TUGAS TINJAUAN PUSTAKA TUGAS TINJAUAN PUSTAKA
“KANKER PARU”
“KANKER PARU”
OLEH : OLEH :
BRIANITA RIZKI R
BRIANITA RIZKI RATNA KIYENDA, ATNA KIYENDA, S.Ked S.Ked / 500 08/ 500 080 0220 022
PEMBIMBING : PEMBIMBING : dr. Niwan T. M., Sp. P dr. Niwan T. M., Sp. P
FAKULTAS KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN 2012
TAHUN 2012
TUGAS TINJAUAN PUSTAKA
“KANKER PARU”
OLEH :
BRIANITA RIZKI RATNA KIYENDA, S. Ked / 500 080 022
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Pada hari…………..tanggal………2012
Pembimbing :
dr. Riana Sari, Sp.P (……….)
Dipresentasikan dihadapan :
dr. Riana Sari, Sp.P (……….)
Disahkan Ka Program Profesi
DAFTAR ISI
Halaman Judul………...………. 1
Halaman Pengesahan……… .………... 2
Daftar Isi………...………. 3
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang……….………. 4
B. Tujuan Penulisan...………... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi………..………...……...……… 5 B. Etiologi……… ...………. 5 C. Patogenesis………..………. 6 D. Klasifikasi………... 7 E. Diagnosis……… 9 F. Pemeriksaan Penunjang……… 12 G. Diagnosis Banding……… 14 H. Penatalaksanaan……… ...…... 14 I. Prognosis………... 15 J. Komplikasi……… ..……... 15 K. Pencegahan……….. 16
BAB III SIMPULAN 17
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kanker paru merupakan penyakit paru yang memiliki angka survival hidup berkisar 5 tahun. Penegakan diagnosis membutuhkan keterampilan dan sarana yang tidak sederhana serta butuh kerjasama dari berbagai ahli. Pengobatan dan penatalaksaan penyakit sangat tergantung ahli paru untuk mendapatkan diagnosis yang pasti.
Di AS dan Eropa lebih banyak orang yang meninggal akibat kanker paru daripada kanker yang lainnya. Dan jumlah kasus tiap tahunnya meningkat.
B. Tujuan Penulisan
Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka ini adalah untuk: 1. Mengetahui definisi penyakit kanker paru
2. Mengetahui cara mendiagnosis penyakit kanker paru 3. Mengetahui terapi penyakit kanker paru
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas atau epitel bronkus 11. Kanker paru-paru terjadi ketika sel-sel di paru-paru mulai tumbuh secara tidak terkontrol dan membentuk tumor. Tumor adalah benjolan dari jaringan terbuat dari sel -sel abnormal1. Seperti pada kanker yang lain, sel-sel kanker paru mempunyai kemampuan untuk menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar atau metastasis ke bagian tubuh yang lain 2.
Kanker paru-paru kadang disebut sebagai kanker bronkogenik atau karsinoma bronkogenik. Arti kata bronkogenik berarti yang berasal dari saluran pernapasan, saluran udara paru-paru. Sebagian besar kanker paru-paru dimulai pada sel-sel yang melapisi bronkus paru-paru. Ada dua jenis utama kanker paru, dan mereka diperlakukan secara berbeda 2.
B. ETIOLOGI
Seperti pada umumnya kanker, etiologi kanker paru belum diketahui. Kanker paru-paru berkembang ketika sel-sel yang melapisi paru-paru mengalami kerusakan genetik. Para ilmuwan telah mengidentifikasi bahan kimia yang berbeda dan faktor lingkungan yang mampu menyebabkan jenis kerusakan genetik yang dapat menyebabkan kanker paru-paru. Zat yang mampu menghasilkan perubahan kanker sel disebut karsinogen 2. Faktor resiko penyebab terjadinya kanker paru-paru tersebut antara lain:
1. Karsinogen a. Rokok
Lebih dari 85% dari semua kasus kanker paru-paru terjadi di antara orang-orang yang masih merokok, mantan perokok. Perokok pasif juga terpajan karsinogen dari asap rokok 2.
b. Lingkungan Karsinogen
Lingkungan karsinogen adalah zat di lingkungan yang mampu menghasilkan kerusakan genetik yang dapat berkontribusi terhadap perkembangan kanker. Contohnya adalah asbes, ardon, arsenic, krom, nikel, Polisiklik Aromatik Hidrokarbon (PAH), dan lain-lain4.
