1 kebijakan jaminan kesehatan nasional

KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENUJU KEPESERTAAN SELURUH PENDUDUK (UHC)

Roadmap 2012-2019

DESAIN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

www.jpkm-online.net

PROVIDER

PESERTA/PASIEN

BPJS KES

Pelayanan Kesehatan KOMPREHENSIF

Prospektif

Pembayaran

iuran

Paket Benefit

PENYELENGGARAAN : _{NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,} BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,

MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN

SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR, KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN

JKN

TERKENDALI

KONTRAK /MOU TELAAH UTILISASI

MENGAPA PERLU MEMILIKI

JAMINAN KESEHATAN

Biaya Kesehatan tidak dapat ditanggung oleh

Individu atau keluarga

Bergotong royong agar dapat membiayai

pelayanan kesehatan bersama

“

Ringan Sama

dijinjing berat sama dipikul

“

Ada kepastian biaya

Agar terjadi subsidi antara yg sehat dng yg sakit,

muda & tua, antara penduduk & antar daerah

BAGAIMANA MENJADI PESERTA

S

etiap Penduduk Wajib menjadi Peserta Jaminan

Kesehatan, dan Untuk Menjadi Peserta harus

membayar Iuran kepada BPJS Kes. Cab. terdekat

B

agi yang tidak mampu membayar, iuran dibayar

Pemerintah sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta PBI ditetapkan oleh Pemerintah, bukan

mendaftarkan dirinya menjadi peserta PBI

PESERTA DAN IURAN

Wajib

Penerima

upah

Pekerja dan Pemberi Kerja

Non Penerima

Upah

Kelompok/ /Kel/Individu

PBI

Pemerintah

Iuran

Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran

A

dalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan equitas bagi seluruh

penduduk di wilayah Republik Indonesia

Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk

(Universal Health Coverage)

Selama kurun waktu 2014-2018, dilakukan:

1. Pengalihan & integrasi kepesertaan Jamkesda & Asuransi lain 2. Perluasan peserta pd perusahaan2 secara bertahap 3. Dilakukan kajian berbagai regulasi, iuran dan manfaat

Peta Jalan Menuju Kepesertaan

Semesta (

UHC

)

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100% `Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan Iuran Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS

Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2jt jiwa

121,6juta peserta dikelola BPJS

Keesehatan

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan

Lain

257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% KEGIATAN:

Pengalihan, Integrasi, Perluasan

B S K

73,8 juta belum jadi peserta

90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI

Polri

86,4 juta PBI 2,6 PBI dr non KTP

Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan

perseorangan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

PAKET MANFAAT JKN

Pelayanan yang dibatasi meliputi; kaca mata, alat bantu dengar (hearing aid), alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan korset),

Pelayanan yg tidak dijamin; a) Tidak sesuai prosedur

b) Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS c) Pelayanan bertujuan kosmetik,

d) General check up, pengobatan alternatif,

e) Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi,

f) Pelayanan Kes Pada Saat Bencana Dan

PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL (1)

•

JKN Harus dapat mengintegrasikan seluruh

Jaminan Kesehatan

Asuransi Sosial

•

Penyelenggaraan JKN harus dapat menyatukan

sekaligus penggerak berbagai subsistem yang ada

Reformasi Sistem

•

JKN

Harus

dapat

memberikan

memberikan

perlindungan, manfaat dan Akses pelayanan

kesehatan yang

sama untuk seluruh penduduk

•

JKN harus dapat memberikan pelayanan

secara menyeluruh,

Komprehensif sesuai

kebutuhan medis berdasarkan kebutuhan

dasar yg layak

(UU SJSN pasal 22 )

Implementasiny

a?

