KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR: TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA VERIFIKASI FASILITAS BANDAR UDARA

(1)

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR: …… TAHUN 2021

TENTANG

TATA CARA VERIFIKASI FASILITAS BANDAR UDARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

Menimbang : a. bahwa untuk menindaklanjuti Pasal 27 Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 36 Tahun 2021 tentang Standarisasi Fasilitas Bandar Udara perlu disusun tata cara verifikasi fasilitas bandar udara.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Udara tentang tata cara verifikasi fasilitas bandar udara.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2009 tentang Penerbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4956);

2. Undang – Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);

(2)

3. Peraturan Presiden Nomor 40 Tahun 2015 tentang Kementerian Perhubungan (Lembaga Negara Tahun 2015 Nomor 75);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Penerbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6644);

5. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 83 Tahun 2017 tentang Peraturan Keselamatan Perbangan Sipil Bagian 139 (Civil Aviation Safety Regulation Part 139) tentang Bandar Udara (Aerodrome) (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1295);

6. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 31 Tahun 2021 tentang Sertifikasi dan Registrasi Bandar Udara (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 580);

7. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 32 Tahun 2021 tentang Standar Pembangunan Bandar Udara Serta Tempat Pendaratan dan Lepas Landas Helikopter (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 581);

8. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 36 Tahun 2021 tentang Standarisasi Fasilitas Bandar Udara (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 583);

9. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 67 Tahun 2021

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian

Perhubungan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2018 Nomor 1756).

(3)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA TENTANG TATA CARA VERIFIKASI FASILITAS BANDAR UDARA

PERTAMA : Menetapkan Tata Cara Verifikasi Fasilitas Bandar Udara sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal ini.

KEDUA : Tata Cara Verifikasi Fasilitas Bandar Udara sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM PERTAMA menjadi pedoman dalam pelaksanaan verifikasi fasilitas Bandar udara.

KETIGA : Direktur Bandar Udara melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan Keputusan Direktur Jenderal ini.

KEEMPAT : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal 2021

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA TTD

NOVIE RIYANTO R

No. Proses Nama Jabatan Tanggal Paraf

1. Dikonsep

Erwin Dwi Purnomo Kepala Sub Direktorat Prasarana Bandar Udara

Nazaruddin Ahmad Kepala Sub Direktorat Peralatan dan Pelayanan Darurat Bandar Udara

2. Disempurnakan Endah Purnama Sari Kepala Bagian Hukum 3. Diperiksa Nafhan Syahroni Direktur Bandar Udara 4. Diperiksa Nur Isnin Istiartono Sekretaris Direktorat Jenderal

Perhubungan Udara

(4)

Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor :

Tanggal :

TATA CARA VERIFIKASI FASILITAS BANDAR UDARA

(5)

DAFTAR ISI

hal

PENDAHULUAN 1

1.1 Latar Belakang 1

1.2 Maksud dan Tujuan 1

1.3 Ruang Lingkup 1

1.4 Acuan Normatif 3

1.5 Istilah dan Definisi 3

TATA CARA VERIFIKASI FASILITAS BANDAR UDARA 6

2.1 Permohonan Verifikasi 6

2.2 Tim Verifikasi 8

2.3 Rapat Pembukaan 8

2.4 Pemeriksaan Kelengkapan dan Keabsahan Dokumen 9

2.5 Pemeriksaan Dokumen Kualitas Pekerjaan 9

2.6 Pemeriksaan Fisik 9

2.7 Pengujian 9

2.8 Inventarisasi Temuan Hasil Verifikasi dan Penyusunan Konsep Berita Acara 10

2.9 Rapat Penutupan 10

2.10 Pelaporan 10

2.11 Penilaian Laporan Tindak Lanjut Hasil Verifikasi 11

2.12 Alur Proses Verifikasi 11

LAMPIRAN 1.A i

LAMPIRAN 1.B ii

LAMPIRAN 2.A iii

LAMPIRAN 2.B iv

LAMPIRAN 2.C v

LAMPIRAN 3 vi

LAMPIRAN 4 xxii

LAMPIRAN 5 xxiii

LAMPIRAN 6 xxxii

LAMPIRAN 7.A lix

LAMPIRAN 7.B lxi

LAMPIRAN 7.C lxii

LAMPIRAN 8.A lxiii

LAMPIRAN 8.B lxvii

LAMPIRAN 8.C lxx

LAMPIRAN 9 lxxiii

(6)

(7)

1 BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Setiap bandar udara yang dioperasikan wajib memenuhi ketentuan keselamatan penerbangan, keamanan penerbangan, dan pelayanan jasa kebandarudaraan.

Fasilitas bandar udara sebagai salah satu unsur utama yang digunakan untuk mendukung operasional bandar udara harus dipertahankan keandalannya dengan terpenuhinya standar kebutuhan dan standar teknis serta prosedur pengoperasian dan pemeliharaan. Untuk menjamin pemenuhan hal tersebut maka wajib dilakukan verifikasi oleh Direktorat Jenderal.

Hasil dari pelaksanaan verifikasi fasilitas bandar udara menjadi rekomendasi untuk penerbitan atau amandemen Sertifikat Bandar Udara dan Register Bandar Udara serta untuk kepentingan publikasi Data Aeronautical Fasilitas Bandar Udara.

1.2 Maksud dan Tujuan

Pelaksanaan verifikasi dimaksudkan untuk menjamin fasilitas bandar udara yang berkaitan langsung dengan kegiatan operasi penerbangan memenuhi aspek keselamatan penerbangan, keamanan penerbangan, dan pelayanan jasa kebandarudaraan.

Tujuan dilaksanakan verifikasi fasilitas bandar udara adalah untuk memastikan kesesuaian fasilitas bandar udara dengan standar kebutuhan dan standar teknis serta prosedur pengoperasian dan pemeliharaan sehingga terjamin keandalan dan kepastian hukum dalam penyelenggaraan bandar udara.

1.3 Ruang Lingkup

A. Lingkup Kegiatan

Verifikasi fasilitas bandar udara dilaksanakan terhadap seluruh fasilitas pada bandar udara.

B. Lingkup Fasilitas

Fasilitas bandar udara yang menjadi objek pelaksanaan verifikasi adalah : 1. Fasilitas Pokok, terdiri dari :

a. Fasilitas Keselamatan Penerbangan dan Keamanan Penerbangan

1) Fasilitas Keselamatan Penerbangan, meliputi :

(8)

2 a) Fasilitas Pertolongan Kecelakaan Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK);

b) Fasilitas salvage;

c) Alat bantu pendaratan visual (airfield lighting system);

d) System catu daya kelistrikan; dan e) Pagar.

