Lampiran 1. Lembar Pengumpul Data

(1)

Lampiran 1. Lembar Pengumpul Data

01. NO Rekam Medik :

02. 01. Nama Pasien

03. Kelamin:

⁭ laki-laki

⁭ perempuan

04. Umur

……….…thn

05. Berat Badan

………Kg

06. Tinggi Badan

………cm

07. Tanggal Masuk Rumah sakit

08. Tanggal Keluar Rumah Sakit

09. Lama Perawatan

10. Diagnosa MRS/Diagnosa Kerja

11 . Alasan Masuk Rumah Sakit

1. Observasi 4. Terapi initial

2. Skreening 5. Terapi komplementeri

3. Diagnostik 6. Terapi Sekunder

7. ………

8. ……….

12. Alasan Keluar Rumah Sakit

1. Tujuan MRS telah selesai

2. Dipindahkan ke RS lain

3. Pulang paksa

4. Pulang berobat jalan

5. Meninggal

6. ……….

13. DIAGNOSA AKHIR

• Utama :

• Komplikasi : 1. ………

2. ………...

3. ………

• Sekunder :

14. Uji laboratorium

No

Parameter

Satuan

Tgl/Hasil pemeriksaan

Nilai Normal

1 Ureum

mg/dl

10 – 50

2 Creatinine

mg/dl

0,7 – 1,4

3 Uric Acid

mg/dl

Lk=3,0-7.0 Pr= 2.4-6.0

4 Na

mEq/L

135 – 155

5 K

mEq/L

3.6 - 5.5

16 Cl

mEq/L

(2)

(3)

Lampiran 2. Petunjuk Pelaksanaan Pengisian Lembar Pengumpul Data.

01. NO Rekam Medik.

Isi denga nomor Rekam Medik Kesehatan(RMK) pasien yang diperoleh pada waktu

masuk rumah sakit

02. Nama Pasien

Isi dengan nama pasien sendiri. Nama ini sesuai dengan nama yang terdapat dalam

lembaran RMK pasien.

03. Kelamin

Conteng didalam kotak dengan benar

04. Umur

Isi dengan umur pasien dalam tahun dengan ketentuan:

≤ ½ tahun dibulatkan kebawah

>1/2 tahun dibulatkan keatas.

05. Berat Badan

Diisi dengan berat badan dalam kilogram.

06. Tinggi Badan

Diisi dengan tinngi badan dalam centimeter.

07. Tanggal Masuk Rumah sakit

Isi dengan tanggal masuk rumah sakit, dihitung pada saat pasien mendaftarkan diri di

kamar terima.

08. Tanggal Keluar Rumah Sakit

Isi dengan tanggal keluar rumah sakit, dihitung pada saat pasien meninggalkan ruangan

tempat dirawat.

09. Lama Perawatan

Dihutung dalam jumlah hari, dihitung saat/hari keluar rumah sakit dikurangi saat/masuk

rumah sakit ditambah satu.

10. Diagnosa Masuk Rumah Sakit(MRS)/Diagnosa Kerja

Diisi dengan mencatan semua keluhan pasien saat masuk rumah sakit

11 . Alasan Masuk Rumah Sakit

Dengan melingkari angka didepan pilihan yang benar, jika tidak ada pilihan tulis alasan

masuk rumah sakit.

12. Alasan Keluar Rumah Sakit

(4)

1. Tujuan MRS telah selesai: bila menurut dokter yang merawat pasien dinyatakan

telah seslesai menjalani perawatannya di rumah sakit.

2. Dipindahkan ke rumah sakit lain: bila menurut dokter yang merawat pasien perlu

dipindahkan ke rumah sakit lain untuk melanjutkan perawatan.

3. Pulang paksa: bila pasien meminta keluar dari rumah sakit walaupun oleh dokter

yang merawat dinyatakan belum selesai menjalani perawatan.

4. Meninggal: bila pasien dihentikan perawatannya karena meninggal.

13. DIAGNOSA AKHIR

Dapat diisi dengan diagnosa utama, diagnosa sebab kecelakaan, kekerasan, keracunan,

diagnosa komplikasi diagnosa sekunder dan diagnosa patologi/morfologi.