•

JKN harus dapat memberikan keadilan dalam

pembiayaan kesehatan sehingga terjadi cross

subsidi antara penduduk dan antara daerah

PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL (3)

•

JKN harus dapat menjawab dan memberikan

situasi ketidaksamaan daerah dalam memenuhi

kebutuhan (Faskes, kecukupan biaya, kecukupan

SDM, kecukupan untuk biaya operasional dan

kecukupan dalam membayar biaya pelayanan

kesehatan

•

JKN membangun solidaritas antar Penduduk

dalam konteks NKRI

DISAIN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL(4)

•

Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan

UKP, mencakup pelayanan promotif, preventif,

kuratif dan rehabilitatif

•

Dalam manfaat jaminan kesehatan diatur

pelayanan yang dijamin dan pelayanan yang

tidak dijamin

•

JKN memberlakukan sistem rujukan

(terstruktur dan berjenjang) meliputi fasilitas

primer, sekunder dan tersier

•

Faskes yang digunakan milik Pemerintah

DASAR HUKUM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)

UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2), (3)

Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

 PP No 101/2012 tentang

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

 Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan

 Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan

Fokus Persiapan

Implementasi Jaminan Kesehatan :

1) Fasilitas kesehatan, sistem rujukan dan

infrastruktur

2) Pembiayaan, transformasi kelembagaan dan

program

3) Regulasi

4) Kefarmasian dan alat kesehatan

5) SDM dan Capacity Building

NO TRACK PROGRESS

1 REGULASI

2 PEMBIAYAAN DAN TARIF PELAYANAN

3 PENGALIHAN PROGRAM & KELEMBAGAAN 4 PENYIAPAN PROVIDERS

5 PENGUATAN YANKES PRIMER & RUJUKAN 6 IT/SIM BPJS KESEHATAN

7 SOSIALISASI

8 SDM KESEHATAN

9 FARMASI DAN ALKES 10 RENCANA AKSI

11 MODEL PENYIAPAN JKN

IURAN NON PBI

SARARAN PESERTA

PROSENTA SE UPAH

KONTRIBUSI Keterangan

PNS/TNI/ POLRI/PEN SIUNAN

5% 2% OLEH

PNS/TNI/POLRI/PENSIU NAN

3% OLEH PEMERINTAH

DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN

Keluarga/bulan

(Keluarga: % ORANG)

PEKERJA PENERIMA UPAH

5 % USULAN LKS TRIPARTITNAS 3% PEMBERI KERJA DAN 0%

PEKERJA

Masih ada beberapa option

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH NILAI NOMINAL

1. Rp 25,500,-2. Rp 42,500,-3. Rp

59,500,-1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1 Ctt : Perorang/bulan

16

Catatan:

RENCANA AKSI

3 _{PENGEMBANGAN TENAGA KESEHATAN}

4 _{FARMASI DAN ALAT KESEHATAN}

5 _{STANDARISASI TARIF}

6 REGULASI, MANAJEMEN DAN INFORMASI

9 _{SOSIALISASI DAN ADVOKASI}

7 _{PENGUATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF}

8 _{INTEGRASI JAMKESDA}

17

1

PENGEMBANGAN FASYANKES

18

KARAKTERISTIK STRATIFIKASI

PELAYANAN KESEHATAN

Setiap strata memiliki karakteristik tersediri

• Personalia • Fasilitas

• Masalah yang ditanggulangi • Jenis pelayanan

Dari tiga strata diatas, yang terpenting

dikuatkan adalah

pelayanan primerr

NO Karakteristik Pelayanan primer

Pelayanan skunder

Pelayanan tertier

1 Personalia Umum Spesialis Sub spesialis

2 Fasilitas Sederhana Komplek Canggih

3 Masalah yang ditanggulangi

Sederhana Komplek Lebih komplek

STRATIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN

DI INDONESIA

19

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

Pemerintah Pemerintah Swasta

PRIMER Puskemas Puskemas PDM, Klinik

SKUNDER Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

RS Tipe C RS Swasta

TERTIER Dinas Kesehatan Propinsi/ Departemen Kesehatan

RS Tipe B / RS Tipe A

DSp(K)PS, RS Swasta

YANKES

25/10/2013 www.jpkm-online.net Structured

Self Care Primary Care

Secondary Tertiary

Tertiary Care

Unstructured

Strukturisasi pelayanan dg. sistem

rujukan dalam Jaminan Kesehatan

Sistem Pembayaran

Prospective paymen syatem menjadi pilihan

:

- dapat mengendalian biaya kesehatan

- mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu

sesuai standar

- Membatas pelayanan kesehatan yang tidak

diperlukan berlebihan atau under use

- Mempermudah administrasi klaim

Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGs

R

u

p

iah

R

u

p

iah

Volume Pelayanan Volume Pelayanan Tarif

Cost Cost

Pembayaran prospektif (fix price)

Tarif Profit Profit

Loss

Tantangan RS Dalam JK-SJSN

.

