TESIS MAGISTER
HUBUNGAN STATUS NUTRISI DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA LANJUT USIA
OLEH
IKA MARIANA GULTOM 177041087
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
2020
HUBUNGAN STATUS NUTRISI DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA LANSIA
TESIS MAGISTER
Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinis Neurologi Pada Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
IKA MARIANA GULTOM 177041087
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN 2020
PERNYATAAN
HUBUNGAN STATUS NUTRISI DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA LANSIA
TESIS MAGISTER
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang sepengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau
pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh
orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, 16 Juni 2020
Ika Mariana Gultom
PANITIA TESIS MAGISTER
1. Prof. Dr. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) 2. dr. Darlan Djali Chan, Sp.S
3. dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) 4. dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K)
5. Dr. dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K)
6. Prof. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) (Pembimbing I) 7. Dr. dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S(K) (Penguji I)
8. Dr. dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S(K) 9. Dr. dr. Iskandar Nasution, Sp.S(K), FINS
10. Dr. dr. Cut Aria Arina, Sp.S (Penguji II) 11. dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S (K)
12. Dr. dr. Alfansuri Kadri, Sp.S (K) 13. Dr. dr. Aida Fitri, Sp.S(K)
14. dr. Irina Kemala Nasution, M.Ked(Neu), Sp.S (Penguji III) 15. dr. Haflin Soraya Hutagalung, M.Ked(Neu), Sp.S
16. dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked(Neu), Sp.S(K) (Pembimbing II) 17. dr. RA. Dwi Pujiastuti, M. Ked(Neu), Sp.S
18. dr. Chairil Amin Batubara, M. Ked(Neu), Sp.S 19. dr. M. Yusuf,Sp.S, FINS
20. dr. Neni Nurchalida, M.Ked(Neu), Sp.S
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, atas berkat, rahmat dan kasihNya yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk menyelesaikan penulisan tesis magister kedokteran klinik ini.
Tulisan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan penyelesaian Program Magister Kedokteran Klinik Neurologi di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar – besarnya kepada : 1. Rektor Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kepada
penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Neurologi di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Prof. Dr. dr. Aldy S. Rambe, Sp.S(K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengkoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
3. Dr.dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked(Oph), Sp.M(K) selaku ketua program studi Magister Kedokteran Klinik dan Dr. dr. Mohd. Rhiza Z.
Tala, M.Ked(OG), Sp.OG(K) yang telah menolong dan membantu dalam penyelesaian program Magister Kedokteran Klinik.
4. Dr. dr. Khairul P Surbakti, Sp.S(K), Ketua Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang banyak memberikan masukan berharga kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.
5. Dr. dr. Kiking Ritarwan, Sp.S(K), MKT, Ketua Program Studi Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang banyak memberikan masukan berharga kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.
6. dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked(Neu), Sp.S(K) selaku pembimbing yang telah membimbing, mendorong, mengoreksi dan mengarahkan penulis dengan sepenuh hati mulai penulisan proposal sampai penyelesaian tesis ini.
7. Guru-guru penulis : Prof. Dr. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K); dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K); dr.Yuneldi Anwar, Sp.S(K); Dr. dr. Iskandar Nasution Sp.S(K), FINS; Dr. dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S(K); Dr. dr. Cut Aria Arina, Sp.S; dr. Kiki M. Iqbal(K), Sp.S; Dr. dr. Aida Fithrie, Sp.S(K); Dr.
dr. Alfansuri Kadri, Sp.S(K); dr. Irina Kemala Nasution, M.Ked(Neu), Sp.S; dr. Haflin Soraya, M.Ked(Neu), Sp.S; dr. R.A.D. Pujiastuti, M.Ked(Neu), Sp.S; dr. Chairil Amin Batubara, M.Ked(Neu), Sp.S, dr.
Muhammad Yusuf Sp.S, FINS, dr.Neni Nurchalida, M.Ked(Neu), Sp.S dan guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang
telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.
8. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.
9. Dr. Ir. Erna Mutiara, M.Kes dan Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.
10. Rekan – rekan sejawat PPDS-I Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan masukan dan dorongan yang membangkitkan semangat penulis dalam penyelesaian tesis ini.
11. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.
12. Kepala Puskesmas Helvetia beserta jajarannya dan para lansia di wilayah kerja Puskesmas Helvetia yang bersedia berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini.
13. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang setulus – tulusnya penulis ucapkan kepada orangtua saya, Gayo Melkior Gultom, S.H,
M.Kes dan Rosmawaty Pakpahan (Alm) yang telah membesarkan saya dengan sepenuh hati dan kasih sayang serta doa yang tiada putus.
14. Teristimewa kepada suami saya Andry Sadel Hutabarat, SST yang selalu dengan penuh sabar dan pengertian, mendampingi dengan kasih sayang dalam suka maupun duka, memberikan dukungan moril, materil, nasehat serta doa.
15. Kepada anak saya tersayang Abraham Sahala Hutabarat yang selalu menjadi pembangkit semangat dan penghibur hati.
16. Kepada adik-adik saya (Yosafat, Nancy dan Juli) dan seluruh keluarga, rekan dan sahabat yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang senantiasa membantu, memberi dorongan dan doa dalam penyelesaian pendidikan ini, penulis ucapkan terimakasih.
Semoga Allah Yang Maha Kuasa membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis dalam mewujudkan cita – cita penulis. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 16 Juni 2020
Ika Mariana Gultom
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : Ika Mariana Gultom Tempat/tgl lahir : Medan, 27 Maret 1988 Agama : Kristen Protestan
Nama Ayah : G.M. Gultom, S.H, M.Kes Nama Ibu : Alm. Rosmawaty Pakpahan Nama Suami : Andry Sadel Hutabarat, SST Nama Anak : Abraham Sahala Hutabarat
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Taman Kanak di TK Antonius V Medan, tamat tahun 1994.
2. Sekolah Dasar di SD Santo Antonius V Medan, tamat tahun 2000 3. Sekolah Menengah Pertama di SLTP Santa Maria Medan, tamat tahun