14. Uji laboratorium

Isi dengan keadaan fungsi ginjal (seperti ureum, kreatinin dan asam urat) atau dengan

elektrolit serum ( K, Na dan Cl)

15. Jenis obat

Isi dengan nama dagang atau nama generik obat yang bersangkutan.

16. Bentuk Sediaan

Isi dengan betuk obat, yang langsung atau tidak langsung digunakan dalam pengobatan,

misalnya: infus, injeksi, kapsul, larutan, sirup, suspensi, tablet, tetes., dll.

17. Kekuatan sediaan

Isi dengan kadar zat berkhasiat dalm sediaan obat jadi,

Misalnya:

1. Infuse 5mg/ml, atau infuse 10%.

2. injeksi 100mg/ml, atau injeksi 40%.

3. kapsul 500mg.

4. sirup 250mg/5ml.

5. supositoria 500mg/biji, dll.

18. Dosis

Isi dengan dosis yang diberikan selama sehari. Harus diisi dengan tepat sehingga

menunjukkan data yang pasti berapa mg zat berkhasiat yang diberikan kepada pasien pada hari itu

(dari jam 00.00 – 24.00).

19. Rute

Isi dengan bagaimana cara obat tersebut diberikan ke dalam tubuh pasien, misalnya: intra

arteri, intra kutan, intra maskular, intra vena, per oral, sub lingual, topical, dll.

(5)

Lampiran 3 Contoh Perhitungan Penyesuaian Dosis Antihipertensi pada Pasien GGK.

Penderita dengan no rekam medik 416568

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 44 tahun

Kreatinin serum

: 15,3 ml/dl

Mendapat terapi antihipertensi Captopril dosis 2x6,25 mg dan ditingkatkan menjadi 2x25 mg.

Dosis lazim captopril 25-150 mg 2-3 kali/hari.

• Penentuan laju filtrasi glomerulus

GFR (LFG) = 186 x serum kreatinin

-1,154

x umur

= 186 x 15,3

-0,203

-1,154

x 44

= 3,70 ml/menit

–0,203

• Penetuan regimen dosis.

Dosis captopril untuk penderita dengan LFG < 10 ml/menit adalah 50% dari dosis lazim.

Dosis = 50% x 25-150 mg, 2-3 kali/hari.

= 12,5-75 mg, 2-3 kali/hari.

(6)

Penderita dengan no rekam medik 416568

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 37 tahun

Kreatinin serum

: 16,4 ml/dl

Mendapat terapi antihipertensi Captopril dosis 3x6,25 mg.

Dosis lazim captopril 25-150 mg 2-3 kali/hari.

• Penentuan laju filtrasi glomerulus

GFR (LFG) = 186 x serum kreatinin

-1,154

x umur

= 186 x 15,3

-0,203

-1,154

x 37

-0,203

= 2,63 ml/menit

x 0,742

• Penetuan regimen dosis.

Dosis captopril untuk penderita dengan LFG < 10 ml/menit adalah 50% dari dosis lazim.

Dosis = 50% x 25-150 mg, 2-3 kali/hari

= 12,5-75 mg, 2-3 kali/hari

(7)

Penderita dengan no rekam medik 417762.

Jenis kelamin

: Laki-laki .

Umur

: 51 tahun.

Kreatinin serum

: 9,15 ml/dl.

Mendapat terapi antihipertensi bisoprolol dosis 1x1,25 mg.

Dosis lazim bisoprolol 2,5-10 mg 1 kali/hari.

• Penentuan laju filtrasi glomerulus.

GFR (LFG) = 186 x serum kreatinin

-1,154

x umur

= 186 x 9,15

-0,203

-1,154

x 51

= 6,5 ml/menit

– 0,203

• Penetuan regimen dosis.

Dosis bisoprolol untuk penderita dengan LFG < 10 ml/menit adalah 50% dari dosis lazim.

Dosis = 50% x 2,5-10 mg, 1 kali sehari.

= 1,25-5 mg, 1 kali sehari.

(8)

Lampiran 4. Perubahan Tekanan Darah Pasien GGK Selama Terapi di Rumah Sakit.

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Antihipertensi yang digunakan

Nama Sed Dosis Cara

pakai 1 392 222 TTN

_{- Sesak napas.}

- BAK sedikit.