(2)

:

Pola Tarif Fee For Service di RS

UGD/IRJ

Ruang Rawat

Laboratorium

Radiologi

Bedah

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Loket

Kuitansi Total Nota Biaya

Pasien Pulang

23

Tantangan RS Dalam JK-SJSN

.

(3)

:

Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs di RS

UGD/IRJ Ruang Rawat

Laboratorium

Radiologi

Bedah

CODE EXPERT (GROUPER)

Clinical Costing Modelling (CCM)

Tarif

UNIT REKAM MEDIK

Unit Klaim

Kode:

Dx/Prosedur: Utama

Sekunder Rekam

medis

PELAYANAN PRIMER

• Pelayanan primer (primary care) adalah pelayanan kesehatan yang berada digaris depan, berhadapan langsung dengan masyarakat, bertanggungjawab

menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar serta dalam menyelenggarakan upaya kesehatannya

menggunakan teknologi kesehatan sederhana

• Pelayanan kesehatan primer (primary health care) identik dengan pelayanan kesehatan dasar (basic health care)

– Pelayanan kesehatan dasar perorangan – Pelayanan kesehatan dasar masyarakat

1. Fokus menjamin masyarakat miskin dan tidak mampu yang belum tercover oleh JKN

2. Penyelenggaran diarahkan didalam sistem JKN melalui pengelolanya adalah BPJS Kesehatan

3. Besaran iuran mengikuti ketentuan iuran PBI JKN  Rp 19.225,- / jiwa/bulan

4. Bagi daerah yang tidak mampu membayar Rp 19.225,-:

• menyeleksi sasaran yang benar2 miskin dan tidak mampu yang dibiayai Pemda

• Masyarakakat yang mampu dimotivasi untuk

mendaftarkan menjadi peserta ke BPJS Kesehatan dan membayar iuran

Peran pemerintah (pusat dan daerah)

dalam pembiayaan kesehatan (1)

•

Fokus pada pembiayaan Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM) , dan penyediaan fasilitas

umum dan Faskes (UU45 pasal 34 ayat3/UU

NO 32/2004)

•

Pembiayaan yang bersifat Upaya Kesehatan

Perorangan (UKP) melalui kontribusi iuran

masyarakat.

Iuran bagi fakir miskin dan tidak

mampu menjadi tanggung jawab APBN

Peran pemerintah (pusat dan daerah)

dalam pembiayaan kesehatan (2)

• Biaya operasional faskes akan dibiayai dari JKN, namun pada masa transisi untuk faskes daerah masih membutuhkan subsidi operasional dari pemerintah daerah sedangkan faskes pusat menjadi tanggung jawab Pusat

• Ketersedian dan pemenuhan kebutuhan SDM kes termasuk pendistribusiannya menjadi tanggung jawab daerah

• Pusat (Kemenkes) akan lebih fokus pada pengaturan, penetapan Pedoman, standar-standar, dan penyeimbang anggaran berdasarkan fiskal daerah.

Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan

pelaksanaan Jamkesda

?

1. Desain awal Jamkesda diperuntukan hanya untuk pembiayaan maskin dan tidak mampu yg tidak masuk dlm jamkesmas (PBI) 2. Cita-cita awal dibentuknya UU SJSN menjadi tidak sejalan

karena adanya berbagai varian model cara penyelenggaraan jaminan kesehatan, kurang tumbuhnya solidaritas sosial antara penduduk dan antara daerah satu dengan daerah lainya dan cenderung dibawa karena politis

3. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukan pengendalian dan akan sangat memberatkan pemerintah

daerah, sementara biaya kesehatan untuk keperluan lain masih sangat diperlukan terutama untuk kegiatan-kegiatan UKM

4. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendali biaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost

Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan

pelaksanaan Jamkesda

?

