Definisi distosia
Yang dimaksud dengan distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan. Persalinan yang normal (Eutocia) ialah persalinan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan dalam 18 jam.
Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan kelainan tenaga kelainan letak dan bentuk janin serta kelainan jalan lahir.(!ochtar "##8)
!ekanisme distosia
Pada akhir kehamilan agar dapat mele$ati jalan lahir kepala harus dapat mengatasi tebalnya segmen ba$ah rahim dan ser%ik yang masih belum mengalami dilatasi. Perkembangan otot uterus di daerah fundus uteri dan daya dorong terhadap bagian terendah janin adalah faktor yang mempengaruhi kemajuan persalinan kala &.
'etelah dilatasi ser%ik lengkap hubungan mekanis antara ukuran dan posisi kepala janin serta kapasitas panggul (fetopel%ic proportion) dikatakan baik bila sudah terjadi desensus janin. angguan fungsi otot uterus dapat disebabkan oleh regangan uterus berlebihan dan atau partus macet obstructed labor*. Dengan demikian maka persalinan yang tidak berlangsung
secara efektif adalah merupakan tanda akan adanya fetopel%ic disproportion. !embedakan gangguan persalinan menjadi disfungsi uterus dan fetopel%ic disproportion secara tegas adalah tindakan yang tidak tepat oleh karena kedua hal tersebut sebenarnya memiliki hubungan yang erat.(!ochtar "##8)
+ondisi tulang panggul bukan satu,satuny a penentu keberhasilan berlangsungnya proses persalinan per%aginam. -ila tidak ada data objektif untuk mendukung adanya disfungsi uterus
dan PD harus dilakukan /0&2 of 2-30 untuk menentukan apakah persalinan per%aginam dapat berhasil pada sebuah persalinan yang diperkirakan akan berlangsung tidak
efektif. (!ochtar "##8)
1. D&'/3'& P34E0 a. Pengertian
Yang dimaksud dengan distosia po$er adalah tenaga persalinan5his yang tidak normal baik kekuatan maupun sifatnya sehingga menghambat kelancaran persalinan. +elainan tenaga (kelainan his). 6is yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bah$a rintangan pada jalan lahir yang la7im terdapat pada setiap persalinan tidak dapat di atasi
sehingga persalinan mengali hambatan atau kemacetan. +elainan his dapat berupa inersia uteri hipotonik atau inersia uteri hipertonik. Distosia adalah kesulitan dalam jalannya persalinan. Distosia karena kelainan tenaga (his)yang tidak normal baik kekuatan maupun
sifatnya sehingga menghambat kelancranpersalinan.(!ochtar "##8)
b. Etiologi
+elainan his sering dijumpai pada primigra%ida tua sedangkan inersia uteriseringdijumpai pada multigra%ida dan grandemulti. aktor herediter mungkin memegang pulaperanan dalam
kelainan his dan juga factor emosi (ketakutan) mempengaruhi kelainanhis. 'alah satu sebab yang penting dalam kelainan his inersia uteri ialah apabila bah$ajanin tidak berhubungan rampat dengan segmen ba$ah rahim ini dijumpai padakesalahan,kesalahan letak janin dan disproporsi sefalopel%ik. 'alah pimpinan persalinanatau salah pemberian obat,obatan seperti oksitosin dan obat penenang. +elainan padauterus misalnya uterus birkornis unikolis dapat pula mengakibatkan kelainan his.(!ochtar "##8)
1) &nersia uteri hipotonik
dalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah 5 tidak adekuat untuk melakukan pembukaan ser%iks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. 'ering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia grandemultipara atau primipara serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik. Dapat terjadi pada kala pembukaan ser%iks fase laten atau fase aktif maupun pada kala pengeluaran.(!ochtar "##8)
&nertia uteri hipotonik terbagi dua yaitu 1) &nersia uteri primer
/erjadi pada permulaan fase laten. 'ejak a$al telah terjadi his yang tidak adekuat ( kelemahan his yang timbul sejak dari permulaan persalinan ) sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum. ") &nersia uteri sekunder
/erjadi pada fase aktif kala & atau kala &&. Permulaan his baik kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan 5 kelainan.
Penanganan a) +eadaan umum penderita harus diperbaiki. i7i selama kehamilan harus diperhatikan. b) Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan,
kemungkinan yang ada.
(!ochtar "##8)
c) /eliti keadaan ser%iks presentasi dan posisi penurunan kepala 5 bokong bila sudah masuk PP pasien disuruh jalan
d) bila his timbul adekuat dapat dilakukan persalinan spontan tetapi bila tidak berhasil maka akan dilakukan sectio cesaria.
") &nersia uteri hipertoni
dalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas tengah dan ba$ah uterus sehingga tidak efisien untuk membuka ser%iks dan mendorong bayi keluar. Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. 9ontoh misalnya :tetania uteri; karena obat uterotonika yang berlebihan. Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus,
menerus. Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter. aktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan ketuban pecah lama dengan disertai infeksi dan sebagainya.
(!ochtar "##8)
Penanganan
Dilakukan pengobatan simtomatis untuk mengurangi tonus otot nyeri mengurangi ketakutan. Denyut jantung janin harus terus die%aluasi. -ila dengan cara tersebut tidak berhasil persalinan harus diakhiri dengan sectio cesarea.(!ochtar "##8)
". D&'/3'& P''E (Distosia kelainan jalan lahir)
angguan persalinan akibat passage ini biasanya berkaitan dengan kelainan panggul $anita. -entuk dan ukuran panggul sangat menentukan kelancaran persalinan. +arena proses persalinan merupakan suatu proses mekanik dimana janin didorong melalui jalan lahir oleh
pun bisa saja terjadi gangguan persalinan. !isalnya panggul normal tersebut bisa saja dinilai sempit jika diperimbangkan dengan janinnya. Pada kasus janin yang terlalu besar sehingga tidak muat. Dengan demikian bisa terjadi sebaliknya kendati panggulnya sempit jika janinnya kecil maka tak ada masalah gangguan jalan lahir. Distosia karena kelainan jalan
lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras 5 tulang panggul atau kelainan pada jaringan lunak panggul.(!ochtar "##8)
a) Distosia karena kelainan panggul5bagian keras 1) Pengertian
Distosia karena kelainan panggul adalah persalinan yang sulit yang disebabkan oleh adanya kelainan dari bentuk panggul atau ukuran panggul.
") Patofisiologi
!enurut 9ald$ell dan !oloy bentuk panggul di bagi dalam empat jenis pokok. <enis = jenis panggul ini dengan ciri = ciri pentingnya ialah
> Panggul inekoid
9iri pentingnya pintu panggul yang bundar atau dengan diameter trans%ersa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tegah serta pintu ba$ah panggul yang cukup luas.
> Panggul ntropoid
9iri pentingnya diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter trans%ersa dan dengan arkus pubis menyempit sedikit.
> Panggul ndroid
9iri pentingnya pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan kedepan dengan spina iskiadika menonjol kedalam dan dengan arkus pubis
menyempit.
> Panggul Platipelloid
9iri pentingnya dengan diameter anteroposterior yang lebih jelas lebih pendek daripada diameter trans%ersa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. -entuk panggul dipengaruhi oleh banyak factor terutama ras dan social ekonomi frekuensi
dan ukuran = ukuran jenis = jenis panggul yang berbeda diantara berbagai bangsa. Dengan demikian standar panggul normal pada seorang $anita Eropa berbeda dengan standar seorang $anita sia /enggara.
(9uningham "#1")
Pada panggul dengan ukuran normal apapun pokoknya kelahiranper%aginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. kan tetapi karena pengaruh gi7i
lingkungan atau hal = hal lain ukuran = ukuran panggul dapat lebih kecil daripada standar normal sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan per%aginam terutama kelainan pada
panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi.
'elain dari ukuran = ukuran empat jenis panggul diatas yang kurang dari normal terdapat pula penyebab panggul sempit yang lain yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya.
Perubahan panggul itu digolongkan sebagai berikut
a) Perubahan -entuk +arena +elainan Pertumbuhan ?terin
@aegele A hanya punya sebuah sayap pada sacrum sehingga pnggul tumbuh sebagai panggul miring.
> Panggul 0obert A kedua sayap sacrum tidak ada sehingga sempit dalam ukuran melintang. > 'pit Pel%is A penyatuan tulang = tulang panggul pada simfisis tidak terjadi sehingga panggul terbuka didepan.