2003
4. Sekolah Menengah Umum di SMA Negeri 21 Jakarta, tamat tahun 2006.
5. Fakultas Kedokteran di Universitas Sumatera Utara Medan, tamat tahun 2011.
RIWAYAT PEKERJAAN
Mei 2012 - April 2013 : Dokter Internship di RSU Putri Hijau Medan Mei 2014 – Maret 2014 : Dokter umum di poliklinik Balai Diklat PU Medan Maret 2014 - sekarang : Dokter PNS di Puskesmas Kampung Baru Kota Tanjungbalai
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ……… iii
Kata Pengantar ………. vi
Daftar Riwayat Hidup ……… x
Daftar Isi ………. xi
Daftar Singkatan ………... xiv
Daftar Lambang ... …... xv
Daftar Tabel ………... xvi
Daftar Gambar ... xvii
Daftar Lampiran ... xviii
Abstrak ……… xix
Abstract ……….. xx
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang……… ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 6
1.3. Tujuan Penelitian ... 7
1.3.1. Tujuan Umum ... 7
1.3.2. Tujuan Khusus ... 7
1.4. Hipotesis ... 7
1.5. Manfaat Penelitian ... 7
1.5.1. Manfaat untuk Ilmu Pengetahuan ... 7
1.5.2. Manfaat untuk Penelitian ... 8
1.5.3. Manfaat untuk Masyarakat ... 8
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Lanjut Usia... 9
2.1.1. Definisi ... 9
2.1.2. Perubahan-Perubahan yang Terjadi pada Lansia ... 10
2.2. Fungsi Kognitif ... 16
2.2.1. Definisi ... 16
2.2.2. Domain Fungsi Kognitif ... 16
2.2.2.1. Atensi... 16
2.2.2.2. Bahasa ... 17
2.2.2.3. Memori... 18
2.2.2.4. Visuospasial ... 24
2.2.2.5. Fungsi Eksekutif ... 24
2.2.3. Pemeriksaan fungsi kognitif ... 24
2.2.3.1. Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ... 25
2.2.3.2. Visual Cognitive Assesment Test (VCAT) ... 27
2.3. Status Nutrisi ... 30
2.3.1. Definisi ... 30
2.3.2. Status Nutrisi pada Lanjut Usia ... 30
2.3.3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Status
Nutrisi pada Lansia ………... ... 32
2.3.4. Mini Nutritional Assesment (MNA) ... 34
2.4. Hubungan Status Nutrisi dengan Fungsi Kognitif ... 35
2.5. Kerangka Teori ... 39
2.6. Kerangka Konsep ... 44
BAB 3 METODE PENELITIAN ... 45
3.1. Tempat dan Waktu penelitian ... 45
3.2. Subjek Penelitian ... 45
3.2.1. Populasi Sasaran ... 45
3.2.2. Populasi Terjangkau ... 45
3.2.3. Besar Sampel ... 45
3.2.4. Kriteria Inklusi ... 46
3.2.5. Kriteria Ekslusi ... 47
3.3. Batasan Operasional ... 47
3.4. Rancangan Penelitian ... 49
3.5. Pelaksanaan Penelitian ... 50
3.5.1. Instrumen ………... 50
3.5.2. Pengambilan Sampel……… 50
3.5.3. Kerangka Operasional……….. 51
3.5.4. Variabel yang Diamati……….. . 51
3.5.5. Analisa Statistik……….... 51
3.5.6. Jadwal Penelitian……… 52
3.5.7. Biaya Penelitian ………. 52
3.5.8. Personalia Penelitian ……… 52
BAB 4 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian………..……….. 53
4.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian ………... 53
4.1.2. Gambaran Status Nutrisi Pada Lansia……… 56
4.1.3. Gambaran Fungsi Kognitif ……… 56
4.1.4. Hubungan Antara Status Nutrisi Dan Fungsi Kognitif 57
4.1.4.1.Hubungan Antara Status Nutrisi Dengan Skor MoCA 57
4.1.4.2.Hubungan Antara Status Nutrisi Dengan Skor VCAT 58
4.1.4.3 Perbedaan Fungsi Kognitif berdasarkan Status Nutrisi 58 4.2. Pembahasan……… 59
4.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian……… 59
4.2.2. Gambaran status nutrisi……… 62
4.2.3. Gambaran fungsi kognitif………. 64
4.2.4. Hubungan status nutrisi dengan fungsi kognitif…….… 65
4.2.5. Keterbatasan penelitian……… 67
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan……… 69 5.2. Saran……….. 70 DAFTAR PUSTAKA ... 71 LAMPIRAN
DAFTAR SINGKATAN
ADAS-Cog = cognitive subscale of the Alzheimer’s Disease Assessment Test
BPS = Badan Pusat Statistik
CGA = Comprehensive Geriatric Assessment CT = Computerized Tomography
FAO = Food and Agriculture Organization GFR = Glomerular Filtration Rate
HHcy = hyperhomocystenemia IMT = Indeks Masa Tubuh IQ = Intellegent Quotient Lansia = Lanjut Usia
LiLa = Lingkar lengan atas
MCI = Mild Cognitive Impairement MMSE = Mini-Mental State Examination MNA = Mini Nutritional Assesment MoCA = Montreal Cognitive Assesment
MoCA-INA = Montreal Cognitive Assesment versi Indonesia MRI = Magnetic Resonance Imaging
PBB = Perserikatan Bangsa-Bangsa
PERDOSSI = Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
SA = Sinoatrial
SD = Standar Deviasi
SD = Sekolah Dasar
SGA = Subjective Global Assesment SMA = Sekolah Menengah Atas SMP = Sekolah menengah Pertama
UCLA = Universitas California, Los Angeles UNFPA = United Nations Population Fund VCAT = Visual Cognitive Assessment Test
VCAT-Ina = Visual Cognitive Assessment Test versi Indonesia WHO = World Health Organization.
DAFTAR LAMBANG
% = Persen
P0 = Proporsi penderita manutrisi pada lansia 14%
Pa = Perkiraan penderita manutrisi pada lansia yang diteliti 29%
Pa
P0
= Beda proporsi yang bermakna ditetapkan yakni 0,15
Z1-α = Deviat baku alfa, untuk α = 5% Zα= 1,96
Z1-β = Deviat baku beta, untuk = 10% Zβ = 1,282
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman Tabel 4.1 Gambaran Karakteristik demografik subjek
Penelitian ………... 55 Tabel 4.2 Karakteristik status nutrisi………... 56
Tabel 4.3 Karakteristik fungsi kognitif………... 57 Tabel 4.4 Hubungan antara status nutrisi dengan skor MoCA 57 Tabel 4.5 Hubungan antara status nutrisi dengan skor VCAT 58 Tabel 4.6 Perbedaan fungsi kognitif berdasarkan status nutrisi 59
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman Gambar 2.1 Faktor yang Mempengaruhi status Nutrisi Lansia 33 Gambar 2.2 Mekanisme Hiperhomosistein menyebabkan
Demensia ……… 37
Gambar 2.3 Pengaruh Stess Oxidative pada Otak ………. 38
Gambar 2.4 Kerangka Teori……… 39
Gambar 2.5 Kerangka Konsep……… 44
Gambar 2.6 Kerangka Operasional……….... 51
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Lembar penjelasan pada calon subjek penelitian Lampiran 2 Persetujuan setelah penjelasan
Lampiran 3 Lembar pengumpulan data Lampiran 4 Kuesioner MNA
Lampiran 5 Kuesioner MoCA-Ina Lampiran 6 Kuesioner VCAT Lampiran 7 Tabel hasil penelitian Lampiran 8 Ethical clearance Lampiran 9 Analisa Statistik
Hubungan status Nutrisi dengan Fungsi Kognitif pada Lansia
ABSTRAK
Latar Belakang: Penurunan fungsi kognitif sering kita jumpai pada lansia.
Status nutrisi merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi penurunan fungsi kognitif pada lansia. Saat ini terjadi peningkatan gangguan nutrisi pada lansia. Gangguan nutrisi tersebut adalah malnutrusi ataupun beresiko untuk malnutrisi. Gangguan nutrisi ini mungkin disebabkan oleh berkurangnya fungsi perasa dan penghidu, faktor sosial ekonomi, penurunan mobilitas, penyakit penyerta serta penurunan kesehatan gigi dan mulut pada lansia.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara status nutrisi dengan fungsi kognitif pada lansia.
Metoda: Penelitian ini merupakan penelitian potong lintang yang diseleksi dengan tehnik konsekutif sampling, dimana lansia berusia di atas 60 tahun yang berada di wilayah kecamatan Medan Helvetia yang memenuhi kriteria ekslusi dan inklusi diikutsertakan dalam penelitian ini. Penelitian dimulai sejak februari sampai dengan april 2020.
Hasil: Penelitian ini dilakukan pada 71 sampel yang terdiri dari 42 orang perempuan dan 29 orang laki-laki dengan rerata usia 68,68 ± 6,35 tahun.
Terdapat 32 responden (45,1%) mengalami malnutrisi dan beresiko malnutrisi. Rerata skor MoCA INA adalah 19,80 ± 4,07 dan skor VCAT adalah 17,24 ± 5,17. Skor MoCA INA abnormal lebih banyak pada responden dengan status gizi malnutrisi dan beresiko malnutrisi yakni 32 orang (52,5%) dan terdapat hubungan antara status nutrisi dengan skor MoCA INA dengan p = 0,002 (α < 0,05). Pada pemeriksaan VCAT responden yang mengalami demensia lebih banyak dengan status malnutrisi dan beriko malnutrisi yakni 23 orang (71,9%) dan terdapat hubungan status nutrisi dengan skor VCAT dengan nilai p = 0,004 (α <
0,05).
Kesimpulan: Terdapat hubungan antara status nutrisi dan fungsi kognitif pada lansia.
Kata kunci: Kognitif, nutrisi, lansia, Medan Helvetia
Nutritional Status and Cogntive Function in Elderly
ABSTRACT
Background: We often encounter loss of cognitive function in the elderly.
Nutritional status is one of the factors that cause cognitive decline in the elderly. Currently nutritional disorders are common in the elderly. These nutritional disorders are malnutrition or are at risk for malnutrition. These nutritional disorders may be caused by a decrease in taste and smell function, socioeconomic factors, decreased mobility, accompanying diseases and decreased oral and dental health in the elderly.
Objectives: This study aims to determine the relationship between nutritional status and cognitive function in the elderly.
Methods: This cross-sectional study selected subject with consecutive sampling techniques. Elderly people aged over 60 years who are in the district of Medan Helvetia and fulfilled the inclusion and exclusion criteria was included to this study. The study began in February until April 2020.
Results: This study was conducted on 71 samples consisting of 42 women and 29 men with a mean age of 68.68 ± 6.35 years. There were 32 respondents (45.1%) who were malnourished and at risk of malnutrition.
The average MoCA INA score was 19.80 ± 4.07 and the VCAT score was 17.24 ± 5.17. The abnormal MoCA INA score is more in respondents with malnutrition nutritional status and at risk of malnutrition with 32 subjects (52.5%) and there is a relationship between nutritional status and MoCA INA score with p = 0.002 (α <0.05). VCAT examination, respondents with dementia who nutritional status were malnutrition status and at risk of malnutrition were 23 subjects (71.9%) and there was a relationship between nutritional status and VCAT score with p = 0.004 (α <0.05).
