TUGAS JURNAL
PERBANDINGAN TATA LAKSANA
RETINOBLASTOMA
OLEH GITA DEWITA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSIITAS LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM ABDUL MULUK BANDAR LAMPUNG
2016
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapakan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala nikmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Tugas berjudul Perbandingan Tatalaksana Retinoblastoma. Adapun penulisan tugas ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Penyakit Mata di Rumah Sakit Abdoel Moeloek.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesarnya kepada dokter pembimbing yang telah bersedia memberikan bimbingan dalam penyusunan tugas ini, juga kepada semua pihak yang telah turut serta dalam membantu penyusunan tugas ini sehingga dapat diselesaikan tepat pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunannya laporan kasus ini masih memiliki banyak kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran demi penyempurnaan laporan kasus ini. Akhirnya semoga tugas ini dapat menambah wawasan dan bermanfaat bagi kita semua
Bandar Lampung, februari 2016
Penulis
BAB I PENDAHULUAN
Retinoblastoma merupakan tumor ganas okular yang sering ditemukan pada masa kanak-kanak. Insidens retinoblastoma bervariasi mulai dari 1:14.000 hingga 1:20.000 kelahiran hidup, bergantung tiap negara. Dua pertiga kasus muncul sebelum akhir tahun ketiga. Sekitar 30% kasus bersifat bilateral yang merupakan tanda dari penyakit herediter, namun lebih dari sepertiga kasus dapat terjadi secara unilateral. Tidak ada predileksi untuk jenis kelamin, ras, dan mata yang terkena.
Retinoblastoma biasanya tidak disadari sampai tumbuh cukup besar untuk menimbulkan suatu pupil putih (leukokoria), strabismus, atau peradangan. Tumor stadium awal biasanya terlihat hanya bila dicari, misalnya pada anak dengan riwayat herediter atau pada kasus-kasus yang mata sebelahnya sudah terkena. Keluhan lain yang dapat timbul namun jarang, meliputi heterokromia iris, hifema spontan, dan selulitis orbita. Keluhan gangguan penglihatan jarang dilaporkan karena umumnya
penderita adalah anak-anak dengan usia belum bersekolah (preschool-aged children).
Anak-anak dengan Retinoblastoma Intraokular yang mendapat perawatan medis modern mempunyai prognosis yang baik dengan angka keselamatan hidup pada anak mencapai lebih dari 95%, namun di negara berkembang penderita retinoblastoma seringkali datang dengan keadaan tumor yang cukup parah karena terlambat terdiagnosis. Referat ini membahas mengenai retinoblastoma mulai dari etiologi hingga terapi agar retinoblastoma dapat terdiagnosis lebih dini.
BAB II PEMBAHASAN
Retinoblastoma adalah tumor ganas okular yang sering ditemukan pada masa kanak-kanak, berasal dari sel retina embrional, dapat terjadi dalam bentuk herediter dan non-herediter, dapat mengenai satu mata (unilateral) dan kedua mata (bilateral). Insidens retinoblastoma bervariasi mulai dari 1:14.000 hingga 1:20.000 kelahiran hidup, bergantung tiap negara. Tidak ada predileksi untuk jenis kelamin, ras, dan mata yang terkena. Sekitar 60-70% kasus bersifat unilateral dengan usia rerata saat didagnosis adalah 24 bulan. Sekitar 30-40% kasus bersifat bilateral dengan usia rerata saat didiagnosis adalah 12 bulan.
Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1 yang terletak pada lengan panjang kromosom 13 pada lokus 14 (13q14) yang mengkode protein pRB. Gen retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen supresor atau anti-onkogen karena protein pRB berfungsi sebagai supresor pembentukan tumor. pRB adalah nukleoprotein yang terikat pada DNA (Deoxiribo Nucleid
Acid) dan mengontrol siklus sel pada transisi dari fase G1 sampai fase
S, sehingga perubahan keganasan dari sel retina primitif terjadi sebelum diferensiasi berakhir.
Retinoblastoma biasanya tidak disadari sampai tumbuh cukup besar untuk menimbulkan suatu pupil putih (leukokoria), strabismus, atau peradangan. Keluhan lain yang dapat timbul namun jarang, meliputi heterokromia iris, hifema spontan, dan selulitis orbita. Keluhan gangguan penglihatan jarang dilaporkan karena umumnya penderita adalah anak-anak dengan usia belum bersekolah (preschool-aged children).