2) Fasilitas Keamanan Penerbangan, meliputi : a) Pendeteksi bahan peledak;

b) Pendeteksi bahan organic dan non-organic;

c) Pendeteksi metal dan/atau non-metal;

d) Pendeteksi bahan cair;

e) Pemantau lalu lintas orang, kargo, pos, kendaraan, dan pesawat udara di darat;

f) Penunda upaya kejahatan dan pembatas daerah keamanan terbatas;

g) Pengendali jalan masuk; dan

h) Komunikasi keamanan penerbangan.

b. Fasilitas Sisi Udara, meliputi : 1) Landas pacu (runway);

2) Runway strip;

3) Runway End Safety Area (RESA);

4) Stopway;

5) Clearway;

6) Taxiway;

7) Drainase;

8) Landas parkir (apron);

9) Marka dan rambu; dan 10) Jalan inspeksi.

c. Fasilitas Sisi Darat, meliputi :

1) Bangunan terminal penumpang dan peralatan yang ada di dalamnya;

2) Bangunan terminal kargo dan peralatan yang ada di dalamnya;

3) Menara pengatur lalu lintas penerbangan;

4) Bangunan operasional penerbangan (PKP-PK, Power House, dan EOC);

5) Jalan masuk (access road), jalan operasi, dan jalan servis;

6) Parkir kendaraan bermotor;

(9)

3 7) Depo pengisian bahan bakar pesawat udara;

8) Bangunan hanggar;

9) Drainase;

10) Bangunan administrasi atau perkantoran;

11) Marka dan rambu; dan 12) Fasilitas pengolahan limbah.

2. Fasilitas Penunjang

Fasilitas yang secara langsung dan tidak langsung menunjang kegiatan bandar udara dan memberikan nilai tambah secara ekonomis pada penyelenggara bandar udara, meliputi :

a. Fasilitas perbengkelan pesawat udara;

b. Fasilitas pergudangan kargo;

1.4 Acuan Normatif

Pedoman ini mengacu pada standar dan ketentuan berikut :

a. Standar Teknis dan Operasional Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil – Bagian 139 (Manual Of Standard CASR Part 139) Volume I Bandar Udara (Aerodrome);

b. Standar Teknis dan Operasional Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil – Bagian 139 (Manual Of Standard CASR Part 139) Volume II Tempat Pendaratan dan Lepas Landas Helikopter (Heliports);

c. Standar Teknis dan Operasional Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil – Bagian 139 (Manual Of Standard CASR Part 139) Volume III Bandar Udara Perairan (Water-aerodrome);

d. Standar Teknis dan Operasional Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil – Bagian 139 (Manual Of Standard CASR Part 139) Volume IV Pelayanan Pertolongan Kecelakaan Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK);

e. Standar Nasional Indonesia yang terkait;

f. Standar Spesifikasi Teknis Fasilitas Bandar Udara;

1.5 Istilah dan Definisi

a. Bandar Udara adalah kawasan di daratan dan/atau perairan dengan batas-

batas tertentu yang digunakan sebagai tempat pesawat udara mendarat dan

lepas landas, naik turun penumpang, bongkar muat barang, dan tempat

perpindahan intra dan antarmoda transportasi, yang dilengkapi dengan

fasilitas keselamatan dan keamanan penerbangan, serta fasilitas pokok dan

fasilitas penunjang lainnya.

(10)

4 b. Penyelenggara Bandar Udara adalah unit penyelenggara bandar udara dan badan usaha bandar udara.

c. Badan Hukum Indonesia adalah badan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia dalam bentuk Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Badan Usaha Milik Daerah (BUMD), atau perseroan terbatas atau koperasi.

d. Pemohon adalah Penyelenggara Bandar Udara atau Badan Hukum Indonesia (#catatan: dalam pm 36 tidak ada BHI).

e. Keselamatan Penerbangan adalah suatu keadaan terpenuhinya persyaratan keselamatan dalam pemanfaatan wilayah udara, pesawat udara, Bandar Udara, angkutan udara, navigasi penerbangan, serta fasilitas penunjang dan fasilitas umum lainnya.

f. Keamanan Penerbangan adalah suatu keadaan yang memberikan perlindungan kepada penerbangan dari tindakan melawan hukum melalui keterpaduan pemanfaatan sumber daya manusia, fasilitas, dan prosedur.

g. Fasilitas Bandar Udara adalah semua fasilitas yang dipergunakan untuk keperluan operasional Bandar Udara dan penerbangan yang terdiri dari prasarana dan peralatan Bandar Udara, utilitas Bandar Udara dan pelayanan darurat Bandar Udara.

h. Fasilitas Pertolongan Kecelakaan Penerbangan dan pemadam kebakaran yang selanjutnya disingkat PKP-PK adalah semua kendaraan PKP-PK, peralatan operasional PKP-PK, dan bahan pendukungnya serta personel yang disediakan di setiap Bandar Udara.

i. Peralatan Salvage adalah peralatan untuk pemindahan pesawat udara yang rusak.

j. Sisi Darat adalah wilayah Bandar Udara yang tidak langsung berhubungan dengan kegiatan operasi penerbangan.

k. Sisi Udara adalah bagian dari Bandar Udara dan segala fasilitas penunjangnya yang merupakan daerah bukan publik dimana setiap orang, barang, dan kendaraan yang akan memasukinya wajib melalui pemeriksaan keamanan dan/ atau memiliki izin khusus.

l. Bangunan Gedung adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang menyatu dengan tempat kedudukannya, sebagian atau seluruhnya berada di atas dan/atau di dalam tanah dan/atau air, yang berfungsi sebagai tempat manusia melakukan kegiatannya, baik untuk hunian atau tempat tinggal, kegiatan keagamaan, kegiatan usaha, kegiatan sosial, budaya, maupun kegiatan khusus yang menunjang kegiatan operasional Bandar Udara.

m. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Perhubungan Udara.

(11)

5 n. Direktur adalah Direktur Bandar Udara.

(12)

6 BAB II

TATA CARA VERIFIKASI FASILITAS BANDAR UDARA

2.1 Permohonan Verifikasi

1. Verifikasi fasilitas bandar udara dilaksanakan berdasarkan permohonan dari Penyelenggara Bandar Udara atau Badan Hukum Indonesia.

2. Permohonan verifikasi fasilitas bandar udara harus melampirkan kelengkapan persyaratan sebagaimana berikut :

A. Persyaratan Verifikasi terhadap Fasilitas Bandar Udara Hasil Pembangunan, Pengembangan, dan/atau Pengadaan, meliputi :

1) Surat permohonan dan lembar check list kelengkapan dokumen.

