RENCANA TINDAK LANJUT SBAR 1. Perbaiki, print dan perbanyak
2. Laporkan ke KARS sebagai RTL dari hasil telusur
3. Sosialisasi awal juknis dan contoh SBAR untuk kepala ruangan dan wakil kepala ruangan bagi ke seluruh ruangan
- Kasus dari youtube - Kepala ruang buat SBAR - Persamaan persepsi dari kasus - Penentuan DUTA Roadshow SBAR
1) Intensive
2) Ruang Rawat Bedah
3) Rawat Penyakit Dalam dan RS lama 4) Ruang Seurune dan Geulima
4. Evaluasi pelaksanaan SBAR 2 minggu kemudian di ruangan DUTA SBAR dengan tehnik roadshow ke ruangan langsung (Praktek langsung masing-masing ruangan) dan evaluasi status oleh Bidang Keperawatan
5. Evaluasi pelaksanaan SBAR di ruangan lain minggu ketiga oleh DUTA SBAR dan bidang dengan tehnik roadshow ke ruangan langsung (Praktek langsung masing-masing ruangan).
▸ Baca selengkapnya: rencana tindak lanjut penilaian siswa
(2)SBAR
1. Definisi
SBAR adalah pola/tehnik komunikasi yang harus dilakukan untuk melapor atau berkomunikasi dengan teman seprofesi atau antar profesi (interdisiplin ilmu) untuk menghindari kesalahan komunikasi dan bertujuan agar dapat memberikan pelayanan yang baik bagi pasien.
S (Situation) Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
B (Background) Informasi penting yang melatarbelakangi kondisi/keluhan pasien A (Assessment) Hasil penilaian/pengkajian kondisi pasien
R (Recomendation) Apa yang perlu dilakukan/saran untuk mengatasi masalah pasien 2. Tujuan
Untuk memastikan komunikasi yang optimal antara petugas kesehatan tentang kondisi pasien.
3. Waktu Pemberian SBAR a. Saat visite dokter
b. Saat ada perubahan kondisi pasien/pelaporan kondisi pasien kritis.
c. Saat pertukaran shift
d. Saat berkomunikasi dengan bagian/tenaga kesehatan lain e. Saat transfer pasien
4. Hal yang harus dilakukan sebelum melakukan SBAR
a. Evaluasi kondisi pasien : Cek TTV dan pemeriksaan lainnya yang sesuai dengan kondisi pasien (misalnya : cek gula darah, suara paru, suara peristaltik, dan lain.
b. Siapkan informasi-informasi yang sesuai dengan kondisi pasien.
c. Review hasil laboratorium terakhir dan analisanya (kecenderungan naik, turun, atau tidak ada perubahan), catatan keperawatan terkini, obat-obatan terkini.
5. Pencatatan SBARoleh perawat di CPPT a. Minimal 1 shift dalam 24 jam (shift malam)
b. Bila ada perubahan kondisi pasien yang dilaporkan ke dokter 6. Cara menjawab SBARsaat berkomunikasi via telpon TBAK
1. Write Down/Tuliskan
Tuliskan pesan verbal pada catatan integrasi di status atau rekam medis pasien meliputi tanggal, jam instruksi, nama pemberi, nama penerima dan tanda tangan penerima pesan.
2. Read Back/ Baca Kembali
Setelah dituliskan, pesan/Instruksi/ hasil dari laboratorium yang kritis dibacakan kembali kepada pengirim pesan pertelepon/lisan.
3. Confirm/Konfirmasi
Penerima pesan memastikan pada pemberi pesan/instruksi untuk konfirmasi kebenaran seluruh pesan/instruksi yang dituliskan.
Pengirim pesan akan menandatangani catatan yang dituliskan penerima pesan sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.
Kasus Tanggal 18 November 2014
Tn. Agus W umur 25 tahun tanggal lahir 8 Agustus 1989 Alamat Baitussalam Aceh Besar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk dari IGD tanggal 18 November 2014 dengan keluhan sakit kepala dan pusing.
Sakit kepala dirasakan oleh pasien sejak 2 bulan yang lalu.Pasien mual dan muntah. Mual dirasakan saat pasien bangun dari posisi tidur dan muntah terjadi 2 (dua) kali. Pasien juga merasakan nyeri pinggang menjalar hingga kekaki dan kaki terasa panas.
