oleh oleh
Auliya Hidayati, S.Kep Auliya Hidayati, S.Kep
NIM 132311101001 NIM 132311101001
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER UNIVERSITAS JEMBER JEMBER JEMBER 2017 2017
ii ii Nama
Nama : Auliya Hidayati: Auliya Hidayati NIM
NIM : 1323111010: 13231110100101 Judul
Judul : : Laporan Laporan Pendahuluan Pendahuluan Gangguan Gangguan Pemenuhan Pemenuhan Oksigenasi Oksigenasi Pada Pada PasienPasien dengan Ca Mammae Di Ruang/Unit Mawar Rumah Sakit Tingkat III dengan Ca Mammae Di Ruang/Unit Mawar Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember
Baladhika Husada Jember
Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada: Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:
Hari : Hari : Tanggal : Tanggal : Jember,...2017 Jember,...2017 TIM PEMBIMBING TIM PEMBIMBING Pembimbing Akademik Pembimbing Akademik ... ... NIP. ... NIP. ... Pembimbing Klinik Pembimbing Klinik ... ... NIP. ... NIP. ...
iii
DAFTAR ISI ... iii
A. Definisi ... 1
B. Epidemiologi ... 4
C. Etiologi ... 5
D. Tanda dan Gejala ... 6
E. Patofisiologi dan
Clinical Pathway
... 7F. Penatalaksanaan Medis ... 10
G. Penatalaksanaan Keperawatan ... 11
1. Pengkajian ... 11
2. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (PES) ... 12
3. Perencanaan/ Nursing Care Plan ... 13
A. Definisi Ca Mammae dan Oksigenasi
Kanker payudara bermula ketika sel-sel pada payudara mulai tumbuh tidak terkendali. Sel-sel ini biasanya membentuk tumor yang seringkali dapat terlihat pada x-ray atau dirasakan sebagai sebuah benjolan. Tumor tersebut adalah malignan (kanker) apabila sel-sel tersebut dan tumbuh (menginvasi) pada jaringan-jaringan disekitar atau menyebar (bermetastase) pada daerah yang jauh pada tubuh. Kanker payudara terjadi hampir seluruhnya pada wanita, namun pria juga dapat mengalaminya. Sel-sel pada hampir bagian tubuh mana saja dapat
menjadi kanker dan menyebar ke daerah lain di tubuh. Kanker payudara dapat bermula dari bagian yang berbeda pada payudara. Sebagian besar kanker payudara bermula dari saluran yang membawa susu menuju puting susu (ductal cancer). Beberapa bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu (lobular cancer ). Terdapat juga jenis-jenis lain kanker payudara yang lebih jarang terjadi ( American Cancer Society, 2016).
Kanker payudara dapat diklasifikasikan berdasarkan berdasarkan Sistem Klasifikasi TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) (2010) dalam Kemenkes RI (2017), untuk Kanker Payudara, yaitu:
Kategori T (Tumor)
TX Tumor primer tidak bisa diperiksa T0 Tumor primer tidak terbukti
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) = ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) = lobular carcinoma in situ
Tis (Paget’s) = Paget’s disease pada puting payudara tanpa tumor T1 Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar
T1mic Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensi terbesar
T1a Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada dimensi terbesar
T1b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi terbesar T1c Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi terbesar
T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar T3 Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar
T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara atau satellite skin nodules pada payudara yang sama
T4c Gabungan T4a dan T4b T4d Inflammatory carcinoma
Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)
Nx KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat) N0 Tak ada metastasis KGB regional
N1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yang masih dapat digerakkan
pN1mi Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm pN1a 1-3 KGB aksila
pN1b KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis
pN1c T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy tetapi tidakterlihat secara klinis
N2
Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis.
N2a Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu sama lain (matted) atau terfiksir pada struktur lain
pN2a 4-9 KGB aksila
N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis.
pN2b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa KGB aksila
N3
Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila, atau pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis dan jika terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna.