Format surat permohonan dapat dilihat pada Lampiran 1.A dan check list dokumen yang dipersyaratkan terdapat pada Lampiran 2.A;

2) Dokumen rencana induk atau layout plan apabila pembangunan atau pengembangan tidak sesuai rencana induk;

3) Dokumen rancangan teknik terinci yang telah memenuhi standar yang dipersyaratkan, terdiri dari :

a) gambar rencana, spesifikasi teknis, laporan analisa perancangan;

b) untuk verifikasi perubahan daya dukung perkerasan PCN (pavement classification number) dilengkapi dengan analisa perhitungan rencana;

c) apabila terdapat perubahan struktur dari rancangan awal, maka dilengkapi perhitungan struktur terbangun.

4) As built drawing yang telah disetujui sesuai ketentuan yang berlaku;

5) Data hasil pengujian kualitas pekerjaan (quality control) sesuai spesifikasi teknis yang dipersyaratkan. Check list hasil pengujian kualitas terdapat pada Lampiran 3;

6) Certificate of Origin untuk peralatan, utilitas dan pelayanan darurat bandar udara;

7) Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (BA PHO) dan/atau

Serah Terima Akhir (BA FHO) serta lampiran defect list yang

ditandatangani oleh konsultan pengawas / konsultan MK dan

kontraktor pelaksana. Contoh format lembar defect list terdapat

pada Lampiran 4;

(13)

7 Defect list berisi catatan antara lain :

a) Item pekerjaan yang belum selesai dikerjakan, perlu perbaikan atau belum lengkap;

b) Dokumen kualitas pekerjaan yang tidak lengkap dan/atau tidak memenuhi spesifikasi teknis;

c) Adanya perubahan hasil pelaksanaan terhadap perencanaan atau rancangan awal yang dapat mempengaruhi keandalan struktur dan/atau fungsi fasilitas.

8) Berita acara commissioning / site acceptance test untuk peralatan, utilitas dan pelayanan darurat bandar udara;

9) Dokumen hasil pengujian / dokumen hasil kalibrasi peralatan;

10) Data identitas dan gambar fasilitas bandar udara yang dilengkapi rencana perubahan data fasilitas yang akan dioperasikan, sesuai dengan draft perubahan dokumen Aerodrome Manual, dokumen Airport Emergency Plan (AEP) dan/atau format dokumen Aeronautical Information Publication (AIP) sebagaimana Lampiran 5;

11) Prosedur pengoperasian dan prosedur pemeliharaan untuk peralatan dan pelayanan darurat bandar udara;

12) Verifikasi secara parsial dapat dilaksanakan dalam hal fasilitas hasil pembangunan atau pengembangan atau pengadaan akan dioperasikan secara parsial sedangkan secara keseluruhan pekerjaan belum selesai;

13) Pelaksanaan verifikasi parsial harus dilengkapi dengan Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (BA PHO) Parsial atau BASTO serta lampiran defect list yang ditandatangani oleh konsultan pengawas / konsultan Manajemen Konstruksi dan kontraktor pelaksana.

B. Persyaratan Verifikasi terhadap Fasilitas Bandar Udara terkait dengan Rencana Pengoperasian Tipe Pesawat yang lebih besar, meliputi :

1) Surat permohonan dan lembar check list kelengkapan dokumen.

Format surat permohonan dapat dilihat pada Lampiran 1.B dan check list dokumen yang dipersyaratkan terdapat pada Lampiran 2.B;

2) Logbook fasilitas bandar udara;

3) Data fasilitas bandar udara eksisting meliputi data fasilitas

keselamatan penerbangan, fasilitas sisi udara dan fasilitas sisi

darat yang berisi informasi identitas, dimensi dan kapasitas;

(14)

8 4) Data fasilitas pada dokumen Aerodrome Manual, dokumen Airport Emergency Plan (AEP) dan/atau format dokumen Aeronautical Information Publication (AIP); dan

5) Mengisi lembar check list karakteristik fisik sesuai Lampiran 6.

C. Persyaratan Verifikasi terhadap Fasilitas Bandar Udara yang dipindahkan, meliputi :

1) Surat permohonan dan lembar check list kelengkapan dokumen.

Format surat permohonan dapat dilihat pada Lampiran 1.A dan check list dokumen yang dipersyaratkan terdapat pada Lampiran 2.C;

2) As built drawing yang telah disetujui sesuai ketentuan yang berlaku;

3) Sejarah fasilitas bandar udara;

4) Logbook fasilitas bandar udara;

5) Berita acara site acceptance test / pemeriksaan lapangan;

6) Dokumen hasil kalibrasi peralatan (setelah dipindahkan);

7) Data fasilitas bandar udara meliputi data fasilitas keselamatan penerbangan, fasilitas sisi udara dan fasilitas sisi darat yang berisi informasi identitas, dimensi dan kapasitas;

8) Data identitas dan gambar fasilitas bandar udara yang dilengkapi rencana perubahan data fasilitas yang akan dioperasikan, sesuai dengan draft perubahan dokumen Aerodrome Manual, dokumen Airport Emergency Plan (AEP) dan/atau format dokumen Aeronautical Information Publication (AIP) sebagaimana Lampiran 5;

dan

9) Prosedur pengoperasian dan prosedur pemeliharaan untuk peralatan dan pelayanan darurat bandar udara.

2.2 Tim Verifikasi

1. Verifikasi dilaksanakan oleh tim yang dibentuk dan ditugaskan oleh Direktur.

2. Tim Verifikasi terdiri dari Inspektur Penerbangan atau pegawai Direktorat Jenderal yang mempunyai kompetensi.

3. Dalam hal dibutuhkan Tim Verifikasi dapat mengikutsertakan tenaga ahli sesuai bidang keahliannya.

2.3 Rapat Pembukaan

(15)

9 Sebelum dilaksanakan kegiatan verifikasi fasilitas bandar udara, Tim Verifikasi dan Pemohon mengadakan rapat pembukaan. Dalam rapat tersebut tim menjelaskan terkait dasar hukum pelaksanaan, pengkajian ulang temuan-temuan sebelumnya jika ada, lingkup pelaksanaan verifikasi serta prosedur temuan dan tindak lanjutnya. Tim juga akan meminta konfirmasi dokumen-dokumen yang diperlukan dan menjelaskan tentang rapat penutupan serta konfirmasi terkait temuan verifikasi.