> Panggul similasi A sacrum terdiri atas B os %ertebrata ( asimilasi tinggi ) atau C os %ertebrata (asimilasi rendah ). &ni bisa menimbulkan kesukaran dalam turunnya kepala kedalam rongga panggul.
b) Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang = tulang panggul dan5atau sendi panggul > 0akitis 9iri pokok panggul karena rakitis adalah mengecilnya dimeter anteroposterior pada pintu atas panggul.
> 3steomalasis penyakit karena gangguan gi7i dan kekurangan sinar matahari bentuk panggul bisa menjadi sempit ( rongganya ) ini jarang terjadi.(9uningham "#1")
> +ifosis A timbul panggul corong ( tunnel pel%is ) dengan pintu atas panggul yang luas dan bidang lain menyempit.
> 'koliosis A panggul jadi miring. > 'pondilolistesis
d) Perubahan bentuk karena penyakit kaki
+oksitis 2uksasio +oksa tofi atau kelumpuhan satu kaki beban kaki tidak sempurna sehingga jadi miring.
) Pengaruh +esempitan Panggul /erhadap !ekanisme Persalinan
+esempitan panggul bukan factor satu = satunya yang menentukan apakah persalinan normal bisa lancer. 'emuanya itu tergantung dari dimana kesempitan itu terjadi. -erikut mekanisme persalinan sesuai dengn tingkat kesempitan
> +esempitan pada pintu atas panggul
Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjug ata%era kurang dari 1# cm atau diameter trans%ersal kurang dari 1" cm. 'eperti kita ketahui bah$a pada pintu atas panggul ditentukan tiga ukuranpenting yaitu ukuran muka belakang ( konjugata %era 11 cm ). ?kuran lintang yaitu jarak kedua linea terminalis ( dimeter trans%ersa 1"F cm ). ?kuran obliGue ( jarak antara artikulasio sacroiliaca menuju tuberkulum pubikum yang bertentangan dan tidak bisa diukur ).
Pada proses persalinan karena panggul sempit kepala tertahan oleh pintu atas panggul sehingga ser%ik kurang mengalam i tekanan kepala. &ni bisa menimbulkan inersia uteri serta lambannya pedataran dan pembukaan ser%iks. pabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin ketuban bis pecah pada pembukaan kecil dan bahaya Prolapsus unikuli. Pada panggul picak turunnya belakang kepala bisa tertahan sehingga bisa terjadi defleksi kepala. &ni merupakan penyebab presentasi kepala. !oulase kepala yang berlebihan akan menimbulkan cedera intra cranial.
> +esempitan panggul tengah
Dengan sacrum melengkung sempurna dinding = dinding panggul tidak berkon%ergensi foramen iskiadikum mayor cukup luas dan spina iskhiadika tidak menonjol kedalam dapat
diharapkan bah$a panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi le$atnya kepala janin. ?kuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pel%imetri rontgenologik ialah distantia interspinarum pabila kurang dari HF cm kemungkinan sukar. Pada panggul tengah yang sempit sering ditemukan posisi oksipitalis posterior atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap.
> +esempitan pintu ba$ah panggul
+esempitan pintu ba$ah panggul biasanya diartikan sebagai keadaan dimana distantia tuberum 8 cm atau lebih kecil. gar bayi dapat lahir diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu ba$ah panggul. Dengan diameter sagitalis posterior cukup panjang persalinan per%aginam bisa terjadi dengan pembukaan. -ila ukuran kurang dari 1F
cm bisa timbul kemacetan bila bayi normal. > +esempitan panggul umum
+arena kesempitan panggul melibatkan semua bagian dari rongga panggul persalinan tidak cepat selesai setelah kepala janin mele$ati pintu atas panggul. Pemanjangan persalinan ini bukan hanya terjadi karena tekanan oleh panggul tapi karena banyak kedaan yang abnormal
dari panggul. C) Diagnosa
a) Pemeriksaan umum
namnesis tentang ri$ayat hidup penyakit sangat menentukn diagnosis misalnya adanya tuberculosis pada kolumna %ertebra luksasiokoksa kongenitalis dan poliomyelitis. Pada $anita yang pendek kemungkinan panggul lebih kecil perlu dipikirkan tetapi tidak semua $anita pendek anggulnya sempit.
namnesis ri$ayat persalinan juga dapat memberi petunjuk apabila persalinan terdahulu normal dengan berat badan bayi normal maka kecil kemungkinan $anita tersebut menderita kesempitan panggul yang berarti.
b) Pengukuran panggul ( pel%imetri ) merupakan cara pemeriksaan yang penting Pel%imetri luar tidak banyak artinya kecuali untuk pengukuran pintu ba$ah panggul dan panggul miring. Pel%imetri dalam dengan tangan artinya sangat penting untuk menilai secara
agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah dan gambaran yang jelas pada pintu ba$ah panggul.
Pel%imetri roentgenologik diperoleh gambaran jelas tentang bentuk panggul dan angka = angka mengenai ukuran ketiga bidang panggul. Pemeriksaan ini mengandung resiko terutama pada janinnya. 3leh karena itu pemeriksaan hanya berdasarkan indikasi.
c) Pemeriksaan ukuran kepala janin
-esarnya ukuran kepala janin dalam perbandin gan dengan luasnya panggul menentukan apakah ada disproporsi sefalopel%ik atau tidak. Diameter biparietalis dapat diukur dengan ?' atau roentgen.
F) Prognosis a) -ahaya pada ibu
> Partus lama disertai dengan pecahnya ketuban pada pembukaan kecil dapat menimbulkn dehidrasi serta asidosis.
> Dengan his kuat sedang kemajuan janin tertahan timbul regangan segmen ba$ah rahim dan lingkaran -andl bisa timbul rupture uteri.
> Dengan persal inan tidak maju karena 9PD jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan lama. /imbul gangguan sirkulasi sampai terjadi iskemia dan kemudian nekrosis. 'etelah pest parum timbulA fistula %esikoser%ikalis atau fistula %esiko%aginalis dan fistula rekto%aginalis.
b) -ahaya pada janin
> Partus lama bisa menimbulkan kematian pe%inatal > Prolalpsu unikulli
> !oulage yang berlebihan bisa terjadi sobekan pada tentorium merebeili dan perdarahan intracranial.
> /ekanan oleh promontorium5simfisis pada panggul picak menyebabkan permukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin sampai fraktur os parietalis.
/indakan yang sudah lama ditinggalkan karena membahayakan janin yaitu cunam tinggi dengan ekstraksi foreeps dan induksi persalinan.
/indakan yang masih digunakan dan sering yaitu seksiop sesrea dan parius percobaan. +adang = kadang ada indikasi untuk simfisiotomia dan raniotomia tetapi
simfisiotomia jarang dilakukan di &ndonesia sedangkan kraniotomia hanya pada janin mati. a) 'eksio sesare
Dapat dilakukan elektif atau primer yakni sebelum persalinan mulai atau pada a$al pesalinan berlangsung selama beberapa $aktu. 'eksio elektif dilakukan pada kehamilan cukup bulan dengan disproporsi sefalopel%ik yang nyata atau pada yang ringan tapi dengan factor komplikasi seperti primigra%ida tua kelainan letak penyakit jantung dan lain = lain. 'edangkan seksio sekunder dilakukan apabila percobaan persalinan dianggap gagal atau harus segera dilakukan persalinan sedang per%aginam tidak mungkin.
b) Persalinan percobaan
Dilakukan bila pemeriksaan menunjukkan ada kemungkinan bisa per%aginam dengan syarat kehamilan tidak lebih dari C" minngu. Yang perlu diperhatikan pada persalinan ini adalah Penga$asan yang sama pada ibu dan janin. 9egah dehidrasi dan asidesis pada ibu berikut makanan dan cukup istirahat.
Penga$asan turunnya kepala janin ketuban dan adanya moulage c) 'imfisiotemi
'imfisiotemi adalah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan pada simfisis supaya rongga panggul menjadi lebih luas. 6al ini jarang dilakukan satu = satunya indikasi adalah apabila janin masih hidup terdapat infeksi intra partum sehingga
seksio dianggap berbahaya d) +raniotomi
Pada persalinan yang dibiarkan berlarut =larut dan dengan janin dudah meninggal sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. /etapi apabila panggulnya sempit
harus dilakukan seksio sesaria. b) +elainan jalan lahir lunak
dalah kelainan ser%iks uteri %agina selaput dara dan keadaan lain pada jalan lahir yang menghalangi lancarnya persalinan.