N3a Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral pN3a >10 KGB aksila atau infraklavikula
N3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila pN3b
KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB aksila atau >3 KGB aksila dan mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy namun tidak terlihat secara klinis
N3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral pN3c KGB supraklavikula
Metastasis Jauh (M)
M0 Tak ada metastasis jauh M1 Terdapat Metastasis jauh
Pengelompokan Stadium Stadium T N M Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1 N0 M0 Stadium IB T0 N1mic M0 T1 N1mic M0 Stadium IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stadium IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1-N2 M0 Stadium IIIB T4 N1-N2 M0
Stadium IIIC Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
Kanker payudara dapat bermetastase pada organ sekitarnya seperti paru. Metastase tersebut dapat menimbulkan hipoksia jaringan. Hipoksia pada tempat metastase tersebut diakibatkan karena adanya hambatan pembuluh darah oleh kumpulan trombosis yang disebabkan oleh penyebaran sel-sel tumor utama sehingga dibutuhkan adanya pemberian terapi oksigen (Rundqvist dan Johnson, 2013). Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernapasan dalam mempertahankan oksigenasi (Asmadi, 2008). Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernapas dan mengurangi stress pada miokardium. Beberapa metode pemberian oksigen menurut Tarwoto dan Wartonah tahun 2003, yaitu: 1. Low flow oxygen system
Menyediakan sebagian dari udara inspirasi total pasien. Pada umumnya sistem ini lebih nyaman untuk pasien tetapi pemberiannya bervariasi menurut pola
pernapasan pasien. Alat bantu terapi oksigen dengan konsentrasi rendah yaitu nasal kanul (1-6 L/menit) dan simple mask (5-8 L/menit).
2. High flow oxygen system
Menyediakan udara inspirasi total untuk pasien. Pemberian oksigen dilakukan dengan konsisten, teratur, teliti dan tidak bervariasi dengan pola pernapasan pasien. Alat bantu terapi oksigen dengan konsentrasi tinggi yaitu rebreathing
mask (8-12 L/menit) dan non-rebreathing mask. B. Epidemiologi
Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara-negara bagian barat maupun pada insiden rendah seperti di Asia. Satu laporan penelitian pada tahun 1993 memperkirakan bahwa jumlah kasus baru di seluruh dunia pada tahun 1985 mencapai 720.000 orang yaitu 422.000 di negara maju dan 298.000 di negara berkembang (Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna RS. Kanker Dharmais, 2002). Di Amerika terdapat sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita (Kemenkes RI, 2017).
Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KDP menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. Diperkirakan angka kejadian di Indonesia adalah 12/100.000 wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki-laki dengan frekuensi sekitar 1%. Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal (Kemenkes
C. Etiologi Ca Mammae dan Oksigenasi
Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa faktor risiko menurut Kemenkes RI tahun 2017, yaitu:
1. Wanita lebih berisiko daripada laki-laki 2. Usia >50 tahun
3. Riwayat keluarga dan genetik (pembawa mutasi gen BRCA1, BRCA2, ATM atau TP53 (p53))
4. Riwayat penyakit payudara sebelumnya (DCIS pada payudara yang sama, LCIS, densitas tinggi pada mamografi)
5. Riwayat menstruasi dini (<12 tahun) atau menarche lambat (>55 tahun) 6. Riwayat reproduksi (tidak memiliki anak dan tidak menyusui)
7. Hormonal 8. Obesitas
9. Konsumsi alkohol
10. Riwayat radiasi dinding dada 11. Faktor lingkungan
Menurut Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna RS. Kanker Dharmais (2002), sekitar 5-10% dari kanker terjadi akibat adanya kelainan genetik yang diturunkan. Anggota keluarga dengan faktor genetik ini memiliki risiko yang meningkat untuk timbulnya tipe kanker tertentu. Menurut laporan penelitian Doll dan Peto (1981) dalam Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna RS. Kanker Dharmais (2002), faktor risiko yang banyak ditemukan yaitu:
1. Usia pertama haid <12 tahun
2. Usia pertama memiliki kehamilan a-term
3. Pemakaian obat-obatan dengan estrogen dosis tinggi 4. Obesitas
5. Riwayat tumor jinak payudara 6. Riwayat keluarga
Studi analitik faktor risiko pada kanker payudara menunjukkan adanya peningkatan risiko hingga 50% pada wanita yang tidak memiliki anak (nullipara).