2. Genetik
Gen mengontrol bagaimana tubuh seseorang menangani karsinogen, dan seberapa rentan membuat kerusakan genetik, dan bagaimana mampu memperbaiki kerusakan yang terjadi. Gen juga mengontrol seberapa baik sistem kekebalan tubuh mendeteksi dan menghancurkan sel kanker. Oleh karena itu, genetik setiap individu berbeda dalam memberikan kontribusi untuk kerentanannya atau resistensi terhadap karsinogen paru 2.
3. Usia
Kanker paru-paru jarang terjadi antara orang-orang kurang dari 40 tahun. Sebagian besar kanker paru-paru didiagnosis pada orang berusia di atas 50 tahun. Rata-rata usia pasien yang baru didiagnosa kanker paru-paru adalah sekitar 60 tahun 2.
C. PATOGENESIS
Patogenesis kanker paru belum benar-benar dipahami. Sepertinya sel mukosal bronkial mengalami perubahan metaplastik sebagai respon terhadap paparan kronis dari partikel yang terhirup dan melukai paru. Sebagai respon dari luka selular, proses reaksi dan radang akan berevolusi. Sel basal mukosal akan mengalami proliferasi dan terdiferensiasi menjadi sel goblet yang mensekresi mukus. Sepertinya aktivitas metaplastik terjadi akibat pergantian lapisan epitelium kolumnar
dengan epitelium skuamus, yang disertai dengan atipia selular dan peningkatan aktivitas mitotik yang berkembang menjadi displasia mukosal. Rentang waktu proses ini belum dapat dipastikan, hanya diperkirakan kurang lebih antara 10 hingga 20 tahun12.
Asal-usul sel penyebab kanker paru masih belum dapat dijelaskan. Selama ini berkembang dua buah teori, yaitu:
1. Teori pleuripotential cell oleh Auerbach, yang menjelaskan
penyimpangan yang terjadi pada proses diferensiasi sel punca menjadi sel-sel lain.
2. Teori sel kecil oleh Yesner, yang menjelaskan neoplasma sel kecil
yang mengalami transformasi dan berevolusi menjadi sel kanker. Namun diketahui bahwa terjadi mutasi genetik pada p73, p53 dan pRb, selain peran onkogen c-myb, c-myca, c-mycc, c-raf, L-myc, N-myc, K-rasa, c-fura, N-ras, H-ra, c-erbB1, c-fms, c-fes, c-rlf, c-erbB1, c-erbB2, c-sis, BCL1 12.
D. KLASIFIKASI
Kanker paru-paru dibagi menjadi dua jenis utama berdasarkan bagaimana tampilannya di bawah mikroskop: kanker paru-paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC) dan kanker paru-paru sel tidak kecil (non- small lung cancer, NSCLC) 2. Jenis NSCLC dikelompokkan berdasarkan kesamaan biologi, pengobatan, dan prognosisnya, meliputi sel skuamosa, sel besar, dan adenokarsinoma 10.
1. SCLC
Beberapa karakteristik SCLC adalah:
a. Ada hubungan kuat antara SCLC dan merokok. Hanya sekitar 1% dari SCLC terjadi pada orang yang tidak pernah merokok.
b. SCLC biasanya tidak tumbuh lebih cepat daripada NSCLC. Biasanya cenderung menyebar ke kelenjar getah bening dan bermetastasis ke organ lain di awal proses penyakit.
c. SCLC cenderung awalnya responsif terhadap kemoterapi dan terapi radiasi.
d. SCLC sering terjadi di salah satu saluran udara yang lebih besar. Oleh karena itu, tumor SCLC sering terletak di dekat pusat paru-paru.
e. Kebanyakan orang dengan SCLC memiliki metastasis pada saat diagnosis.