1. Desain awal Jamkesda diperuntukan hanya untuk pembiayaan maskin dan tidak mampu yg tidak masuk dlm jamkesmas (PBI) 2. Cita-cita awal dibentuknya UU SJSN menjadi tidak sejalan

karena adanya berbagai varian model cara penyelenggaraan jaminan kesehatan, kurang tumbuhnya solidaritas sosial antara penduduk dan antara daerah satu dengan daerah lainya dan cenderung dibawa karena politis

3. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukan pengendalian dan akan sangat memberatkan pemerintah

daerah, sementara biaya kesehatan untuk keperluan lain masih sangat diperlukan terutama untuk kegiatan-kegiatan UKM

4. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendali biaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost

Pembelajaran apa yang dipetik dari

kebijakan pelaksanaan Jamkesda

5. Jaminan Kesehatan memerlukan kesiapan sisi supply :

 kecukupan Faskes kesehatan yang memadai

 Kecukupan SDM kesehatan

 Kecukupan fasilitas kesehatan, alat obat dan BMP 6. Penyelenggaraan jaminan kesehatan harus lebih

mengandalikan pelayanan tkt pertama sbg gate keeper dng menerapkan sistem rujukan terkendali serta SIM yang baik 7. Memerlukan integrasi berbagai susbsistem yang ada

SUSTAINABILITAS

33

UNTUK MENJAGA SUSTAINABILITAS DILAKUKAN UPAYA COST CONTAINMENT SBB:

1. Kegiatan promotif dan preventif ditingkatkan disemua lini pelayanan kesehatan

2. Melalui Mekanisme Pembayaran Prospektif (Prospective Payment): Tarif Kapitasi dan INA-CBGs ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan

3. Ditetapkan Formularium Nasional untuk Obat 4. Ditetapkan Kompendium untuk Alat Kesehatan

5. E-Catalog untuk pengadaan obat dan alat kesehatan 6. Telaah utilisasi: rasionalisasi rujukan, cost containment

1. Penyelenggaraan JKN pada 1 Januari 2014 harus dipersiapkan sebaik-baiknya, waktu persiapan sangat pendek  perlu bekerja intensif dan kerja keras semua pihak

2. Aspek regulasi menjadi sangat penting agar pelaksanaan JKN berjalan optimal

3. Peran Pemerintah daerah sangat penting terutama dalam penyiapan infrastruktur daerah (Faskes dan SDM Kesehatan), monitoring dan evaluasi, penyaiapan belanja kesehatan minimal 10% diluar gaji dan fokus pada kegiatan-kegiatan UKM

4. Perlu persiapan yang matang terhadap pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan terustuktur dan rujukan yg tertata dengan baik

5. Rumah Sakit agar mempercepat menjadi pengelolaan BLUD agar sejalan dengan kaidah-kaidah asuransi

6. Dengan cara bayar CBGs, sebaiknya RS sudah menerapkan renumerasi sebagai bagian dari pengganti jasa pelayanan kesehatan

7. Sosialisasikan JKN seluas-luasnya agar berbagai pihak memahami mekanisme penyelenggaraan JKN

35

Besaran Iuran ini telah memperhitungkan

(1)

1. Kecukupan layanan komprehensif: mulai dari

promotif-preventif (mencegah penyakit di

masa depan), kuratif dan rehabilitatif.

2. Kenaikan demand

terhadap layanan

kesehatan

4. Penguatan ketersediaan dan peningkatan

kualitas layanan di kota/kab yang kini masih

kurang tersedia

5. Kemungkinan sebagian fasilitas kesehatan

swasta berbiaya Standar (bukan lux) ikut

melayani peserta

6. Kesinambungan program dengan dana

cadangan teknis

Dampak Iuran yang Memadai

1. Akan

terjadi

penguatan

fasilitas

kesehatan milik pemerintah maupun

swasta, untuk bersaing dalam kualitas

pelayanan.

2. Kesehatan keuangan BPJS lebih aman.

3. Mengubah pendanaan dari

supply side

menjadi ke

demand side

yang lebih