KEBERHASILAN TRABEKULEKTOMI JANGKA PANJANG PADA GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA DAN GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERTUTUP

KEBERHASILAN TRABEKULEKTOMI JANGKA PANJANG PADA GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA DAN GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERTUTUP

Ratna Suryaningrum IGA, Andika Prahasta G

Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo

ABSTRACT

Introduction: Trabeculectomy has been the most common filtering surgery for the treatment of patients with glaucoma. For glaucoma is a chronic and lifelong disease, it is important to study the general outcome of trabeculectomy for long term periods.

Purpose: To evaluate the long-term intraocular pressure (IOP) control of trabeculectomy in eyes with primary open angle glaucoma (POAG) and primary angle closure glaucoma (PACG)

Method: An observational retrospective study was undertaken from medical record of patients with primary glaucoma who had trabeculectomies on January-December 2016 in Cicendo National Eye Center, Indonesia and had follow up for  12 months after procedure. Data such as age, gender, IOP, visual acuity, antiglaucoma treatment, and complication were documented for each group. A total of 60 patients (73 eyes) were included in this study.

Result: Mean IOP (standard deviation) decreased from 38.12 (13.9 mmHg) before surgery to 16.33 ( 5.96 mmHg) at 1 year in POAG, and from 43.7 (14.33) to 16.0 (4.47) in PACG. The mean number of medications decreased from 2.70 ( 0.47) to 1.33 (0.92) in POAG and from 2.65 ( 0.48) to 1.30 (0.79) in PACG. Total complete success and qualified success of trabeculectomy in POAG and PACG was 69.7% and 85% respectively.

Conclusion: Trabeculectomy has good long-term success rate in controlling IOP for POAG and PACG patients.

Keywords: primary open angle glaucoma, primary angle closure glaucoma, trabeculectomy, intraocular pressure.

PENDAHULUAN

Sejak diperkenalkan hampir 50 tahun yang lalu, sampai dengan saat ini trabekulektomi masih merupakan pilihan intervensi bedah utama pada kasus-kasus glaukoma yang tidak terkontrol dengan medikamentosa.

¹

Dalam studi yang membandingkan trabekulektomi dengan terapi medikamentosa dalam penatalaksanaan glaukoma, menunjukkan bahwa trabekulektomi dapat menurunkan tekanan intraokular lebih banyak, dengan keuntungan tambahan berupa minimalisasi fluktuasi diurnal pada tekanan intraokular dan efektif pada pasien glaukoma dengan tingkat kepatuhan yang rendah terhadap terapi yang masih banyak ditemukan di negara berkembang.

^2,3

Keberhasilan jangka pendek dan jangka panjang dari prosedur trabekulektomi pada POAG dan PACG telah banyak dilaporkan.

Definisi “jangka panjang” sendiri digunakan

untuk waktu follow-`up 1 tahun atau lebih pasca trabekulektomi.⁴

Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi tekanan intraokular jangka panjang setelah prosedur trabekulektomi pada pasien dengan glaukoma primer sudut terbuka (POAG) dan glaukoma primer sudut tertutup (PACG) di Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo pada periode Januari-Desember 2016.

METODE

Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif retrospektif. Subjek penelitian adalah pasien dengan diagnosis glaukoma primer sudut terbuka dan glaukoma primer sudut tertutup yang menjalani prosedur trabekulektomi pada periode Januari-Desember 2016 di Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo, dengan masa follow-

up minimal 1 tahun.

Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah

seluruh pasien dengan diagnosis glaukoma

primer sudut terbuka dan glaukoma primer sudut

2

tertutup yang menjalani tindakan trabekulektomi.

Kriteria eksklusi yaitu pasien yang menjalani prosedur trabekulektomi ulang, pasien dengan tindakan combined (trabekulektomi dengan ekstraksi katarak), pasien dengan masa follow-up kurang dari 1 tahun, dan data rekam medis yang tidak lengkap.

