Contoh Sbar Terbaru Dengan Kasus

(1)

RENCANA TINDAK LANJUT SBAR

1. Perbaiki, print dan perbanyak

2. Laporkan ke KARS sebagai RTL dari hasil telusur

3. Sosialisasi awal juknis dan contoh SBAR untuk kepala ruangan dan wakil kepala ruangan bagi ke seluruh ruangan

- Kasus dari youtube - Kepala ruang buat SBAR - Persamaan persepsi dari kasus - Penentuan DUTA Roadshow SBAR

1) Intensive

2) Ruang Rawat Bedah

3) Rawat Penyakit Dalam dan RS lama 4) Ruang Seurune dan Geulima

4. Evaluasi pelaksanaan SBAR 2 minggu kemudian di ruangan DUTA SBAR dengan tehnik roadshow ke ruangan langsung (Praktek langsung masing-masing ruangan) dan evaluasi status oleh Bidang Keperawatan

5. Evaluasi pelaksanaan SBAR di ruangan lain minggu ketiga oleh DUTA SBAR dan bidang dengan tehnik roadshow ke ruangan langsung (Praktek langsung masing-masing ruangan).

(2)

SBAR

1. Definisi

SBAR adalah pola/tehnik komunikasi yang harus dilakukan untuk melapor atau berkomunikasi dengan teman seprofesi atau antar profesi (interdisiplin ilmu) untuk menghindari kesalahan komunikasi dan bertujuan agar dapat memberikan pelayanan yang baik bagi pasien.

S (Situation) Kondisi terkini yang terjadi pada pasien

B (Background) Informasi penting yang melatarbelakangi kondisi/keluhan pasien

A (Assessment) Hasil penilaian/pengkajian kondisi pasien

R (Recomendation) Apa yang perlu dilakukan/saran untuk mengatasi masalah pasien 2. Tujuan

Untuk memastikan komunikasi yang optimal antara petugas kesehatan tentang kondisi pasien.

3. Waktu Pemberian SBAR

a. Saat visite dokter

b. Saat ada perubahan kondisi pasien/pelaporan kondisi pasien kritis. c. Saat pertukaran shift

d. Saat berkomunikasi dengan bagian/tenaga kesehatan lain e. Saat transfer pasien

4. Hal yang harus dilakukan sebelum melakukan SBAR

a. Evaluasi kondisi pasien : Cek TTV dan pemeriksaan lainnya yang sesuai dengan kondisi pasien (misalnya : cek gula darah, suara paru, suara peristaltik, dan lain. b. Siapkan informasi-informasi yang sesuai dengan kondisi pasien.

c. Review hasil laboratorium terakhir dan analisanya (kecenderungan naik, turun, atau tidak ada perubahan), catatan keperawatan terkini, obat-obatan terkini.

5. Pencatatan SBARoleh perawat di CPPT

a. Minimal 1 shift dalam 24 jam (shift malam)

b. Bila ada perubahan kondisi pasien yang dilaporkan ke dokter

6. Cara menjawab SBARsaat berkomunikasi via telpon  TBAK

1. Write Down/Tuliskan

Tuliskan pesan verbal pada catatan integrasi di status atau rekam medis pasien meliputi tanggal, jam instruksi, nama pemberi, nama penerima dan tanda tangan penerima pesan.

2. Read Back/ Baca Kembali

Setelah dituliskan, pesan/Instruksi/ hasil dari laboratorium yang kritis dibacakan kembali kepada pengirim pesan pertelepon/lisan.

3. Confirm/Konfirmasi

Penerima pesan memastikan pada pemberi pesan/instruksi untuk konfirmasi kebenaran seluruh pesan/instruksi yang dituliskan.

Pengirim pesan akan menandatangani catatan yang dituliskan penerima pesan sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.

(3)

Kasus Tanggal 18 November 2014

Tn. Agus W umur 25 tahun tanggal lahir 8 Agustus 1989 Alamat Baitussalam Aceh Besar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk dari IGD tanggal 18 November 2014 dengan keluhan sakit kepala dan pusing. Sakit kepala dirasakan oleh pasien sejak 2 bulan yang lalu.Pasien mual dan muntah. Mual dirasakan saat pasien bangun dari posisi tidur dan muntah terjadi 2 (dua) kali. Pasien juga merasakan nyeri pinggang menjalar hingga kekaki dan kaki terasa panas.