2.4 Pemeriksaan Kelengkapan dan Keabsahan Dokumen

1. Tim Verifikasi melakukan pemeriksaan dokumen yang dipersyaratkan terkait kelengkapan dan keabsahannya;

2. Apabila terdapat dokumen yang tidak dapat dilengkapi pada saat pemeriksaan, maka dicatat dan dituangkan ke dalam Berita Acara Verifikasi;

3. Format check list kelengkapan dan keabsahan dokumen terdapat pada Lampiran 7.A dan Lampiran 7.B.

2.5 Pemeriksaan Dokumen Kualitas Pekerjaan

1. Tim Verifikasi melakukan verifikasi kesesuaian data kualitas pekerjaan terhadap spesifikasi teknis yang dipersyaratkan;

2. Apabila hasil pemeriksaan dokumen kualitas pekerjaan dinyatakan belum lengkap atau belum sesuai ketentuan, tim akan mencatat dan dituangkan ke dalam Berita Acara Verifikasi;

3. Tim Verifikasi dapat merekomendasikan pengujian tambahan apabila diperlukan dalam rangka penilaian kualitas pekerjaan;

4. Format check list Pemeriksaan Dokumen Kualitas Pekerjaan terdapat pada Lampiran 3.

2.6 Pemeriksaan Fisik

1. Tim Verifikasi melakukan pemeriksaan secara langsung terhadap fisik fasilitas melalui pengamatan secara visual dan/atau pengukuran yang diperlukan berdasarkan as built drawing;

2. Elemen dan lokasi pengukuran yang diperlukan akan ditentukan oleh tim pada saat pemeriksaan fisik di lapangan;

3. Format check list pemeriksaan fisik terdapat pada Lampiran 6.

2.7 Pengujian

(16)

10 1. Pengujian dapat dilaksanakan untuk memastikan fasilitas bandar udara sesuai dengan standar;

2. Pengujian dilaksanakan oleh tim verifikasi atau pihak ketiga yang ditunjuk.

2.8 Inventarisasi Temuan Hasil Verifikasi dan Penyusunan Konsep Berita Acara 1. Tim Verifikasi menginventarisasi seluruh hasil pemeriksaan dokumen,

pemeriksaan fisik dan pengujian sesuai check list yang disediakan;

2. Hasil pemeriksaan dituangkan dalam konsep Berita Acara sebagaimana format pada Lampiran 8.A, Lampiran 8.B dan Lampiran 8.C;

3. Temuan hasil verifikasi dikategorikan sebagai mandatori dan rekomendasi, yaitu :

a) Mandatori adalah temuan yang harus ditindaklanjuti sebelum fasilitas tersebut dioperasikan, untuk memenuhi standar keselamatan penerbangan, keamanan penerbangan, dan pelayanan jasa kebandarudaraan;

b) Rekomendasi adalah temuan yang disarankan untuk ditindaklanjuti guna meningkatkan kinerja pengoperasian.

2.9 Rapat Penutupan

Dalam rapat penutupan, Tim Verifikasi menyampaikan dan membahas hasil pemeriksaan dokumen, pemeriksaan fisik, dan/atau pengujian yang telah dilaksanakan kepada Pemohon. Setelah hasil rapat disetujui, dilakukan penandatanganan Berita Acara Verifikasi oleh Tim Verifikasi dan Pemohon.

2.10 Pelaporan

Laporan hasil pelaksanaan verifikasi disampaikan kepada Direktur, memuat antara lain :

1. Berita Acara Verifikasi dan lampirannya;

2. Laporan pelaksanaan kegiatan;

3. Konsep surat Direktur kepada Pemohon, yaitu :

a. Apabila fasilitas dinyatakan belum memenuhi standar, direktur menyampaikan surat perihal hasil verifikasi berisi tindak lanjut yang harus dipenuhi sesuai target waktu penyelesaian yang telah ditentukan atau sebelum pengoperasian. Tindak lanjut dapat berupa perbaikan fisik atau pembuatan mitigasi atau safety plan;

b. Apabila fasilitas dinyatakan memenuhi standar, Direktur

menyampaikan surat yang berisikan kesesuaian standar sebagai dasar

(17)

11 untuk mengajukan pembaharuan data fasilitas pada Aerodrome Manual dan Airport Emergency Plan (AEP) dalam rangka penerbitan atau amandemen Sertifikat Bandar Udara dan Register Bandar Udara serta untuk publikasi Data Aeronautical Fasilitas Bandar Udara.

4. Hasil verifikasi dicatat dan disimpan dalam suatu sistem database fasilitas bandar udara.

2.11 Tindak Lanjut Hasil Verifikasi

1. Pemohon menyampaikan laporan tindak lanjut atas temuan hasil verifikasi kepada Direktur;

2. Laporan tindak lanjut atas temuan hasil verifikasi yang disampaikan oleh pemohon dilakukan penilaian oleh Tim Verifikasi

3. Laporan tindak lanjut yang dapat diterima adalah :

a) Laporan tindak lanjut yang sesuai dengan surat Direktur

b) Laporan tindak lanjut yang menggunakan metode lain, namun memberikan dampak keselamatan / keamanan / pelayanan yang setara.

2.12 Alur Proses Verifikasi

Alur proses verifikasi fasilitas bandar udara dijelaskan pada Lampiran 9.

(18)

Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor :

Tanggal :

LAMPIRAN

TATA CARA VERIFIKASI FASILITAS BANDAR UDARA

(19)

i

LAMPIRAN 1.A

Contoh Surat Permohonan Verifikasi Fasilitas Bandar Udara

(untuk pengoperasian fasilitas hasil pembangunan atau pengembangan atau pengadaan atau pemindahan)

- KOP SURAT –

Nomor : ..., .... ...

Klasifikasi :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Permohonan Verifikasi Fasilitas Bandar Udara Baru di Bandar Udara …..

Yth. Direktur Bandar Udara

Mendasari Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor KP .... Tahun 2021 tentang..., dengan ini kami mengajukan permohonan verifikasi terhadap fasilitas bandar udara baru hasil pembangunan / pengembangan / pengadaan / pemindahan *) di Bandar Udara ...

Fasilitas bandar udara yang akan diverifikasi kesiapan pengoperasiannya antara lain : a. Fasilitas ... hasil pekerjaan ...

b. Fasilitas ... hasil pekerjaan ...

c. dst

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini terlampir checklist kelengkapan dokumen persyaratan pelaksanaan verifikasi fasilitas bandar udara yang telah disiapkan.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

(Kepala Kantor / Pimpinan Penyelenggara Bandar Udara atau

Badan Hukum Indonesia) - ttd dan stempel –

….………Nama………..

NIP.

*) pilih sesuai dengan fasilitas yang akan diverifikasi

(20)

ii

LAMPIRAN 1.B

Contoh Surat Permohonan Verifikasi Fasilitas Bandar Udara (untuk pengoperasian pesawat yang lebih besar)

- KOP SURAT –

Nomor : ..., .... ...

Klasifikasi :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Permohonan Verifikasi Fasilitas Bandar Udara Untuk

Pengoperasian Pesawat Udara Tipe .... di Bandar Udara …….

Yth. Direktur Bandar Udara

Mendasari Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor KP .... Tahun 2021 tentang ..., dengan ini kami mengajukan permohonan verifikasi fasilitas bandar udara untuk pengoperasian Pesawat Udara Tipe ... di Bandar Udara ...

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini terlampir checklist kelengkapan dokumen persyaratan pelaksanaan verifikasi fasilitas bandar udara yang telah disiapkan.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

(Kepala Kantor / Pimpinan Penyelenggara Bandar Udara atau

Badan Hukum Indonesia) - ttd dan stempel –

….………Nama.………..