Data yang diambil dari rekam medis meliputi usia, jenis kelamin, tajam penglihatan, tekanan intra okular (TIO) preoperatif, dan postoperatif hari pertama, minggu pertama, bulan pertama, bulan ketiga, bulan keenam dan satu tahun, jumlah obat anti glaukoma pre operatif dan satu tahun post operatif, penggunaan anti metabolit (Mitomycin C atau 5-Fluorouracil), tindakan tambahan (meliputi argon laser suture

lysis, revisi bleb), dan komplikasi pasca operasi.

Pasien glaukoma adalah pasien dengan diagnosis glaukoma primer sudut terbuka dan sudut tertutup dengan indikasi trabekulektomi yang ditegakkan oleh dokter konsultan divisi glaukoma Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo.

Penurunan TIO pasca prosedur trabekulektomi dikategorikan sebagai complete success bila TIO ≤ 21 mmHg tanpa obat anti glaukoma, qualified success bila TIO ≤ 21 mmHg atau penurunan TIO  30% dengan obat anti glaukoma, failure bila TIO > 21 mmHg atau penurunan TIO < 30% dengan obat anti glaukoma, dan complete failure bila pasien membutuhkan tindakan bedah ulang (meliputi revisi bleb).⁵

Data yang diambil diolah dengan menggunakan piranti lunak SPSS 23.0

HASIL

Jumlah operasi trabekulektomi di Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo pada periode Januari - Desember 2016 adalah 823 operasi, 298 diantaranya dilakukan pada kasus glaukoma primer sudut terbuka dan glaukoma primer sudut tertutup, sebanyak 175 merupakan trabekulektomi murni, dan 123 combined (trabekulektomi dan ekstraksi katarak).

Berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi, didapatkan jumlah subjek penelitian pada studi ini adalah 73 mata dari 60 orang pasien.

Tabel 1 menunjukkan karakteristik pasien glaukoma primer. Sebesar 85.18% pada kelompok POAG adalah laki-laki dan sebesar 54.54% adalah perempuan pada kelompok PACG. Rerata usia pasien pada penelitian ini adalah 53.82 tahun pada kelompok POAG dan 59.88 tahun pada kelompok PACG.Rerata

TIO sebelum tindakan trabekulektomi pada kelompok POAG adalah 38.12 mmHg dan pada PACG 43.70 mmHg. Tajam penglihatan pada POAG dan PACG terbanyak pada visus >6/18 yaitu 33.33% pada POAG dan 27.5% pada PACG.

Rerata jumlah obat anti glaukoma pada kelompok POAG sebelum tindakan trabekulektomi adalah 2.700.47 obat dan pada PACG 2.650.48 obat.

Tabel 1. Karakteristik Pasien Glaukoma Primer

Karakteristik POAG PACG

Jumlah mata 33 40

Lateralitas Kanan Kiri

18 (54.54%) 15 (45.45%)

20 (50%) 20 (50%) Jenis Kelamin

Perempuan Laki-laki

4 (14.81%) 23 (85.18%)

18 (54.54%) 15 (45.45%) Usia (tahun)

Rentang

(rerataSD) 40 - 76 (53.82

9.37)

39 -78 (59.88

9.73) Jumlah obat

anti glaukoma

0

1

2

3 (rerataSD)

0 0 10 (30.30%) 23 (69.70%) (2.700.47)

0 0 14 (35%) 26 (65%) (2.650.48) TIO

Preoperatif (mmHg) Rentang

(rerataSD) 17 – 78

(38.1213.9) 11 – 70 (43.7014.3) Visus

Preoperatif >6/18 >6/60–6/18 >3/60-6/60 >1/60–3/60 HM–1/60 LP NLP

11 (33.33%) 8 (24.24%)

0 2 (6.06%) 6 (18.18%)

3 (9.09%) 3 (9.09%)

11 (27.5%) 6 (15%)

0 6 (15%) 8 (20%) 3 (7.5%) 6 (15%) Trabekulektomi tanpa antimetabolit merupakan prosedur yang paling banyak dikerjakan pada studi ini yaitu sebesar 93.9% pada kelompok POAG dan 85% pada kelompok PACG (Tabel 2).