Conclusions: There is a relationship between nutritional status and cognitive function in the elderly.
Keywords: cognitive, nutrition, elderly, Medan Helvetia
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Semua manusia pasti mengalami proses menua (Kemenkes, 2018).
Saat ini sebagian besar populasi di dunia menginginkan usia yang mencapai lebih dari 60 tahun. Hal ini menyebabkan semakin meningkatnya populasi lanjut usia (lansia) di seluruh dunia. Situasi dimana populasi lansia lebih banyak daripada populasi anak-anak akan kita hadapi beberapa tahun kedepan (Noroozian dkk, 2018).
Keberhasilan pembangunan terkait perbaikan kualitas kesehatan dan kondisi sosial masyarakat yang meningkat menjadi faktor pendorong tingginya jumlah dan persentase penduduk lanjut usia (BPS, 2018). Tahun 2050, populasi yang berusia 60 tahun atau lebih diperkirakan berjumlah 2 miliar di seluruh dunia dan angka ini naik dari 900 juta orang pada 2015.
Saat ini, 125 juta orang berusia 80 tahun atau lebih yang terdapat di seluruh dunia (WHO, 2018). Prevalensi penduduk berusia 65 tahun atau lebih di Amerika Serikat diperkirakan meningkat lebih dari tiga kali lipat dari 4,1%
menjadi 12,9% selama beberapa tahun ini. Tahun 2030 diperkirakan sekitar 20% orang Amerika akan berusia 65 tahun atau lebih (Anderson dkk, 2012).
Populasi yang berusia lebih dari 60 tahun di Asia pada 2017 berkisar 12 persen dari total populasi. Angka ini diperkirakan meningkat menjadi 24 persen pada tahun 2050. Sekitar 9,5 % populasi yang berusia di atas 60 tahun terdapat di negara-negara Asia Tenggara pada tahun 2015. Angka
ini yang diperkirakan akan meningkat menjadi 14,6% pada tahun 2030 (UNFPA, 2017).
Menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2004, lanjut usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam puluh) tahun ke atas. Selama kurun waktu hampir 50 tahun (1971-2018), persentase penduduk lansia Indonesia meningkat sekitar dua kali lipat.
Tahun 2018, persentase lansia mencapai 9,27 persen atau sekitar 24,49 juta orang. Tahun 2045, Indonesia akan memiliki sekitar 63,31 juta penduduk lansia atau hampir mencapai 20 persen populasi. Proyeksi PBB (Perserikatan Bangsa-Bangsa) menyebutkan bahwa persentase lansia Indonesia akan mencapai 25 persen pada tahun 2050 atau sekitar 74 juta lansia (BPS, 2018).
Penuaan adalah proses hilangnya kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri dan mempertahankan struktur maupun fungsi normalnya secara perlahan-lahan. Hal ini menyebabkan kondisi dimana tubuh tidak dapat bertahan terhadap beberapa kondisi seperti infeksi dan tidak dapat memperbaiki kerusakan yang diakibatkan kondisi tersebut. Lanjut usia merupakan istilah tahap akhir dari proses penuaan. Proses menua dapat dilihat secara fisik dengan adanya perubahan yang terjadi pada tubuh serta penurunan fungsi pada berbagai organ tubuh (Kemenkes, 2018).
Populasi lansia memiliki beberapa permasalahan, khususnya di bagian kesehatan. Beberapa masalah kesehatan yang dialami lansia diantaranya gangguan visual, anemia, gangguan pencernaan, gangguan
kognitif, hipertensi dan lain sebagainya (Lalitha, 2012). Gangguan kognitif merupakan salah satu masalah kesehatan yang sering dialami oleh lansia.
Prevalensi gangguan kognitif yakni Mild cognitive impairment (MCI) pada usia di atas 60 tahun diperkirakan sekitar 42% di seluruh dunia (Hu dkk, 2017). Penelitian yang dilakukan Gillis dkk tahun 2019, insidensi gangguan kognitif pada pasien usia 75-79 tahun adalah 22,5 per 1000 penduduk. Prevalensi Mild cognitive impairment di negara kawasan Asia mencapai 17,1%. Prevalensi Mild cognitive impairment pada usia lanjut di Indonesia menurut Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Kementerian Kesehatan tahun 2010 yaitu sekitar 32,4% (Abadi dkk, 2013).
Fungsi kogntif memainkan peran penting pada lansia untuk menjalankan kehidupan sehari-hari. Penurunan fungsi kognitif pada lansia tentunya akan menurunkan fungsi kehidupan pada lansia (Klimova dkk, 2007). Beberapa gangguan yang ditimbukan oleh penurunan fungsi kognitif diantaranya meningkatnya prevalensi penyakit seperti infeksi, hipertensi dan penyakit kardiovaskular, gangguan fungsi sosial dan kekurangan nutrisi (Kohrs dkk, 1989).
Fungsi kognitif merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi intake / asupan makanan pada lansia. Gangguan pada fungsi kognitif akan mempengaruhi status nutrisi pada lansia (Kohrs dkk, 1989). Gangguan nutrisi atau malnutrisi adalah gangguan gizi yang merugikan dan mempengaruhi tubuh dari perspektif fungsional atau klinis. Malnutrisi sering didapati pada populasi lansia (Alzahrani dan Alamri, 2017).
Penelitian yang dilakukan Yeh dan Schuster pada tahun 2006 dikatakan bahwa 30–50% dari penghuni panti jompo memiliki berat badan di bawah standar, lengan bawah, lingkar otot, dan kadar albumin serum yang rendah. Insiden penurunan berat badan telah dilaporkan 5-15% pada lansia. Morley dan Kraenzle menemukan itu dari 156 penghuni panti jompo, sekitar 15-21% mengalami penurunan berat badan 5 pon atau lebih dalam 3 sampai 6 bulan.
Beberapa studi menyebutkan prevalensi malnutrisi pada lansia berkisar antara 13-54% (Krishnamoorthy, 2018). Prevalensi malnutrisi di Eropa dan Amerika Utara diperkirakan sekitar 1–15% pada populasi lansia keseluruhan, 25–60% pada lansia di fasilitas perawatan lansia dan 35–65%
pada lansia di rumah sakit. Antara tahun 2010 sampai 2050 diperkirakan terjadi peningkatan harapan hidup secara global dan peningkatan jumlah lansia yang menyebabkan meningkatnya resiko gangguan nutrisi pada populasi lansia.
Angka kejadian malnutrisi pada lansia di Indonesia belum dapat dipastikan. Penelitian yang dilakukan Oktariyani di salah satu panti sosial di Jakarta menunjukan terdapat 28% lansia pada panti sosial tersebut yang mengalami malnutrisi (Octariyani, 2012). Penelitian di tempat lain yang dilakukan Boy di Puskesmas Kota Matsum Medan, menyakatan 59,2% dari
lansia yang dilakukan pemeriksaan mengalami resiko malnutrisi (Boy, 2018).
Gangguan nutrisi juga merupakan salah satu penyebab penurunan fungsi kognitif pada lansia. Perdebatan mengenai intervensi nutrisi untuk penanganan gangguan fungsi kognitif seperti demensia alzheimer terjadi di seluruh dunia. Beberapa penelitian yang dilakukan baik serial kasus ataupun studi kohort untuk meneliti efek proteksi dari intervensi gizi terhadap fungsi kognitif pada pasien dengan gangguan fungsi kognitif.
Seperti penelitian Hai tahun 2017 yang menyatakan bahwa status nutrisi sangat berpengaruh terhadap fungsi kognitif, walapun belum jelas mekanisme yang mendasari gangguan nutrisi terhadap gangguan kognitif.
Penelitian metaanalisis yang dilakukan tahun 2006 menyimpulkan diet mediterania yang banyak mengandung sayuran dan buah-buahan berhubungan dengan berkurangannya insidensi dari gangguan fungsi kognitif seperti penyakit Alzheimer dengan (Scarmeas, 2006). Costa, dkk mengatakan status nutrisi sangat berpengaruh dengan fungsi kognitif pada pasien usia lanjut. Penelitian di negara Brazil menyebutkan gangguan fungsi kognitif pada usia 60-69 tahun berpengaruh terhadap massa lemak dan pada usia 70 tahun atau lebih gangguan fungsi kognitif berpengaruh pada masa otot. Penelitian di Cina juga menyatakan bahwa terdapat hubungan malnutrisi dan demensia di antara populasi lanjut usia sangat tinggi (Hai, 2016).