NIP.

(21)

iii

LAMPIRAN 2.A

Check List Kelengkapan Dokumen Persyaratan Administrasi dan Teknis

(untuk pengoperasian fasilitas hasil pembangunan atau pengembangan atau pengadaan) DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS

VERIFIKASI FASILITAS BANDAR UDARA Nama Fasilitas : ...

Lokasi : Bandar Udara ...

Status Fasilitas : Pembangunan / Pengembangan / Pengadaan ^*)

NO DOKUMEN PERSYARATAN ^**) KELENGKAPAN

KETERANGAN ADA TIDAK ADA

1. Surat Permohonan

2. Rencana Induk atau layout plan yang telah disahkan

3. Rancangan Teknik Terinci (RTT), terdiri dari:

a. Gambar

b. Spesifikasi Teknis

c. Laporan Analisa Perancangan

d. Analisa Perhitungn PCN (apabila ada usulan perubahan nilai PCN)

e. Perubahan Perhitungan Struktur Terbangun (apabila ada perubahan) 4. Gambar sesuai terbangun (as built drawing) 5. Data Hasil Pengujian Kualitas Pekerjaan

Konstruksi

6.

Certificate of Origin

7. Berita Acara Serah Terima Pertama

Pekerjaan (BA PHO) atau (BA PHO Parsial) dan/atau Serah Terima Akhir (BA FHO) yang dilengkapi lembar defect list

8. Berita acara commissioning atau site acceptance test

9. Dokumen hasil pengujian atau kalibrasi peralatan

10. Data Perubahan Fasilitas Bandar Udara 11. Prosedur pengoperasian dan prosedur

pemeliharaan

..., ... ... ...

(Kepala Kantor / Pimpinan Penyelenggara Bandar Udara atau Badan Hukum Indonesia)

- ttd dan stempel –

….………Nama.………..

NIP.

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu.

**) Kebutuhan ketersediaan dokumen pendukung disesuaikan lingkup fasilitas yang diverifikasi.

(22)

iv

LAMPIRAN 2.B

Check List Kelengkapan Dokumen Persyaratan Administrasi dan Teknis (untuk pengoperasian pesawat yang lebih besar)

Status Fasilitas : Eksisting untuk Pengoperasian Pesawat Tipe …

NO DOKUMEN PERSYARATAN ^*) KELENGKAPAN

1. Surat Permohonan 2. Logbook Fasilitas

3. Data Fasilitas Bandar Udara Eksisting (Fasilitas Keselamatan, Fasilitas Sisi Udara dan Fasilitas Sisi Darat)

4. Data Fasilitas sesuai dokumen AIP, AM, AEP, SBU / RBU

5. Checklist Karakteristik Fisik (sesuai Lampiran 5A dan 5B)

..., ... ... ...

….………Nama.………..

NIP

Keterangan :

*) Kebutuhan ketersediaan dokumen pendukung disesuaikan lingkup fasilitas yang diverifikasi.

(23)

v

LAMPIRAN 2.C

Check List Kelengkapan Dokumen Persyaratan Administrasi dan Teknis (untuk fasilitas bandar udara yang dipindahkan)

Status Fasilitas : Eksisting dipindahkan dari….. ke …….

NO DOKUMEN PERSYARATAN ^*) KELENGKAPAN

1. Surat Permohonan 2. As built drawing 3. Sejarah fasilitas 4. Logbook fasilitas

5. Berita acara site acceptance test / pemeriksaan lapangan

6. Dokumen hasil kalibrasi peralatan (setelah dipindahkan)

7. Data Fasilitas Bandar Udara Eksisting (Fasilitas Keselamatan, Fasilitas Sisi Udara dan Fasilitas Sisi Darat)

8. Data Perubahan Fasilitas Bandar Udara 9. Prosedur pengoperasian dan prosedur

pemeliharaan

..., ... ... ...

….………Nama.………..

NIP

Keterangan :

*) Kebutuhan ketersediaan dokumen pendukung disesuaikan lingkup fasilitas yang diverifikasi.

(24)

vi

LAMPIRAN 3

Checklist Hasil Pengujian Kualitas Pekerjaan Fasilitas Prasarana Bandar Udara

DATA PENGUJIAN KUALITAS PEKERJAAN (QUALITY CONTROL DATA)

Pekerjaan : ..., Volume ...

TA : ...

1. PEMADATAN SUB GRADE a. Kualitas Material Urugan

NO URAIAN SATUAN PERSYARATAN HASIL UJI KET 1 Material lolos saringan

No. 200 % < 35 …..

2 Diameter maksimum mm ≤ 100 …..

3 CBR lab (terendam) % > 4 (> desain) …..

4 Atterberg Limit % PI < 35

LL < 40 …..

b. Kualitas Pelaksanaan

NO URAIAN SATUAN PERSYARATAN PELAKSANAAN KET 1 Kedalaman subgrade

• < 100.000 lbs

• code C (100.000 lbs s/d 300.000 lbs)

• code D, E, F (>300.000 lbs)

cm cm cm

≥ 90

≥ 120

≥ 150

…….

2 Kepadatan lapangan

• Elevasi (> -0,9)

• Elevasi (- 0,3 s/d – 0,9)

• Elevasi (0 s/d – 0,3)

%

≥ 96

≥ 98

≥ 100

…….

3 CBR lapangan

• Elevasi (> -0,3)

• Elevasi (- 0 s/d – 0,3) (improved)

%

> 4 (> desain)

> 6 (> 1,5 x desain)

…….

Catatan :

1. Hasil uji yang diisikan berdasarkan dokumen quality control pekerjaan. Penyedia jasa bertanggungjawab atas kebenaran dokumen kualitas hasil pekerjaan yang disampaikan.

2. Checklist mengacu KP 14 Tahun 2021 tentang Spesifikasi Teknis Fasilitas Sisi Udara.

(25)

vii

2. SUB BASE COURSE a. Kualitas Bahan

NO URAIAN SATUAN PERSYARATAN HASIL UJI KET

1 Gradasi - Grading Limit …….

2 CBR terendam

• < 60.000 lbs

• ≥ 60.000 lbs

%

> 20

> 30

…….

3 Material Lolos No.40

• Batas Cair

• Indeks Plastisitas

%

< 25

< 6

…….

NO URAIAN SATUAN PERSYARATAN PELAKSANAAN KET

1 Kepadatan lapangan % ≥ 100 …….

2 CBR Lapangan % > 25 / desain …….

3 Tebal Konstruksi cm ≥ desain …….

Catatan :

3. AGGREGATE BASE COURSE a. Kualitas Bahan

2 CBR terendam % > 80 …….

Agregat Kasar :

3 Abrasi % < 50 …….

4 Soundness Test

• Sodium Sulphate

• Magnesium Sulphate

%

< 12

< 18

…….