Tabel 1. Tanda klinis Retinoblastoma5
Usia <5 tahun Usia ≥5 tahun Leukokoria (60%) Leukokoria (35%)
Strabismus (20%) Penurunan daya penglihatan (35%)
Inflamasi okular (5%) Strabismus (15%) Hipopion Floaters (5%) Hifema Nyeri (5%) Heterokromia iris Perforasi spontan Proptosis Katarak Glaukoma Nistagmus Anisokoria
Gambar 4. Leukokoria di mata kanan pada penderita retinoblastoma
Ada dua klasifikasi yang saat ini digunakan untuk mengelompokkan retinoblastoma, yaitu Klasifikasi Reese-Ellsworth dan Klasifikasi Retinoblastoma Internasional.
Klasifikasi Reese-Ellsworth
Klasifikasi ini didasarkan pada jumlah, ukuran, dan lokasi tumor, serta ada tidaknya vitreous seeding (Tabel 2). Pada klasifikasi Reese-Ellsworth, retinoblastoma digolongkan menjadi very favorable group (grup 1) hingga very
unfavorable group (grup 5).
Klasifikasi Retinoblastoma Internasional atau International Classification of Retinoblastom (ICRB)
Penggolongan didasarkan pada ukuran tumor, ada tidaknya cairan subretina, serta ada tidaknya perluasan tumor ke vitreus dan subretina. Adanya keterlibatan bilik mata depan, glaukoma neovaskular, perdarahan vitreus, dan/atau
nekrosis, digolongkan sebagai kelompok mata yang tidak terselamatkan (unsalvageable group) (Tabel 3).
Tabel 2. Klasifikasi Reese-Ellsworth
Grup A B
1 Tumor soliter, ukuran kurang dari 4 diameter papil nervus optikus, pada atau di belakang ekuator
Tumor multipel, ukuran kurang dari 4 diameter papil nervus optikus, semua pada atau di belakang ekuator
2 Tumor soliter, ukuran 4-10 diameter papil nervus optikus, pada atau di belakang ekuator
Tumor multipel, ukuran 4-10 diameter papil nervus, di belakang ekuator
3 Lesi di anterior sampai ekuator
Tumor soliter, ukuran ≥10 diameter papil nervus optikus, posterior sampai ekuator
4 Tumor mulitipel, ukuran > 10 diameter papil nervus optikus
Lesi anterior hingga ora serata 5 Tumor masif yang melibatkan
lebih dari setengah retina
Vitreous seeding
Tabel 3. International Classification of Retinoblastom
Grup A Tumor kecil (≤3mm) terbatas pada retina; >3 mm dari fovea; >1,5 mm dari diskus optikus
Grup B Tumor (>3mm) terbatas pada retina di beberapa lokasi, dengan cairan subretinal yang jernih ≤ 6mm dari tepi tumor Grup C Berlokasi di vitreous dan atau benih tumor di subretinal (<6
mm dari tepi tumor) jika lebih dari satu bagian subretinal/vitreus, total luas tumor harus < 6mm
Grup D
Difus pada vitreus dan atau penyebaran di subretinal (≥6 mm dari tepi tumor) jika ada lebih dari 1 bagian pada subretinal/vitreus, total luas tumor harus ≥6mm, cairan
subretinal > 6 mm dari tepi tumor.
Grup E Tidak dapat melihat, atau ada ≥1 atau gejala berikut ini:
Tumor di bagian segmen anterior
Tumor di dalam atau pada badan siliar
Glaukoma neovaskular
Perdarahan vitreus yang menyebabkan hifema
Phthisical atau pre-pthisical eye Selulitis orbita
Diagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologis. Standar baku emas untuk memastikan diagnosis retinoblastoma adalah dengan biopsi. Jenis biopsi yang dapat digunakan adalah Biopsi Aspirasi Jarum Halus atau Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB). Ultrasonography (USG) dan Computed Tomography Scan (CT-scan) dapat membantu diagnosis retinoblastoma, yaitu bila didapatkan adanya kalsifikasi di dalam tumor. Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan pemeriksaan yang paling dianjurkan untuk mengevaluasi nervus optikus, orbita, dan otak.
Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Kemoterapi, dan External-Beam Radiation. Masing- masing dari ketiga terapi ini memiliki kelebihan dan kelemahan sendiri. Enukleasi adalah suatu tindakan pengambilan seluruh bolamata dengan mempertahankan jaringan orbita yang lain. Enukleasi mungkin prosedur bedah tertua di oftalmologi. Beberapa tahun yang lalu, enukleasi masih merupakan satu-satunya terapi retinoblastoma. Meskipun tindakan ini dapat menyelamatkan hidup pada banyak kasus, akan tetapi mengakibatkan keterbatasan penglihatan dan erat kaitannya dengan beberapa masalah yang biasa terjadi akibat anophthalmic
socket, yaitu masalah kosmetik, sindroma mata kering dan infeksi.Dengan dasar-dasar yang masih sama, penyesuaian telah dilakukan untuk mengurangi komplikasi pasca operasi dan meningkatkan estetika (keindahan), contohnya dengan menggunakan:
1. Implan Bioceramic dengan prefab Vicryl bungkus atau donor sklera.
2. Implan akrilik non-berpori seperti menggunakan bola akrilik kosong, dan tiga ahli bedah membungkus implan akrilik di donor sclera.
3. Implan silikon. Satu membungkus implan silikon di dermis autologus
lemak karena kemungkinan pertumbuhan dan ekspansi, yang lain menggunakan kosong implan silikon.
4. Memasukkan bola kaca, implan kosong ataupun membungkus kaca di Gore-Tex.
Hasil penelitian menunjukkan perbedaan dalam menggunakan jenis implan dan teknik enakulasi pada pasien retinoblastoma. Setiap dokter bedah memiliki alasan untuk bahan tertentu dan teknik: biaya, ketersediaan, pengalaman, risiko kekambuhan, hasil kosmetik ( dikutip dari Daphne L. Mourits, 2015).
Tata laksana kemoterapi saat ini, IAC semakin mendapatkan tempat karena dinilai sebagai pengobatan yang efektif dan aman dalam penanganan retinoblastoma. Menetapkan diagnosis yang akurat dan pementasan penyakit adalah langkah pertama dalam pengelolaan retinoblastoma untuk menghindari kesalahan tata laksana dengan kemoterapi. Keunggulan IAC terletak pada kemampuan yang tak tertandingi untuk menyembuhkan tumor resistant, hanya menggunakan 1 agen kemoterapi hampir sepanjang waktu. Gobin dkk. [17] melaporkan keberhasilan kateterisasi di 98% ketika IAC merupakan perawatan utama dari prosedur dengan tingkat
kelangsungan hidup mata pada 2 tahun sebesar 82%, dan 58% , sehingga saat itu menjadi pengobatan sekunder (setelah radiasi sinar eksternal atau kemoterapi sistemik).
Keunggulan:
1. Penurunan distribusi sistemik obat yang diberikan, sehingga meminimalkan toksisitas akibat obat termasuk neutropenia, anemia, dan neoplasma sekunder.
2. Mengurangi penyerapan sistemik dan memungkinkan untuk penggunaan obat yang sangat ampuh, yaitu, melphalan, yang terbukti menjadi agen kemoterapi yang paling efektif terhadap retinoblastoma. Melphalan sangat beracun pada tingkat terapi bila digunakan secara sistemik, tetapi bisa digunakan dengan aman melalui rute intra-arteri.
3. Meminimalkan toksisitas sistemik sehingga kebutuhan untuk rawat inap menurun, yang memungkinkan anak untuk pulang pada hari yang sama, tanpa adanya komplikasi vaskular intraoperatif.
4. Namun, yang paling utama menawarkan kelangsungan hidup tinggi dan kualitas hidup yang lebih baik.
Kekurangan:
Batasan Umum
a. Hal ini kurang efektif untuk kelompok mata stadium E dan untuk tumor dengan seeding vitreous (tingkat kekambuhan lebih tinggi). b. Tanpa enakulasi, invasi tumor dan fitur histopatologi sugestif
metastasis tidak dapat dinilai. Oleh karena itu, pasien tidak akan disarankan kemoterapi sistemik adjuvant bahwa ia akan dinyatakan diterima jika enakulasi telah terjadi.
c. Demikian juga, jika dibandingkan dengan kemoterapi sistemik, IAC mungkin tidak memberikan perlindungan yang cukup terhadap neuroblastoma dan sekunder tumor, karena kurangnya
penyerapan sistemik yang memadai dari obat . Risiko ini, bagaimanapun, sebagian besar hadir pada anak-anak dengan mutasi germ-line.
d. kebanyakan berkaitan masalah yang dihadapi IS sampai saat ini adalah risiko penyakit metastasis.