Malara dkk tahun 2014 meneliti demensia dan status nutrisi pada lansia di Italia dengan menggunakan Mini-Mental State Examination (MMSE) dan Mini Nutritional Assesment (MNA). Penelitian ini menyebutkan
bahwa 42% lansia dengan gangguan kognitif berat mengalami malnutrisi dan 4% lansia yang mengalami gangguan kognitif ringan mengalami malnutrisi dengan nilai p = 0,001.
Penelitian yang dilakukan di Indonesia menyebutkan bahwa fungsi kognitif berpengaruh dengan status nutrisi berupa lingkar pinggang pada populasi lansia di salah satu panti jompo (Wahid,2018). Penelitian yang dilakukan di Sidoardjo tahun 2018 menyebutkan terdapat korelasi antara malnutrisi dengan fungsi kognitif dengan derajat korelasi lemah (Christiandari,2018).
Wahid, dkk pada tahun 2018 meneliti hubungan antara status gizi dan penurunan dari fungsi kognitif pada lansia. Penelitian ini menggunakan Indeks Masa Tubuh (IMT) untuk menilai status gizi dan MMSE untuk menilai fungsi kognitif. Hasil dari penelitian tersebut menyebutkan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara IMT (p=0,217) dan dengan fungsi kognitif (Wahid, 20018). Hal ini menyebabkan perlu dianalisis kembali adanya hubungan antara status nutrisi dengan fungsi kognitif.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang penelitian-penelitian terdahulu seperti yang telah diuraikan di atas, dirumuskan masalah sebagai berikut :
Apakah terdapat hubungan status nutrisi dengan fungsi kognitif pada lanjut usia?
1.3. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan:
1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan status nutrisi dengan fungsi kognitif pada lanjut usia.
1.3.2. Tujuan Khusus.
1 Untuk mengetahui hubungan status nutrisi dan fungsi kognitif pada lanjut usia di wilayah Kecamatan Medan Helvetia.
2 Untuk mengetahui status nutrisi pada lanjut usia di wilayah Kecamatan Medan Helvetia.
3 Untuk mengetahui karakteristik demografi lanjut usia di wilayah Kecamatan Medan Helvetia.
1.4. Hipotesis
Ada hubungan antara status nutrisi dengan fungsi kognitif pada populasi lanjut usia.
1.5. Manfaat Penelitian
1.5.1. Manfaat Penelitian untuk Ilmu Pengetahuan
Penelitan ini diharapkan dapat memberikan kontribusi secara keilmuan tentang hubungan status nutrisi dengan fungsi kognitif pada lanjut usia.
1.5.2. Manfaat Penelitian untuk Penelitian
Penelitian ini diharapkan bisa memberikan data klinis mengenai hubungan status nutrisi dengan fungsi kognitif pada populasi lanjut usia.
1.5.3. Manfaat Penelitian untuk Masyarakat
Dengan mengetahui hubungan status nutrisi dengan fungsi kognitif pada lanjut usia diharapkan dapat memberikan kontribusi pada klinisi untuk melakukan skrining pada lanjut usia khususnya yang mempunyai status nutrisi yang tidak baik untuk mendeteksi adanya gangguan fungsi kognitif sehingga terapi dan edukasi yang diberikan dapat bersifat menyeluruh.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Lanjut Usia
2.1.1 Definisi
Lanjut usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun keatas menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 43 tahun 2004 tentang kesejahteraan usia lanjut (RI, 2004). Menurut WHO, saat ini tidak ada kriteria numerik standar untuk mendefiniskan lanjut usia, tetapi batasan yang dikeluarkan Perserikatan Bangsa – Bangsa (PBB) adalah seseorang yang berusia lebih dari 60 tahun (WHO, 2011).
Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaaan yang terjadi di dalam kehidupan manusia. Menjadi lansia artinya menduduki puncak dari siklus hidup manusia dan setiap fase di dalamnya bagaikan rantai kehidupan yang saling berkaitan (BPS, 2018). Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan (Kholifah, 2016).
Proses menjadi tua akan dialami oleh setiap orang. Masa tua merupakan masa hidup manusia yang terakhir, dimana pada masa ini seseorang akan mengalami kemunduran fisik, mental dan sosial secara bertahap. Hal ini menyebabkan lansia tidak dapat melakukan tugasnya sehari-hari atau disebut juga tahap penurunan (Kemenkes, 2018). Penuaan merupakan perubahan kumulatif pada makluk hidup termasuk tubuh,
jaringan dan sel, yang mengalami penurunan kapasitas fungsional. Penuan pada manusia, dihubungkan dengan perubahan degeneratif pada kulit, tulang, jantung, pembuluh darah, paru-paru, saraf dan jaringan tubuh lainnya. Dengan kemampuan regeneratif yang terbatas, mereka lebih rentan terkena berbagai penyakit, sindroma dan kesakitan dibandingkan dengan orang dewasa lain (Kholifah, 2016).
2.1.2. Perubahan – Perubahan yang Terjadi pada Lansia
Proses menua dapat dilihat secara fisik dengan adanya perubahan yang terjadi pada tubuh serta penurunan fungsi pada berbagai organ tubuh.
Perubahan-perubahan yang terjadi pada lansia adalah : (Kholifah, 2016) a. Perubahan Fisik
1. Sistem Indra Sistem pendengaran
Prebiakusis (gangguan pada pendengaran) oleh karena hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara atau nada-nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit dimengerti kata-kata, 50% terjadi pada usia diatas 60 tahun.
2. Sistem Intergumen
Pada lansia kulit mengalami atropi, kendur, tidak elastis kering dan berkerut. Kulit akan kekurangan cairan sehingga menjadi tipis dan berbercak. Kekeringan kulit disebabkan atropi glandula sebasea dan glandula sudoritera, timbul pigmen berwarna coklat pada kulit dikenal dengan liver spot.
3. Sistem Muskuloskeletal
Perubahan sistem muskuloskeletal pada lansia:
a) Jaringan penghubung (kolagen dan elastin), kartilago, tulang, otot dan sendi. Kolagen sebagai pendukung utama kulit, tendon, tulang, kartilago dan jaringan pengikat mengalami perubahan menjadi bentangan yang tidak teratur. Perubahan jaringan kartilago pada persendian menjadi lunak dan mengalami granulasi, sehingga permukaan sendi menjadi rata. Kemampuan kartilago untuk regenerasi berkurang dan degenerasi yang terjadi cenderung kearah progresif, konsekuensinya kartilago pada persendiaan menjadi rentan terhadap gesekan.
b) Tulang: berkurangnya kepadatan tulang setelah diamati adalah bagian dari penuaan fisiologi, sehingga akan mengakibatkan osteoporosis dan lebih lanjut akan mengakibatkan nyeri, deformitas dan fraktur.
c) Otot: perubahan struktur otot pada penuaan sangat bervariasi, penurunan jumlah dan ukuran serabut otot, peningkatan jaringan penghubung dan jaringan lemak pada otot mengakibatkan efek negatif.
d) Sendi: pada lansia, jaringan ikat sekitar sendi seperti tendon, ligament dan fasia mengalami penuaan elastisitas.
4. Sistem kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler pada lansia adalah massa jantung bertambah, ventrikel kiri mengalami hipertropi sehingga peregangan jantung berkurang, kondisi ini terjadi karena perubahan
jaringan ikat. Perubahan ini disebabkan oleh penumpukan lipofusin, kalsifikasi SA node dan jaringan konduksi berubah menjadi jaringan ikat.
5. Sistem respirasi
Saat terjadinya proses penuaan terjadi perubahan jaringan ikat paru, kapasitas total paru tetap tetapi volume cadangan paru bertambah untuk mengkompensasi kenaikan ruang paru akibatnya udara yang mengalir ke paru berkurang. Perubahan pada otot, kartilago dan sendi torak mengakibatkan gerakan pernapasan terganggu dan kemampuan peregangan toraks berkurang.
6. Pencernaan dan Metabolism.
Beberapa perubahan terjadi pada sistem pencernaan dan metabolism pada proses penuaan. Perubahan tersebut seperti penurunan produksi sebagai kemunduran fungsi yang nyata karena kehilangan gigi, indra pengecap menurun, rasa lapar menurun, liver makin mengecil dan menurunnya tempat penyimpanan, dan berkurangnya aliran darah.
7. Sistem Perkemihan.
Pada sistem perkemihan terjadi perubahan yang signifikan. Banyak fungsi yang mengalami kemunduran, contohnya laju filtrasi, ekskresi, dan reabsorpsi oleh ginjal.
8. Sistem saraf.
Sistem susunan saraf mengalami perubahan anatomi dan atropi yang progresif pada serabut saraf lansia. Lansia mengalami penurunan koordinasi dan kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari.