5 Persentase berat butir pecah pada agregat

kasar %

> 60 (bidang pecah 2)

…….

6 Persentase berat partikel

pipih dan lonjong % < 10 …….

Agregat Halus :

7 Batas Cair % < 25 …….

8 Indeks Plastisitas % < 5 …….

(26)

viii

1 Kepadatan Lapangan % ≥ 100 …….

2 CBR Lapangan % > 80 …….

3 Tebal Konstruksi cm desain …….

Catatan :

4. BASE COURSE (BATU PECAH) a. Kualitas Bahan

2 CBR terendam

• Base Course

• Stabilized Base Course (penambahan semen

< 4%)

%

> 95

> 97 / 100 …….

Agregat Kasar :

3 Abrasi % < 45 …….

4 Soundness Test

%

< 12

< 18

…….

5 Persentase berat butir pecah pada agregat

kasar %

…….

Agregat Halus :

7 Batas Cair % Non Plastis …….

8 Indeks Plastisitas % Non Plastis …….

(27)

ix

2 CBR Lapangan

• Base Course

• Stabilized Base Course (penambahan semen

< 4%)

%

> 95

> 97 …….

3 Tebal Konstruksi cm desain …….

Catatan :

5. CEMENT TREATED BASE COURSE (CTBC) a. Kualitas Bahan

1 Gradasi - Grading limit …….

2 CBR terendam

• Base Course

• Stabilized Base Course (penambahan semen <

4%)

%

> 95

> 97 …….

3 Kekuatan Kompresif rancangan campuran (umur 7 hari)

Mpa 2,07 – 4,14 …….

Agregat Kasar :

4 Abrasi % < 40 …….

5 Soundness Test

%

< 10

< 15

…….

6 Gumpalan tanah liat dan

partikel mudah Pecah % ≤ 3 …….

Agregat Halus :

8 Batas Cair % Non Plastis …….

9 Indeks Plastisitas % Non Plastis …….

(28)

x

2 Kekuatan Kompresif

(umur 7 hari) Mpa 2,07 – 4,14 …….

3 Tebal Konstruksi cm > desain …….

Catatan :

6. LEAN CONCRETE (LC) a. Kualitas Bahan

1 Gradasi - Grading limit …….

2 Kekuatan Kompresif rancangan campuran (umur 7 hari)

Mpa 2,07 – 4,14 …….

Agregat Kasar :

3 Abrasi % < 30 …….

4 Soundness Test

%

< 10

< 15

…….

5 Gumpalan tanah liat dan

partikel mudah pecah % ≤ 3 …….

Agregat Halus : 7 Gumpalan Tanah Liat

dan Partikel Gembur % ≤ 3 …….

8 Soundness Test

%

< 10

< 15

…….

NO URAIAN SATUAN PERSYARATAN PELAKSANAAN KET 1 Kekuatan Kompresif

(umur 7 hari) Mpa > desain …….

2 Tebal Konstruksi cm > desain …….

Catatan :

(29)

xi

7. ASPHALT CONCRETE BASE (AC-BASE) a. Kualitas Material Agregat

NO URAIAN SATUAN PERSYARATAN HASIL UJI KET Agregat Kasar :

1 Abrasi % < 30 …….

2 Soundness Test

%

< 12

< 18

…….

3 Gumpalan Lempung, bahan orgnik dan bahan mudah pecah dalam agregat

% < 0,3 …….

4 Butir pecah pada agregat kasar

%

…….

5 Partikel pipih dan

lonjong % < 8 …….

Agregat Halus : 6 Material lolos saringan

no.200 % < 3 …….

7 Plasticity Index % Non Plastis …….

8 Liquid Limit % Non Plastis …….

9 Soundness Test

%

< 10

< 15

…….

10 Kandungan lempung, bahan orgnik dan bahan mudah pecah dalam agregat

% < 0,3 …….

11 Nilai setara pasir (sand

equivalent) % > 45 …….

b. Uji Marshall (JMF) dan Trial Compaction

2 Stability Kg > 980 …….

3 Flow Mm 2 – 4 …….

4 Air Void % 3 – 5 …….

5 Void in Mineral Aggregate % > 13 …….

6 Asphalt Content % 4,5 – 7 …….

(30)

xii

c. Kualitas Pelaksanaan

1 Air Void % 3 – 5 …….

2 Kepadatan Lapangan

• Air void 3 – 3,99

• Air void 4 – 5

%

> 97% JMF

> 98% JMF

…….

3 Tebal

cm 8 – 10

> desain …….

Catatan :

(31)

xiii

8. ASPHALT CONCRETE (AC) a. Kualitas Material Agregat

1 Abrasi

• Pesawat ≥ 60.000 lbs

• Pesawat < 60.000 lbs, paved shoulder, jalan PKP-PK, service road

%

< 25

< 40 …….

2 Soundness Test

%

< 12

< 18

…….

3 Gumpalan lempung, bahan orgnik dan bahan mudah pecah dalam agregat

% < 0,3 …….

4 Butir pecah pada aggregate kasar

• Pesawat ≥ 60.000 lbs

• Pesawat < 60.000 lbs,

%

…….

Agregat Halus : 6 Material lolos saringan

no.200

% < 3 …….

7 Plasticity Index % < 6 …….

8 Liquid Limit % < 25 …….

9 Soundness Test

%

< 10

< 15

…….

10 Kandungan lempung, bahan orgnik dan bahan mudah pecah dalam agregat

% < 0,3 …….

11 Nilai setara pasir (sand

12 Fine Aggregate Angularity % > 45 …….

(32)

xiv

b. Uji Marshall (JMF) dan Trial Compaction

2 Asphalt Content

• AC – BC

• AC – WC

%

4,5 – 7 5 – 7,5

…….

Pen 60/70 : 3 Stability

• ≥ 60.000 lbs

• < 60.000 lbs

Kg Kg

> 980

> 800

…….

4 Flow

• ≥ 60.000 lbs

• < 60.000 lbs

mm mm

2 – 4 2 – 4,5

…….

5 Air Void (VIM) % 3 – 5 …….

6 Void in Mineral Aggregate

• AC – BC

• AC – WC

%

> 14

> 15

…….

Performance Grade : 7 Void in Mineral Aggregate

• AC – BC

• AC – WC

%

> 14

> 15

…….

8 Tensile Strength Ratio (TSR) pada saturasi 70 – 80%

% > 80 …….

9 Tracking Test

• APA (@4000 pass)

• HWTT (@20.000 pass)

mm mm

< 10

< 12,5

…….

10 Uji specimen block marshall menggunakan fresh binder.

Kehilangan berat, % w/w (tambahan khusus untuk penggunaan tahan terhadap Kerosene)

% < 1 …….