Hasil pemeriksaan fisik

TD : 110/70 mmHg HR : 87x/menit RR : 23 x/mmenit T : 36, 7C

Nyeri Kepala

Skala nyeri 5 – 6 (skala numerik) durasi 5 – 10 menit. Frekuensi sering. Nyeri hilang bila minum obat dan istirahat

Nyeri pinggang

Skala nyeri 5 (skala numerik) durasi 10 menit frekuensi sering. Nyeri hilang dengan mengatur posisi tidur.

Kesadaran : compos mentis,

Pucat (-), Ikterik (-) BJ 1> Bj II. Bising jantung (-) GCS : E4M6V5

Pupil Isokor, diameter 3mm/3mm RCL (+/+), RCTL (+/+)

TRM :tanda Rangsang Meningeal (-)

NC : dbn

Motorik : 5555 5555

5555 5555

Sensorik : dbn Reflek fisiologis : Positif Reflek Patologis : Negatif

Pengkajian resiko dekubitus skor 18 (Resiko rendah) Penilaian status fungsional : 12 (ketergantungan ringan) Dx medis : Cephalgia akut DPJP : dr. Syahrul, Sp.S Therapy dari IGD

- IVFD RL 20 gtt/menit

- Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam - Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam - Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam Planing dari IGD :

Cek Lab dan CT Scan Kepala.

Hasil Hb : 15,7 gr/dL Trombosit : 289 103_U/L Ht : 45 % Creatinin : 1 mg/dL Leukosit : 6,3 103_/mm3 _Ureum _{: 21} _mg/dL

(4)

Eritrosit : 5,4 106_/mm3 _{Gula Darah Sewaktu}

: 120 mg/dL CT Scan Kepala belum dilakukan Diagnosa Keperawatan :Nyeri

(5)

SBAR MELAPOR KE DOKTER PADA SAAT VISITE

(TIDAK DITULIS DI STATUS TAPI HANYA MELAPORKAN KE DOKTER PADA SAAT VISITE) Tanggal 19 November 2014

Situation

Dokter ini Tn. A umur 25 tahun masuk kemaren sore dari IGD pukul 18.00 wib dengan diagnosa medis cephalgia.

Pasien hari ini masih sakit kepala dengan skala nyeri 6, masih mual pada saat bergerak. TD : 110/70 mmHg, HR : 87x/menit, RR : 23 x/menit, T : 36, 7C

Muntah tadi malam 3 kali. Pasien juga masih mengeluh nyeri pinggang dengan skala nyeri 5.

CT scan belum dilakukan

Background

Pasien punya riwayat sakit kepala sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mual pada saat bangun dari posisi tidur. Muntah terjadi 2 kali.

Dari IGD therapy yang sudah diberikan : - IVF RL 20 gtt/menit

- Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam - Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam - Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 November 2014: Hb : 15,7 gr/dL

Ht : 45 %

Leukosit : 6,3 103_/mm3

Eritrosit : 5,4 106_/mm3

Trombosit : 289 103_U/L

Gula Darah Sewaktu : 120 mg/dL Ureum : 21 mg/dL

Creatinin : 1 mg/dL

Assesment :

Saya rasa pasien selain mengalami cephalgia ia juga mengalami permasalahan di tulang belakangnya

Rekomendasi

- Apa saran dokter untuk pasien ini?

- Apakah perlu dilakukan foto lumbo sakral dokter? - Apakah perlu dikonsultasikan ke rehabilitasi medik?

CATATAN

- Jawaban SBAR yang dilakukan pada saat visite maka Dokter akan menulis hasil visite nya dalam bentuk SOAP di CPPT

- Jawaban SBAR yang dilakukan via telepon maka jawaban dokter ditulis oleh perawat di CPPT di kolom instruksi dokter (TBAK)

T : Tuliskan instruksi dokter

Ba : Baca kembali atau eja (bila ragu) atas instruksi dokter

K : Konfirmasi pada saat dokter visite dan minta dokter untuk melakukan stempel Konfirmasi di bawah tulisan perawat

(6)

(7)

PETUNJUK TEKNIS MENGGUNAKAN SBAR KE DOKTER PADA SAAT

VISITE

(TIDAK DITULISKAN NAMUN DIKOMUNIKASIKAN)

Sebelum melaporkan perawat harus :

1. Mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini

2. Perawat mengumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan

dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan

3. Perawat memastikan diagnosa medis pasien

4. Perawat membaca dan pahami catatan perkembangan terkini dan

hasil pengkajian perawat shift sebelumnya.