Tabel 2. Karakteristik Tindakan Trabekulektomi

POAG PACG

Trabekulektomi Trabekulektomi+5FU Trabekulektomi+MMC

31 (93.9%) 2 (6.1%) 0

34 (85%) 4 (10%) 2(5.71%) Tabel 3 menunjukkan perubahan TIO preoperatif

3

hingga 1 tahun post operatif. Pada kelompok POAG terdapat penurunan TIO sebesar 57.16%

yaitu dengan rerata 38.1213.99 preoperatif menjadi 16.335.96 pada 1 tahun pasca trabekulektomi, dan sebesar 63.39% pada kelompok PACG dari 43.714.33 preoperatif menjadi 16.04.47 setelah 1 tahun.

Tabel 3. Tekanan Intra Okular Preoperatif dan Post Operatif Berdasarkan Diagnosis

POAG PACG

TIO Preop

(meanSD) 38.1213.99 43.714.33 TIO Post Op

Hari I

15.768.53 16.66.39 Minggu I 15.067.43 18.729.81 Bulan I 17.799.24 17.867.02 Bulan III 15.976.21 17.486.71 Bulan VI 16.976.98 15.854.24 1 Tahun 16.335.96 16.04.47 Penurunan

TIO (%)

57.16% 63.39%

Tajam penglihatan 1 tahun pasca tindakan trabekulektomi pada kelompok POAG dan PACG terbanyak dengan visus >6/18, masing-masing 36.36% dan 32.5%. Pada kelompok POAG terdapat 3 mata yang mengalami perburukan visus menjadi NLP 1 tahun pasca tindakan trabekulektomi, sementara pada PACG 1 mata (Tabel 4).

Tabel 4. Tajam Penglihatan Post Operatif Berdasarkan Diagnosis

POAG PACG

Visus Post operatif >6/18 >6/60–6/18 >3/60-6/60 >1/60–3/60 HM–1/60 LP NLP

12 (36.36%) 6 (18.18%) 0

0

7 (21.21%) 2 (6.06%) 6 (18.18%)

13 (32.5%) 7 (17.5%) 1 (2.5%) 3 (7.5%) 8 (20%) 1 (2.5%) 7 (17.5%)

Rerata jumlah obat anti glaukoma yang dikonsumsi kelompok POAG pasca tindakan trabekulektomi 1 tahun menurun dari 2.700.47 sebelum trabekulektomi menjadi 1.33 0.92, sementara pada kelompok PACG jumlah obat anti glaukoma yang dikonsumsi menurun dari 2.650.48 menjadi 1.300.79 (Tabel 5).

Satu tahun pasca tindakan trabekulektomi, sebesar 51.52% mata pada POAG masuk dalam kriteria qualified success, dan 18.18% dinyatakan sebagai complete success. Sementara pada

kelompok PACG, sebesar 67.5% mata termasuk dalam kriteria qualified success 1 tahun pasca menjalani prosedur trabekulektomi, dan sebesar 17.5% tergolong sebagai complete success (Tabel 6). Sebanyak 4 mata pada kelompok POAG masuk sebagai kriteria complete failure karena 1 mata menjalani revisi bleb, 2 mata menjalani prosedur trabekulektomi ulang dan 1 mata mengalami komplikasi berupa choroidal detachment. Pada kelompok PACG, 3 mata dinyatakan complete failure karena 1 mata menjalani revisi bleb, dan 2 mata menjalani prosedur implantasi glaucoma drainage device 1 tahun pasca trabekulektomi primer. Sebanyak 3 mata pada kelompok POAG dan 8 mata pada kelompok PACG menjalani argon laser suturelysis dengan rentang waktu 1-12 minggu setelah trabekulektomi.

Tabel 5. Jumlah Pemakaian Obat Anti Glaukoma Post Operatif

POAG PACG

Jumlah OAG Post Operatif

0

1

2

3

(meanSD)

7 (21.21%) 11 (33.33%) 12 (36.36%) 3 (9.09%) 1.33 0.92

6 (15%) 18 (45%) 14(35%) 2 (5%) 1.300.79

Tabel 6. Keberhasilan Prosedur Trabekulektomi Berdasarkan Diagnosis

POAG PACG

Complete Success

6 (18.18%)

7 (17.5%) Qualified

Success

17 (51.52%)

27 (67.5%) Failure 6

(18.18%) 3 (7.5%) Complete

Failure

4 (12.12%)

3 (7.5%)

Tabel 7 menunjukkan perbedaan karakteristik preoperatif antara subjek dengan kriteria complete success, qualified success dan failure pada masing-masing kelompok POAG dan PACG.