(33)

xv

1 In-place Air Void % 3 – 7,5 …….

2 Kepadatan Lapangan

• Air void 3 – 3,99

• Air void 4 – 5

%

> 97%JMF

> 98%JMF

…….

3 Tebal

• AC – BC

• AC – WC

cm cm

6 – 7,5 4 – 5 ≥ desain

……

Catatan :

9. ASPAL PENETRASI 60/70

Catatan :

NO URAIAN SAT. SYARAT HASIL UJI KET.

1 Penetrasi pada 25 ºC,

100 g, 5 detik 0,1 mm 60 – 70 …….

2 Titik Lembek º C 48 – 56 …….

3 Daktilitas pada 25 ºC, 5

cm/menit cm ≥ 100 …….

4 Titik Nyala/Bakar (COC) º C > 232 …….

5 Berat Jenis gr/cc 1,01 – 1,06 …….

6 Kehilangan Berat (TFOT) % < 0,2 …….

7 Kelarutan dalam

C2HCL3 % > 99 …….

8 Penetrasi setelah TFOT % asli > 80 …….

9 Daktilitas setelah TFOT cm > 100 …….

10 Kadar Parafin % < 2 …….

(34)

xvi

10. ASPHALT PERFORMANCE GRADE PG 76

Catatan :

2. Checklist mengacu KP 14 Tahun 2021 tentang Spesifikasi Teknis Fasilitas Sisi Udara.

Sebelum RTFOT

1 Uji Viskositas 135 ⁰C Pa.s < 3 …….

2 Uji Viskositas Dinamis

170 ⁰C Pa.s < 0,8 …….

3 Regangan dinamis, G*/sin d min. 1,00 kPa, 10 rad/s, temperature pengujian ⁰C

0C 76 …….

4 Penetrasi, 100 g, 5 detik,

25 ⁰C, 0,1 mm mm dilaporkan …….

5 Titik lembek ⁰C dilaporkan …….

6 Titik Nyala ⁰C > 230 …….

7 Pengembalian elastis, 25⁰C, perpanjangan 10 cm

% > 75 …….

Setelah RTFOT

9 Kehilangan berat % < 1 …….

0C 76 …….

% > 75 …….

Setelah PAV 100 ⁰C, 2,1 Mpa, 20 Jam 12 Regangan dinamis, G* x

sin d max. 5000 kPa, 10 rad/s, temperature pengujian ⁰C

0C 34 …….

Setelah Tendensi Separasi 48 Jam @ 163 ⁰C 13 Perbedaan Penetrasi, 100

g, 5 detik, 25 ⁰C, 0,1 mm Mm < 9 …….

14 Perbedaan titik lembek ⁰C < 5 …….

(35)

xvii

11. ASPHALT PERFORMANCE GRADE PG 82

Catatan :

2. Checklist mengacu KP 14 Tahun 2021 tentang Spesifikasi Teknis Fasilitas Sisi Udara.

Sebelum RTFOT

1 Uji Viskositas 135 ⁰C Pa.s < 3 …….

2 Uji Viskositas Dinamis

170 ⁰C Pa.s < 0,8 …….

0C 82 …….

4 Penetrasi, 100 g, 5 detik,

25 ⁰C, 0,1 mm Mm Dilaporkan …….

5 Titik lembek ⁰C Dilaporkan …….

6 Titik Nyala ⁰C > 230 …….

% > 75 …….

Setelah RTFOT

9 Kehilangan berat % < 1 …….

0C 82 …….

% > 75 …….

Setelah PAV 100 ⁰C, 2,1 Mpa, 20 Jam 12 Regangan dinamis, G* x

sin d max. 5000 kPa, 10 rad/s, temperature pengujian ⁰C

0C 37 …….

Setelah Tendensi Separasi 48 Jam @ 163 ⁰C 13 Perbedaan Penetrasi, 100

g, 5 detik, 25 ⁰C, 0,1 mm Mm < 9 …….

14 Perbedaan titik lembek ⁰C < 5 …….

(36)

xviii

12. SLAB BETON

a. Kualitas Material Agregat

1 Abrasi % < 30 …….

2 Soundness Test

%

< 12

< 18

…….

3 Gumpalan lempung dan

partikel rapuh % < 1 …….

5 Material lolos saringan

no.200 % < 1,5 …….

6 Partikel halus % < 0,5 …….

Agregat Halus : 7 Soundness Test

%

< 10

< 15

…….

8 Gumpalan lempung dan

partikel rapuh % < 1 …….

9 Nilai setara pasir (sand

10 Fineness Modulus 2,5 – 3,4 …….

Dowel Bar (Tulangan Polos) :

1 Yield Strength Mpa ≥ 400 …….

2 Diameter mm ≥ desain …….

Tie Bar (Tulangan Ulir) :

1 Yield Strength Mpa ≥ 400 …….

2 Diameter mm ≥ desain …….

b. Rancangan Campuran

1 Gradasi Grading Limit

2 Slump

• Slip form

• Fixed form Manual

mm mm mm

< 50

< 75

< 100

…….

3 Flexural Strength Mpa > desain …….

(37)

xix

1 Flexural Strength Mpa > desain …….

2 Tebal cm ≥ desain …….

Catatan :

13. PONDASI TIANG PANCANG / BORE PILE

1 Kuat Tekan fc’ Mpa > desain …….

2 Daya dukung ultimate

tiang (Ru) ton > desain (Qu) …….

3 Integritas tiang % > 80 …….

4 Penurunan

• Penurunan Maximum (Dx)

• Penurunan Permanen (DFN)

ton

< desain (Sf)

…….

Catatan :

2. Checklist mengacu spesifikasi teknis RTT (Rancangan Teknik Terinci).

14. PONDASI TAPAK

NO URAIAN SATUAN PERSYARATAN HASIL UJI KET

2 Kuat leleh besi tulangan

(ys) BJTP … Mpa > desain …….

(ys) BJTS … Mpa > desain …….

Catatan :

(38)

xx

15. STRUKTUR BETON (SLOOF / KOLOM / BALOK / PLAT BETON / DINDING BETON) NO URAIAN SATUAN PERSYARATAN HASIL UJI KET

(ys) BJTP … Mpa > desain …….

(ys) BJTS … Mpa > desain …….

Catatan :

16. STRUKTUR KAYU

1 Kelas Kayu/Mutu Kayu > desain …….

2 Kuat Lentur > desain …….

3 Berat Jenis > desain …….

Catatan :

17. STRUKTUR BAJA (KOLOM / BALOK / RANGKA ATAP)

NO URAIAN SATUAN PERSYARATAN HASIL UJI KET 1 Baja ...

• Tensile Strength, Fu

• Yield Strength, Fy

Mpa Mpa

> desain

…….