9. Sistem Reproduksi .
Perubahan sistem reproduksi lansia ditandai dengan menciutnya ovarium dan uterus dan terjadi atropi payudara. Pada laki-laki testis masih dapat memproduksi spermatozoa meskipun adanya penurunan secara berangsur-angsur.
b. Perubahan Kognitif
Perubahan kognitif pada lansia yaitu : 1) Memory (Daya ingat, Ingatan) 2) IQ (Intellegent Quotient)
3) Kemampuan Belajar (Learning)
4) Kemampuan Pemahaman (Comprehension) 5) Pemecahan Masalah (Problem Solving) 6) Pengambilan Keputusan (Decision Making) 7) Kebijaksanaan (Wisdom)
8) Kinerja (Performance) 9) Motivasi
c. Perubahan Mental
Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental : 1) Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa.
2) Kesehatan umum 3) Tingkat pendidikan 4) Keturunan (hereditas) 5) Lingkungan
6) Gangguan saraf panca indera, timbul kebutaan dan ketulian.
7) Gangguan konsep diri akibat kehilangan kehilangan jabatan.
8) Rangkaian dari kehilangan yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili.
9) Hilangnya kekuatan dan kebugaran fisik, perubahan terhadap gambaran diri dan perubahan konsep diri.
d. Perubahan spiritual
Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupannya. Lansia semakin matang (mature) dalam kehidupan keagamaan, hal ini terlihat dalam berfikir dan bertindak sehari-hari.
e. Perubahan Psikososial 1) Kesepian
Terjadi pada saat pasangan hidup atau teman dekat meninggal terutama jika lansia mengalami penurunan kesehatan, seperti menderita penyakit fisik berat, gangguan mobilitas atau gangguan sensorik terutama pendengaran.
2) Duka cita (Bereavement)
Meninggalnya pasangan hidup, teman dekat, atau bahkan hewan kesayangan dapat meruntuhkan pertahanan jiwa yang telah rapuh pada lansia. Hal tersebut dapat memicu terjadinya gangguan fisik dan kesehatan.
3) Depresi
Duka cita yang berlanjut akan menimbulkan perasaan kosong, lalu diikuti dengan keinginan untuk menangis yang berlanjut menjadi suatu episode
depresi. Depresi juga dapat disebabkan karena stres lingkungan dan menurunnya kemampuan adaptasi.
4) Gangguan cemas
Gangguan cemas dibagi dalam beberapa golongan yaitu fobia, panik, gangguan cemas umum, gangguan stress setelah trauma dan gangguan obsesif kompulsif, gangguangangguan tersebut merupakan kelanjutan dari dewasa muda dan berhubungan dengan sekunder akibat penyakit medis, depresi, efek samping obat, atau gejala penghentian mendadak dari suatu obat.
5) Parafrenia
Suatu bentuk skizofrenia pada lansia, ditandai dengan waham (curiga), lansia sering merasa tetangganya mencuri barang-barangnya atau berniat membunuhnya. Biasanya terjadi pada lansia yang terisolasi/diisolasi atau menarik diri dari kegiatan sosial.
6) Sindroma Diogenes
Suatu kelainan dimana lansia menunjukkan penampilan perilaku sangat mengganggu. Rumah atau kamar kotor dan bau karena lansia bermain- main dengan feses dan urin nya, sering menumpuk barang dengan tidak teratur. Walaupun telah dibersihkan, keadaan tersebut dapat terulang kembali. Individu dengan adanya lesi di lobus frontalis memiliki kecenderungan untuk mempunyai gangguan ini. Sindroma Diogenes dapat menyebabkan gangguan mobilitas pada lansia yang akhirnya menyebabkan meningkatnya mortalitas lansia.
2.2. Fungsi Kognitif 2.2.1. Definisi
Fungsi kognitif meliputi berbagai proses mental seperti persepsi, perhatian, memori, pengambilan keputusan, dan pemahaman bahasa.
Fungsi kognitif berperan penting dalam berperilaku sehari-hari (Nouschi dan Kawashima, 2014). Fungsi kognitif dapat memengaruhi kemampuan individu untuk bekerja dan berperan dalam perencanaan dalam kehidupan seseorang (O’Regan, 2011).
2.2.2. Domain Fungsi Kognitif
Fungsi kognitif dibagi menjadi lima ranah atau domain yaitu : (Modul Neurobehavior PERDOSSI, 2008)
2.2.2.1. Atensi
Atensi adalah kemampuan untuk bereaksi atau memperhatikan satu stimulus dengan mampu mengabaikan stimulus lain yang tidak dibutuhkan.
Atensi merupakan hasil hubungan antara batang otak, aktivitas limbik dan aktivitas korteks sehingga mampu untuk fokus pada stimulus spesifik dan mengabaikan stimulus lain yang tidak relevan. Konsentrasi merupakan kemampuan untuk mempertahankan atensi dalam periode yang lebih lama.
Atensi dan konsentrasi sangat penting dalam mempertahankan fungsi kognitif, terutama dalam proses belajar. Gangguan atensi dan konsentrasi akan mempengaruhi fungsi kognitif lain seperti memori, bahasa dan fungsi eksekutif.
2.2.2.2. Bahasa
Bahasa merupakan perangkat dasar komunikasi dan modalitas dasar yang membangun kemampuan fungsi kognitif. Jika terdapat gangguan bahasa, pemeriksaan kognitif seperti memori verbal dan fungsi eksekutif akan mengalami kesulitan atau tidak dapat dilakukan. Fungsi bahasa meliputi 4 parameter, yaitu :
A) Kelancaran
Kelancaran merupakan kemampuan menghasilkan bicara spontan tanpa word-finding pauses atau gagal dalam pencarian kata. Kelancaran mengacu pada kemampuan untuk menghasilkan kalimat dengan panjang, ritme dan melodi yang normal. Prinsip pemeriksaannya dengan mendengarkan pasien bicara spontan, dilanjutkan dengan presentasi gambar situasi kompleks.
B) Pemahaman
Pemahaman mengacu pada kemampuan untuk memahami suatu perkataan atau perintah, dibuktikan dengan kemampuan seseorang untuk melakukan perintah tersebut. Dasar dari pemeriksaan pemahaman bahasa ini adalah untuk menilai apakah pasien mengerti arti kata, kalimat, atau paragraf yang disebutkan atau dituturkan oleh pemeriksa. Jadi menilai kemampuan untuk mengerti stimulus verbal.
C) Pengulangan
Kemampuan seseorang untuk mengulangi suatu pernyataan atau kalimat yang diucapkan seseorang. Kegagalan pasien untuk kemampuan pengulangan dapat disebabkan oleh kesulitan dalam bidang pengenalan, artikulasi, atau karena kesulitan dalam bidang asosiasi antara sistem masukan auditoris dan curah verbalnya.
D) Penamaan
Merujuk pada kemampuan seseorang untuk menamai suatu objek beserta bagian-bagiannya. Gangguan bahasa sering terlihat pada lesi otak fokal maupun difus, sehingga merupakan gejala patognomonik disfungsi otak.
Penting bagi klinisi untuk mengenal gangguan bahasa karena hubungan yang spesifik antara sindroma afasia dengan lesi neuroanatomi.
2.2.2.3. Memori a. Definisi
Secara umum memori adalah suatu proses bertingkat dimana informasi pertama kali harus dicatat dalam area korteks sensorik kemudian diproses melalui sistem limbik untuk terjadinya pembelajaran baru (Modul Neurobehavior PERDOSSI, 2008). Memori juga dapat berarti suatu proses mental yang menyebabkan seseorang dapat menyimpan informasi untuk recall selanjutnya. Jangka waktu untuk panggilan/ recall dapat singkat beberapa detik, atau panjang dalam beberapa tahun (Strub dan Black, 2000).
b. Tahapan Memori
Memori adalah suatu proses dimana pengetahuan tentang dunia sekitar dikode (encoded), disimpan (stored), dan kemudian dipanggil kembali (retrieved). Jadi memori meliputi kemampuan untuk menerima (encoding), menyimpan / merekam (retention / storage), dan menimbulkan / memanggil kembali (remembering / retrieval) stimulus yang pernah dialami dan diamati. Encoding merupakan akuisisi awal dari informasi, storage adalah penyimpanan informasi yang dikode, dan retrieval merupakan proses yang melibatkan penggunaan informasi yang disimpan. Fungsi memori terdiri dari proses penerimaan dan penyandian informasi, proses penyimpanan serta proses mengingat. Semua hal yang berpengaruh dalam ketiga proses tersebut akan mempengaruhi fungsi memori.
