil penelitian yang dilakukan.

46. Informasi publik lain yang telah dinyatakan terbuka bagi masyarakat berdasarkan mekanisme keberatan dan/atau penyelesaian sengketa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 Undang-Undang tentang Keterbukaan Informasi.

47. Informasi tentang standar pengumuman informasi sebagaimana dimaksud Pasal 13 bagi penerima izin dan/atau penerima perjanjian kerja.

48. Informasi dan kebijakan yang disampaikan pejabat publik dalam pertemuan yang terbuka untuk umum.

BUPATI SUMEDANG,

LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI SUMEDANG

NOMOR : 52 TAHUN 2014

TENTANG

PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN

DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH

KABUPATEN SUMEDANG

ALUR PELAYANAN KEBERATAN

PIHAK TERLIBAT

AKTIFITAS

PETUGAS

ATASAN

TIM

INFORMASI

PPID

PPID

PERTIMBAN

GAN

1. Menerima surat

1 hari

keberatan

2. Menerima syarat-

syarat pengajuan

_{1 hari}

surat keberatan

3. Meregister dan

meneruskan

keberatan untuk

diproses

4. Menerima dan

meneruskan

1 hari

keberatan ke

Atasan PPID

5. Membubuhkan

disposisi untuk

2 hari

diproses oleh Tim

Pertimbangan

6. Memproses

keberatan

15 hari

7. Menetapkan

keputusan tertulis

3 hari

8. Melaksanakan

keputusan tertulis

7 hari

9. Mendokumentasi

kan

BUPATI SUMEDANG,

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMEDANG

NOMOR :

TENTANG :

PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN

DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH

KABUPATEN SUMEDANG

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp.(0261) 201313 Fax. (2061) 202001.(0261) 201606

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

No. Pendaftaran (diisi petugas): ...

Nama ... Alamat ... Pekerjaan ... Nomor Telepon/E-mail ... Rincian Informasi Yang dibutuhkan ... (tambahkan kertas bila perlu)

Tujuan Penggunaan Informasi ... ... Cara Memperoleh Informasi Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat

Mendapatkan salinan informasi (hard copy/soft copy)

Cara Mendapatkan Salinan Mengambil langsung

Informasi Kurir

Pos

Faksimile

E-mail

...

(tempat)...

(tanggal/bulan/tahun)

...(tempat)... (tanggal,bulan,tahun)

Petugas Pelayanan Informasi,

Pemohon Informasi,

(Penerima Permohonan Informasi)

(

...)

(...

)

Nama dan Tandatangan

Nama dan Tandatangan

Keterangan :

*

Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik.

**

Pilih salah satu dengan memberi tanda

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI SUMEDANG

NOMOR :

TENTANG

PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI

DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

FORMAT KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp.(0261) 201313 Fax. (2061) 202001.(0261) 201606 KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

(RANGKAP DUA) 1. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN

Nomor Registrasi Keberatan : ... Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi : ... Tujuan Penggunaan Informasi : ...

Identitas Pemohon

Nama : ... Alamat : ... Pekerjaan : ... Nomor Tlp/E-mail : ...

Identitas Kuasa Pemohon

Nama : ... Alamat : ... Nomor Telepon/E-mail

2. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN

Permohonan Informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi

Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

3. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)

4. HARI TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :

(tanggal, bulan, tahun) diisi oleh petugas****

Demikian keberatan ini saya sampaikan atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih. ...(tempat)...(tanggal,bulan,tahun)*****

Mengetahui : Pengaju Keberatan,

Petugas Informasi (Penerima Keberatan)

(...) (...)

Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan

Keterangan :

* Nomor registrasi pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan. ** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.

*** Sesuai dengan Pasal 35 UUKIP dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan.

**** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UUKIP.

***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan.

****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan.

BUPATI SUMEDANG,

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMEDANG

NOMOR :

TENTANG :

PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN

DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH

KABUPATEN SUMEDANG

FORMAT PEMBERITAHUAN TERTULIS

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp.(0261) 201313 Fax. (2061) 202001.(0261) 201606

PEMBERITAHUAN TERTULIS

Berdasarkan permohonan informasi pada tanggal ... bulan ... Tahun ... dengan nomor pendaftaran* ...Kami menyampaikan kepada saudara/i :

Nama :

Alamat :

No.Tlp/E-mail :

Pemberitahuan sebagai berikut : A. Informasi dapat diberikan

No Hal-hal terkait Informasi Publik Keterangan

1. Penguasaan informasi publik** Kami

...BadanPubliklain,yaitu

2. Bentuk fisik yang tersedia ** Softcopy (termasuk rekaman) Hardcopy/salinan tertulis.

3. Biaya yang dibutuhkan *** Penyalinan ... ....Rpx(jml lembaran)=Rp Pengiriman . ...Rp

Lain-lain. Rp

Jumlah Rp. ...

4. Waktu penyediaan ... hari

5. Penjelesan penghitaman/pengaburan informasi yang dimohon **** (tambahkan kertas bila perlu) ...

...