1 120/80 Furosemid Tab 1x40mg PO 2 416 087

SPI

_{- Perut membesar.}

- Muntah darah.

- Nyeri perut kanan

atas.

2 170/100 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV

Captopril Tab 2x25 mg PO

3 416 409

SMO

_{- Sesak napas}

- Batuk

- Demam

2 150/70 Furosemid Inj 1 amp/24 jam IV 3 150/80 Furosemid Inj 1 amp/24 jam IV

4 416 568

SMN

- Muka pucat

- Mual muntah

- Nyeri ulu hati

2 120/60 Captopril Tab 2x6,25 mg PO

3 150/80 Captopril Tab 2x25 mg PO

5 416 829

IGG

_{- Sesak napas}

- Batuk

- Mual

1 120/70 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 2 170/70 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 3 110/80 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 4 130/70 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 5 160/80 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 6 416

838

SH

_{- BAK berpasir dan}

perna keluar batu

- Dada terasa berat

2 130/80 Captopril Tab 2x25 mg PO 3 120/90 Captopril Tab 2x25 mg PO 4 120/80 Captopril Tab 2x25 mg PO 5 120/80 Captopril Tab 2x25 mg PO 6 140/80 Captopril Tab 2x25 mg PO 8 150/90 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 9 110/80 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 10 160/120 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 11 130/90 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 12 110/70 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 13 130/90 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 15 150/100 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 16 130/80 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO

(9)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 7 417

249

MAP

_{- Lemas pada tangan}

- Sesak di dada

- Nyeri ulu hati

- Mual muntah.

1 180/100 Captopril Tab 2x25 mg PO 2 140/80 Captopril Tab 2x25 mg PO 3 170/80 Captopril Tab 2x25 mg PO 4 190/140 _Captopril _Tab _{2x25 mg} _PO 8 417 395 RMH

_{- Mual muntah}

- Nyeri ulu hati

- DM

2 180/100 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 3 150/80 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 4 180/80 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 5 180/90 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 6 170/100 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 8 160/90 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 9 417 528

SGO

- Perut membesar

- Sesak napas

Furosemid Inj 1 amp/12 jam IV

Diltiazem Tab 3x60 mg PO

10 417 627

SRI

_{- Muka sembab}

- Kaki bengkak

1 160/100 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x1 tab PO 2 150/100 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x1 tab PO 3 140/90 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x1 tab PO 4 140/100 Captopril Tab 3x25 mg PO 5 130/90 Captopril Tab 3x25 mg PO 6 150/90 Captopril Tab 3x25 mg PO 8 140/90 Captopril Tab 3x25 mg PO 11 417 762 SMG

- Sesak napas

- Nyeri dada.

2 140/70 Bisoprolol 5mg Tab 1x1/4 tab PO 4 140/70 Bisoprolol 5mg Tab 1x1/4 tab PO

(10)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 12 392 054 SSG

_{- Sesak napas}

- Mual

- Muntah

2 125/75 Furosemid Tab 2x40 mg PO 3 140/80 Furosemid Tab 2x40 mg PO 4 140/70 Furosemid Tab 2x40 mg PO 6 140/90 Furosemid Tab 2x40 mg PO 7 140/90 Furosemid Tab 2x40 mg PO 8 160/95 Furosemid Tab 2x40 mg PO 9 80/60 Furosemid Tab 2x40 mg PO 13 388 023 SKU

_{- Lemas}

- Nyeri perut kanan

- Sesak napas

2 160/70 Captopril Tab 3x25 mg PO 3 220/110 Captopril Tab 3x12,5 mg PO Diltiazem Tab 2x60 mg PO 14 418 064

MHA

- Sesak napas

- Penglihatan menurun

sampai tidak melihat,

- Sembab dimuka

- Kaki bengkak.