Pada subjek dengan kriteria failure di masing- masing kelompok, rerata usia yaitu 53.70 pada kelompok POAG dan 61.8 pada kelompok PACG, dengan rerata konsumsi obat anti glaukoma yang lebih sedikit yaitu 2.5 pada masing-masing kelompok, serta rerata TIO preoperatif yang lebih rendah yaitu 34.2 pada kelompok POAG dan 40.3 pada kelompok

4

PACG.

Tabel 7. Perbedaan Karakteristik Pasien Post Trabekulektomi dengan Complete Success, Qualified Success dan Failure

POAG Complete

Success (n = 6)

Qualified Success (n = 17)

Failure

(n=10) Usia

(tahun)

47.17 56.24 53.70

Jenis kelamin L/P (%)

83/17 82.4/17.6 80/20

Jumlah OAG Preoperatif

3 2.71 2.50

TIO Preoperatif (mmHg)

39.16 40.06 34.2

PACG Complete

Success (n = 7)

Qualified Success (n = 27)

Failure

(n=6) Usia

(tahun)

50.7 61.8 61.8

Jenis kelamin L/P (%)

28.6/71.4 48.2/51.8 50/50

Jumlah OAG Preoperatif

2.7 2.67 2.5

TIO Preoperatif (mmHg)

47.4 44.5 40.3

DISKUSI

Sebanyak 73 mata dari 60 pasien yang terdiagnosa sebagai POAG dan PACG menjalani prosedur trabekulektomi primer, dengan rerata usia 53.829.37 tahun pada kelompok POAG dan (59.889.73) tahun pada kelompok PACG.

Berdasarkan Asia Pacific Glaucoma Guidelines, peningkatan usia merupakan salah satu faktor yang konsisten terhadap glaukoma, baik POAG, PACG maupun glaukoma sekunder.⁶

Kejadian POAG tidak berkaitan dengan jenis kelamin, sedangkan pada PACG jenis kelamin perempuan merupakan salah satu faktor risiko.⁷ Pada studi ini sebanyak 54.54% sampel pada kelompok PACG berjenis kelamin perempuan.

Tajam penglihatan sebelum prosedur trabekulektomi pada studi ini dengan visus terbanyak adalah >6/18 yaitu 33% pada pasien POAG dan 27.5% pada PACG. Satu tahun pasca trabekulektomi tidak terdapat perubahan pada tajam penglihatan pada sebagian besar subjek yaitu >6/18 pada 36.36% pasien dengan POAG

dan 32.5% pada pasien dengan PACG. Hal ini sesuai dengan studi oleh Chen dkk (1997) yang melaporkan sebesar 65% pasien tidak mengalami perubahan tajam penglihatan pasca trabekulektomi.⁸

Rerata jumlah obat anti glaukoma yang dikonsumsi kelompok POAG pasca tindakan trabekulektomi 1 tahun menurun dari 2.700.47 sebelum trabekulektomi menjadi 1.330.92, sementara pada kelompok PACG jumlah obat anti glaukoma yang dikonsumsi menurun dari 2.650.48 menjadi 1.300.79. Badeeb dan Al- Hussain dalam studinya memperoleh hasil yang serupa yaitu penurunan jumlah obat anti glaukoma dari 2.53 menjadi 1.0 setelah pada follow up jangka panjang setelah trabekulektomi.⁹

Trabekulektomi merupakan prosedur yang paling sering dikerjakan sebagai manajemen bedah pada glaukoma. Tingkat keberhasilan jangka panjang pada prosedur trabekulektomi primer penting untuk dievaluasi karena glaukoma merupakan penyakit yang kronis dan seumur hidup, sehingga intervensi lanjutan ataupun jumlah obat-obatan anti glaukoma yang perlu dikonsumsi setelah prosedur trabekulektomi dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien.⁸ Parameter yang dapat digunakan untuk mengevaluasi tingkat keberhasilan trabekulektomi meliputi TIO, defek lapang pandang dan cup-disc ratio. Namun, pada studi ini tingkat keberhasilan trabekulektomi dinilai berdasarkan TIO, karena dokumentasi yang tidak lengkap berkaitan dengan data perimetri maupun cup-disc ratio.¹⁰

Tingkat kesuksesan trabekulektomi pada satu tahun follow up dalam studi ini adalah 69.7% pada kelompok POAG dan 85% pada kelompok PACG.