5. Perawat menyiapkan medical record pasien termasuk rencana

perawatan harian

Situasi :

Ceritakan:

1. Identitas pasien (nama, kamar, umur, hari rawatan)

2. Diagnosa medis

3. Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien hari ini atau

sebelumnya yang belum dilaporkan (Temuan klinis terbaru)

Background

Ceritakan : Informasi penting latar belakang klinis pasien

1. Riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya)

2. Riwayat Medis

3. Therapy yang sudah diberikan

4. Ceritakan tentang hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah

dilakukansebelumnya (Lab, radiologi, EKG, dll)

Assessment:

1. Sampaikan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi

masalah yang timbul

2. Apa analisa dan pertimbangan perawat

- Saya rasa kondisi pasien saat ini bisa memperburuk kondisi

pasien

- Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi kondisi pasien memburuk

- Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi pasiein kelihatannya

tidak stabil

3. Ceritakan tentang kesimpulan masalah pasien

Rekomendasi

1. Tanyakan apa saran untuk mengatasi masalah pasien

- Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien ini Dokter?

- Sepertinya tindakan ini harus ditunda terlebih dahulu.

2. Tanyakan Adakah pemeriksaan lainnya yang diperlukan

- Apakah ada pemeriksaan lainnya yang harus kita lakukan?

- Apakah ada pemeriksaan laboratorium lagi yang harus kita

lakukan

(8)

3. Tanyakan apakah ada perubahan therapy

4. Berikan pendapat perawat untuk menangani masalah

- Apakah pasien perlu di EKG.

- Apakah pasien perlu diperiksa X –Ray

- Apakah hari ini perlu diperiksa darah rutin lagi?

5. Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan akan dilakukan.

6. Tanyakan kapan kedatangan dokter.

7. Tanyakan apakah perlu dikonsultasikan ke dokter laninnya

8. Tanyakan apakah pasien perlu dipindahkan ke ruang lainnya yang

sesuai dengan kondisi pasien (Intensive/ruang biasa/pindah

ruangan)

- Apakah pasien sudah bisa dipindahkan ke ruang rawat inap biasa

(pasien di ruang intensive)

- Apakah pasien sudah bisa alih rawat ke bagian penyakit dalam

(pasien bedah rawat bersama dengan penyakit dalam

- Apakah dokter akan memidahkan pasien ke ruang intensive

(pasien di ruang rawat inap).

CATATAN

Jawaban SBAR yang dilakukan pada saat visite maka Dokter akan menulis

hasil visite nya dalam bentuk SOAP di CPPT

(9)

CONTOH PENGGUNAAN SBAR PADA SAAT VISITE DOKTER

(TIDAK DITULISKAN TAPI DIKOMUNIKASIKAN)

KASUS :

Rabu 17 Juni 2015

Tn. B usia 35 tahun dirawat di ruang Mamplam 1 dengan DBDhari rawatan ke 3. Selama rawatan malam pasien tidak mengeluh demam namun terdapat perdarahan di gusi. Trombosit hasil pemeriksaan Selasa sore (16 Juni 2015) 25.000 g/dl, dan pemeriksaan Rabu Pagi 20.000 g/dl

Terapi menurut advise dokter :

- IVFD NaCl 0,9% selang seling dengan fimahes 30 tts/menit - Transamin 1 ampul/8 jam

Tehnik SBAR perawat pada saat visite pukul 09.00 WIB

S : Dokter ini Tn. B usia 35 tahun dengan DBD hari rawatan ke 3. Selama rawatan dari

kemaren sore sampai dengan pagi ini pasien tidak demam lagi namun terjadi perdarahan di gusi. Nilai trombosit pagi ini 20.000 g/dl. Tanda tanda vital masih stabil (TD : 120/90 mmHg, HR 75 x/menit, RR 20 x/mnt, T = 36,7 C).