Proses memori terdiri dari tahapan seperti berikut : 1. Registrasi
Pada tahap ini informasi diterima dan diregistrasi oleh suatu modalitas sensorik tertentu seperti sentuhan, pendengaran, atau penglihatan.
Setelah informasi sensorik diterima dan diregistrasi, informasi tersebut dipertahankan sementara dalam working memory (memori jangka pendek).
2. Penyimpanan
Pada tahap ini informasi disimpan dalam bentuk yang lebih permanen (memori jangka panjang). Proses penyimpanan ini dapat ditingkatkan dengan pengulangan, sehingga dapat dikatakan bahwa penyimpanan
adalah suatu proses aktif yang memerlukan usaha berupa latihan dan pengulangan.
3. Pemanggilan kembali (recall)
Recall merupakan tahap akhir dari proses memori. Pada tahap ini informasi yang sudah disimpan dipanggil kembali sesuai permintaan atau kebutuhan atau disebut memori deklaratif (Strub dan Black, 2000).
c. Klasifikasi
Berdasarkan jenis materi yang diingat, memori dibagi atas : (Strub dan Black, 2000)
1. Memori deklaratif
Memori deklaratif disebut juga memori eksplisit, yaitu berupa pengetahuan yang dapat dinyatakan dan dibawa ke dalam pikiran selama penglihatan sadar, dapat dipanggil kembali dari memori, ditempatkan dalam pikiran, dan dilaporkan seperti misalnya fakta-fakta, kata, nama dan wajah seseorang. Apa yang kita ketahui tentang tempat, benda, dan orang serta arti dari fakta-fakta tersebut. Bentuk memori ini berkaitan erat dengan fungsi hipokampus dan struktur lobus temporal mesial lainnya. Memori deklaratif dapat dibagi menjadi memori episodik (mengingat peristiwa) atau memori semantik (mengingat fakta). Memori episodik bisa berupa memori verbal seperti mengingat percakapan atau daftar barang, atau bisa non verbal, seperti membayangkan tempat yang pernah dikunjungi atau gambar yang pernah dilihat seminggu yang lalu. Memori semantik merupakan suatu
penyimpanan konseptual dan pengetahuan faktual yang umum, contohnya bentuk dan warna seekor singa, atau presiden pertama Amerika.
2. Memori prosedural
Disebut juga memori implisit, yaitu suatu bentuk memori yang melibatkan informasi tentang bagaimana melakukan sesuatu secara tidak sadar. Ini merupakan suatu bentuk kebiasaan (habit) yang didapat melalui kegiatan aktivitas tertentu, atau paparan (aktivitas) berulang pada suatu materi yang sama. Memori implisit berhubungan dengan penggunaan informasi yang telah tersimpan tanpa usaha untuk memunculkannya.
Dalam kehidupan sehari-hari seseorang menangkap dan menyimpan pengalaman, dan kemudian dapat menggunakannya secara tidak sadar.
Bentuk memori ini lebih menekankan pada kemahiran dan recall keahlian kognitif serta motorik setelah suatu prosedur khusus (misalnya belajar berjalan, mengendarai sepeda, atau mobil). Daerah yang berperan pada memori ini adalah neostriatum, serebellum dan korteks sensorimotor.
Berdasarkan modalitas materi yang diingat, terdiri dari : (Strub dan Black, 2000)
1. Memori verbal
Yaitu memori yang berkenaan dengan proses belajar dan recall informasi yang didapat dari bahasa.
2. Memori non verbal
Yaitu memori yang berhubungan dengan proses belajar dan recall informasi visual, melodi, sensasi sentuh dan bau.
Berdasarkan jangka waktu materi yang diingat, dibagi menjadi (Mayza dan Lastri, 2017) :
1. Immediate memory
Merupakan kemampuan untuk me-recall stimulus dalam waktu beberapa detik. Immediate memory sangat bergantung pada atensi dan konsentrasi. Hal ini merujuk pada sejumlah informasi dimana subjek dapat mempertahankan informasi tersebut dengan kesadaran (conscious awareness) tanpa penyimpanan aktif (active memorization) Contoh memori ini misalnya mengingat nama yang baru saja didengar. Manusia normal dapat mempertahankan 7 digit dalam active memory span. Immediate memory berhubungan dengan konsep Baddeley tentang working memory yaitu kemampuan untuk menyimpan informasi sampai jumlah informasi tersebut melampaui kapasitas seseorang untuk menahan informasi tersebut. Biasanya working memory ini merujuk pada kapasitas seseorang untuk : 1) memproses informasi dari serangkaian tugas dan modalitas,
2) menahan informasi tersebut di penyimpanan jangka pendek, 3) memanipulasi informasi tersebut, dan 4) menahan produk memori
tersebut dalam penyimpanan jangka pendek yang sama. Konsep ini mengubah pandangan mengenai short term memory dari suatu penyimpanan yang pasif menjadi suatu ruang kerja komputasional yang aktif. Working memory tumpang tindih dengan atensi dan fungsi eksekutif.
Working memory juga bisa berarti kemampuan (kapasitas) kognitif dimana seseorang mampu mempertahankan atau menahan informasi di pikiran
selama periode waktu tertentu, sambil secara simultan menghiraukan atau mengabaikan dan memanggil kembali informasi yang telah disimpan sebelumnya untuk menyelesaikan tugas.
2. Recent Memory atau short term memory
Merupakan kemampuan untuk mengingat kejadian sehari-hari (misalnya tanggal, nama dokter, apa yang dimakan saat sarapan, atau kejadian-kejadian baru) dan mempelajari materi baru serta mencari materi tersebut dalam rentang waktu menit, jam, hari, bulan, tahun. Memori ini dapat ditingkatkan dengan proses belajar dan pengulangan. Daerah otak yang berperan pada memori ini adalah hipokampus dan parahipokampus untuk storage maupun retrieval. Amigdala yang berada di dekat lobus temporal bagian medial penting untuk recall keadaan emosional pada keadaan khusus dan reaksi rasa senang atau takut terhadap suatu peristiwa.
3. Remote memory atau long term memory
Merupakan rekoleksi kejadian yang telah terjadi bertahun- tahun sebelumnya, misalnya mengingat nama-nama guru, dan teman-teman sekolah yang lama, tanggal lahir, dan fakta sejarah. Remote memory tetap ada meski terjadi kerusakan lobus temporal. Struktur otak yang terlibat dalam remote memory adalah korteks asosiasi kanan dan kiri (Strub dan Black, 2000). Apabila memori telah tersimpan dengan baik dalam neokorteks, maka akan dapat dipanggil tanpa menggunakan sistem hipokampal.
2.2.2.4. Visuospasial
Kemampuan visuospasial merupakan kemampuan konstruksional seperti menggambar atau meniru berbagai macam gambar (misalnya : lingkaran, kubus) dan menyusun balok-balok. Semua lobus berperan dalam kemampuan konstruksi terutama lobus parietal pada hemisfer kanan berperan paling dominan. Menggambar jam sering digunakan untuk skrining kemampuan visuospasial dan fungsi eksekutif dimana berkaitan dengan gangguan di lobus frontal dan parietal (Modul Neurobehavior PERDOSSI, 2008).
2.2.2.5 Fungsi eksekutif
Fungsi eksekutif adalah kemampuan kognitif tinggi seperti cara berpikir dan kemampuan pemecahan masalah. Proses ini meliputi kesadaran akan keberadaan suatu masalah, mengevaluasinya, menganalisa serta memecahkan / mencari jalan keluar suatu persoalan.
Kemampuan eksekutif diperankan oleh lobus frontal, tetapi pengalaman klinis menunjukkan bahwa semua sirkuit yang berhubungan dengan lobus frontal juga menyebabkan sindroma lobus frontal. Diperlukan atensi, bahasa, memori, dan visuospasial sebagai dasar untuk menyusun kemampuan kognitif (Modul Neurobehavior PERDOSSI, 2008).
2.2.3 Pemeriksaan Fungsi Kognitif
Fungsi kognitif dan perilaku merupakan modalitas utama untuk melakukan aktivitas dalam kehidupan sehari-hari. Setiap kerusakan struktur otak baik akibat penambahan usia maupun penyakit lain seperti penyakit pembuluh darah otak, trauma kepala, tumor, hipertensi, diabetes, dyslipidemia, dan gangguan metabolik lainnya, dapat menyebabkan gangguan fungsi kognitif. Untuk dapat menegakkan diagnosis gangguan fungsi kognitif dan menentukan jenisnya diperlukan keterampilan anamnesis dan pemeriksaan fungsi kognitif. Ada banyak instrumen yang dapat digunakan dalam menilai fungsi kognitif. Instrumen-instrumen ini bervariasi dalam hal waktu pemeriksaan. Tentunya pemeriksaan fungsi kognitif ini tidak dapat dipisahkan dari pemeriksaan neurologis lainnya (Mayza, 2017).