Risiko juga meningkat pada beberapa keadaan lain, seperti: 1. Menopouse lambat
2. Pengaruh radiasi 3. Obesitas
4. Aktivitas fisik rendah
5. Penggunaan estrogen untuk kontrasepsi
Etiologi yang dapat mempengaruhi oksigenasi menurut Potter dan Perry tahun 2005 yaitu:
Proses Pengaruh Pada Oksigenasi
Anemia Menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen Racun inhalasi Menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen Obstruksi jalan
napas
Menghambat pengiriman oksigen yang diinsiprasi ke alveoli
Tempat yang tinggi Menurunkan konsentrasi oksigen inspirator
Demam Meningkatkan frekuensi metabolisme dan kebutuhan oksigen di jaringan
Pengaruh gerakan dinding dada
Mencegah penurunan diafragma dan menurunkan diameter anteroposterior thoraks pada saat inspirasi, menurunkan volume udara yang diinspirasi.
Adapun kondisi yang mempengaruhi gerakan dinding dada: 1. Kehamilan
Ketika fetus mengalami perkembangan selama kehamilan, maka uterus yang berukuran besar akan mendorong isi abdomen ke atas diagfragma.
2. Obesitas
Klien yang obesitas akan mengalami penurunan volume paru. Hal ini dikarenakan thorak dan abdomen bagian bawah yang berat.
3. Kelainan musculoskeletal
Kerusakan muskulosetal di region thorak menyebabkan penurunan oksigenasi.
4. Konfigurasi structural yang abnormal. 5. Trauma.
6. Penyakit otot.
7. Penyakit system persarafan. 8. Pengaruh penyakit kronis.
D. Manifestasi Klinis Ca Mammae dan Oksigenasi
Tanda dan gejala kanker payudara menurut American Cancer Society tahun 2016, yaitu:
1. Terdapat benjolan baru
2. Bengkak pada sebagian atau seluruh payudara (bahkan jika tidak ada benjolan yang diarasakan)
3. Iritasi kulit atau lesung kulit
4. Nyeri pada payudara atau puting susu 5. Retraksi puting susu
6. Kemerahan, bersisik, atau penebalan puting susu atau kulit payudara 7. Discharge/keluarnya cairan dari puting susu (selain ASI)
Kemenkes RI (2017) membagi tanda adanya kanker payudara menjadi dua, yaitu tanda primer dan tanda sekunder. Berikut tanda primer dan sekunder kanker payudara:
1. Tanda primer:
a) Densitas yang meninggi pada tumor
b) Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi ke jaringan sekitarnta atau batas yang tidak jelas (komet sign)
c) Gambaran translusen di sekitar tumor d) Gambaran stelata
e) Adanya mikrokalsifikasi sesuai criteria Egan (klasifikasi dengan lokasi di parenkim payudara, ukuran kurang dari 0,5 mm, jumlah dari 5, dan bentuk stelata)
f) Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis 2. Tanda sekunder:
a) Retraksi kulit atau penebalan kulit b) Bertambahnya vaskularisasi
c) Perubahan posisi putting
d) Kelenjar getah bening aksila (+)
e) Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur f) Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas
Tanda dan gejala dari gangguan oksigenasi yaitu adanya penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot napas tambahan untuk bernapas, pernapasan napas faring (napas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, napas pendek, napas dengan mulut, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi napas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola napas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2014).
E. Patofisiologi dan
Clinical Pathway
1. Patofisiologi
Kanker payudara atau carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel-sel-sel atopik. Sel-sel-sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu selama 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal hingga menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kurang lebih berdiameter 1 cm). Pada ukuran tersebut, kurang lebih seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengn penyebaran
langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah (Price dan Wilson , 1995).