B :

Nilai trombosit kemaren sore 25.000 g/dl dan pasien sudah mendapatkan terapi transamin 1 ampul/8 jam.

Terapi lain yang didapatkan adalah terapi cairan NaCl 0,9 % dan Fimahes 30 tetes /menit. A : Trend trombosit menurun. Perdarahan yang terjadi hanya di gusi saja, belum ditemukan

ptechiae atau perdarahan lainnya.

R : Bagaimana dokter untuk tata laksana selanjutnya?Apa perlu diberikan transfusi trombosit. Kemudian dokter akan melakukan validasi data dengan pasien, dan memberikan instruksi terapi yang dituliskan di lembar CPPT.

(10)

PETUNJUK TEKNIS SBAR KE DOKTER PADA SAAT TERJADI

PERUBAHAN KONDISI PASIEN

(YANG DIKOMUNIKASIKAN)

Sebelum melaporkan Perawat/Dokter jaga ruangan harus :

1. Mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini

2. Mengumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan dengan

kondisi pasien yang akan dilaporkan

3. Memastikan diagnosa medis pasien

4. Membaca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil

pengkajian perawat shift sebelumnya.

5. Menyiapkan medical record pasien termasuk rencana perawatan harian

Situasi :

Ceritakan:

1. Identitas pelapor (Nama, status dan ruang rawat)

2. Identitas pasien (nama, kamar, umur, hari rawatan)

3. Diagnosa medis

4. Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien hari ini atau

sebelumnya yang belum dilaporkan (Temuan klinis terbaru)

Background

Ceritakan : Informasi penting latar belakang klinis pasien

1. Riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya)

2. Riwayat Medis

3. Therapy yang sudah diberikan

4. Ceritakan tentang hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah

dilakukan sebelumnya (Lab, radiologi, EKG, dll)

Assessment:

1. Sampaikan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi

masalah yang timbul

2. Apa analisa dan pertimbangan perawat

- Saya rasa kondisi pasien saat ini bisa memperburuk kondisi

pasien

- Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi kondisi pasien memburuk

- Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi pasiein kelihatannya

tidak stabil

4. Ceritakan tentang kesimpulan masalah pasien

Rekomendasi

1. Tanyakan apa saran untuk mengatasi masalah pasien

- Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien ini Dokter?

- Sepertinya tindakan ini harus ditunda terlebih dahulu.

2. Tanyakan adakah pemeriksaan lainnya yang diperlukan

(11)

- Apakah ada pemeriksaan laboratorium lagi yang harus kita

lakukan

- Adakah pemeriksaan radiologi lainnya yang harus kita lakukan

3. Tanyakan apakah ada perubahan therapy

4. Berikan pendapat perawat untuk menangani masalah

- Apakah pasien perlu di EKG.

- Apakah pasien perlu diperiksa X –Ray

- Apakah hari ini perlu diperiksa darah rutin lagi?

5. Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan akan dilakukan.

6. Tanyakan kapan kedatangan dokter.

7. Tanyakan apakah perlu dikonsultasikan ke dokter laninnya

8. Tanyakan apakah pasien perlu dipindahkan ke ruang lainnya yang

sesuai dengan kondisi pasien (Intensive/ruang biasa/pindah

ruangan)

- Apakah pasien sudah bisa dipindahkan ke ruang rawat inap biasa

(pasien di ruang intensive)

- Apakah pasien sudah bisa alih rawat ke bagian penyakit dalam

(pasien bedah rawat bersama dengan penyakit dalam

- Apakah dokter akan memidahkan pasien ke ruang intensive

(pasien di ruang rawat inap).