1) Distosia 'er%isis
dalah terhalangnya kemajuan persalinan disebabkan kelainan pada ser%ik uteri. 4alaupun harus normal dan baik kadang = kadang permukaan ser%ik menjadi macet karena ada
kelainan yang menyebabkan ser%ik tidak mau membuka. da C jenis kelainan pada ser%ik uteri
> 'er%ik kaku (rigid cer%iI)
dalah suatu keadaan dimana seluruh ser%iks kaku. +eadaan ini sering dijumpai pada primigra%ida tua atau karena adanya parut,parut bekas luka atau bekas luka infeksi atau pada
karsinoma ser%iksis
kejang atau kaku ser%iks dibagi " a. Primer
karena takut atau pada primi gra%ida tua b. 'ekunder
karena bekas luka,luka tau infeksi yang sembuh dan meninggalkan luka parut Diagnosis
Diagnosis distosia persalinan karena ser%iks kaku dibuat bila terdapat his yang baik dan normal pada kala & disetai pembukaan dan setelah dilakukan beberapa kali pemeriksaan dalam $aktu tertentu. <uga pada pemeriksaan terasa ser%iks tegang dan kaku. Penanganan
-ila setelah pemberian obat,obatan seperti %alium dan petidin tidak merubah kekauan tindakan kita melakukan seksio sesaria
> 'er%ik gantung (hanging cer%iI)
dalah suatu keadaan dimana ostium uteri eksternum dapat terbuka lebar sedangkan ostium uteri internum tidak mau membuka. 'er%iks akan tergantung seperti corong. -ila dalam
obser%asi keadaan tetap dan tidak ada kemajuan berkembang pembukaan ostium eksternum maka pertolongan yang tepat adalah dengan seksio sesaria.
'er%ik konglumer (conglumer cer%iI)
dalah suatu keadaan dimana ostium uteri internum dapat terbuka sampai lengkap sedangkan ostium uteri eksternum tidak mau terbuka.
+eadaan ini sering dijumpai pada ibu hamil dengan prolaps uteri disertai ser%ik dan porposi yang panjang (elongation ser%ices at portionis). Dalam hal ini ser%ik menjadi tipis namun ostium uteri eksternum tidak membuka atau hanya terbuka F cm.
Penanganan
Penanganan tergantung pada keadaan turunnya kepala janin
a. 9oba lebarkan pembukaan ostium uteri eksternum secara digital atau memakai dilatator b. -ila hal,hal diatas tidak berhasil atau tidak mungkin sebaiknya dilakukan seksio sesarea.
> Edema ser%ik
-ila dijumpai edema yang hebat pada ser%iks dan disertai hematoma serta nekrosis maka ini merupakan tanda adanya obstruksi. -ila syarat,syarat untuk ekstraksi %akum atau forsep tidak dipenuhi lakukan seksio sesaria
c. Distosia +arena +elainan Jul%a dan Jagina 1) tresia %ul%a
tresia %ul%a (tertutupnya %ul%a) ada yang ba$aan dan ada yang diperoleh misalnya karena radang atau trauma. tresia yang sempurna menyebabkan kemandulan dan yang menyebabkan distosia hanya atresia yang inkomplit.
") Edema %ul%a
Edema bisa timbul pada $aktu kehamilan. -iasanya sebagai gejala pre,eklamsi akan tetapi dapat pula timbul karena sebab lain misaln ya gangguan gi7i atau malnu trisi atau pada persalinan yang lama. Edema dapat juga terjadi pada persalinan dengan dispoporsi
sefalopel%ik atau $anita mengejan terlampau lama (terus menerus) sedangkan kepala belum cukup turun. 6al itu mempersulit pemeriksaan dalam dan menghambat kemajuan persalinan
yang akhirnya dapat menimbulakn kerusakan luas pada jalan lahir. +elainan ini umumnya jarang merupakan rintangan bagi kelahiran per%aginam.
) 'tenosis %ul%a
'tenosis pada %ul%a biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang yang menyebabkan ulkus,ulkus dan yang sembuh dengan parut,parut dapat menimbulkan kesulitan $alaupun umumnya dapat diatasi dengan melakukan episiotomi yang cukup luas agar persalinan berjalan lancar. Penanganannya dengan melakukan sayatan median secukupnya untuk
melahirkan kepala janin C) /umor %ul%a
Dapat berupa abses bartholini atau kista atau suatu kondilomata tetapi apabila tidak terlalu besar tidak akan menghalangi persalinan.
+ista kelenjar bartholin
+ista kelenjar bartholin merupakan bentuk radang menahun kelenjar bartholin. bses kelenjar bartholin diserap isinya sehingga tinggal kantung yang mengandung cairan yang disebut kista bartholin . Pengobatan kista bartholin adalah dengan mengangkat seluruh kista dan marsi%ialisasi. 3perasi ini memerlukan keahlian sehingga perlu dilakukan di rumah sakit. -idan dilapangan yang menemukan kista bartholin perlu merujuk ke rumah sakit sehingga mendapat pengobatan sebagaimana mestinya.
F) 'tenosis %agina kongenital
'tenosis %agina kogenital jarang terjadi. 2ebih sering ditemukan septum %agina yang memisahkan %agina secara lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kiri dan bagian kanan. 'eptum lengkap adalah septum yang terbentang dalam seluruh %agina dari ser%iks sampai introitus %agina. 'eptum yang lengkap sangat jarang mengalami distosia karena separuh %agina yang harus dile$ati oleh janin biasanya cukup melebar baik untuk coitus maupun untuk lahirnya janin. kan tetapi septum yang tidak lengkap kadang, kadang menghambat turunnya kepala janin pada persalinan dan harus dipotong terlebih dahulu. 'tenosis dapat terjadi karena parut,parut akibat perlukaan dan radang. Pada stenosis %agina yang tetap kaku dalam kehamilan dan merupakan halangan untuk lahirnya janin perlu dipertimbangkan seksio sesaria.
B) +ista %agina
+ista %agina berasal dari duktus artner atau duktus !uller biasanya berukuran kecil dan dapat menjadi besar sehingga bukan saja mengganggu coitus namun bisa juga menyulitkan persalinan. 2etaknya lateral dalam %agina bagian proksimal ditengah distal diba$ah
orificium uretra eksternum. &si kista adalah cairan jernih dan dindingnya ada yang sangat tipis ada pula yang agak tebal. 4anita tidak mengalami kesulitan $aktu coitus dan persalinan karena jarang sekali kista ini demikian besarnya sehingga menghambat turunnya kepala dan perlu di punksi atau pecah akibat tekanan kepala. -ila kecil dan tidak ada keluhan dibiarkan
tapi bila besar dilakukan pembedahan. !arsupialisasi sebaiknya bulan setelah lahir.
Penanganan dalam kehamilan muda adalah di ekstirpasi setelah kehamilan ,C bulan. Dalam persalinan yaitu jika kista berukuran kecil maka tidak akan menghalangi turunya kepala dan
tidak mengganggu persalinan. 'etelah bulan pasca persalinan dilakukan ekstirpasi tumor. -ila besar dan menghalangi turunnya kepala untuk mengecilkannya dilakukan aspirasi cairan tumor.
dakalanya pada kista terjadi peradangan bahkan dapat pula terjadi abses. -iasanya abses akan pecah spontan bila ukuranya sudah besar. pabila tidak maka perlu dilakukan insisi. /erapi kista %agina pada umumnya tergantung pada besarnya tempatnya dan saat ditemukannya. +ista kecil yang tidak melebihi buah duku biasanya tidak diketahui oleh penderita dan tidak perlu penanganan. kan tetapi kista yang besar dan disadari oleh $anita
atau apabila disertai keluhan sebaiknya diangkat. 'aat yang paling baik untuk pembedahan adalah diluar kehamilan. Dalam kehamilan tua atau apabila kista baru pertama kali diketahui se$aktu $anita dalam persalinan sikap konser%atif lebih baik.
K) /umor %agina
/umor %agina dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin per%aginam. -erupa kista gardner yang kalau besar dapat menghalangi jalannya persalinan. danya tumor %agina bisa pula menyebabkan persalinan per%aginam dianggap mengandung terlalu banyak resiko.