Lasix Inj 60 mg/8 jam IV

Nifedipin Tab 3x5 mg PO

Aldacton Tab 2x25 mg PO

Losartam Tab 1x25 mg PO

Losartam Tab 1x25 mg PO

(11)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 15 418

225

KGA

_{- Penurunan kesadaran}

- Mual

- Muntah

- Cekukan

- Nyeri saat BAK

2 160/80 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV Captopril Tab 3x6,25 mg PO

Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO

5 120/60 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV Captopril Tab 3x6,25 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 6 130/90 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV Captopril Tab 3x6,25 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO

Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 8 130/60 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 9 180/70 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 10 140/70 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 12 140/70 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 13 110/60 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 14 130/60 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 15 130/80 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 16 416 107 ST

_{- Sesak napas}

- Perut membesar

- Mual

- Kaki bengkak

(12)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 17 418

234

IAI

_{- Bengkak seluruh}

badan

- Batuk berdahak

- Sesak

- Demam.

1 110/80 Captopril Tab 2x6,25 mg PO Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 2 120/70 Captopril Tab 2x6,25 mg PO Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV

5 110/80 Captopril Tab 2x6,25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 6 110/90 Captopril Tab 2x6,25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 7 120/90 Captopril Tab 2x6,25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 8 120/80 Captopril Tab 2x6,25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 9 120/100 Captopril Tab 2x6,25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 10 110/60 Captopril Tab 2x6,25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 12 80/60 Captopril Tab 2x6,25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 18 418 587

MRI

- Sakit saat BAK

- Stroke

2 190/110 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x30 mg PO 3 150/90 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x30 mg PO 4 180/110 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x30 mg PO 5 200/110 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x30 mg PO 6 180/120 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x30 mg PO 8 100/60 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x30 mg PO 9 180/100 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x30 mg PO 10 190/90 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x30 mg PO

(13)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 19 419

129

AAA

_{- Mual muntah}

- Nyeri pinggang

- BAK keluar batu

1 140/70 Captopril Tab 2x12,5 mg PO 3 140/70 Captopril Tab 2x12,5 mg PO 4 160/90 Captopril Tab 2x12,5 mg PO 5 120/70 Captopril Tab 2x12,5 mg PO 6 140/90 Captopril Tab 2x12,5 mg PO 7 140/80 Captopril Tab 2x12,5 mg PO 9 120/70 Captopril Tab 2x12,5 mg PO 11 120/80 Captopril Tab 2x12,5 mg PO 20 419 159

AIN

- Sesak napas

- Batuk berdahak

- BAK keluar batu

1 90/80 Furosemid Inj 2 amp/6 Jam IV 3 160/110 Furosemid Inj 2 amp/6 Jam IV

4 150/100 Furosemid Inj 2 amp/6 Jam IV

Captopril Tab 2x12,5 mg PO

5 140/80 Furosemide Inj 2 amp/6 Jam IV Captopril Tab 2x12,5 mg PO 6 150/100 Furosemide Inj 2 amp/6 Jam IV Captopril Tab 2x12,5 mg PO 7 130/80 Furosemide Inj 2 amp/6 Jam IV Captopril Tab 2x12,5 mg PO 21 419 426 SRH

- Batuk

- Demam

- Penurunan kesadaran

setelah melahirkan

1 150/100 Adalat Oros Tab 1x30 mg PO 2 150/80 Adalat Oros Tab 1x30 mg PO

5 199/134 Lasix Inj 1cc/jam IV

6 180/124 Adalat Oros Tab 1x30 mg PO

Lasix Inj 1cc/jam IV

7 160/100 Adalat Oros Tab 1x30 mg PO

Lasix Inj 1 amp/24 J IV

8 150/100 Lasix Inj 1 amp/24 Jam IV

Amlodpin Tab 1x10 mg PO

Furosemid Inj 1 cc/ Jam IV

10 145/86 Furosemid Inj 1 cc/ Jam IV

12 124/91 Lasix Inj 1amp/24 Jam IV

13 150/90 Amlodpin Tab 1x10 mg PO

15 150/80 Amlodpin Tab 1x10 mg PO

(14)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 22 429

465

KRI

- Sesak napas

- Batuk berdahak

3 140/90 Furosemid Inj 2 amp/8 jam IV

Captopril Tab 3x50 mg PO

23 419 689

WGI

- Keluar darah

bergumpal dari

kemaluan.

- Keputihan

- Penurunan nafsu

makan.