f. Gabungan Karsinoma sel kecil (CSCC) adalah varian dari SCLC. 2. NSCLC
Berikut ini adalah ringkasan singkat dari beberapa ciri karakteristik dari tiga jenis NSCLC:
a. Adenokarsinoma
Merupakan tumor yang paling sering di daerah luar paru. Adenokarsinoma adalah bentuk paling umum kanker paru-paru berhubungan dengan jaringan paru-parut dari jaringan paru-paru-paru-paru. Sebuah subtipe adenokarsinoma disebut adenokarsinoma bronchioloalveolar (BAC) muncul dalam alveoli. BAC cenderung tumbuh lambat dan tampaknya kurang mungkin untuk bermetastasis dari bentuk lain dari NSCLC. Untuk alasan ini, BAC memiliki prognosis yang lebih menguntungkan daripada bentuk lain dari NSCLC. Adenokarsinoma adalah bentuk paling umum kanker paru-paru pada wanita dan orang-orang yang tidak pernah merokok. Bentuk kanker paru-paru ini juga merupakan jenis yang paling umum terlihat pada orang usia kurang dari 50.
b. Karsinoma Sel Skuamosa (SCC)
Varian dari SCC meliputi papiler SCC, SCC sel jernih, SCC sel kecil, dan basaloid SCC. SCC terjadi paling sering pada pria dan pada orang di atas usia 65 tahun dari kedua jenis kelamin. SCC biasanya dimulai di salah satu saluran udara yang lebih besar. Oleh karena itu, tumor ini cenderung terletak di daerah pusat paru-paru. Ada kecenderungan untuk SCC untuk bermetastasis agak
lambat bentuk lain dari NSCLC. SCC tumor sering menyerang struktur tetangga. SCC sangat terkait dengan merokok.
c. Karsinoma Sel Besar
Ada beberapa varian dari karsinoma sel besar termasuk LCC sel jernih, basaloid LCC, lymphoepithelioma seperti karsinoma, dan karsinoma sel neuroendokrin besar. Bentuk NSCLC dapat terjadi dalam setiap bagian dari paru-paru. Prognosis untuk karsinoma sel besar umumnya kurang menguntungkan daripada untuk bentuk lain dari NSCLC.
E. DIAGNOSIS 3 1. Anamnesis
Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Keluhan utama dapat berupa:
a. Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen)
b. Batuk darah (hemoptisis) c. Sesak napas
d. Suara sesak e. Sakit dada
f. Sulit / sakit menelan (disfagia) g. Benjolan di pangkal leher
h. Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat.
Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi yang hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang kaki.
b. Nafsu makan hilang c. Demam hilang timbul
d. Sindrom paraneoplastik, seperti “Hypertrophic pulmonary osteoartheopthy”, thrombosis vena perifer dan neuropatia.
2. Pemeriksaan Jasmani
Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura aatau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor di luar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan
funduskopi untuk mendeteksi peninggian intrakranial dan terjadinya fraktur akibat metastasis ke tulang.
3. Stadium Klinis
Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan sistem TNM menurut International Union Against (IUAC) /The American Joint Comittee on Cancer (AJCC) 1997 adalah sebagai berikut :
STADIUM TNM Karsinoma tersembunyi Tx, N0, M0 Stadium 0 Tis, N0, M0 Stadium IA T1, N0, M0 Stadium IB T2, N0, M0 Stadium IIA T1, N1, M0 Stadium IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 Stadium IIIA T3, N1, M0
T1-3, N2, M0
Stadium IIIB T berapapun, N3, M0
T4, N berapapun, M0
Stadium IV T berapapun, N berapapun, M1
Keterangan:
1. Status tumor primer (T) T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer. a. Tx : Kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan
bronkus, tetapi tidak terlihat pada radiogram atau bronkoskopi. b. Tis : Karsinoma in situ.
c. T1 : Tumor berdiameter ≤ 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yang normal.
d. T2 : Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah menyerang pleura viseralis atau mengakibatkan ateletaksis yang meluas ke hilus; harus berjarak > 2 cm distal dari karina.
e. T3 : Tumor ukuran berapa saja yang langsung meluas ke dinding dada, diafragma, pleura mediastinalis, dan perikardium parietal atau tumor di bronkus utama yang terletak 2 cm dari distal karina, tetapi tidak melibatkan karina, tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, atau korpus
vertebra.
f. T4 : Tumor ukuran berapa saja dan meluas ke mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, rongga pleura/perikardium yang disertai efusi pleura/perikardium, satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama pada tumor primer
2. Keterlibatan kelenjar getah bening regional (N)
a. N0 : Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah bening regional.
b. N1 : Metastasis pada peribronkial dan/atau kelenjar hilus ipsilateral.
c. N2 : Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar getah bening subkarina.
d. N3 : Metastasis pada mediastinal atau kelenjar getah bening hilus kontralateral; kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral.