obesitas, alkohol) estrogen dan progesteron
Bakteri naik ke sepanjang ureter Mutasi yang mempengaruhi
protoonkogen dan
penekanan tomor di epitel Mempengaruhi epitel payudara
Reseptor hormon berinteraksi dengan transforming growth faktor
dan pertumbuhan fibroblast
Mempengaruhi mekanisme autokrin perkembangan tumor Estrogen dalam tubuh Carcinoma Mammae 9 Risiko Infeksi Mendesak pembuluh darah Perfusi disekitar payudara Terbukanya barrier tubuh Ulkus Kerusakan Inte ritas Kulit
Carcinoma Mammae Ansietas
Penanganan Ca Klien khawatir tentang penyakitnya Infiltrasi pada membran basal Tumor semakin membesar Mendesak ujung-ujung saraf bebas Hiperplasia sel-sel
Nyeri lebih dari 6 bulan
Nyeri Kronis Hipermetabolisme
Memerlukan O2 dan nutrisi untuk perkembangan tumor
Pemecahan sumber energi berlebih terutama protein Albumin Intoleransi Aktivitas Metabolisme anaeorob Berat badan Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Aliran O2 ke seluruh tubuh
Produksi ATP
Penyebaran melalui limfe dan pembuluh darah
Pembengkakan kelenjar getah bening di aksila
Aliran limfe tersumbat di ekstremitas atas
Infiltrasi tumor ke jaringan paru Edema pada
tangan
Gangguan Citra Tubuh
Metastase ke organ sekitar
Klien malu dengan kondisinya Ke paru-paru Gangguan ekspansi paru Hiperventilasi Ketidakefektifan Pola Napas Peningkatan kerja napas
Fatigue Defisit Perawatan
Risiko Infeksi Mendesak pembuluh darah Perfusi disekitar payudara Terbukanya barrier tubuh Ulkus Kerusakan Inte ritas Kulit
Infiltrasi pada membran basal
Tumor semakin membesar
Mendesak ujung-ujung saraf bebas Hiperplasia sel-sel
Nyeri lebih dari 6 bulan
Nyeri Kronis Hipermetabolisme
Memerlukan O2 dan nutrisi untuk perkembangan tumor
Pemecahan sumber energi berlebih terutama protein Albumin Intoleransi Aktivitas Metabolisme anaeorob Berat badan Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Aliran O2 ke seluruh tubuh
Produksi ATP
Penyebaran melalui limfe dan pembuluh darah
Pembengkakan kelenjar getah bening di aksila
Aliran limfe tersumbat di ekstremitas atas
Infiltrasi tumor ke jaringan paru Edema pada
tangan
Gangguan Citra Tubuh
Metastase ke organ sekitar
Klien malu dengan kondisinya Ke paru-paru Gangguan ekspansi paru Hiperventilasi Ketidakefektifan Pola Napas Peningkatan kerja napas
Fatigue Defisit Perawatan
Diri: Eliminasi
10
F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis menurut Kemenkes RI (2017) yang diterapkan di Indonesia sesuai stadium kanker payudara, yaitu:
1. Kanker payudara stadium 0 (TIS/T0, N0M0)
Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi. Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologik.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel (Stadium I dan II) Dilakukan tindakan operasi:
a) Breast Conserving Therapy (BCT), tumor tidak boleh lebih dari 3 cm b) Kemoterapi adjuvant
c) Radiasi
3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) a) Operabel (III A)
1) Mastektomi simpel dan radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target.
F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis menurut Kemenkes RI (2017) yang diterapkan di Indonesia sesuai stadium kanker payudara, yaitu:
1. Kanker payudara stadium 0 (TIS/T0, N0M0)
Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi. Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologik.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel (Stadium I dan II) Dilakukan tindakan operasi:
a) Breast Conserving Therapy (BCT), tumor tidak boleh lebih dari 3 cm b) Kemoterapi adjuvant
c) Radiasi
3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) a) Operabel (III A)
1) Mastektomi simpel dan radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target.
2) Mastektomi radikal modifikasi dan radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target.
3) Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau mastektomi simpel, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target. b) Inoperabel (III B)
1) Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi, kemoterapi, hormonal terapi 2) Kemoterapi preoperasi/neoadjuvant, dengan/tanpa operasi, kemoterapi,
radiasi, terapi hormonal, dengan/tanpa terapi target
3) Kemoradiasi preoperasi/neoadjuvant, dengan/tanpa operasi, dengan/tanpa kemoterapi, dengan/tanpa terapi target.