/ergantung dari jenis dan besarnya tumor perlu dipertimbangkan apakah persalinan dapat berlangsung per%aginam atau harus diselesaikan dengan seksio cesarea.
d. +arena +elainan ?terus 1) +elainan ba$aan uterus
a) ?terus didelfis atau uterus dupleks separatus terjadi apabila kedua saluran muller berkembang sendiri, sendiri tanpa penyatuan sedikitpun sehingga terdapat " korpus uteri "
ser%iks dan " %agina.
b) ?terus subseptus terdiri atas 1 korpus uteri dengna septum tidak lengkap 1 ser%iks dan 1 %agina A ka%um uteri kanan dan kiri terpisah secra tidak lengkap. Pada uterus bikor nis unikollis pemisahan korpus uteri sebelah kanan dan sebelah kiri lebih jelas lagiA ser%iks uteri tetap menjadi satu.
c) ?terus arkuatus hanya mempunyai cekungan di fundus uteri. +elainan ini paling ringan sifatnya dan paling sering dijumpai.
d) ?terus bikornis unilateral rudimentarus terdiri atas 1 uterus dan disampingnya terdapat tanduk lain yang sangat terbelakang perkembangnnya.
e) ?terus unikornis terdiri atas 1 uterus dan 1 ser%iks yang berkembang dari 1 saluran !uller kanan atau kiri. 'aluran lain yang tidak berkembang sama sekali. 'ering kelainan ini disertai
pula oleh tidak berkembangnya saluran kencing secara unilateral.
<alannya partus pada kelainan ba$aan uterus umumnya kurang lancar karena his kurang baik. !ungkin fungsi uterus kurang baik karena miometrium tidak normal akibat perkembangan uterus yang tidak $ajar. +ala pembukaan berlangsung lama dengan segala akibat yang kurang baik bagi ibu dan anak. +elainan letak terutama letak lintang pada uterus arkuatus dan uterus subseptus menyebabkan resiko bagi ibu dan anak lebih tinggi. -iasanya indikasi seksio sesaria baru timbul apabila partus sudah berlangsung kecuali apabila kelainan ba$aan uterus yang dianggap tidak memungkinkan partus per%aginam dengan cukup aman
diketahui sebelumnya misalnya dengan histerogram.
Diagnosis
?ntuk membuat diagnosis kadang, kadang mudah juga sukar. namnesis abortus habitualis dan beberapa partus prematurus bersama, sama dengan histerogram membantu ke arah diagnosis yang tepat. 'ayang sekali banyak diagnosis baru dapat dibuat pada $aktu partus saat plasenta dikeluarkan secara manual atau ketika seksio sesarea. Diagnosis yang pasti hanya mungkin dengan histerografi atau dengan ?'.
Penanganan
maka partus spontan dapat diharapkan. <ikalau ada indikasi maka partus diakhiri dalam kala &&. pabila partus tidak maju setelah ibu diberikan uterotonika sebaiknya dilakukan seksio sesarea.
Prognosis
'eperti telah disebut di atas prognosis baik pada kelainan ba$aan uterus yang ringan. Partus prematurus terjadi ", kali lebih sering disertai angka kematian perinatal antara 1F, # L.
rekuensi abortus sangat tinggi. ") +elainan letak uterus
a) nte%ersio uteri
+elainan letak uterus ke depan dijumpai pada perut gantung (abdomen pendulum) dan setelah operasi %entrofiksasio. Perut gantung terdapat pada multipara karena melemahnya dinding perut terutama multipara yang gemuk. ?terus membengkok ke depan sedemikian rupa
sehingga letak fundus uteri dapat lebih rendah daripada simfisis. 4anita mengeluh tentang rasa nyeri di perut ba$ah dan pinggang ba$ah menderita intertrigo di lipatan kulit dan kadang, kadang %arises atau edema di %ul%a. 'elain itu perut gantung menghalangi masuknya kepala kedalam panggul sehingga sering terjadi kelainan letak anak seperti letak sungsang dan letak lintang. Dalam persalinan kala 1 pembukaan ser%iks kurang lancar karena tenaga his salah arah ser%iks terdorong ke sakrum. +arena sumbu uterus tidak sesuai dengan sumbu jalan lahir maka bagian janin terendah masih tinggi tidak mungkin memasuki pintu atas panggul dan bagian terendah yang sebagian sudah mele$ati pintu atas panggul terdorong ke arah promontorium atau sakrum sehingga sulit untuk turun lebih lanjut. kan tetapi sekali bagian terendah itu masuk di dalam panggul persalinan selanjutnya akan berlangsung dengan
lancar.
Pemakaian ikat perut yang kencang seperti korset dan angkin atau bengkung sehingga perut ba$ah kosong dapat mengurangi penderitaan. !enjelang persalinan $anita disuruh tidur
terlentang terus menerus untuk memperbesar kemungkinan masuknya kepala kedalam panggul dan mencegah terjadinya kelainan letak janin pada saat, saat terakhir kehamilan.
+arena perut gantung menyebabkan banyak kesulitan dalam persalinan maka pimpinan partus harus mendapat perhatian khusus. 'etiap ada his fundus uteri didorong ke atas supaya tenaga his terarah lebih baik sampai bagian terendah masuk betul di dalam panggul. +elemahan dinding perut menyebabkan tenaga meneran kurang sempurna sehingga partus kala && perlu diakhiri dengan forseps atau ekstraktor %akum.
Jentrofiksasio untuk memperbaiki retrofleksi uteri untuk sekarang sudah tidak dilakukan lagi karena $anita yang menjadi hamil setelah pembedahan itu mengalami banyak kesulitan baik dalam kehamilan maupun persalinan. -agian uterus yang melekat pada dinding depat uterus dan bagian diba$ahnya tidak mengikuti perkembangan membesarnya rahim sehingga uterus bagian atas diregangkan lebih dari pada biasa ser%iks ditarik keatas sehingga kadang, kadang portio letaknnya lebih tinggi dari pada promontorium. 'ering terjadi ketuban pecah dini dan kepala tidak turun. 0uptur uteri merupakan bahaya yang mengancam apabila persalinan tidak lekas diakhiri dengan '9.
b) 0etrofleksio uteri
0etrofleksio uteri tidak selalu menyebabkan keluhan. +adang, kadang menyebabkan kemandulan karena kedua tuba tertekuk atau terlipat sehingga patensi kurang juga karena ostium uteri eksternum tidak tetap bersentuhan dengan air mani se$aktu dan setelah persetubuhan . pabila $anita menjadi hamil biasanya kopus uteri naik ke atas sehingga
lekukan uterus berkurang. 'elanjutnya uterus yang hamil lebih tua keluar dari panggul dan kehamilan berlangsung terus sampai cukup bulan. +adang, kadang hal itu tidak terjadi dan uterus gra%idus yang bertumbuh terus pada se$aktu, $aktu terkurung dalam ronga panggul (retrofleksio uteri gra%idi inkarserata ). /erkurungnya uterus dapat disebabkna oleh uterus yang tertahan oleh perlekatan, perlekatan atau oleh sebab lainya yang tidak diketahui. +eluhan muncul pada kehamilan diatas 1B minggu dimana uterus hamil mengisi rongga panggul. Portio tertarik ke atas dan leher uretra ikut tertarik. +emudian uterus yang menjadi
lebih besar menekan urethra pada sympisis dan rektum pada sakrum. Dengan demikian dapat diterangkan gejala, gejala kelainan miksi dan defekasi seperti retensio urin iskuria paradoksa (air kencing menetes dengan kandung kencing penuh ) dan kadang, kadang
retensio al%i. Diagnosis biasanya tidak sulit apalagi jika $anita hamil 1B minggu mengeluh tentang iskuria paradoksa. 'atu, satunya kesalahan yang dapat dibuat adalah apabila kandung
kencing yang penuh dan tegang disangka uterus gra%idus.
/erdapat empat kemungkinan dari kehamilan
> +oreksi spontan dimana pada kehamilan bulan korpus dan fundus naik masuk kedalam rongga perut.
> bortus hasil konsepsi terhenti berkembang dan keluar karena sirkulasi terganggu. danya gangguan sirkulasi dalam uterus dan panggul dengan peredaran kedalam decidua. > +oreksi tidak sempurna dimana bagian yang melekat tetap tertinggal sedangkan bagian
uterus yang hamil naik masuk kedalam rongga perut disebut retrofleksi uteri gra%idi partialis. +ehamilan dapat mencapai cukup bulan atau dapat terjadi abortus partus prematurus terjadinya kesalah letak dan bersalin biasa.