2.2.3.1 Montreal Cognitive Assesment – Versi Indonesia (MoCA-Ina)
Awal tahun 2000, mulai dikembangkan Montreal Cognitive Assesment (MoCA). Tes MoCA dapat menilai berbagai domain/ranah kognitif dalam waktu sekitar 10 menit. MoCA terdiri dari 8 ranah kognitif : fungsi eksekutif, kemampuan visiospasial, atensi dan konsentrasi, memori, bahasa, konsep berpikir, kalkulasi dan orientasi. Tes MoCA pertama kali dikembangkan di Institusi klinik Quebec Kanada tahun 2000 oleh Nasreddine Zaid S, MD, dibimbing oleh guru besar dari UCLA, Jeffrey Cummings. MoCA dibuat berdasarkan berdasarkan gangguan domain yang sering dijumpai pada mild cognitive impairement.
Versi awalnya mencakup 10 ranah kognitif. Lima tahun pertama setelah digunakan, diubah menjadi 8 ranah kognitif yakni visiospasial/eksekutif, pemahaman, memori, memori tertunda, atensi, bahasa, abstraksi, dan orientasi. Tes MoCA telah diterjemahkan dalam banyak bahasa diantaranya bahasa Inggris, Belanda, Arab, Cina dan Iain sebagainya. Tes MoCA versi Indonesia (MoCA-Ina) telah valid menurut kaidah validasi transkultural dan dipercaya sehingga dapat digunakan baik oleh dokter ahli saraf maupun dokter umum (Husein, 2010).
Skor tertinggi tes MoCA adalah 30 poin, sementara skor 26 keatas dianggap normal. Cut-off point MoCA adalah 26 dan dengan nilai tersebut sensitifitas tes MoCA dalam mendeteksi MCI 90%. Hal serupa bila pada MMSE (Mini-Mental State Examination) dengan cut-off point tersebut hanya memiliki sensitifitas 18%. Hal ini menyebabkan tes MoCA lebih sensitive dalam mendeteksi MCI dibandingkan dengan MMSE (Nasreddine, 2005).
Penelitian yang dilakukan Rambe dan Fitri (2017), yang membandingkan skor MMSE dan MoCA-INA sebagai alat skrining kognitif.
Hasilnya menunjukkan bahwa MoCA-INA dan MMSE menunjukkan hasil yang sebanding tetapi MoCA-INA menunjukkan nilai rata-rata yang lebih rendah dengan cakupan skor yang lebih luas. Temuan ini menggambarkan bahwa MoCA-INA sebagai tes skrining fungsi kognitif yang mencakup fungsi eksekutif, bahasa dan kompleks visuospasial yang memungkinkan untuk mendeteksi gangguan ringan atau domain tertentu dari fungsi kognitif jika dibandingkan dengan MMSE.
2.2.3.2 Visual Cognitive Assessment Test (VCAT)
Pemeriksaan gangguan fungsi kognitif memungkinkan intervensi dengan tindakan baik farmakologis maupun non-farmakologis. Alat pemeriksaan fungsi kognitif saat ini tidak melayani populasi multibahasa sehingga dikembangkan beberapa pemeriksaan fungsi kognitif yang dapat melayani masyarakat dengan multibahasa. Pemeriksaan Visual Cognitive Assessment Test (VCAT) merupakan pemeriksaan fungsi kognitif yang diharapkan dapat melayani populasi multibahasa. VCAT merupakan pemeriksaan fungsi kognitif yang berbasis visual. Pemeriksaan VCAT sudah divalidasi dan dapat digunakan pada populasi dengan multibahasa tanpa perlu terjemahan atau adaptasi (Kandiah, 2015).
Lim, dkk tahun 2018 mengevaluasi kinerja VCAT dalam suatu penelitian multinasional di berbagai senter di empat wilayah di Asia Tenggara yang memiliki beragam bahasa. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa VCAT tidak memerlukan terjemahan bahasa ataupun adaptasi budaya dalam menilai fungsi kognitif. Hal ini menunjukkan kemampuan VCAT yang memuaskan dalam diskriminatif dan efektif efektif populasi multinasional, multibahasa di Asia Tenggara.
Pada perkembangannya para peneliti VCAT melakukan pra-seleksi 50 gambar dari basis data gambar internasional. Database ini berasal dari International Picture Naming Project dan terdapat 244 gambar yang dapat digunakan. Para peneliti mengidentifikasi 50 gambar yang dianggap netral secara budaya dan bermanfaat untuk pengembangan VCAT, kemudian
dipilih gambar yang lebih mudah untuk diidentifikasi. Menggunakan gambar-gambar ini, terbentuklah 16 item yang mencakup domain memori episodik, fungsi eksekutif, fungsi visuospasial, bahasa dan atensi (Kandiah, 2015).
Domain memori episodik terdiri dari tujuh item uji yang menilai ingatan langsung sekaligus yang tertunda dengan penggunaan skenario, bentuk, dan objek. Domain fungsi eksekutif terdiri dari empat item yang mengevaluasi penyelesaian pola, mekanisme pergerakan gir dan pengelompokan gambar berdasarkan kategori. Domain fungsi visuospasial berisi dua item yang menilai kemampuan visuospasial melalui rekonstruksi kubus, persepsi kedalaman visual dan navigasi grid. Domain bahasa dengan dua item, peserta diminta untuk memberi nama gambar. Selain itu, empat kategori (negara, sayuran, alat transportasi dan peralatan dapur) digunakan untuk menguji kemampuan semantik. Domain atensi dengan satu item yakni penghitungan simbol (Kandiah dkk, 2015).
Skor untuk VCAT adalah 0-30, dimana skor rendah menggambarkan gangguang kognitif yang lebih besar. Untuk nilai VCAT yang normal jika skornya 23-30, skor 18-22 menandakan suatu Mild Cognitive Impairment (MCI), dan skor 0-17 menandakan demensia. VCAT memiliki sensitivitas 85,6% dan spesifisitas 81,1% (Kandiah dkk, 2015).
Visual Cognitive Assessment Test (VCAT) sudah diterjemahkan ke bahasa Indonesia. VCAT-Ina sudah divalidasi dan dapat dipergunakan di Indonesia. Penelitian yang dilakukan di Indonesia menggunakan VCAT
untuk mendeteksi gangguan kognitif post stroke menunjukkan sensitifitas 74,7% dan spesifisitas 62,2% (Ong, 2018).
Beberapa kondisi atau penyakit yang mempengaruhi hasil pemeriksaan kognitif. Salah satu penyakit mempengaruhi pemeriksaan fungsi kognitif adalah gagal ginjal, lesi otak (stroke), hipertensi dan lain sebagainya. Penurunan GFR (Glomerular Filtration Rate) dan peningkatan kadar kreatinin menyebabkan penurunan fungsi kognitif. Glomerular Filtration Rate antara 60-90 ml/menit menyebabkan penurunan fungsi kognitif (Davey,2013).
Lesi otak merupakan kelainan yang terlihat dari pencitraan baik CT (Computerized Tomography) Scan maupun MRI (Magnetic Resonance Imaging). Lesi otak dapat disebabkan beberapa kondisi yaitu stroke, trauma kepala, infeksi otak, hidrosefalus,aneurisma, dan sebagainya. Penelitian yang dilakukan Wajer, dkk tahun 2019 menyimpukan adanya hubungan lesi iskemik di otak dengan penurunan fungsi kognitif dalam 2 bulan setelah terjadinya lesi. Penelitian di tempat lain seperti di Iran juga menyimpulkan adanya hubungan lesi otak dengan fungsi kognitif (Dehagnani dkk, 2018).
Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Sjahrir, 2003). Stroke merupakan faktor risiko penurunan fungsi kognitif pada usia lanjut. Pasien post stroke
akan mengalam penurunan fungsi eksekutif, gangguan psikis, gangguan tidur dan gangguan memori (Zulkifly, 2016).
2.3. Status Nutrisi 2.3.1. Definisi
Status nutrisi atau status gizi adalah hasil akhir dari keseimbangan antara asupan makanan dan kebutuhan tubuh nutrisi (Nurizky, 2017).
Menurut Food and Agriculture Organization (FAO) tahun 2007,status gizi adalah keadaan fisiologis seseorang, yang dihasilkan dari hubungan antara asupan nutrisi dan kebutuhan juga kemampuan tubuh untuk mencerna, menyerap dan menggunakan nutrisi ini.