- Penurunan BB

4 200/100 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 5 170/100 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 6 130/80 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 7 130/80 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 8 130/80 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 9 170/80 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 10 160/80 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 11 160/70 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 12 150/70 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 13 140/70 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 14 160/100 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 15 190/100 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 16 90/70 Captopril Tab 2x12,5 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 17 110/70 Captopril Tab 2x25 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 18 130/90 Captopril Tab 2x25 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 19 120/90 Captopril Tab 2x25 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 20 170/90 Captopril Tab 2x25 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 21 170/100 Captopril Tab 2x25 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 22 160/100 Captopril Tab 2x25 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO 23 170/100 Captopril Tab 2x25 mg PO HCT Tab 1x25 mg PO

(15)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 24 419

700

SWI

_{- Sesak napas}

- Mual-muntah

- Penurunan BB

- Muka pucat

- kaki bengkak

1 230/90 Captopril Tab 2x25 mg PO Nefedipin Tab 3x10 mg PO Furosemid Tab 1x10 mg PO 2 150/70 Captopril Tab 2x25 mg PO 3 220/80 Captopril Tab 2x25 mg PO 4 210/80 Captopril Tab 2x25 mg PO 25 419 698

SII

- Keluar darah dari

mulut

- Penurunan kesedaran

- Penurunan BB

1 179/100 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 2 190/100 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 3 160/90 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 5 160/100 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 6 130/90 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 7 170/90 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 8 170/100 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 9 160/100 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 10 170/100 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 26 406 521

JYM

- Sesak napas,

- Kaki dan tangan

begkak

- Perut membesar

3 140/80 Captopril Tab 3x12,5 mg PO Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 4 150/90 Captopril Tab 3x12,5 mg PO Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 5 140/80 Furosemid Inj 10 mg/8 jam IV

6 140/80 Captopril Tab 3x25 mg PO

Furosemid Inj 2 amp/8 jam IV

(16)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 27 419

916

JMN

- Sesak napas

- Demam

- BAK keluar batu.

1 150/90 Diltiazem Tab 3x60 mg PO 28 419 954 SML

- Sesak

- Batuk

- Kaki bengkak

- BAK berpasir

1 220/120 Captopril Tab 3x12,5 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO

Forosemid inj 2 amp/6 jam IV 2 145/100 Captopril Tab 3x12,5 mg PO

Forosemid inj 2 amp/6 jam IV

Forosemide inj 1 amp/6 jam IV

Forosemid inj 1 amp/6 jam IV 29 419

960

MBO

_{- Sesak napas}

- Batuk berdahak

- Penurunan BB

- Perut membesar

Diltiazem Tab 3x30 mg PO 30 419 985 RTI

- Mual

- Muntah

1 160/90 Captopril Tab 3x6,25 mg PO 2 160/100 Captopril Tab 3x6,25 mg PO 3 160/90 Captopril Tab 3x6,25 mg PO 31 419 844 ASA

- Mual

- Muntah

- Muka pucat.

- Sesak napas.

1 180/60 Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 2 180/110 Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 3 130/110 Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 4 130/80 Furosemid Tab 1x40 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO

(17)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 32 392 222 TTN

- Menggigil

- Mual

2 140/90 Captopril Tab 3x12,5 mg PO 33 420 342 SAI

- Sesak

- Mual

1 210/150 Diltiazem Tab 3x60 mg PO Valsartan Tab 1x80 mg PO 2 180/160 Diltiazem Tab 3x60 mg PO Captopril Tab 3x25 mg PO 3 180/120 Diltiazem Tab 3x60 mg PO Captopril Tab 3x25 mg PO 34 420 335

BSN

- Muntah warna hitam

- BAB hitam

- Cepat capek

2 150/70 Captopril Tab 3x6,25 mg PO 3 150/70 Captopril Tab 3x6,25 mg PO

4 180/70 Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x1/2 tab PO 5 150/70 Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x1/2 tab PO 35 420

628

MSI

- Mual.

- Muntah.

- Sakit kepala.

- BAK keluar batu.