CATATAN

- Jawaban SBAR yang dilakukan via telepon maka jawaban dokter ditulis

oleh perawat/dokter jaga di CPPT di kolom instruksi dokter (TBAK)

T

: Tuliskan instruksi dokter

Ba

: Baca kembali dan eja bila ragu atas instruksi dokter

K

: Konfirmasi pada saat dokter visite dan minta dokter untuk

melakukan stempel Konfirmasi di bawah tulisan

(12)

CONTOH PENGGUNAAN SBAR PADA SAAT TERJADI PERUBAHAN KONDISI VIA TELPON KASUS :

Senin, 15 Juni 2015 pukul 21.00 WIB

Tn. B usia 35 tahun masuk ruang Mamplam 1 sejak tanggal 14 Juni 2015 dengan keluhan demam (40C), trombosit 80.000 g/dl. Selama proses rawatan pasien perlu pemberian cairan Fimahes 30 tts /menit, PCT 3 X 500 mg, pemantauan : demam, kadar trombosit serial per 12 jam, dan tanda-tanda perdarahan.

Tanggal 15 Juni pukul 21 pasien tiba-tiba mengalami perdarahan dari gusi. Kadar

trombosit pukul 18.00 wib 50.000 g/dl. Tanda-tanda Vital TD 120/80 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 20 x/mnt dan T : 37,5 C

Tehnik SBAR pada saat terjadi perubahan kondisi pasien Senin 15 Juni 2015 pukul 21.00 WIB.

S : Assalammualaikum dokter, saya Ana, perawat jaga malam di Ruang Mamplam 1, mau melapor kondisi Tn. B usia 35 tahun dengan diagnosa medis DHF grade III.

Pasien malam ini mengalami perdarahan di gusi, hasil pemeriksaan trombosit hari ini jam 18.00 wib nilai trombosit 50.000 gr/dl.

B : Pasien hari rawatan ke 2. Trombosit sebelumnya 80.000 gr/dl, dan terapi sebelumnya hanya pemberian cairan fimahes 30 tts/menit dan PCT 3 x 500 mg

A : Trend trombosit cenderung menurun, perdarahan hanya terjadi di area gusi, dan tidak ditemukan ptechiae. Tanda-tanda vital pasien masih stabil (TD 120/80 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 20 x/mnt dan T : 37,5 C)

R : Bagaimana tatalaksana selanjutnya untuk perdarahan dokter? Apa pasien perlu diberikan transamin?

(13)

NRM : Nama:

Jenis Kelamin: Tanggal Lahir :

(Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)

CONTOH TEHNIK PENULISAN SBAR DI CPPT SAAT TERJADI PERUBAHAN KONDISI

Ruang Rawat / Unit Kerja

: ……….

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Ta

n

g

a

l

/P

u

k

u

l

PROFE

SI/

BAGIA

N

Hasil Pemeriksaan,

Analisa,

Rencana,

Penatalaksanaan Pasien

(Diisi oleh dokter dengan

Instruksi tenaga

kesehatan

termasuk pasca

bedah/prosedur

(Instruksi

VERIFIKAS

I DPJP

(DPJP harus

membaca

seluruh

15/6/15

Pera

wat

S : Pasien mengalami

perdarahan di gusi,

trombosit pukul 18.00 WIB :

50.000 g/dl

Pukul 21.05 via

telpon instruksi

dokter

Masra

Lena, Sp.PD

21.00 wib

B : Pasien hari rawatan

kedua, kadar trombosit

sebelumnya 80.000 g/dl, th/

sebelumnya IVFD Fimahes

30 tts/menit

1. Tambahkan

injeksi

transamin 1

ampul/8 jam

A :

Trend trombosit

cenderung

menurun,

perdarahan hanya terjadi di

area gusi, dan tidak

ditemukan ptechiae. Pasien

beresiko

mengalami

perdarahan dan kekurangan

cairan.

2. Pertahankan

pemberian

cairan Fimahes

30 tts/mnt

TTV :TD 120/80 mmHg, HR

80 x/mnt, RR 20 x/mnt dan

T : 37,5 C.

3. Pantau

tanda-tanda

perdarahan

lainnya

dr. Masra

Lena

R : - Ij. Transamin 1

ampul/8jam

4. Pantau tanda-

tanda vital

- Transfusi trombosit

5. Cek ulang nilai

trombosit/6

jam

6. Transfusi

Trombosit 10

kolf

Ttd

TTD

Ana

Stempel

Konfirmasi

CONTOH SBAR PERSHIFT

MALAM (DITULIS

DIAKHIR SHIFT)

(14)

16/6/20

15 Pera

wat

S :

mengalami

Pasien masih

perdarahan

digusi. Sampel lab untuk

cek trombosit sudah diambil

dan tunggu hasil. TTV : TD :

120/80 mmHg, HR 80

x/mnt, RR 16 x/mnt, T : 36,5

C.