2 Pipa ...

• Yield Strength, Fy

Mpa Mpa

> desain

…….

3 Baut ...

• Tensile Strength, Fub

• Yield Strength, Fyb

Mpa Mpa

> desain

…….

4 Angkur ...

Mpa Mpa

> desain

…….

5 Las

• Tensile Strength, Fuw

• Yield Strength, Fyw

Mpa Mpa

> desain

…….

Catatan :

(39)

xxi

18. STRUKTUR BAJA RINGAN KOLOM / BALOK / RANGKA ATAP)

NO URAIAN SATUAN PERSYARATAN HASIL UJI KET 1 Baja ...

• Yield Strength, Fy

Mpa Mpa

> desain

…….

2 Baut ...

• Tensile Strength, Fub

• Yield Strength, Fyb

Mpa Mpa

> desain

…….

3 Angkur ...

Mpa Mpa

> desain

…….

4 Las.

• Tensile Strength, Fuw

• Yield Strength, Fyw

Mpa Mpa

> desain

…….

5 Tebal Profil mm > desain …….

Catatan :

..., ... ... ...

Dirangkum oleh,

Pejabat Pembuat Komitmen /Penanggung Jawab Pekerjaan

... (Nama) ... ………ttd……….

NIP.

Diverifikasi oleh,

Tim Verifikasi Fasilitas Bandar Udara

1. ... (Nama) ... ………ttd……….

NIP.

2. ... (Nama) ... ………ttd……….

NIP.

3. dst

(40)

xxii

LAMPIRAN 4

Contoh Format Lembar Defect List

DEFECT LIST

Pekerjaan : ..., Volume ...

TA : ...

A. Pekerjaan yang perlu perbaikan atau perlu penyempurnaan

NO DEFECT LIST TINDAK LANJUT KETERANGAN DAN DOKUMENTASI

TARGET PENYELESAIAN TINDAK LANJUT 1

2 dst

B. Dokumen kualitas pekerjaan tidak lengkap dan/atau tidak memenuhi spesifikasi teknis

NO DEFECT LIST TINDAK LANJUT KETERANGAN DAN DOKUMENTASI

TARGET PENYELESAIAN TINDAK LANJUT 1

2 dst

C. Terdapat perubahan antara hasil pelaksanaan dengan perencanaan atau rancangan awal yang dapat mempengaruhi keandalan struktur dan/atau fungsi fasilitas

NO ITEM / ELEMEN

DAMPAK TERHADAP KEANDALAN STRUKTUR

DAN/ATAU FUNGSI FASILITAS

KETERANGAN ^*)

1 2 dst

*) dapat berupa tindakan korektif yang telah dilakukan atau tindak lanjut yang akan dilakukan (mitigasi)

..., ... ... ...

Kontraktor Pelaksana, PT / CV ………

………(nama)…………..

………(jabatan)……….

Konsultan Pengawas / Konsultan MK, PT / CV ………

………(nama)…………..

………(jabatan)……….

(41)

xxiii

LAMPIRAN 5

Check list Perubahan Data Fasilitas Bandar Udara

PERUBAHAN DATA FASILITAS BANDAR UDARA BANDAR UDARA ……….

1. Nama Bandar Udara : ……….

2. Nama Penyelenggara : ……….

3. Kota/Kabupaten : ……….

4. Provinsi : ……….

5. Kode Referensi Bandar Udara : ……….

6. Koordinat Referensi Bandar Udara : ……….

7. Status Penggunaan : ……….

8. Nomor Sertifikat/Register Bandar Udara : ……….

9. Pesawat terbesar beroperasi / terkritis : ……….

10. Tipe Runway : ……….

11. Tipe Lalu Lintas Penerbangan : ……….

A. FASILITAS SISI UDARA

NO FASILITAS DATA EKSISTING (DATA AIP/AM)

USULAN

PERUBAHAN DATA^*) KETERANGAN A Runway

1 Nomor Runway True Bearing RW …..

True Bearing RW …..

2 Dimensi : - Panjang - Lebar

3 Tipe Permukaan 4 Kekuatan (PCN) 5 Koordinat Threshold

- TH ….

6 Elevasi Threshold - TH ….

- TH ….

7 Slope Runway : - Longitudinal Slope - Transverse Slope 8 Turning area

- TH ….

9 Marka :

a. Runway Designation

(42)

xxiv

USULAN

PERUBAHAN DATA^*) KETERANGAN b. Runway Centerline

c. Threshold d. Aiming Point e. Touchdown Zone f. Runway Side Stripe g. Runway Turn Pad

10 Declared Distance: RW…. RW… RW…. RW…

- TORA - TODA - ASDA - LDA

B Stopway

Dimensi : RW…. RW… RW…. RW…

- Panjang - Lebar

C Runway Strip Dimensi : - Panjang

- Lebar

D Runway End Safety Area (RESA)

- Panjang - Lebar

E Clearway

- Panjang - Lebar

F Taxiway

1 Jumlah Taxiway 2 Dimensi :

- Panjang

(43)

xxv

USULAN

PERUBAHAN DATA^*) KETERANGAN - Lebar

3 Tipe Permukaan 4 Kekuatan (PCN) 5 Slope Taxiway :

- Longitudinal Slope - Transverse Slope 6 Marka :

a. Taxiway Centerline b. Runway Holding Position

c. Intermediate Holding Position

d. Taxiway Edge e. Taxiway Guidance

G Apron

1 Jumlah Apron 2 Dimensi :

- Panjang - Lebar

3 Tipe Permukaan 4 Kekuatan (PCN) 5 Slope Apron :

- Longitudinal Slope - Transverse Slope 6 Marka :

a. Aircraft Stand - stand identification - taxi lane centerline - lead-in dan lead-out line - stop line

b. Apron Safety Line - Aerobridge Safety - Equipment Parking Area - Fuel Hydrant

- Tug Parking Position - Apron Safety Road - Passenger Path - Apron Edge

c. Road Holding Position

(44)

xxvi

USULAN

PERUBAHAN DATA^*) KETERANGAN d. Self-Maneuvering Parking

H Sistem Drainase Sisi Udara

I Pagar

J Service Road

K Jalan Inspeksi

L Fasilitas PKP-PK : a. Foam Tender

b. Rapid Intervention Vehicle (RIV) c. Utility /Serba guna d. Nurse Tender/Tangki AIR e. Comando Car

f. Ambulance

g. Mobile Command Post h. Rescue Boat

i. Peralatan Penunjang &

Pendukung PKPPK

M Airfield Lighting System : a. Approach Light :

- SALS - MALS - PALS CAT I - PALS CAT II - PALS CAT III b. PAPI/APAPI

c. Sequence Flashing Light - PALS CAT I,II,III - SALS

d. RTIL

e. Runway Lead-in Light f. Runway Edge Light g. Runway End Light h. Threshold Light