> 0?& (0etrofleksio ?teri ra%idi &nkarserata)
Penanganan bila tidak terjadi perlekatan dapat dilakukan
a. Posisi digital jika perlu dalam narkose
b. +oreksi dengan posisi genu,pektoral selama I1F perhari atau langsung koreksi melalui %agina dengan " jari mendorong korpus uteri kearah atas keluar rongga atas panggul.
c. Posisi trendelenberg dan istirahat. d. 0eposisi operatif.
&nkarserasi uterus didalam panggul jarang terjadi akan tetapi bila terjadi akan menimbulkan gejala,gejala yang nyata dengan atau tanpa kateterisasi dapat terjadi sistitis bahkan inkarserasi dapat menyebabk an perdarahan dan gangren kandung kencing. /erapi 0?& biasanya tidak sulit asal saja keadaan itu tidak disebabkan oleh perlekatan. 'etelah
kateterisasi $anita diletakkan dalam posisi lutu,bahu dengan " jari melalui %agina korpus uteri didorong perlahan,lahan ke luar rongga panggul. 'etelah koreksi $anita ditidurkan dalam letak trendelenberg untuk mencegah kembalinya uterus kedalam panggul. +adang, kadang uterus kembali kedalam posisi semula sehingga menyeba bkan keluhan lagi. Dalam hal demikian kateterisasi dan reposisi perlu diulang dan dipasang pessarium atau tampon %aginam yang mengisi seluruh pel%is minor. 'etelah ",C hari uterus telah menjadi lebih besar dan apabila tampon diangkat maka uterus tidak bisa masuk lagi kedalam rongga panggul. <arang sekali sampai diperlukan penarikan ser%iks keba$ah dengan cunam ser%iks dalam usaha reposisi. Dalam hal ini diperlukan anastesi.
c) Prolapsus uteri
/urunnya uterus dari tempat yang biasa disebut desensus uteri dan ini dibagi dalam tiga
tingkat
¬ /ingkat & pabila ser%iks belum keluar dari %ul%a
¬/ingkat &&& pabila korpus uteri sudah berada diluar %ul%a.
+ehamilan dapat terjadi pada prolapsus uteri tingkat & dan && dengan lanjutnya kehamilan korpus uteri naik keatas dan bersama dengan itu ser%iks tertarik pula ke atas. pabila uterus yang makin lama makin besar tetap di dalam panggul pada suatu $aktu timbul gejala, gejala a. &nkarserasi dalam kehamilan 1B minggu dan kehamilan akan berakhir dengan keguguran. b. +ehamilan dapat berlangsung sampai aterm
c. Persalinan dapat berjalan dengan lancar namun sesekali terjadi kesulitan pada kala & dan kala && yaitu pembukaan berjalan pelan dan tidak sampai lengkap. -ila ada indikasi penyelesaian dapat dikerjakan insisi Duhrssen dan janin dilahirkan dengan ekstraksi %akum
dan forseps.
d. +oreksi prolaps dengan jalan operasi dilakukan setelah tiga bulan melahirkan.
) +elainan,kelainan lain pada jalan lahir
a) /umor jalan lahir lunak seperti kista %agina polip ser%iks mioma uteri kista o%ari dan sebagainya
b) +andung kemih yang penuh atau batu kandung kemih yang besar c) 0ectum yang skibala atau tumor
d) +elainan letak ser%iks seperti dijumpai pada multipara dengan perut gantung e) injal yang turun kedalam rongga pel%i
f) +elainan,kelainan bentuk uterus seperti uterus bikornis uterus septus uterus arkuatus dan sebagainya.
g) Dasar panggul atau perineum yang ketat dan tegang dan tidak elastis penanganannya dengan melakukan episiotomi.
. D&'/3'& P''@E0 (Distosia kelainan janin dan plasenta)
Distosia passenger5janin ini sangat tergantung pada besar janin dan posisinya. 'ebab berat janin melebihi kapasitas jalan lahir.
<anin besar adalah bila berat badan melebihi dari C### gram. rekuensi bayi yang lahir dengan berat badan lebih dari C### gr adalah F L dan yang lebih dari CF## gr adalah #C L. Pernah dilaporkan berat bayi lahir per%aginam 1#8,11 kg.(!ochtar "##8)
b. 6idrosefalus
Penimbunan cairan serebrospinal dalam %entrikel otak sehingga kepala menjadi besar serta ubun,ubun menjadi lebar.hidrosefalus memungkinkan terjadinya kepala tidak masuk pintu atas panggul pada panggul yang normal sedangkan his baik dan kepala teraba besar di atas panggul.
(!ochtar "##8)
c. nensefalus atau hemifalus badan ada tetapi pembentukan otak dan tengkorak kepala tidak ada atau terkebelakang
d. +embar siam yaitu penyatuan dua janin kembar e. a$at jani
C. D&'/3'& P3'&/&3@' (Distosia karena kelainan letak) a. Presentasi belakang kepala oksiput posterior menetap b. Presentasi belakang kepala oksiput melintang
c. Presentasi puncak kepala d. Presentasi dahi e. Presentasi muka f. Presentasi rankap g. 2etak sungsang h. 2etak lintang i. Presentasi ganda j. +ehamilan ganda
a. 2etak 'ungsang
2etak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang5membujur dengan
kepala difundus uteri dan bokong dibagian ba$ah ka%um uteri.
.
!acam =!acam 2etak 'ungsang
1) Presentasi bokong (frank breech) (F#,K#L).
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada
pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
") Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( F,1#L).
Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki ) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (1#, #L).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki
(!ochtar "##8)
/anda Dan ejala
+ehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bah$a kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian ba$ah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari ri$ayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan 2eopold ditemukan bah$a 2eopold & difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. 2eopold && teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. 2eopold &&&,&J teraba bokong dibagian ba$ah uterus. +adang,kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah,olah kepala tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal uterus berkontraksi atau
air ketuban banyak. 'etelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong %ang ditandai dengan adanya sakrum kedua tuberositas iskii dan anus. -ila dapat diraba kaki maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari %ang letaknya tidak sejajar dengan jari,jari lain dan panjang jari kurang lebih sama
dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama bokong mengalami edema sehingga kadang,kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong denga n muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan al%eola tanpa ada hambatan mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna kedua kaki dapat diraba disamping bokong sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. &nformasi yang paling
akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi
(!ochtar "##8)
Etiologi 2etak 'ungsang
aktor,faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas rnultiparitas hamil kembar hidramnion hidrosefalus plasenta pre%ia dan panggul sempit. +adang,kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah
fundus. +elainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi 9@' massa dileher aneuploidi.(!ochtar "##8)
Diagnosis 2etak 'ungsang
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagia n atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian ba$ah rahim. Dari ri$ayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. 'edangkan dari pemeriksaan fisik 2eopold akan ditemukan dari
punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu 2eopold &&&,&J teraba bokong di segmen ba$ah rahim. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau
rontgen.(!ochtar "##8)
'yarat Partus Per%agina Pada 2etak 'ungsang 1) <anin tidak terlalu besar
") /idak ada suspek 9PD (9epalo Pel%ic Disoroportion) ) /idak ada kelainan jalan lahir
<ika berat janin F## g atau lebih terutama pada primigra%ida atau multipara dengan ri$ayat melahirkan kurang dari F## g sectio cesarea lebih dianjurkan.
(Pra$irohardjo "##H)
Penatalaksanaan
!enolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama,tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio seperti kesempitan panggul plasenta pre%ia atau adanya tumor dalam rongga panggul.(!ochtar "##8)
Pada kasus dimana %ersi luar gagal5janin tetap letak sungsang maka penatalaksanaan persalinan lebih $aspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan per%aginam atau perabdominal (seksio sesaria). Per%aginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong (1C). 'yarat persalinan per%aginam pada letak sungsang bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech) pel%imetri klinis yang
adekuat janin tidak terlalu besar tidak ada ri$ayat seksio sesaria dengan indikasi 9PD kepala fleksi. !ekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu 1. Persalinan bokong
a. -okong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
b. 'etelah trokanter belakang mencapai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di ba$ah simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu ba$ah panggul.
d. /erjadi persalinan bokong dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.
e. 'etelah trokanter belakang lahir terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan sehingga seluruh bokong janin lahir.
f. /erjadi putar paksi luar yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai ba$ah lahir.
