09/03/2016 KODING. ICD-10 : International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Rev

AHMAD DANURI, AMd.PK,SKM SEMINAR NASIONAL RMIK APIKES CITRA MEDIKA SOLO 9 MARET 2016

POKOK

BAHAN PEMBAHASAN

1. Tujuan Koding ICD

2. Mengapa Perlu Akurasi Koding Case-Mix

3. Apa yang Bisa Kita Lakukan Untuk Memperbaiki Koding 4. Tugas dan Tanggung Jawab Dokter dan Coder

5. Solusi Dokter dan Coder

6. Problem Kelengkapan Data Rekam Medis dan Koding 7. Strategi Kelengkapan Data Rekam Medis Pasien Dalam

Sistem Case-Mix INA-CBG 8. Kesimpulan

ICD-10 :

International Statistical Classification of Diseases

and Related Health Problems —10th Rev

TUJUAN :

1. Mempermudah perekaman sistematis,

untuk analisis, interpretasi, komparasi

data morbiditas/mortalitas

2. Menerjemahkan diagnosis penyakit &

masalah kesehatan lain  kode

alfanumerik

KODING

FAKTOR-FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI AKURASI KODING

REKAM MEDIS Dx, Px KODING KODE PENYAKT / PROSEDUR TENAGA KESEHATAN (DOKTER) TENAGA RM (CODER) ALAT BANTU (KODING) SK / SOP

PENCATATAN DIAGNOSIS

2

 Tanpa dokumentasi rekam medis– Koding tidak

bisa dilakukan

 Kelengkapan RESUME MEDIS  Ketelitian & Ketepatan koding  Komunikasi dokter dan koder

 Lengkap dan akurat

 Mencerminkan episode perawatan

 Penulisan Dx / Px jangan disingkat  (Resume Medis)  Harus jelas dan rinci

 Catatan jelas dan dapat dibaca

-PERSAMAAN SISTEM PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN RM

DIAGNOSIS / PROSEDUR SESUAI BAHASA ICD

PENYELENGGARA MENJAMIN MUTU PENDOKUMENTASIAN

REKAM PELAYANAN TULISAN JELAS DAN TERBACA

- Rumah Sakit - Puskesmas/Pustu - Bidan Desa - Klinik Swasta - Praktek Dokter Swasta - Praktek Bidan PERSAMAAN SISTEM PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN RM

MENGAPA PERLU AKURASI

KODING CASE-MIX INA-CBG ... ??

KODING

MENJADI HAL YANG PENTING

DALAM APLIKASI INA-CBG

Case – Mix :

Mengklasifikasikan setiap pasien

yang dirawat di sebuah RS kedalam kelompok

yang sejenis dan gejala klinis serta biaya

perawatan yang relatif sama.

1. DIAGNOSAIS UTAMA  Membentuk Cese Main Group

atau sistem organ yg terlibat.

2. DIAGNOSIS SEKUNDER Tidak membentuk Case Main Group (CMG) tapi diagnosis sekunder apabila signifikan akan menaikan

severity level / tingkat keparahan

3. TINDAKAN/PROSEDUR

- Tindakan tidak menpengaruhi severity level

- Tindakan/prosedur signifikan mempengaruhi case main group (CMG)

KODING DIAGNOSIS

PEMBENTUKAN DALAM SISTEM INA-CBG

TIPE KODE INA-CBGS DESKRIPSI KODE INA-CBGS

RAWAT INAP

I – 4 – 10 – I Infark Miocard Akut Ringan

I – 4 – 10 – II Infark Miocard Akut Sedang

I – 4 – 10 – III Infark Miocard Akut Berat

Diagnosa sekunder

Signifikan

mempengaruhi SL

Signifikan membentuk CMG

DEFINISI SEVERITY LEVEL

LANGKAH PEMBENTUKAN GROUPING INACBGs

DATA PASIEN

CMG

INACBGs

1 31. CMGs 22 . Acute Care CMGs 2 . Ambulatory CMGs 1. Subacute CMGs 1. Chronic CMGs 4. Special CMGs 1. Error CMGs