1 210/120 Captopril Tab 3x25 mg PO 2 210/110 Captopril Tab 3x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 4 200/110 Captopril Tab 3x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 5 180/100 Captopril Tab 3x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 6 200/120 Captopril Tab 3x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO 36 420 753 DTN

_{- Muntah}

- Batuk

- Muka pucat

1 Furosemid Inj 1 amp/24 jam IV

5 130/100 Furosemid Inj 1 amp/8 jam Iv

37 388 023

SKU

_{- Muntah darah}

- Nyeri ulu hati

1 190/100 Captopril Tab 2x25 mg PO HCT Tab 2x15 mg PO 3 130/90 Captopril Tab 2x25 mg PO HCT Tab 2x15 mg PO 4 180/110 Captopril Tab 2x25 mg PO HCT Tab 2x15 mg PO 5 170/100 Captopril Tab 2x25 mg PO HCT Tab 2x15 mg PO

(18)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 38 420

940

RTI

_{- Penurunan kesadaran}

- Sesak napas

- Stroke

2 160/100 Furosemid Inj 1 amp/12 jam Iv

Lasix Inj 1 amp/12 jam IV

Lasix Inj 1 amp/12 jam IV

Lasix Inj 1 amp/12 jam Iv

Amlodipin Tab 1x10 mg PO

Amlodipin Tab 1x10 mg PO

Amlodipin Tab 1x10 mg Po

17 120/80 Captopril Tab 3x50 mg Po

(19)

22 140/80 Lasix Inj 1 amp/12 jam IV

Valsartan Tab 1x80 mg PO

Valsartan Tab 1x80 mg PO

24 150/80 Lasix Inj 1 amp/8 jam IV

41 180/120 Valsartan Tab 1x80 mg PO 42 180/100 Valsartan Tab 1x80 mg PO

43 180/100 Furosemid Inj 1 amp/ 8 jam IV

Noperten Tab 1x10 mg PO

44 180/100 Furosemid Inj 1 amp/ 8 jam IV

Noperten Tab 1x10 mg PO

(20)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 39 421

085

SEG

_{- Bengkak pada kaki}

- Muka pucat

- Batuk

Furosemid Inj 1 amp/ 12 jam IV

2 150/80 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO 3 130/70 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO 4 130/80 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO 40 419 844

ASA

- Sesak napas

- Mual

- Muntah

1 130/80 Furosemid Inj 1 amp/ 6 jam IV 2 200/120 Furosemid Inj 1 amp/ 6 jam IV 3 140/100 Furosemid Inj 1 amp/ 6 jam IV

5 160/80 Furosemid Inj 2 amp/ 6 jam IV

6 150/80 Furosemide Inj 2 amp/ 6 jam IV Captopril Tab 2x12,5 mg PO 41 420

335

BSN

- Sakit pada sendi kaki

- Demam

- Mual.

2 130/90 Captopril Tab 2x12,5 mg PO 3 130/90 Captopril Tab 2x12,5 mg PO 42 421 877 JSR

_{- Sesak napas}

- Mual

- Muka sembab

- Perut membesar

- Kaki bengkak

1 180/90 Furosemid Inj 1 amp/ 8 jam IV 2 160/100 Furosemid Inj 1 amp/ 8 jam IV

Captopril Tab 2x25 mg PO

Diltiazem Tab 3x60 mg PO

43 421 765

DTN

- Sesak napas

1 150/100 Captopril Tab 2X25 mg PO Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV

3 120/100 Captopril Tab 3X25 mg PO

(21)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 44 422

027

EMU

_{- Penurunan kesadaran}

1 240/150 Captopril Tab 3x6,25 mg PO Furosemid Inj 1 amp/ 8 jam IV Nifedipin Tab 6x1/2 tab PO 2 120/70 Captopril Tab 3x6,25 mg Po Furosemid Inj 1 amp/ 8 jam IV Nifedipin Tab 6x1/2 tab PO 3 170/110 Captopril Tab 3x6,25 mg PO Furosemid Inj 1 amp/ 8 jam IV Nifedipin Tab 6x1/2 tab PO

4 Captopril Tab 3x6,25 mg PO

Furosemid Inj 1 amp/ 8 jam IV Nifedipin Tab 6x1/2 tab PO 5 150/90 Captopril Tab 3x6,25 mg PO Furosemid Inj 1 amp/ 8 jam IV Nifedipin Tab 6x1/2 tab PO 6 150/90 Captopril Tab 3x6,25 mg PO Furosemid Inj 1 amp/ 8 jam IV Nifedipin Tab 6x1/2 tab PO 45 421