Batasan Ekonomi
Pengobatan yang Mahal
Sebuah penelitian yang diterbitkan pada tahun 2012 melaporkan bahwa biaya pengobatan terendah per tahap perawatan adalah: enakulasi ($ 48.000), diikuti dengan terapi fokus Laser ($ 100.250),
kemoterapi sistemik saja ($ 253.000), kemoterapi sistemik dengan direncanakan enakulasi ($ 281.000), dan terakhir IAC dengan melfalan ($ 160.000 untuk 3 siklus, $ 310.000 untuk 6 siklus). Biaya IAC hingga $ 430.000 untuk kasus bilateral.
Komplikasi
Komplikasi dikaitkan dengan teknik adalah alergi yodium, komplikasi pada situs tusukan femoral, dan komplikasi endovascular intraoperatif. Dalam literatur saat ini, tromboemboli dan hemoragik stroke, stroke, dan MRI menampilkan cacat perfusi otak. Contoh komplikasi lain yang terjadi:
1. choroidal ischemia or retinal arteriolar embolism. 2. choroidal vasculopathy or retinal artery occlusion 3. ocular side effects of cranial nerve palsy (40%),
4. orbit/eyelid edema, retinal detachment, vitreous hemorrhage and retinal pigment epithelial changes
(dikutip dari The Scientific World Journal. Volume 2014)
Terapi radiasi sinar eksternal (EBRT) telah digunakan dalam
pengobatan retinoblastoma selama lebih dari satu abad dengan pendekatan pengobatan vision-sparing. Teknik EBRT telah berkembang secara signifikan dari waktu ke waktu dan teknik
konformal foton dan proton RT (PRT). Karena sifat fisik yang unik dan minimnya dosis keluar, PRT meminimalkan paparan pada jaringan normal dan mungkin terkait dengan tingkat yang lebih rendah dari cedera jaringan normal akibat radiasi dan keganasan dibandingkan dengan teknik berbasis foton kontemporer.
Pengendalian penyakit jangka panjang sering dapat dicapai dengan PRT di tahap awal dari tumor ganas. Penglihatan tersembuhkan di sebagian besar kasus; Namun, hasil visual tampak tergantung pada tingkat keterlibatan tumor dari disk optik dan fovea. Pada penelitian ini, tidak ada keganasan radiasi terkait yang tercatat, visus penglihatan dapat tercapai dengan baik sekitar 20/40 – 20/600, toksisitas okuli juga sangat minim, dan kosmetika baik.
BAB IV KESIMPULAN
Retinoblastoma merupakan tumor ganas intraokular yang sering ditemukan pada masa kanak-kanak. Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1 yang terletak pada lengan panjang kromosom 13 pada locus 14 (13q14) yang mengkode protein pRB. Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Kemoterapi, dan External-Beam Radiation. Berdasarkan ke
3 jurnal diatas, radioterapi merupakan pilihan terbesar sebagai tata laksana retinoblastoma sebesar 72,6%, kemudian baru kemoterapi 6,5%, dan enukleasi. Radioterapi dipilih karena memiliki tingkat toksisitas yang lebih minim, jarang ditemukannya malignansi terkait radiasi pada jaringan lain, dan pencapaian visus yang baik, serta kosmetika yang baik pada pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Daphne L. Mourits1*, Dyonne T. Hartong1, Machteld I. Bosscha1, Roel J. H. M. Kloos2, Annette C. Moll1 in Worldwide Enucleation Techniques
and Materials for Treatment of Retinoblastoma: An International Survey. DOI:10.1371/journal.pone.0121292 March 13, 2015.
Ilyas, Sidarta, S.R. Yulianti. Ilmu Penyakit Mata FKUI Edisi ke-4. Jakarta: EGC. 2012. hal.10-11.
Ocular Survival Rate Penderita Retinoblastoma yang Telah Dilakukan Enukleasi atau Eksenterasi di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Jurnal
Oftalmologi Indonesia (JOI), Vol. 7. No. 3 Juni 2010: 94-102.
Proton Radiotherapy for the Treatment of Retinoblastoma. Published
in final edited form as: Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 November
15; 90(4): 863–869. doi:10.1016/j.ijrobp.2014.07.031.
Update on Intra-Arterial Chemotherapy for Retinoblastoma. Hindawi
Publishing Corporation. The Scientific World Journal. Volume 2014, Article ID 869604, 6 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2014/869604 .
Voughan D, Asbury T. 2013. General Ophthalmology 18th Edition.