Case Type

2 1. Prosedure Rawat Inap 2. Prosedur Besar Rawat Jalan 3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan 4. Rawat Inap Bukan Prosedur 5. Rawat Jalan Bukan Prosedu 6. Rawat Inap Kebidanan 7. Rawat Jalan kebidanan 8. Rawat Inap Neonatal 9. Rawat Jalan Neonatal X. Error

Sev. Level

3 4 TINGKAT KEPARAHAN 0 = Rawat Jalan I = Ringan II = Sedang III = Berat CMG TIPE KASUS (1-10) SPESIFIK CBGS SEVERITY LEVEL PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI

1.REKAM

MEDIS

3.INA-CBG

GROUP

2. KODING

DIPERLUKAN

SISTEM YANG BAIK

APA YG BISA KITA KERJAKAN UNTUK

_{MEMPERBAIKI KUALITAS KODING ?}

1. Mengembangkan program perbaikan

pengkodean dan dokumentasi data klinikal

pasien.

2. Proses peninjauan ulang akurasi pengkodean

dan dokumentasi

3. Audit data klinikal

CLINICAL DATA CBG MEDICAL RECORD D/C SUMMARY Dx & Px CODERS SUBMITTED CODE

HOSPITAL CODING PROCESS

MR MR MR MS IT MR, MD, N MD. N 1 MD 3 5 5 MS 4 2 2 7a 7b 7c MS MD IDEAL SCENARIA

Hospital Coding Process

1. Discharge Sumarication 2. Complicatioan Checking 3. Diagnosis and Px Coding 4. Code Checking 5. Relative Weight Chosting 6. Coding Report 7. Internal Audite - 7a Medical Record - 7b Summary - 7c Coding Actores MD Physection N Nurse MS Medical Statistic MD Medical Record IT Information Technology PH Public Heath PA Finance / Accunting OT Other (-) Special Appointed

Melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai denganICD 10

untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk

prosedur/tindakan

Menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan sekunderyang sesuai dengan ICD 10serta menulis

seluruh prosedur/tindakan yang telah

dilaksanakan dan membuat resume medis pasien secaralengkap dan jelas terbacaselama pasien dirawat di rumah sakit.

DOKTER

4

I12.0

N-4-10-I Rp.4.516.600

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN

N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN

N18.0 I10

Rp.4.516.600

I-4-12-III Rp.9.959.800,00

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

I50.9

I13.0 I13.0

I-4-12-I Rp.4.982.00

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

DAMPAK KODING TERHADAP

REIMBURSMENT – INA-CBG

 PENULISAN DIAGNOSIS/PROSEDUR TDK LENGKAP  KODING TDK AKURAT RS MENERIMA REIMBURSMENT YG TDK SESUAI KODE INA-CBG TIDAK TEPAT

DOKTER DAN KODER

Berperan Penting Dalam Penerapan Sistem ode INA-CBG

PERSIAPAN

TENAGA CODER SELAKU PELAKSANA KODING  Optimalisasi menjalin kemitraan untuk bekerja multi disiplinin

antara (Dokter, Perawatan, Radiologi, Laboratorium,

Farmasi, Gizi, Rehab Medik dan Keuangan serta tenaga Kesehatan lain)

 Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan dalam pengembangan IPTEK  Koding

 Mamahami, mampu dan tau teknologi data basse komputer dalam fitur jaringan internet untuk share information  Peningkatan pelatian jenjang pendidikan

TANGGUNG JAWAB CODER PELAKSA KODING CASMIX INA-DRG

FUNGSI CODER

RS

 PENGUMPUL - DATA KEPESERTAAN JKN

 PENGELOLAHAN - KODING GROUPER INA-CBG

 ANALISIS - KELENGKAPAN RM

 PENYAJIAN - DATA PROSES KLAIM

INTEGRATED SERVICES QUALITY - IT RS

MED-REK

REHAB FARMASI

O’K ICU/PICU LAB

R-INAP

R-JALAN IGD

GIZI RAD

SOLUSI

DOKTER DAN KODER

PERLU AKURASI KODINGDAN MEMAHAMI TERMINOLOGI MEDIS :

 Nama Penyakit

 Tindakan Medis– Operatif dan Non Operatif  Proses penyakit / simtom

 Kondisi patologi / Abnormalitas  Etiologi / Causa penyakit

 Masalah terkait kesehatan, dapat berupa faktor– faktor yang mempengaruhi keadaan kesehatan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.