(Pra$irohardjo "##H)
". Persalinan bahu
a. -ahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. b. -ahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. /erjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan diba$ah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
d. -ahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.
f. +epala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. g. -ahu melakukan putaran paksi dalam.
(Pra$irohardjo "##H)
. Persalinan kepala janin
a. +epala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior.
b. 'etelah dagu mencapai dasar panggul dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut,turut lahir dagu mulut hidung mata dahi dan muka seluruhnya
d. 'etelah muka lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. e. 'etelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Pera$atan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.
(Pra$irohardjo "##H)
!ekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut +omplikasi persalinan letak sungsang antara lain
1. Dari faktor ibu
a. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri sisa placenta. b. &nfeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
c. /rauma persalinan seperti trauma jalan lahir simfidiolisis.
(Pra$irohardjo "##H)
". Dari faktor bayi
a. Perdarahan seperti perdarahan intracranial edema intracranial perdarahan alat,alat %ital intra,abdominal.
b. &nfeksi karena manipulasi
/rauma persalinan seperti dislokasi5fraktur ektremitas persendian leher rupture alat,alat %ital intraabdominal kerusakan pleksus brachialis dan fasialis kerusakan pusat %ital di medulla oblongata trauma langsung alat,alat %ital (mata telinga mulut) asfiksisa sampai lahir mati. 1) Diagnosis
a) /ubuh janin dalam keadaan fleksi sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba punggung.
b) bagian kepala menonjol yaitu belakang kepala berada di sebelah yang berla$anan dengan letak dada.
d) Periksa dalam meraba dagu mulut hidung pinggir orbita.
(Pra$irohardjo "##H)
") Etiologi
Penyebabnya keadaan = keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala.
a. 'ering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit. b. !ultiparitas perut gantung
c. nensefalus tumor leherbagian depan.
(Pra$irohardjo "##H)
) !ekanisme Persalinan
+epala turun melalui PP dengan sirkum ferensiatrakelo,parietalis dan dengan dagu melintang 5 miring.'etelah muka mencapai dasar panggul terjadi PPD sehingga dagu memutar kedepan dan berada di ba$ah arkus pubis.Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion kepala lahir dengan gerakan fleksi sehingga dahi ??- belakang kepala mele$ati perineum.'etelah kepala lahir terjadi PP2 dan badan janin lahir seperti pada presentasi kepala.kalau dagu bedara dibelakang pada $aktu putaran dalam dagu harus
mele$ati jarak yang jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. +adang dagu tidak memutar ke depan dan tetap berada di belakang.+eadaan ini disebut posisi mento posterior persisten dan janin tidak dapat lahir spontan kecuali bila janin mati atau kecil. 6al ini karena
kepala sudah berada dalam fleksi maksimal dan tidak mungkin menambah defleksi nya lagi sehingga kepala dan bahu terjepit dalam pangguldan persalinan tidak akan maju.
(Pra$irohardjo "##H)
C) Penanganan
Pada persalinan cek ada tidaknya 9PD.
a) -ila tidak ada 9PD dagu didepan persalinan spontan
b) -ila dagu dibelakang beri kesempatan dagu memutar ke depan dengan memasukkan 1 tangan dalam %agina.
c) +eadaan tertentu dicoba merubah menjadi presentasi belakang kepala dengan memasukkan tangan dalam %agina kemudian memutar muka padadaerah mulut dan dagu keatas. -ila gagal coba perasat /horn.
&ndikasi ekstraksi cunam bila dagu di depan.
&ndikasi '9 pada A posisi mento posterior persisten kesempitan panggul dan kesulitan turunnya kepala dalam rongga panggul
(Pra$irohardjo "##H)
b. Presentasi dahi
dalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal sehingga dahi menjadi bagian terendah. 'ebagian besar berubah menjadi belakang kepala.
1) Diagnosis
a) Pemeriksaan liuar seperti pada presentasi muka tapi bagian belaka ng kepala tidak seberapa menonjol.
b) D<< terdengar dibagian dada disebelah yang sama dengan bagian,bagian kecil janin. c) Pada persalinan kepala janin tidak turun ke dalam rongga panggul bila pada persalinan sebelumnya normal.
d) Periksa dalam meraba sutura frontalis ujung satu teraba ??- dan ujung lain teraba
pangkal hidung dan lingkaran orbita. mulut dan dagu tidak teraba.
") Etiologi
'ama dengan presentasi muka. ) !ekanisme Persalinan
+epala masuk melalui PPdengan sirkumferensia maksilo,parietalis dan dengan sutura frontalis melintang 5 miring.'etelah terjadi moulage dan ukuran terbesar kepala telah melalui PP dagu memutar ke depan. 'etelah dagu didepan dengan fosa kanina sebagai hipomoklion terjadi fleksi sehingga ??-dan belakang kepala mele$ati perineum.+emudian terjadi dfleksi sehingga mulut dan dagu lahir diba$ah simpisis. Yang menghalangi presentasi dahi
untuk menjadi presentasi muka biasanya terjadi karena moulage dan kaput sucsedaneum yang besar padadahi $aktu kepala memasuki panggul sehingga sulit terjadi penambahan defleksi.
(Pra$irohardjo "##H)
C) Penanganan
<anin kecil mungkin lahir spontan bila normal dan besar tidak dapat lahir spontan. Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal tidak akan dapat lahir spontan per%aginam sehingga harus dilahirkan secara seksio sesaria. Pada janin yang kecil dan panggul yang luas pada garis besarnya sikap dalam menghadapi persalinan presentasi dahi
sama dengan sikap menghadapi persalinan presentasi muka. -ila persalinan menunjukkan kemajuan tidak perlu dilakukan tindakan. Demikian pula bila harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka. <ika pada akhir kala & kepala belum masuk ke dalam rongga panggul dapat diusahakan dengan mengubah presentasi dengan perasat /horn tetapi jika tidak berhasil sebaiknya dilakukan seksio
sesaria. !eskipun kepala telah masuk ke rongga panggul tetapi bila kala && tidak mengalami kemajuan sebaiknya juga dilakukan seksio sesaria. -ayi yang lahir dalam presentasi dahi menunjukkan kaput seksudanium yang besar pada dahi serta moulage kepala yang hebat.
(Pra$irohardjo "##H)
c. 2etak lintang
2etak lintang ialah suatu kehamilan dimana letak janin melintang terhadap rahim ibu atau sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu. 'esungguhnya tidak ada letak lintang sejati atau letak lintang dimana sumbu panjang janin dan ibu membentuk sudut H#o. -iasanya letak anak itu seikit miring dengan bokong atau kepala yang lebih rendah mendekati pintu atas panggul.
2etak lintang lebih penting artinya dibandingkan presentasi bokong karena pada umumnya letak lintang tidak dapat dilahirkan per%aginam sehingga jika tidak mendapat pertolongan
akan menimbulkan bahaya besar baik terhadap anak ataupun ibu.
2etak lintang dapat dibagi menjadi " macam yang dibagi berdasarkan 1) 2etak kepala
b) +epala anak bisa di sebelah kanan ibu ") 2etak punggung
a) <ika punggung terletak di sebelah depan ibu disebut dorso,anterior
b) <ika punggung terletak di sebelah belakang ibu disebut dorso,posterior c) <ika punggung terletak di sebelah atas ibu disebut dorso,superior d) <ika punggung terletak di sebelah ba$ah ibu disebut dorso,inferio
(Pra$irohardjo "##H)
rekuensi letak lintang dalam literatur disebutkan sekitar #FL,"L. 'edangkan di &ndonesia sekitar #FL. 2etak lintang lebih banyak pada multipara daripada primipara karena yang menjadikan letak lintang pada umumnya hampir sama dengan kelainan yang menyebabkan presentasi bokong .
@amun harus dikemukakan satu faktor yang terpenting yaitu jika ruang rahim memberi kesempatan bagi janin untuk bergerak lebih leluasa. &ni mungkin jika dinding uterus dan dinding perut ibu sudah begitu lembek misalnya pada $anita grandemultipara atau malah pada panggul sempit
1) Diagnosis
Dengan pemeriksaan luar biasanya tidak begitu sulit untuk menentukan letak lintang kecuali pada keadaan,keadaan pada primipara dengan perut yang sangat kencang atau pda
hidramnion gemelli (kembar) atau jika ada tumor.