06.00 WIB

B : Dx Medis : DHF grade 3

hari rawatan ke 3.

Trombosit

tanggal

15/6/2015 50.000 gr/dl

- Th/ IVFD Fimahes 30

tts/mnt

- Ij. Transamin 1 amp/8

jam

- PCT 3 x 500 mg

dr.Masra

Lena

A : Risiko perdarahan dan

kekurangan volume cairan

R : - Meminimalkan

perdarahan

1. Pantau tanda-tanda

perdarahan

2. Minimalkan

manipulasi

gusi

(hindari gosok gigi

menggunakan

sikat)

3. Kolab : transamin

dan

transfusi

trombosit

4. Evaluasi

trend

trombosit

- Tidak

terjadi

kekurangan volume

cairan

1. Pantau

status

cairan

2. Evaluasi

tanda-tanda kekurangan

cairan : haus, kulit

kering

3. Pantau TTV

4. Kolab : IVFD

Fimahes 30 tts/mnt

(15)

PETUNJUK TEKNIS MENGGUNAKAN SBAR PADA SAAT RONDE KEPERAWATAN (TIDAK DITULIS DI CATATAN KEPERAWATAN NAMUN DILAPORKAN KE PERAWAT SHIFT

SELANJUTNYA)

Situasi :

Ceritakan:

1. Identitas pasien (nama, umur, hari rawatan, DPJP) 2. Diagnosa medis pasien

3. Masalah Keperawatan

4. Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien hari ini atau sebelumnya yang belum dilaporkan (Temuan klinis terbaru)

Background

1. Ceritakan tentang riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya) 2. Riwayat Medis

3. Ceritakan tentang therapy yang sudah diberikan

4. Ceritakan tentang hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan (Lab, radiologi, EKG, dll)

Assessment:

Ceritakan kesimpulan atau analisa masalah keperawatan

Rekomendasi

1. Intervensi mandiri/kolaborasi yang perlu dikerjakan 2. Hal-hal khusus yang menjadi perhatian

Sebelum melaporkan perawat harus :

1. Mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini

2. Perawat mengumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan

3. Perawat memastikan diagnosa medis pasien dan prioritas masalah keperawatan yang harus dilanjutkan

4. Perawat membaca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil pengkajian perawat shift sebelumnya.

(16)

SBAR MELAPOR SAAT RONDE KEPERAWATAN

(TIDAK DITULIS DALAM CATATAN KEPERAWATAN NAMUN DILAPORKAN KEPERAWAT SHIFT SELANJUTNYA)

Tanggal 19 November 2014 Situation

Tn. A umur 25 tahun masuk kemaren sore dari IGD pukul 18.00 wib dengan diagnosa medis cephalgia. DPJP dr. Syahrul, Sp.S

Masalah keperawatan yang muncul pada saat pengkajian awal adalah nyeri di kepala dan pinggang.

Saat ini pasien masih sakit kepala dengan skala nyeri 6, masih mual pada saat bergerak. TD : 110/70 mmHg, HR : 87x/menit, RR : 23 x/menit, T : 36, 7C

Muntah tadi malam 3 kali. Pasien masih mengeluh nyeri pinggang dengan skala nyeri 5. Pasien direncanakan CT scan dari IGD namun belum dilakukan.

Background

Pasien sudah diperiksa laboratorium di IGD tanggal 18 November 2014: Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 November 2014:

Hb : 15,7 gr/dL

Ht : 45 %

Gula Darah Sewaktu : 120 mg/dL Ureum : 21 mg/dL

Creatinin : 1 mg/dL

Assesment :

Untuk saat ini nyeri belum teratasi

Rekomendasi

- Kaji nyeri kembali

- Tanyakan pada dokter untuk planning foto lumbal dan pertimbangan konsul ke rehabilitasi medik.