4. Kanker payudara stadium lanjut a) Sifat terapi paliatif
b) Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi hormonal) c) Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan
G. Penatalaksanaan Keperawatan 1. Pengkajian
a) Identitas Klien
Usia : biasanya terjadi pada usia >35 tahun Jenis Kelamin : wanita lebih berisiko daripada laki-laki b) Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Nyeri pada payudara kiri/kanan/bilateral 2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Keadaan klien lemah, nyeri pada payudara, sesak napas, dan tampak adanya benjolan pada payudara
3) Riwayat Kesehatan Terdahulu
Klien memiliki riwayat tumor pada payudara kiri/kanan/bilateral 4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya anggota keluarga dengan riwayat tumor mammae atau kanker lainnya
c) Pengkajian Fokus
1) Payudara kanan atau kiri atau bilateral 2) Massa tumor:
a. Lokasi b. Ukuran
c. Konsistensi
d. Bentuk dan batas tumor
e. Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding dada
f. Perubahan kulit (kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit, peau de orange, ulserasi)
g. Perubahan puting susu/nipple (tertarik, erosi, krusta, dischange) 3) Status kelenjar getah bening
a. Kgb aksila : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar
b. Kgb infraklavikula : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar
c. Kgb supraklavikula : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar
4) Pemeriksaan pada daerah metastasis a. Lokasi: tulang, hati, paru, otak b. Bentuk
c. Keluhan
d) Pemeriksaan Penunjang
1) Biopsi payudara : memberikan diagnosa definitive terhadap massa 2) Foto thoraks : dilakukan untuk mengkaji adanya metastase 3) CT Scan dan MRI : untuk mendeteksi penyakit pada payudara
khususnya massa yang lebih besar, tumor kecil, payudara mengeras dan sulit diperiksa dengan mammografi
4) Ultrasonografi : membantu dalam membedakan antara massa padat 5) Mammografi : memperlihatkan struktur internal payudara, dapat
untuk mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal.
2. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (PES)
a. Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan hiperventilasi b. Nyeri kronis (00133) berhubungan dengan infiltrasi tumor
c. Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan gangguan sirkulasi d. Defisit perawatan diri: eliminasi (000110) berhubungan dengan kelemahan
1. Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan hiperventilasi Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien menunjukkan pola napas efektif.
Kriteria Hasil:
1. RR dalam rentang normal (16-20x/menit)
2. Tidak dispnea, bradipnea, dan takipnea
3. Tidak ada suara napas tambahan
4. Tidak menggunakan pernapasan cuping hidung 5. Tidak menggunakan otot bantu
pernapasan
1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kaji frekuensi, kedalaman
pernapasan, dan penggunaan otot bantu pernapasan
3. Auskultasi suara napas 4. Atur posisi klien semi fowler 5. Lakukan penghisapan lendir
pada jalan napas (suction) 6. Jelaskan kepada klien dan
keluarga terkait tujuan tindakan.
7. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait pemberian oksigen tambahan
8. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait pemberian humidifikasi tambahan (nebulizer)
9. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait tindakan fisioterapi dada
1. Mengetahui RR (RR normal 16-20x/menit).
2. Identifikasi adanya dispnea/bradipnea/takipnea.
3. Identifikasi adanya suara napas tambahan seperti ronki dan mengi yang menandakan adanya obstruksi jalan napas/kegagalan pernapasan. 4. Ekspansi paru (mengurangi tekanan
pada paru dan memudahkan pernapasan.
5. Mengurangi adanya sputum.
6. Klien dan keluarga terpapar informasi terkait tindakan yang akan dilakukan. 7. Memaksimalkan bernapas dan
menurunkan kerja napas.
8. Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret.