Pada inspeksi kelihatan perut membuncit tidak dalam ukuran memanjang melainkan dalam ukuran melintang. Pada palpasi menunjukkan fundus uteri lebih rendah jika dibandingkan dengan usia kehamilan. 'elain itu pada sebelah ba$ah di atas simfisis tidak teraba bagian besar sedangkan kepala anak dapat diraba di samping kiri atau kanan. +adan dapat teraba jelas bagian kecil ini jika punggung anak terletak di sebelah belakang. Denyut jantung janin
kerapkali terdengar di sebelah belakang.
Pada periksa dalam pada permulaan partus jika ketuban belum pecah umumnya dengan periksa dalam masih sukar untuk menentukan dengan pasti diagnosis letak lintang. 6anya
$aktu his tidak teraba dengan nyata bagian,bagian kecil dari janin yang terdapat di atas pintu atas panggul.
Dengan kata lain diagnosis akan lebih pasti jika pembukaan sudah cukup luas. Dalam pemeriksaan kita harus berusaha dengan periksa dalam yang dilakukan tidak malah
memecahkan ketuban. &ni berhubungan dengan kemungkinan apakah kita masih dapat merubah letak anak menjadi letak kepala yaitu dengan %ersi luar. <ika ketuban sudah pecah dan pembukaan sudah lebih luas maka barulah periksa dalam memberi kenyataan yang cukup dan diagnosis menjadi lebih mudah. <ika mungkin supaya jelas periksa dalam dilakukan dengan C jari atau tangan seluruhnya. Dengan demikian bisa diketahui dengan pasti bagian,bagian tubuh anak yang dapat diraba.
-agian tubuh anak yang jelas diraba ialah dimana terdapat tulang keras dan berhubung dengan ini sebagai pokok diagnosis letak lintang ialah jika dapat diraba tulang,tulang iga lebih nyata lagi jika disamping itu dapat diraba tulang belikat (scapula) yang berbentuk segitiga atau tulang scapula.
Pada letak lintang seringkali terjadi dengan tangan letak terkemuka artinya tangan sudah turun terlebih dahulu dan dapat diraba di dalam %agina atau selurh lengan sudah menumbung dan kelihatan tangan di luar %ul%a.
/angan harus dibedakan dengan kaki yaitu jika kaki akan teraba tulang kalkaneus dan jari, jari lebih pendek dan rapat bahkan hampir sama panjang. -erbeda dengan tangan yang lebih jarang dan jari,jari berbeda panjangnya. <ika betul tangan untuk membedakannya tangan kanan atau kiri dapat dilakukan dengan menjabat tangan tersebut. <ika cocok dalam berjabat tangan kanan maka tangan yang menumbung itu adalah tangan kanan.
(Pra$irohardjo "##H)
") !ekanisme Persalinan Pada 2etak 2intang
Pada permulaan persalinan dalam letak lintang pintu atas panggung tidak tertutup oleh bagian ba$ah anak seperti pada letak memanjang. 3leh karena itu seringkali ketuban sudah
lebih dulu pecah sebelum pembukaa n lengkap atau hampir lengkap. 'etelah ketuban pecah maka tidak ada lagi tekanan pada bagian ba$ah sehingga persalinan berlangsung lebih lama. 6is berperan dalam meluaskan pembuk aan selain itu dengan kontraksi yang semakin kuat maka anak makin terdorong ke ba$ah. kibatnya tubuh anak menjadi membengkok sedikit
terutama pada bagian yang mudah membengkok yaitu di daerah tulang leher. &ni pun disebabkan karena biasnaya ketuban sudah lekas pecah dan karena tak ada lagi air ketuban maka dinding uterus lebih menekan anak di dalam rahim. Dengan demikian bagian anak yang lebih rendah akan masuk lebih dulu ke dalam pintu atas panggul yaitu bahu anak. +arena pada letak lintang pintu atas panggul tidak begitu tertutup maka tali pusat seringkali menumbung dan ini akan memperburuk keadaan janin.
-ila pembukaan telah lengkap ini pada a$alnya tidak begitu jelas tampaknya. +arena tidak ada tekanan dari atas oleh bagian anak pada lingkaran pembukaan makan lingkaran ini tidak dapat lenyap sama sekali senantiasa masih berasa pinggirnya seperti suatu corong yang lembut. Penting untuk diketahui bah$a tidak ada pembukaan yang benar,benar lengkap pada letak lintang seperti halnya pembukaan lengkap pada letak memanjang. /andanya pembukaan itu sudah lengkap adalah lingkaran pembukaan itu mudah dilalui oleh kepalan tangan pemeriksa sedangkan pada pembukaan yang belum lengkap kepalan tangan pemeriksa sukar
untuk memasuki lingkaran tersebut.
2ain halnya dengan letak memanjang pada letak lintang setelah pembukaan lengkap karena his dan tenaga mengejan badan anak tidak dapat dikeluarkan dari rongga rahim akan tetapi sebagian besar masih di dalam uterus meskipun tubuh anak menjadi semakin membengkok.. <ika ini terjadi terus menerus maka akan terjadi suatu letak lintang kasep dimana tubuh anak tidak dapat lagi didorong ke atas. 2etak lintang kasep terjadi bukanlah karena lamanya persalinan namun faktor yang penting ialah karena faktor kuatnya his. Pada letak lintang
kasep biasanya anak telah mati yang disebabkan karena kompresi pada tali pusat perdarahan pada plasenta ataupun cedera organ dalam karena tubuh anak terkompresi dan
membengkok.
(Pra$irohardjo "##H)
2etak lintang +asep dengan lengan menumbung
-ila keadaan kasep ini dibiarkan saja makan dapat terjadi ruptur uteri yang sangat berbahaya pada bagi ibu.
+adangkala dalam letak lintang anak dapat dilahirkan secara per%aginam ini dapat terjadi pada anak yang kecil (preterm) atau pada anak yang telah mati. Pada anak yang normal dan
hidup hal ini sama sekali tidak diharapkan.
(Pra$irohardjo "##H)
E%olutio 'pontanea
+arena tenaga his dan tenaga mengejan maka bahu anak turun dan masuk ke dalam rongga panggul sedangkan kepala tertekan dan tinggal di atas. Pada suatu $aktu bahu itu lahir di ba$ah simfisis dan sekarang dengan bahu itu sebagai hipomoklion lahirlah berturut turut bagian atas badan yaitu samping dada diikuti oleh perut bokong kaki dan kepala. 9ara ini
disebut cara D3?2'
E%olutio 'pontanea cara Douglas
da keadaan dimana bahu dan kepala anak tertekan dan tinggal di atas pintu atas panggul. Yang tertekuk adalah punggung dan pinggang. Dengan demikian maka pada suatu ketika bokong sama tingginya dengan bahu dan selanjutnya lahir lebih dahulu bokong dan kaki
dilanjutkan dengan badan dan kepala. 9ara ini disebut cara DE@!@ E%olutio 'pontanea 9ara Denman
9onduplicatio 9orpore
6al ini berlaku terutama pada panggul luar dan anak yang kecil yaitu kepala anak tidak tertahan di atas sehingga kepala dan perut sama,sama turun ke dalam rongga panggul dan dengan keadaan terlipat lahirlah kepala dan perut dilanjutkan dengan bokong dan kaki.