2.3.2 Status Nutrisi pada Populasi Lanjut Usia
Sepanjang kehidupan, nutrisi merupakan penentu yang sangat penting terhadap kesehatan, fungsi fisik dan kognitif, vitalitas, kualitas hidup keseluruhan dan panjangnya usia. Status nutrisi memiliki dempak utama pada timbulnya penyakit. Kecenderungan pada saat ini diet di negara- negara yang berkembang adalah diet yang tinggi lemak yang menambah risiko penyakit kronis. Prevalensi malnutrisi meningkat seiring dengan timbulnya kelemahan dan ketergantungan fisik (Tarigan dan Utami, 2014).
Lanjut usia mamiliki risiko malnutrisi yang tinggi karena terjadi penurunan asupan makanan yang disebabkan oleh perubahan fungsi usus, metabolisme yang tidak efektif, kegagalan homeostatis dan defek utilisasi nutrien (Thomas, 2007). Status gizi seringkali merupakan suatu hal yang ditinggalkan pada praktek klinik tetapi saat ini situasi mulai berubah karena
banyak penelitian tentang kejadian malnutrisi penderita yang dirawat di rumah sakit. Begitu juga dengan penemuan malnutrisi pada penderita geriatri memberikan kesempatan untuk melakukan intervensi terhadap status gizinya (Stanga, 2009).
Perubahan biologis dapat mempengaruhi status gizi pada lansia.
Menurut Kemenkes, 2018 terdapat beberapa masalah gizi yang dialami oleh lansia antara lain :
1. Gizi lebih
Gizi lebih (overweight) pada lansia umumnya disebabkan oleh kurangnya aktivitas fisik dan kebiasaan makan yang salah pada waktu muda. Gizi lebih merupakan salah satu pencetus berbagai penyakit degenerative seperti penyakit jantung, diabetes mellitus dan hipertensi.
2. Gizi Kurang
Gizi kurang seringkali disebabkan oleh masalah-masalah sosial ekonomi serta gangguan penyakit yang diderita. Apabila asupan zat gizi terutama energi dan protein yang kurang dari kebutuhan makan dapat menyebabkan berat badan kurang dari normal, terjadinya kerusakan sel-sel tubuh dan penurunan daya tahan tubuh sehingga rentan terkena infeksi.
3. Kekurangan Vitamin dan Mineral
Konsumsi makanan sumber vitamin dan mineral khususnya buah dan sayuran yang kurang mengakibatkan nafsu makan berkurang, penglihatan menurun, kulit kering, lesu dan tidak bersemangat. Populasi lansia cenderung lebih rentan terhadap kekurangan gizi karena penuaan
dapat terjadi dengan akumulasi penyakit dan gangguan. Gangguan tersebut terdiri dari penurunan kognitif dan fisik, gejala depresi, variasi emosional dan kesehatan mulut yang buruk bersama dengan perubahan sosial ekonomi. Semua faktor ini dapat secara langsung mempengaruhi keseimbangan antara kebutuhan nutrisi dan asupan.
Proses penuaan juga disertai oleh banyak perubahan sosial.
Menurunnya penghasilan setelah pensiun, kurangnya mobilitas dan kontak sosial serta asupan obat-obatan, alkoholisme kronis, depresi dan kehilangan nafsu makan sering menyebabkan penurunan asupan makanan. Selain itu, pada lansia terjadi penurunan terhadap rasa dan bau, dan penurunan sekresi air liur yang menyebabkan penurunan asupan makanan (Evans,2005).
Status gizi pada lanjut usia dapat diukur dengan menggunakan beberapa tools salah satunya Mini Nutritional Assesment (MNA). MNA merupakan skrining yang mudah dan murah untuk mendeteksi gangguan nutrisi. MNA dapat medeksi kecenderungan berkembangnya komplikasi mekanisme pengendalian asupan makanan dan menurunnya kepekaan yang disebabkan oleh malnutrisi (Gazzotti dkk, 2000).
2.3.3. Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Status Nutrisi pada Lansia Faktor utama yang mempengaruhi status gizi adalah asupan makanan yang memiliki komposisi nutrisi yang mencukupi kebutuhan tubuh dan penggunaan zat-zat gizi dalam tubuh. Ketidakseimbang antara asupan
dan penggunaan zat gizi tersebut menyebabkan suatu kondisi yang disebut malnutrisi (Tarigan, 2014).
Banyak faktor yang berpengaruh terhadap asupan makanan pada lansia seperti sosial ekonomi, psikologis, etnis, fisiologis, dan faktor-faktor patologis yang memengaruhi asupan makanan. Faktor-faktor tersebut berinteraksi secara kompleks dan memiliki keterkaitan masing-masing.
Pada gambar 1 memperlihatkan faktor-faktor yang mempengaruhi status nutrisi pada lanjut usia. Beberapa faktor tersebut diantaranya faktor psikososial dan fisiologi. Faktor-faktor ini juga menyebabkan terjadinya gangguan gizi maupun intake makanan pada lansia (Kohrs dkk, 1989).
Gambar 2.1. Faktor yang Mempengaruhi status Nutrisi Lansia
Dikutip dari : Kohrs, M.B., Dorice, M., Narins, C., and Nordstrom. 1989.
Factors Affecting Nutritional Status of the Elderly : Sociological Factors.
Munro, H.N and Danford, D. E. (Eds). Nutrition, Aging, and the Elderly 1st
2.3.4. Mini Nutritional Assessment (MNA)
Penilaian gizi pada lansia untuk mendeteksi kekurangan gizi atau risiko kekurangan gizi sangat penting untuk menghindari dampak yang berhubungan dengan gizi buruk. Status gizi buruk menjadi faktor utama untuk prognosis buruk pada individu yang mengalami gannguan gizi. Saat ini, penilaian gizi dianggap sebagai salah satu domain yang harus dievaluasi dengan penilaian komprehensif (Comprehensive Geriatric Assessment/CGA). CGA adalah alat penilaian komprehensif dengan kapasitas untuk mendeteksi gangguan pada orang yang lebih tua. Banyak alat penilaian status nutrisi yang diusulkan. Setelah 20 tahun dalam praktik klinis dan penelitian, MNA tampaknya menjadi alat yang paling banyak diterima oleh klinisi dan pasien untuk penilaian gangguan gizi pada CGA (Secher dkk,2007).
Mini Nutritional Assessment digunakan untuk mengevaluasi risiko kekurangan gizi sehingga memungkinkan intervensi gizi dini ketika dibutuhkan. MNA menyediakan alat bagi dokter perawatan primer untuk melakukan skrining cepat untuk pasien yang mengalami gangguan nutrisi.
MNA telah diterjemahkan dalam beberapa bahasa. MNA dapat digunakan dalam menilai status gizi pasien usia lanjut (Vellas dkk, 1998).
Pengembangan dan validasi dari tes MNA merupakan penelitian kolaboratif Departemen Penyakit Dalam dan Gerontologi Klinis, Rumah Sakit Universitas Toulouse, Program Nutrisi Klinis, Universitas New Mexico, Amerika Serikat, dan Pusat Penelitian Nestle, Lausanne, Swiss. MNA terdiri
dari pengukuran sederhana dan pertanyaan singkat yang dapat diselesaikan dalam waktu kurang dari 10 menit.
Pertanyaan dan pengukuran yang terdapat pada MNA secara umum terdiri dari : (Vellas dkk, 1998)
1) Pengukuran antropometrik (berat dan tinggi badan)
2) Penilaian global (enam pertanyaan terkait gaya hidup, pengobatan yang dikonsumsi dan mobilitas)
3) Kuesioner diet (delapan pertanyaan terkait dengan jumlah asupan makanan dan cairan, dan otonomi pemberian makanan)
4) Penilaian subyektif (persepsi diri terhadap kesehatan dan nutrisi)
Interpretasi dari MNA dibagi menjadi dua yaitu :
1. Tes penapisan, gizi normal bila skor ≥ 12 dan kemungkinan malnutrisi bia skor ≤ 11.
2. Pada tes pengkajian (assessment) dibagi menjadi tiga kategori yaitu gizi normal, beresiko malnutrisi dan malnutrisi. Gizi normal bila skor MNA ≥ 24, beresiko malnutrisi bila skor 17–23.5 dan malnutrisi bila skor MNA <
17 (sensitivitas 96%, spesifisitas 98%, dan nilai prediktif 97%).
2.4. Hubungan Status Nutrisi Dengan Fungsi Kognitif
Gangguan nutrisi pada geriatri merupakan salah satu masalah serius yang menjadi komorbiditas munculnya penyakit. Penurunan jumlah nutrisi harian berhubungan dengan penurunan kualitas metabolism dalam tubuh.
Susunan saraf pusat merupakan organ yang sangat peka terhadap