9. Memudahkan upaya pernapasan dalam dan meningkatkan drainase sekret dari paru ke bronkus.
14 2. Nyeri kronis (00133) berhubungan dengan infiltrasi tumor Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri klien dapat berkurang. Kriteria Hasil:
1. TTV normal
2. Skala nyeri berkurang
3. Tidak tampak meringis kesakitan
1. Kaji nyeri (PQRTS) 2. Observasi TTV
3. Atur posisi klien yang nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi (napas dalam)
5. Ajarkan terapi dzikir/murottal al quran/musik klasik
6. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait pemberian analgesik
1. Mengetahui sumber dan skala nyeri klien.
2. Peningkatan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa klien mengalami nyeri.
3. Posisi yang nyaman dapat membuat klien lebih rileks dan mengurangi nyeri.
4. Napas dalam dapat membuat klien lebih rileks dan mengurangi nyeri. 5. Dzikir dapat menjadi salah satu frasa
fokus (kata-kata yang menjadi titik fokus perhatian) dalam proses penyembuhan diri klien dari kecemasan, ketakutan bahkan dari keluhan fisik seperti nyeri (Budiyanto, 2015).
6. Obat ini dapat digunakan untuk mengurangi nyeri. 3. Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan gangguan sirkulasi Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, menunjukkan kesembuhan kerusakan integritas kulit.
Kriteria Hasil: Tidak ada tanda infeksi
1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kaji luka dan tanda-tanda
infeksi
3. Atur posisi klien 4. Lakukan rawat luka
5. Jelaskan kepada klien dan keluarga terkait rawat luka 6. Kolaborasi dengan tim tenaga
kesehatan terkait pemberian
1. Suhu yang meningkat merupakan salah satu tanda infeksi.
2. Identifikasi apakah terdapat tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, tumor, rubor, fungsio laesa).
3. Menurunkan tekanan pada kulit dan meningkatkan sirkulasi perifer. 4. Mencegah adanya infeksi dan
tumor Kriteria Hasil: 1. TTV normal
2. Skala nyeri berkurang
3. Tidak tampak meringis kesakitan
4. Ajarkan teknik relaksasi (napas dalam)
5. Ajarkan terapi dzikir/murottal al quran/musik klasik
6. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait pemberian analgesik
mengalami nyeri.
3. Posisi yang nyaman dapat membuat klien lebih rileks dan mengurangi nyeri.
4. Napas dalam dapat membuat klien lebih rileks dan mengurangi nyeri. 5. Dzikir dapat menjadi salah satu frasa
fokus (kata-kata yang menjadi titik fokus perhatian) dalam proses penyembuhan diri klien dari kecemasan, ketakutan bahkan dari keluhan fisik seperti nyeri (Budiyanto, 2015).
6. Obat ini dapat digunakan untuk mengurangi nyeri. 3. Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan gangguan sirkulasi Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, menunjukkan kesembuhan kerusakan integritas kulit.
Kriteria Hasil: Tidak ada tanda infeksi
1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kaji luka dan tanda-tanda
infeksi
3. Atur posisi klien 4. Lakukan rawat luka
5. Jelaskan kepada klien dan keluarga terkait rawat luka 6. Kolaborasi dengan tim tenaga
kesehatan terkait pemberian
1. Suhu yang meningkat merupakan salah satu tanda infeksi.
2. Identifikasi apakah terdapat tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, tumor, rubor, fungsio laesa).
3. Menurunkan tekanan pada kulit dan meningkatkan sirkulasi perifer. 4. Mencegah adanya infeksi dan
mempercepat kesembuhan luka.
15
obat topikal 5. Klien dan keluarga dapt terpapar informasi terkait perawatan luka. 6. Obat topikal diperlukan untuk
mencegah adanya infeksi. 4. Defisit perawatan diri: eliminasi (000110) berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dan keluarga dapat melakukan perawatan diri (eliminasi) pada klien.
Kriteria Hasil:
1. Mampu melakukan hygiene eliminasi secara lengkap (mulai dari membuka pakaian sebelum eliminasi hingga mengganti pakaian setelah eliminasi)
2. Mampi memanipulasi pakaian untuk eliminasi
1. Pertimbangkan budaya klien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri
2. Pertimbangkan usia klien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri
3. Lepaskan baju yang diperlukan sehingga bisa melakukan eliminasi
4. Beri privasi selama eliminasi 5. Ganti pakaian klien setelah
eliminasi
6. Bersihkan alat-alat untuk eliminasi
7. Instruksikan klien atau keluarga dalam rutinitas toileting
8. Sediakan alat bantu (misal: kateter, pampers, dll)
1. Kebudayaan klien penting diketahui agar penjelasan yang diberikan sesuai dengan budaya pasien dan tidak terjadi perbedaan persepsi.