Rerata TIO pada mata dengan complete success pada kelompok POAG dan PACG berturut-turut adalah 13.5 mmHg dan 14 mmHg. Rerata TIO pada mata dengan qualified success pada kelompok POAG adalah 15.35 mmHg dan pada kelompok PACG adalah 15.33 mmHg. Studi oleh Song, dkk (2016) mendapatkan bahwa angka kesuksesan trabekulektomi pada kasus PACG setelah 12 bulan berada pada rentang 17,5% - 65,7%, sementara Scott, dkk (1998) melaporkan angka keberhasilan trabekulektomi pada glaukoma primer sebesar 78% pada tahun ke 2.

Studi dalam skala besar oleh Hong, dkk (2007) di Korea Selatan mendapatkan 61% sebagai angka kesuksesan trabekulektomi untuk kasus POAG dan PACG. Suatu studi yang melakukan follow-up sampai dengan 15 tahun pada pasien pasca trabekulektomi, menunjukkan bahwa sebagian besar subjek dengan kontrol TIO yang baik dalam follow-up

5

1 tahun dapat mengalami penurunan kesuksesan pada follow-up di tahun-tahun berikutnya, dan sebesar 67%

subjek stabil pada tahun ke 10.^3,8,11-12

Sebanyak 10 mata pada POAG masuk dalam kriteria failure dan complete failure (30.3%), dan pada 6 mata pada PACG (15%). Beberapa faktor risiko kegagalan prosedur trabekulektomi telah diidentifikasi pada studi lain salah satunya yaitu usia muda, TIO preoperatif yang lebih tinggi, dan lama penggunaan obat anti glaukoma sebelum tindakan trabekulektomi.¹³ Hal ini tidak sesuai dengan yang diperoleh pada studi ini, dimana pada subjek dengan kriteria failure di masing-masing kelompok didapatkan rerata usia lebih tua yaitu 53.70 tahun pada kelompok POAG dan 61.8 tahun pada kelompok PACG, dan dengan rerata TIO preoperatif yang lebih rendah yaitu 34.2 pada POAG dan 40.3 pada PACG, serta rerata konsumsi obat anti glaukoma yang lebih sedikit yaitu 2.5 pada POAG dan PACG. Tidak tercatatnya lama penggunaan obat anti glaukoma sebelum prosedur trabekulektomi menjadi salah satu keterbatasan dalam penelitian ini. Paparan terhadap kandungan pengawet dalam obat anti glaukoma (benzalkonium chloride-BAK) yang lama dapat memicu terjadinya fibrosis subkonjungtiva pada pasien pasca trabekulektomi, sehingga dapat mempengaruhi tingkat kesuksesan trabekulektomi.^14,15

Keterbatasan lain pada penelitian ini yaitu desain penelitian retrospektif yang bergantung pada kelengkapan data rekam medis. Selain itu, operasi tidak dilakukan oleh satu operator sehingga dapat mempengaruhi hasil akhir operasi.

Tingkat keberhasilan prosedur trabekulektomi bersifat individual pada setiap pasien, sehingga cut off TIO < 21 atau penurunan TIO pada persentase tertentu dapat menghasilkan overestimasi pada tingkat kesuksesan trabekulektomi. Pada keadaan tertentu, misalnya pada pasien dengan advanced glaucoma memerlukan target TIO yang lebih rendah dibandingkan dengan mild dan moderate glaucoma. Sehingga pada penelitian lanjutan diperlukan beberapa kriteria sukses yang disesuaikan dengan severitas dari glaukoma.^16-17 KESIMPULAN

Studi ini menunjukkan bahwa trabekulektomi primer memiliki tingkat keberhasilan jangka panjang yang baik dalam hal kontrol tekanan intraokular pada kasus glaukoma primer sudut terbuka dan glaukoma primer sudut tertutup.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kirwan JF, Lockwood AJ, Shah P, Macleod A, Broadway DC, King AJ, McNaught AI, Agrawal P. Trabeculectomy in the 21st century: a multicenter analysis.