DOKTER

Perlu menulis rekam medis, Lengkap, Benarterutama diagnosis dan prosedur / tindakan ...(?)

KOMUNIKASI INTENSIF CODER DENGAN DOKTER

CODER

LENGKAP

• Semua tindakan, tanda – tanda klinis, anjuran dan hasil – hasil pemeriksaan termasuk diagnosa yang didapat harus ditulis secara lengkap pada formulir yang telah disediakan

BENAR

• Semua tindakan, tanda–tanda klinis, anjuran, hasil–hasil pemeriksaan, serta diagnosa yang telah ditulis lengkap harus ditulis secara benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

• Sebelum dilakukan penulisan secara lengkap dan benar, para Dokter harus benar– benar yakin bahwa semua data / informasi yang ditulis ke dalam rekam medis adalah

akurat, dan tidak ada yang terlewatkan.

AKURAT

KEBUTUHAN DATA INFORMASI KESEHATAN

UNIT PELYANKES RS -DATA MORBIDITAS - TINDAKAN/PROSEDUR PERENC PELYAN RS - DATA MORBIDITAS - DATA MORTALITAS, DLL -PENELITIAN MEDIS - EVALUASI MUTU - KEBIJAKAN - STATISTIK - EPIDIMIOLOGI DATA RINCIAN

KLASIFIKASI DATA KLASIFIKASI

TIDAK RINCI

ICD

KODING KEPERLUAN REIMBURSMEN

TIDAK SELALU SAMA

KODING KEPERLUAN STASTISTIK

PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PELATIHAN

 Pengembangan dan penggunaan sistem informasi kesehatan

 Medical record prosedur, forms design, health statistik, and quality assurance, pengenalan aplikasi microcomputing, international disease classification system ICD-10/..?, medical terminology and management

 Epidiomology, casemix, evaluation and health informasi

Melakukan verifikasi berkas kalm INA_CBG

(KODING)

Melakukan nalisis thd kelengkapan RM dan kodefi

Dx /Px yg ditulis dokter

Memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan kelengkapan RM

VERIFIKASI

VERIFIKATOR CODER RS

Konfirmasi resum medis pasien, bila diperlukan

Konfirmasi resum medis pasien, bila diperlukan

PROBLEM

 Komunikasi antar tenaga kesehatan  Dokter dan Coder tidak lancar  Komunikasi antar pihak yang

berkepentingan Dasar persepsi dan pemahaman berbeda

 Kompetensi coder dan verifikator VI RS / VI BPJS

 Pedoman terkait proses pencatatan dokumen dan koding...?  Sosialisasi secara berkala kesemua

6

TPRJ/TPPRI RUANG PERAWATAN REKAM MEDIS CODER

VERIFIKATOR TIM CASEMIX LAPORAN

PASIEN 1. Mengisi Formulir 2. Kartu Pasien 3. Cetak RMK 4. Mengisi Persetujuan Rawat

Inap

1. Pemeriksaan Klinis 2. Pemeriksaan Penunjang 3. Tindakan/Pengobatan 4. Asuhan Keperawatan 5. Dokumen tasikan di Rekam

Medis VERIFIKASI DATA CODING ENTRY INA-CBG SOLUSI JALANKAN PELAKSANAAN

CLINICAL PATHWAY SISTEM INA-CBG

STRATEGI

DAN

SOLUSI

TIMBAL BALIK DALAM KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN

AKURASI

KODING

DPJP

PPJP

PJRM

PASIEN

R.S

REKAM MEDIS MEMBANGUN PJRM

MEDICAL ACTS, MEDICAL STAFFS HEALTH CARE SYSTEM MUTU RM Dx, Px R M L E N G K A P

Kelengkapan data rekam medis pasien dan

koding diagnosis utama (ko-morbiditi &

komplikasi) serta prosedur sangat penting

dan berpengaruh besar untuk menentukan

ketepatan pengkelasan INA-CBG

KESIMPULAN

danurirm@gmail.com 081325762200 / 089649695255