2. Usia klien diperlukan utntuk menyesuaikan materi atau penjelasan yang akan diberikan sehingga mudah untuk dimengerti.
3. Mempersiapkan klien sebelum melakukan eliminasi.
4. Menjaga privasi klien penting dilakukan agar klien nyaman selama proses eliminasi.
5. Menjaga kebersihan setelah melakukan eliminasi.
6. Mencegah adanya sumber infeksi. 7. Agar dapat dilakukan setiap hari
secara mandiri atau dibantu oleh keluarga.
4. Defisit perawatan diri: eliminasi (000110) berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dan keluarga dapat melakukan perawatan diri (eliminasi) pada klien.
Kriteria Hasil:
1. Mampu melakukan hygiene eliminasi secara lengkap (mulai dari membuka pakaian sebelum eliminasi hingga mengganti pakaian setelah eliminasi)
2. Mampi memanipulasi pakaian untuk eliminasi
1. Pertimbangkan budaya klien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri
2. Pertimbangkan usia klien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri
3. Lepaskan baju yang diperlukan sehingga bisa melakukan eliminasi
4. Beri privasi selama eliminasi 5. Ganti pakaian klien setelah
eliminasi
6. Bersihkan alat-alat untuk eliminasi
7. Instruksikan klien atau keluarga dalam rutinitas toileting
8. Sediakan alat bantu (misal: kateter, pampers, dll)
1. Kebudayaan klien penting diketahui agar penjelasan yang diberikan sesuai dengan budaya pasien dan tidak terjadi perbedaan persepsi.
2. Usia klien diperlukan utntuk menyesuaikan materi atau penjelasan yang akan diberikan sehingga mudah untuk dimengerti.
3. Mempersiapkan klien sebelum melakukan eliminasi.
4. Menjaga privasi klien penting dilakukan agar klien nyaman selama proses eliminasi.
5. Menjaga kebersihan setelah melakukan eliminasi.
6. Mencegah adanya sumber infeksi. 7. Agar dapat dilakukan setiap hari
secara mandiri atau dibantu oleh keluarga.
8. Memudahkan klien untuk eliminasi.
16
H. Daftar Pustaka
American Cancer Society. 2016. Breast Cancer Signs and Symptoms. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/about/breast-cancer-signs-and-symptoms.html [Diakses pada 6 September 2017].
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Budiyanto, T., A.R. Ma’rifah., dan P.I. Susanti. 2015. Pengaruh Terapi Dzikir terhadap Intensitas Nyeri pada Pasien Post Operasi Ca Mammae di RSUD Prof dr Margono Soekarjo Purwokerto. Jurnal Keperawatan Maternitas. 3 (2). 90-96.
Kementerian Kesehatan RI. 2017. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf [Diakses pada 6 September 2017].
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta: EGC.
Price, SA dan Wilson, LM. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
H. Daftar Pustaka
American Cancer Society. 2016. Breast Cancer Signs and Symptoms. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/about/breast-cancer-signs-and-symptoms.html [Diakses pada 6 September 2017].
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Budiyanto, T., A.R. Ma’rifah., dan P.I. Susanti. 2015. Pengaruh Terapi Dzikir terhadap Intensitas Nyeri pada Pasien Post Operasi Ca Mammae di RSUD Prof dr Margono Soekarjo Purwokerto. Jurnal Keperawatan Maternitas. 3 (2). 90-96.
Kementerian Kesehatan RI. 2017. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf [Diakses pada 6 September 2017].
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta: EGC.
Price, SA dan Wilson, LM. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Rundqvist, H., Johnson, RS. 2013. Tumour oxygenation: implications for breast cancer prognosis. Journal of Internal Medicine. DOI: 10.1111/joim.12091.
Tarwoto dan Wartonah. 2003. KDM dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna RS. Kanker Dharmais. 2002. Penatalaksaan Kanker Payudara Terkini. Jakarta: Pustaka Populer Obor.