B. Informasi tidak dapat diberikan karena : **

Informasi yang diminta belum dikuasai

Informasi yang diminta belum didokumentasikan

Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu ...*****

...(tempat)...(tanggal/bulan/tahun) Pejabat Pengelola Informasi dan

Dokumentasi (PPID)

(...) Nama & Tandatangan

Keterangan :

* Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan. ** Plh slh st egn mmei ad √

*** Standar biaya yang telah ditetapkan.

**** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya.

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMEDANG

NOMOR :

TENTANG :

PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN

DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH

KABUPATEN SUMEDANG

FORMAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp.(0261) 201313 Fax. (2061) 202001.(0261) 201606

KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI

Nama ... Alamat ... Pekerjaan ... Nomor Telepon/E-mail ...

Rincian informasi yang dibutuhkan ...

PPID memutuskan bahwa informasi yang dimohon adalah : INFORMASI YANG DIKECUALIKAN

Pengecualian informasi didasarkan pada ...Pasal17huruf Undang-Undang KIP** alasan ...Pasal Undang-undang ...***

Bahwa berdasarkan Pasal-pasal di atas, membuka informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut :

... ... Dengan demikian menyatakan bahwa

PPERMOHONAN INFORMASI DITOLAK

Jika pemohon informasi keberatan atas penolakan ini maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak menerima Keputusan ini.

...(tempat)...(tanggal,bulan,tahun)**** Pejabat Pengelola Iformasi dan Dokumentasi

(PPID)

(...) Nama dan Tandatangan

Keterangan :

* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi publik. ** Diisi oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a-I UUKIP

*** Sesuai dengan Pasal 17 huruf J UUKIP, diisi oleh PPID sesuai dengan Pasal pengecualian dalam Undang-Undang lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan Undang-Undangnya)

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR :

TENTANG :

PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH

KABUPATEN SUMEDANG

BAGAN ORGANISASI

Bupati

Tim Pertimbangan Sekretaris

Pelayanan Informasi Daerah

Bagian Hukum

PPID

Bidang Pelayanan dan Bidang Pengolah Data Bidang Penyelesaian Sengketa

Dokumentasi Informasi Dan Klasifikasi Informasi Informasi Sekretariat

Pengelola Publikasi Pengelola Data Pengelola Penyelesaian_Sengketa Sekretariat

PPID Pembantu

BUPATI SUMEDANG,

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR :

TENTANG

PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN

SUMEDANG

MEKANISME PELAYANAN INFORMASI PUBLIK PADA PEMERINTAH DAERAH

Bidang Layanan Bidang

Pemohon Sekretariat Bidang Klasifikasi _Informasi Penyelenggaraan PPID Komisi Informasi

Sengketa

Mencatat data PPID

Mengajukan pemohon dan Pembantu

Permohonan informasi yang

Informasi diminta Mengecek status

informasi yang diminta

Informasi Memberikan

yang tanda bukti

dibutuhkan Penyelesaian

Menyusun Informasi sengketa

jawaban dikecualikan Menyiapkan Informasi

Puas Tidak materi

Tidak jawaban Tidak Komisi

Puas Informasi

Ya Selesai

BUPATI SUMEDANG,

LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR :

TENTANG

PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

FORMAT BUKU REGISTER KEBERATAN DAN DITERUSKAN KEPADA ATASAAN PPID

_{NAMA& INFORMASI}

WAKTU NAMA

NO NO TUJUAN _{PEMBERIAAN DAN NAMA& TANGGAPAN}

ALAMAT PUBLIK ALASAN

REGISTRASI PENDAFTARAN _{SERTA YANG} PENGGUNAAN _KEBERATAN TANGGAPAN JABATAN TDTGN KEPUTUSAN PEMOHON

KEBERATAN PERMOHONAN _{KONTAK DIMINTA} INFORMASI ATAS ATASAN PETUGAS INFORMASI

KEBERATAN PPID 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KETERANGAN :

KOLOM 1 : diisidengannomorurutregistrasikeberatan BUPATI SUMEDANG,

KOLOM 2 : diisidengannomorpendaftaranpermohonaninformasi

KOLOM 3 : diisidengannamasertakontakPemohonInformasiPublik yang mengajukankeberatandan/ataukuasanya

KOLOM 4 : diisidenganinformasi yang diminta

KOLOM 5 : disidengantujuandanpenggunaaninformasipublik yang diminta

KOLOM 6 : diisidenganalasan yang digunakanuntukmengajukankeberatan

KOLOM 7 : diisidengankapanbataswaktukeberatanharusdijadwalkanolehpejabat yang berwenang

ADE IRAWAN

KOLOM 8 : diisidengansiapapejabat yang akanmemberikantanggapansesuaidengankewenanganpejabat yang

ditunjukuntukmewakiliatasan PPID

KOLOM 9 ; diisidengannamapetugas yang menerimakeberatansertatandatangannya

KOLOM 10 : diisidengankeputusan yang diambilolehAtasan PPID

KOLOM 11 : diisidengantanggapanPemohonInformasiPublikatasKeputusan PPID

*Format iniadalah Format Buku Register Keberatan secara manual SKPD/BUMD/SatuanPendidikandapatmengembangkandalam format lain, Misalnyasecarakomputerisasidenganmemenuhiunsur-unsur yang termasukdalam format ini.

1.DiisisetelahKeputusanKeluar