Ophthalmology. 2013; 120(12):2532-9.

2. Yang K, Jin L, Li L, Zeng S, Dan A, Chen T, Wang X, et al. Preoperative characteristics and compliance with follow-up after trabeculectomy surgery in rural southern China. Br J Ophthalmol. 2017; 101;131-137.

3. Song BJ, Ramanathan M, Morales E, Law SK, Giaconi JA, Coleman AL, Caprioli J.

Trabeculectomy and Combined Phacoemulsification-Trabeculectomy:

outcomes and risk factors for failure in Primary Angle Closure Glaucoma. J Glaucoma. 2016; 25:763-769.

4. Ehrnrooth P, Lehto I, Puska P, Laatikainen L. Long term outcome of trabeculectomy in terms of intraocular pressure. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80:267-271.

5. Rodriguez-Una I, Rotchford AP, King AJ.

Outcome of repeat trabeculectomies: long term follow up. Br J Ophthalmol. 2017;

101:1269-1274.

6. Asia-Pasific Glaucoma Society. Asia Pasific Glaucoma Guidelines. 2016. Available at:

http://www.icoph.org/dynamic/attachments/

resources/asia_pacific_glaucoma_guidelines _2016_third_edition.pdf

7. Cheng JW, Zong Y, Zeng YY, Wei RL. The prevalence of Primary Angle Closure Glaucoma in adult Asians: a systematic review and meta analysis. PLoS One. 2014;

9(7).

8. Chen TC, Wilensky JT, Viana MAG. Long- term follow up of initially successful trabeculectomy. Ophthalmology. 1997;

104(7):1120-1125.

9. Badeeb OM, Al-Hussain, EA. Long term results of primary trabeculectomy at King Abdulazis University Hospital. JKAU: Med Sci. 2010;18(1):69-86.

10. Sharif FM, Selvarajah S. The outcome of trabeculectomy for primary glaucoma in adult patients in UKM. Med J Malaysia.

1997;52(1):17-25.

11. Scott IU, Greenfield DS, Schiffman J, et al.

Outcomes of primary trabeculectomy with the use of adjunctive mitomycin. Arch Ophthalmol. 1998;116:286–91

12. Hong S, Park K, Ha SJ, Yeom HY, Seong GJ, Hong YJ. Long term intraocular pressure control of trabeculectomy and triple procedure in primary open angle glaucoma

6

and chronic primary angle closure glaucoma.

Ophthalmologica. 2007; 221:395-401.

13. Broadway DC, Clark A. The Norwich Trabeculectomy Study: Long term outcomes of modern trabeculectomy with respect to risk factors for filtration failure. J Clin Exp Ophthalmol. 2014; 5(6): 371.

14. Broadway DC, Grierson I, O'Brien C, Hitchings RA. Adverse
effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch Ophthalmol. 1994; 112:

1446-1454.

15. Landers J, Martin K, Sarkies N, Bourne R, Watson P. A twenty year follow up study of

trabeculectomy: risk factors and outcome.

Ophthalmology. 2012;119:694-702.

16. Jung JL, IsidaLlerandi CG, LazcanoGomez G, SooHoo JR, Kahook MY. Intraocular Pressure Control after Trabeculectomy,

Phacotrabeculectomy and

Phacoemulsification in a Hispanic Population. J Curr Glaucoma Pract 2014;8(2):6774.

17. Anbesse DH, Ayele EA, Gebresellasie KA.

The Outcome of Trabeculectomy Surgery among Patients at University of Gondar Tertiary Eye Care and Training Center, Northwest Ethiopia. J Clin Exp Ophthalmol.

2017; 8