3. Metastasis jauh (M)
a. M0 : Tidak diketahui adanya metastasis jauh.
b. M1 : Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG3 1. Pemeriksaan Radiologis
Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu:
a. Foto thorak
Pada pemeriksaan foto thorak PA lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah: tepi ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll.
b. CT-Scan thorak
Alat ini dapat digunakan untuk menentukan kelinan di paru secara lebih baik daripada foto thoraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda drip roses keganasan juga tergambar lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intrakranial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala.
Keterlibatan KGB dalam menentukan stage juga dapat terdeteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.
c. Pemeriksaan radiologik lain
Kekurangan dari 2 alat diatas adalah tidak dapat mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan Brain CT untuk melihat metastasis di otak / jaringan kepala, bone scan dan/atau bone survey untuk mendeteksi sampai ke tulang, serta USG untuk melihat adakah metastasis hingga rongga perut, hati dan kelenjar adrenal.
2. Pemeriksaan Khusus a. Bronkoskopi
Pemeriksaan ini bertujuan sekaligus dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan untuk memastikan adanya sel ganas. Tampakan abnormal sebaiknya diikuti dengan biopsy tumor/ dinding bronkus, bilasan, sikatan, atau kerokan bronkus. b. Biopsi aspirasi jarum
Bila biopsi tumor intrabronkial tidak bisa dilakukan karena berdarah atau mukosa licin berbenjol maka dilakukan biopsi aspirasi jarum.
c. Tranbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA di karina atau trakea 1/1 bwah (2 cincin di atas karina) pada posis jam1 bila ada tumor ada di kanan akan memberikan informasi ganda yaitu bahan sitologi dan metastasis.
d. Transbrobchial Lung Biopsy (TBLB)
Jika lesi kecil dan lokasi agak perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka TBLP harus dilakukan.
e. Biopsi Trantorakal (TTB)
Jika lesi di perifer serta dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan fluoroscopic angiography.
f. Biopsi lain
Biopsi jarum halus bila terdapat pembesaran KGB atau teraba massa yang dapat terlihat superficial.
g. Torakoskopi medic
Dengan tindakan ini massa tumor di bagian perifer paru, pleura visceralis, pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.
h. Sitologi sputum
Tindakan ini paling mudah dan murah. Kekurangannya bila tumor ada di perifer, pasien batuk kering, tekniknya salah.
G. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari kanker paru adalah: 1. Benda asing 2. TB 3. Hematoma 4. Tumor metastatic 5. Jamur 6. Penyakit autoimun H. PENATALAKSANAAN 3
Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy. 1. Pembedahan
Prinsip pembedahan adalah mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi hanya jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi.
2. Radioterapi
Merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superior.
Penetapan radiasi KPKBSK ditentukan beberapa faktor yaitu staging penyakit, status tampilan, fungsi paru.
3. Kemoterapi
Dapat diberikan pada semua kanker paru. Syarat utamanya harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan harus lebih dari 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi menggunakan obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan jenis obat anti kanker dapat dilakukan.
I. PROGNOSIS
1. Kanker Localised (yaitu, kanker yang belum menyebar ke jaringan sekitarnya) terdeteksi pada tahap awal mungkin berhasil diobati dengan menggunakan operasi dan radiasi. Hingga 70 persen dari pasien bertahan hidup setidaknya selama lima tahun setelah diagnosis jika diobati pada tahap ini, dengan proporsi pasien yang aman.
2. Namun, sebagian besar kasus NSCLC didiagnosis pada stage 1 maju ketika kanker telah menyebar ke bagian lain dari tubuh. Meskipun penggunaan kemoterapi sebagai pilihan pengobatan lini pertama, kurang dari lima persen pasien NSCLC lanjutan bertahan hidup selama lima tahun dan mati yang paling dalam waktu enam bulan.