(17)

PETUNJUK TEKNIS MENULIS SBAR DI REKAM MEDIS (STATUS) (DITULIS DI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI) Situasi :

Tuliskan

Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien (Temuan klinis terbaru)

Background Tuliskan

1. Riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya) 2. Riwayat Medis

3. therapy yang sudah diberikan

4. Hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan (Lab, radiologi, EKG, dll)

Assessment Tuliskan

1. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah yang timbul 2. Apa analisa dan pertimbangan perawat

- kondisi pasien memburuk - pasien tidak stabil

- Pasien stabil

- Kondisi pasien membaik

3. Ceritakan tentang kesimpulan masalah pasien

- Pasien masih mengalami gangguan pada pola nafas

- Paisen masih mengalami gangguan pada sistem cairan dan elektrolit - Pasien masih mengalami gangguan padan sistem pencernaan

- Pasien masih mengalami gangguan padan sistem perkemihan - Pasien masih mengalami penurunan kesadaran

Recomendasi Tuliskan

1. Tuliskan apa saran untuk mengatasi masalah pasien

- Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien? - tindakan ini harus ditunda terlebih dahulu.

2. Tuliskan Adakah pemeriksaan lainnya yang diperlukan - Apakah ada pemeriksaan lainnya yang harus dilakukan?

- Apakah ada pemeriksaan laboratorium lagi yang harus dilakukan - Adakah pemeriksaan radiologi lainnya yang harus dilakukan 3. Tuliskan apakah ada perubahan therapy

4. Tuliskan pendapat perawat untuk menangani masalah - Apakah pasien perlu di EKG.

- Apakah pasien perlu diperiksa X –Ray

- Apakah hari ini perlu diperiksa darah rutin lagi?

5. Tuliskan Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan akan dilakukan. 6. Tuliskan apakah perlu dikonsultasikan ke dokter laninnya

7. Tuliskan apakah pasien perlu dipindahkan ke ruang lainnya yang sesuai dengan kondisi pasien (Intensive/ruang biasa/pindah ruangan)

- Apakah pasien sudah bisa dipindahkan ke ruang rawat inap biasa (pasien di ruang intensive)

- Apakah pasien sudah bisa alih rawat ke bagian penyakit dalam (pasien bedah rawat bersama dengan penyakit dalam

- Apakah dokter akan memindahkan pasien ke ruang intensive (pasien di ruang rawat inap).

(18)

PETUNJUK TEKNIS MENULIS SBAR DI REKAM MEDIS (STATUS) (DITULIS DI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI)

Situation

Pasien masuk tanggal 18 November 2014 dari IGD pukul 18.00 wib dengan diagnosa medis cephalgia.

Pasien hari ini masih sakit kepala dengan skala nyeri 6, masih mual pada saat bergerak. TD : 110/70 mmHg, HR : 87x/menit, RR : 23 x/menit, T : 36, 7C

Muntah tadi malam 3 kali. Pasien masih mengeluh nyeri pinggang dengan skala nyeri 5. CT scan belum dilakukan

Background

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 November 2014: Hb : 15,7 gr/dL

Ht : 45 %

Gula Darah Sewaktu : 120 mg/dL

Ureum : 21 mg/dL

Creatinin : 1 mg/dL

Assesment :

Nyeri yang dirasakan pasien masih belum berkurang.

Recomendasi

- Apakah perlu dilakukan foto lumbo sakral?

- Apakah perlu dikonsultasikan ke rehabilitasi medik? - Bagaimana tindak lanjut untuk pasien ini?

(19)

PETUNJUK TEKNIS SBAR SAAT TRANSFER PASIEN

Sebelum transfer pasien pastikan formulir transfer sudah diisi. Saat transfer pasien komunikasikan :

S : Sebutkan nama pasien, diagnosa medisnya, dan DPJP nya B : Sebutkan asal ruangan

Terapi yang sedang dan sudah dijalankan A : Hal-hal yang terpasang pada pasien

R : Hal-hal yang perlu dilakukan oleh petugas selanjutnya Contoh :

S: Pasien Ny. N dengan diagnosa medis Ca. Mammae B : Pasien dari Ruang Mamplam 3

A : Pasien terpasang infus hari ke , kateter hari ke , NGT hari ke , R :

CATATAN

Hasil Foto Lumbosakral AP/Lateral tanggal 20/11/2014 : Para lumbal muscle spasme