Hasil pemeriksaan fisik TD : 110/70 mmHg
HR : 87x/menit RR : 23 x/mmenit T : 36, 7°C
Nyeri Kepala
Skala nyeri 5 – 6 (skala numerik) durasi 5 – 10 menit. Frekuensi sering. Nyeri hilang bila minum obat dan istirahat
Nyeri pinggang
Skala nyeri 5 (skala numerik) durasi 10 menit frekuensi sering. Nyeri hilang dengan mengatur posisi tidur.
Kesadaran : compos mentis,
Pucat (-), Ikterik (-) BJ 1> Bj II. Bising jantung (-) GCS : E4M6V5
Pupil Isokor, diameter 3mm/3mm RCL (+/+), RCTL (+/+)
TRM :tanda Rangsang Meningeal (-)
NC : dbn
Motorik : 5555 5555
5555 5555
Sensorik : dbn Reflek fisiologis : Positif Reflek Patologis : Negatif
Pengkajian resiko dekubitus skor 18 (Resiko rendah) Penilaian status fungsional : 12 (ketergantungan ringan) Dx medis : Cephalgia akut DPJP : dr. Syahrul, Sp.S Therapy dari IGD
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam - Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam - Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam Planing dari IGD :
Cek Lab dan CT Scan Kepala.
Hasil
Hb : 15,7 gr/dL Trombosit : 289
103U/L
Ht : 45 % Creatinin : 1
mg/dL
Leukosit : 6,3 103/mm3 Ureum : 21 mg/dL
Eritrosit : 5,4 106/mm3 Gula Darah Sewaktu : 120 mg/dL
CT Scan Kepala belum dilakukan Diagnosa Keperawatan :Nyeri
SBAR MELAPOR KE DOKTER PADA SAAT VISITE
(TIDAK DITULIS DI STATUS TAPI HANYA MELAPORKAN KE DOKTER PADA SAAT VISITE) Tanggal 19 November 2014
Situation
Dokter ini Tn. A umur 25 tahun masuk kemaren sore dari IGD pukul 18.00 wib dengan diagnosa medis cephalgia.
Pasien hari ini masih sakit kepala dengan skala nyeri 6, masih mual pada saat bergerak.
TD : 110/70 mmHg, HR : 87x/menit, RR : 23 x/menit, T : 36, 7°C
Muntah tadi malam 3 kali. Pasien juga masih mengeluh nyeri pinggang dengan skala nyeri 5.
CT scan belum dilakukan
Background
Pasien punya riwayat sakit kepala sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mual pada saat bangun dari posisi tidur. Muntah terjadi 2 kali.
Dari IGD therapy yang sudah diberikan : - IVF RL 20 gtt/menit
- Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam - Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam - Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 November 2014:
Hb : 15,7 gr/dL
Ht : 45 %
Leukosit : 6,3 103/mm3 Eritrosit : 5,4 106/mm3 Trombosit : 289 103U/L
Gula Darah Sewaktu : 120 mg/dL
Ureum : 21 mg/dL
Creatinin : 1 mg/dL Assesment :
Saya rasa pasien selain mengalami cephalgia ia juga mengalami permasalahan di tulang belakangnya
Rekomendasi
- Apa saran dokter untuk pasien ini?
- Apakah perlu dilakukan foto lumbo sakral dokter?
- Apakah perlu dikonsultasikan ke rehabilitasi medik?
CATATAN
- Jawaban SBAR yang dilakukan pada saat visite maka Dokter akan menulis hasil visite nya dalam bentuk SOAP di CPPT
- Jawaban SBAR yang dilakukan via telepon maka jawaban dokter ditulis oleh perawat di CPPT di kolom instruksi dokter (TBAK)
T : Tuliskan instruksi dokter
Ba : Baca kembali atau eja (bila ragu) atas instruksi dokter
K : Konfirmasi pada saat dokter visite dan minta dokter untuk melakukan stempel Konfirmasi di bawah tulisan perawat
PETUNJUK TEKNIS MENGGUNAKAN SBAR KE DOKTER PADA SAAT VISITE
(TIDAK DITULISKAN NAMUN DIKOMUNIKASIKAN) Sebelum melaporkan perawat harus :
1. Mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini
2. Perawat mengumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan
3. Perawat memastikan diagnosa medis pasien
4. Perawat membaca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil pengkajian perawat shift sebelumnya.
5. Perawat menyiapkan medical record pasien termasuk rencana perawatan harian
Situasi :
Ceritakan:
1. Identitas pasien (nama, kamar, umur, hari rawatan) 2. Diagnosa medis
3. Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien hari ini atau sebelumnya yang belum dilaporkan (Temuan klinis terbaru)
Background
Ceritakan : Informasi penting latar belakang klinis pasien 1. Riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya)
2. Riwayat Medis
3. Therapy yang sudah diberikan
4. Ceritakan tentang hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukansebelumnya (Lab, radiologi, EKG, dll)
Assessment:
1. Sampaikan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah yang timbul
2. Apa analisa dan pertimbangan perawat
- Saya rasa kondisi pasien saat ini bisa memperburuk kondisi pasien
- Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi kondisi pasien memburuk - Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi pasiein kelihatannya
tidak stabil
3. Ceritakan tentang kesimpulan masalah pasien Rekomendasi
1. Tanyakan apa saran untuk mengatasi masalah pasien
- Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien ini Dokter?
- Sepertinya tindakan ini harus ditunda terlebih dahulu.
2. Tanyakan Adakah pemeriksaan lainnya yang diperlukan
- Apakah ada pemeriksaan lainnya yang harus kita lakukan?
- Apakah ada pemeriksaan laboratorium lagi yang harus kita lakukan
- Adakah pemeriksaan radiologi lainnya yang harus kita lakukan
3. Tanyakan apakah ada perubahan therapy
4. Berikan pendapat perawat untuk menangani masalah - Apakah pasien perlu di EKG.
- Apakah pasien perlu diperiksa X –Ray
- Apakah hari ini perlu diperiksa darah rutin lagi?
5. Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan akan dilakukan.
6. Tanyakan kapan kedatangan dokter.
7. Tanyakan apakah perlu dikonsultasikan ke dokter laninnya
8. Tanyakan apakah pasien perlu dipindahkan ke ruang lainnya yang sesuai dengan kondisi pasien (Intensive/ruang biasa/pindah
ruangan)
- Apakah pasien sudah bisa dipindahkan ke ruang rawat inap biasa (pasien di ruang intensive)
- Apakah pasien sudah bisa alih rawat ke bagian penyakit dalam (pasien bedah rawat bersama dengan penyakit dalam
- Apakah dokter akan memidahkan pasien ke ruang intensive (pasien di ruang rawat inap).
CATATAN
Jawaban SBAR yang dilakukan pada saat visite maka Dokter akan menulis
hasil visite nya dalam bentuk SOAP di CPPT
CONTOH PENGGUNAAN SBAR PADA SAAT VISITE DOKTER (TIDAK DITULISKAN TAPI DIKOMUNIKASIKAN)
KASUS :
Rabu 17 Juni 2015
Tn. B usia 35 tahun dirawat di ruang Mamplam 1 dengan DBDhari rawatan ke 3. Selama rawatan malam pasien tidak mengeluh demam namun terdapat perdarahan di gusi.
Trombosit hasil pemeriksaan Selasa sore (16 Juni 2015) 25.000 g/dl, dan pemeriksaan Rabu Pagi 20.000 g/dl
Terapi menurut advise dokter :
- IVFD NaCl 0,9% selang seling dengan fimahes 30 tts/menit - Transamin 1 ampul/8 jam
Tehnik SBAR perawat pada saat visite pukul 09.00 WIB
S : Dokter ini Tn. B usia 35 tahun dengan DBD hari rawatan ke 3. Selama rawatan dari
kemaren sore sampai dengan pagi ini pasien tidak demam lagi namun terjadi perdarahan di gusi. Nilai trombosit pagi ini 20.000 g/dl. Tanda tanda vital masih stabil (TD : 120/90 mmHg, HR 75 x/menit, RR 20 x/mnt, T = 36,7° C).
B :
Nilai trombosit kemaren sore 25.000 g/dl dan pasien sudah mendapatkan terapi transamin 1 ampul/8 jam.
Terapi lain yang didapatkan adalah terapi cairan NaCl 0,9 % dan Fimahes 30 tetes /menit.
A : Trend trombosit menurun. Perdarahan yang terjadi hanya di gusi saja, belum ditemukan ptechiae atau perdarahan lainnya.
R : Bagaimana dokter untuk tata laksana selanjutnya?Apa perlu diberikan transfusi trombosit.
Kemudian dokter akan melakukan validasi data dengan pasien, dan memberikan instruksi terapi yang dituliskan di lembar CPPT.