) Penatalaksanaan Pada 2etak 2intang a) 'aat 6amil
Pada saat hamil pada usia kehamilan C,B minggu dapat dianjurkan untuk dilakukan knee chest position sampai usia kehamilan MB minggu. 'etelah itu jika masih dalam letak lintang maka dapat dilakukan %ersi luar jika syarat memenuhi.
b) 'aat Persalinan
da dua hal yang harus diperhatikan dalam pertolongan persalinan pada letak lintang yaitu ketuban dan pembukaan.
c) <ika ketuban belum pecah dan pembu kaan masih kecil (NCcm) dapat dicoba untuk dilakukan %ersi luar hingga menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong. <ika %ersi luar gagal dan tidak terjadi komplikasi maka dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap.
d) @amun jika pembukaan sudah besar %ersi luar sangat tidak dianjurkan. Dalam hal ini ketuban harus dijaga jangan sampai pecah dan ibu diminta berbaring miring dan dilarang mengejan. Ditunggu sampai pembukaan lengkap setelah lengkap ketuban dipecahkan dan dilakukan %ersi ekstraksi.
e) <ika ketuban sudah pecah dan pembukaan belum lengkap maka seksio sesarea adalah jalan terbaik. !eskipun pada literatur lama mengatakan dapat ditunggu sampai lengkap dan
dilakukan %ersi ekstraksi namun mungkin hal ini tidak rele%an lagi pada masa sekarang. f) <ika pembukaan sudah lengkap maka perlu diketahui apakah sudah terjadi letak lintang kasep atau belum.
g) <ika sudah terjadi letak lintang kasep cara mengetahuinya adalah dengan mencoba mendorong bagian terba$ah janin jika tidak dapat didorong lagi maka dapat ditegakkan diagnosis letak lintang kasep. Penatalaksanaanya adalah dengan melihat anak hidup atau sudah mati.
h) <ika anak masih hidup maka segera dilakukan seksio sesarea. @amun jika anak mati dapat dipertimbangkan untuk dilakukan embriotomi.
i) <ika belum terjadi letak lintang kasep maka dapat dicoba untuk dilakukan %ersi ekstraksi. d. Presentasi rangkap5 ganda dalah keadaan dimana disamping kepala janin didalam rongga panggul dijumpai tangan lengan atau kaki atau keadaan dimana disamping bokong janin dijumpai lengan. Presentasi rangkap atau ganda adalah bagian kecil menumbung disamping bagian besar janin dan bersama,sama memasuki panggul sehingga ukuran yang akan melalui jalan lahir menjadi besar dan tidak sesuai dengan ukuran pintu ba$ah panggul.
+ehamilan ganda dalah keadaan dimana disamping kepala janin didalam rongga panggul dijumpai tangan lengan atau kaki atau keadaan dimana disamping bokong janin dijumpai lengan. Presentasi rangkap atau ganda adalah bagian kecil menumbung disamping bagian besar janin dan bersama,sama memasuki panggul sehingga ukuran yang akan melalui jalan
lahir menjadi besar dan tidak sesuai dengan ukuran pintu ba$ah panggul.
f. Posisi 3ksipitalis Posterior Persisten. Pada letak belakang kepala biasanya ubun,ubun kecil akan memutar ke depan dengan sendirinya dan janin lahir secara spontan. +adang,kadang ??+ tidak berputar ke depan tetapi tetap berada di belakang yang disebut Positio 3cciput Posterior Persistens. Dalam menghadapi persalinan dimana ??+ terdapat di belakang kita harus sabar sebab rotasi ke depan kadang,kadang baru terjadi didasar pangggul. Dalam hal ini persalinan akan menjadi lebih lama dan dapat terjadi perlukaan pada perinium.
g. Presentasi -elakang +epala 3ksiput !elintang dal ah keadaan dimana kepala sudah masuk panggul sedangkan ubun,ubun masih disamping terjadi karena putaran paksi terlambat sehingga persalinan berlangsung lama.
h. Presentasi Puncak +epala dalah keadaan dimana puncak kepala merupakan bagian terendah hal ini terjadi apabila derajat defleksinya ringan. Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala. !ekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persistens sehingga keduanya sering kali dikacaukan satu dengan yang lainnya.
Perbedaannya ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada diba$ah symfisis ialah glabellai. Prolaps /ali Pusat Yaitu tali pusat berada disamping atau mele$ati bagian terendah janin setelah ketuban pecah. -ila ketuban belum pecah disebut tali pusat terdepan. Pada keadaan prolaps tali pusat ( tali pusat menumbung ) timbul bahaya besar tali pusat terjepit pada $aktu bagian janin turun dalam panggul sehingga menyebabkan asfiksia pada janin. Prolaps tali pusat mudah terjadi bila pada $aktu ketuban pecah bagian terdepan janin masih berada di
atas PP dan tidak seluruhnya menutup seperti yang terjadi pada persalinan A hidramnion tidak ada keseimbangan antara besar kepala dan panggul premature kelainan letak. Diagnosa prolaps tali pusat ditegakkan bila tampak tali pusat keluar dari liang senggama atau bila ada pemeriksaan dalam teraba tali pusat dalam liang senggama atau teraba tali pusat di samping bagian terendah janin. Pencegahan Prolaps /ali Pusat 1) !enghindari pecahnya ketuban
secara premature akibat tindakan kita. Penanganan /ali Pusat /erdepan ( +etuban belum pecah ) a) ?sahakan agar ketuban tidak pecah b) &bu posisi trendelenberg c) Posisi miring
arah berla$anan dengan posisi tali pusat d) 0eposisi tali pusat Penanganan Prolaps /ali Pusat a) pabila janin masih hidup janin abnormal janin sangat kecil harapan hidup /unggu partus spontan. a) Pada presentasi kepala apabila pembukaan kecil pembukaan lengkap
Jacum ekstraksi porcef. b) Pada 2etak lintang atau letak sungsang 'ectio cesaria F. D&'/3'& P'&+323&'
!asalah psikologis yang mungkin terjadi
a. +ecemasan menghadapi persalinan &nter%ensinya kaji penyebab kecemasan orientasikan ibu terhadap lingkungan pantau tanda %ital (tekanan darah dan nadi) ajarkan teknik" relaksasi pengaturan nafas untuk memfasilitasi rasa nyeri akibat kontraksi uterus
b. +urang pengetahuan tentang proses persalinan &nter%ensinya kaji tingkat pengetahuan beri informasi tentang proses persalinan dan pertolongan persalinan yang akan dilakukan
informed consent
c. +emampuan mengontrol diri menurun (pada kala 1 fase aktif) &nter%ensinya berikan support emosi dan fisik libatkan keluarga (suami) untuk selalu mendampingi selama proses persalinan berlangsung Perubahan psikologis pada kala & dipengaruhi oleh a. Pengalaman sebelumnya b. +esiapan emosi c. Persiapan menghadapi persalinan (fisik mental materi dsb) d. 'upport sistem
e. 2ingkungan f. !ekanisme koping g. +ultur
h. 'ikap terhadap kehamilan pendekatan untuk mengurangi rasa sakit dapat dilakukan dengan cara a. !enghadirkan seseorang yang dapat memberikan dukungan selama persalinan (suami orang tua) b. Pengaturan posisi duduk atau setengah duduk posisi
merangkak berjongkok atau berdiri berbaring miring ke kiri c. 0elaksasi dan pernafasan d. &stirahat dan pri%asi e. Penjelasan mengenai proses5kemajuan5prosedur yang akan dilakukan f. suhan diri g. 'entuhan beberapa teknik dukungan untuk mengurangi rasa sakit a. +ehadiran seorang pendamping yang terus menerus sentuhan yang nyaman dan dorongan dari orang yang memberikan support b. Perubahan posisi dan pergerakan c. 'entuhan dan
massase d. 9ounterpressure untuk mengurangi tegangan pada ligamen e. Pijatan ganda pada pinggul f. Penekanan pada lutut g. +ompres hangat dan kompres dingin h. -erendam i.
Pengeluaran suara j. Jisualisasi dan pemusatan perhatian (dengan berdoa) k. !usik yang lembut dan menyenangkan ibu Pemenuhan kebutuhan fisik dan psikologis ibu dan keluarga a. !engatur posisi njurkan ibu untuk mengatur posisi yang nyaman selama persalinan anjurkan suami atau pendamping untuk membantu ibu mengatur posisi. ibu boleh berjalan berdiri atau jongkok (membantu proses turunnya bagian terendah janin). berbaring miring
(memberi rasa santai memberi oksigenisasi yang baik ke janin mencegah laserasi) atau merangkak(mempercepat rotasi kepala janin peregangan minimal pada perineum baik pada ibu yang mengeluh sakit punggung). posisi terlentang kurang dianjurkan karena dapat menyebabkan menurunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta berdampak pada terjadinya hipoksia janin. b. pemberian cairan dan nutrisi -erikan ibu asupan makanan ringan dan minum aior sesering mungkin agar tidak terjadi dehidrasi. dehidrasi dapat memperlambat kontraksi5 kontraksi menjadi kurang efektik. (!ochtar "##8)
!ochtar 0ustam. "##8.Sinopsis obstetrik . Edisi. ". <akarta E9.
9uningham ary. "#1".Obstetri Williams Edisi " Jolume 1. <akarta E9.