J. KOMPLIKASI
Komplikasi dari kanker paru adalah efusi pleura, infark vaskuler, infeksi sekunder, hemoptisis, dan komplikasi di luar paru
K. PENCEGAHAN
Hindari faktor yang memicu karsinogen seperti rokok, asbes, dll. Berhenti merokok, atau tidak dimulai sama sekali, sejauh ini merupakan cara terbaik untuk menurunkan risiko kanker paru-paru. Menghirup asap rokok orang lain juga harus dihindari. orang harus mencari tahu apakah mereka terkena bahan kimia penyebab kanker di tempat kerja dan mengambil tindakan untuk melindungi diri mereka sendiri. Pemantauan kadar radon dalam ruangan, terutama di rumah, juga dapat membantu melindungi terhadap kanker paru. setiap orang apakah mereka merokok atau tidak - mungkin dapat mengurangi risiko kanker paru-paru dengan makan makanan yang sehat dan seimbang dengan sedikitnya 2 ½ cangkir sayuran dan buah-buahan setiap hari 4.
BAB III SIMPULAN
Kanker paru merupakan kanker yang berasal dari saluran nafas atau bronkus yang memerlukan penangan dan tindakan cepat yang terarah. Penegakan diagnosis memerlukan keterampilan dan sarana yang lengkap. Pengobatan tergantung keterampilan dokter. Penyakit ini dapat meyerang wanita maupun pria dan mematikan.
DAFTAR PUSTAKA
1. The Scottish intercollegiate Guidelines Networks (SIGN). Lung Cancer [document on the Internet]. Scotland: NHS; 2007. Available from: http://www.sign.ac.uk/pdf/pat80.pdf
2. Tina M. ST. John, M. D. With Every Breath: A Lung Cancer Guide Book [document on the Internet]; 2003 [updated 2009]. Available from: http://www.lungcancerguidebook.org/lcguidebook_aug05/ch3_0605.pd f
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker Paru: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia [document on the
Internet]; 2003. Available from:
http://agus34drajat.files.wordpress.com/2010/10/kankerparu.pdf
4. American Cancer Society, Inc. Lung Cancer [document on the
Internet]; 2007. Availble from:
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@nho/documents/document /lungcancerpdf.pdf
5. Finbarr O’Connell (edt). Guidelines for Clinical Management of Lung Cancer [document on the Internet]; 2004. Available from: http://www.imj.ie/Archive/Lung_Cancer_Guidelines.pdf
6. National Collaborating Centre for Acute Care. Lung Cancer: The diagnosis and treatment of lung cancer [document on the Internet];
2005. Available from:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG024niceguideline.pdf
7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Jika tidak dikendalikan 26 juta orang di dunia menderita kanker [document on the Internet]; 2010. Available from: http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press- release/1060-jika-tidak-dikendalikan-26-juta-orang-di-dunia-menderita-kanker-.html
8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Penyakit tidak menular (PTM) penyebab kematian terbanyak di Indonesia [document on the
Internet]; 2011. Available from: http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1637-penyakit-tidak-menular-ptm-penyebab-kematian-terbanyak-di-indonesia.html 9. Harorld C. Better Evidence about Screening for Lung Cancer. NEJM
[editorial]. 2011; 365:455-457. Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1103776
10. Jeremy P.T. Ward, Jane Ward, Richard M. Leach, Charles M. Wiener. Kanker Paru. Dalam: At a Glance: Sistem Respirasi. Edisi kedua. Jakarta: Erlangga; 2006. hal. 84-5.
11. National Cancer Institute. Lung Cancer [document on the Internet]; 2012. Available from: http://www.cancer.gov/cancertopics/types/lung 12. Donald W Kufe, MD, Raphael E Pollock, MD, PhD, Ralph R
Weichselbaum, MD, Robert C Bast, Jr, MD, Ted S Gansler, MD, MBA, James F Holland, MD, ScD (hc), and Emil Frei, III, MD. Oncogenes and Tumor-Suppressor Genes Altered in Lung Cancer. Dalam Holland-Frei Cancer Medicine . 2003. edisi keenam. BC Decker Inc.:2003. hal. 92-2. Oncogenes and Tumor-Suppressor Genes Altered in Lung Cancer. Available from:
http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_paru-paru 13. http://www.ersj.org.uk/content/33/6/1485.full