797

RKH

- Sesak napas

- Muka pucat

- Benjolan pada perut

- BAB hitam

2

160/80 Furosemid Inj 1 amp/ 12 jam IV

3

4

5

6

8

9 100/80

Furosemid

Inj

1 amp/ 12 jam

IV

10

11

12

13

15

130/80 Furosemid Inj 1 amp/ 12 jam IV 46 422 269 RMG

_{- Penurunan kesadaran}

- Muka pucat

- Sesak napas

Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 47 422

731

BRA

_{- Bengkak pada tubuh}

- Mual-muntah

- Badan lemah.

1 130/90 Lasix Inj 40 mg/8 jam IV

Nifedipin Tab 3X10 mg PO

(22)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 48 422

494

JMI

_{- Perut membesar}

2 170/100 Furosemid Tab 2X40 mg PO

Amlodipin Tab 1X1 tab PO

3 180/80 Furosemid Tab 2X40 mg PO

Amlodipin Tab 1X1 tab PO

4 180/90 Furosemid Tab 2X40 mg PO Captopril Tab 2X12,5 mg PO 5 190/90 Furosemid Tab 2X40 mg PO Captopril Tab 2X12,5 mg PO 6 190/110 Furosemide Tab 2X40 mg PO Captopril Tab 2X12,5 mg PO 7 230/130 Furosemid Tab 2X40 mg PO Captopril Tab 2X12,5 mg PO 8 130/60 Furosemid Tab 2X40 mg PO Captopril Tab 2X12,5 mg PO 9 170/110 Furosemid Tab 2X40 mg PO Captopril Tab 2X25 mg PO 10 210/110 Furosemide Tab 2X40 mg PO Captopril Tab 2X25 mg PO Diltiazem Tab 3X60 mg PO 11 180/90 Furosemid Tab 2X40 mg PO Captopril Tab 2X25 mg PO Diltiazem Tab 3X60 mg PO 12 160/100 Furosemid Tab 2X40 mg PO Captopril Tab 2X25 mg PO Diltiazem Tab 3X60 mg PO 49 379 826

KSO

- Sesak napas

- Mual-muntah

- BAK keluar batu dan

seperti cucian

daging.

3 160/90 Captopril Tab 3X12,5 mg PO Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 4 170/100 Captopril Tab 3X12,5 mg PO Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 50 419

229

ARI

- Sesak napas

- Mual-muntah

- Muka pucat

- Sakit paru-paru.

3 150/80 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 4 150/80 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 5 160/100 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 6 150/80 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 7 170/100 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 51 422

990

URI

_{- Penurunan kesadaran}

- Sesak napas

- Demam.

2 140/90 Captopril Tab 2X12,5 mg PO 3 140/80 Captopril Tab 2X12,5 mg PO 4 140/80 Captopril Tab 2X12,5 mg PO 6 130/80 Captopril Tab 2X12,5 mg PO 7 120/80 Captopril Tab 2X12,5 mg PO 9 140/70 Captopril Tab 2X12,5 mg PO

(23)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 52 422

783

RSN

_{- Sakit kepala}

- Mual-muntah

- Badan kiri melemah

Nifedipin Tab 3X10 mg PO

Captopril Tab 2X25 mg PO

Nifedipin Tab 3X10 mg PO Captopril Tab 3X25 mg PO 3 190/100 Diltiazem Tab 3X60 mg PO Nifedipin Tab 3X10 mg PO Captopril Tab 3X25 mg PO 5 200/110 Diltiazem Tab 3X60 mg PO Nifedipin Tab 3X10 mg PO Captopril Tab 3X25 mg PO 6 160/80 Diltiazem Tab 3X60 mg PO Nifedipin Tab 3X10 mg PO Captopril Tab 3X25 mg PO 7 200/120 Diltiazem Tab 3X60 mg PO Nifedipin Tab 3X10 mg PO Captopril Tab 3X25 mg PO 8 220/120 Diltiazem Tab 3X60 mg PO Nifedipin Tab 3X10 mg PO Captopril Tab 3X25 mg PO 9 140/80 Diltiazem Tab 3X60 mg PO Nifedipin Tab 3X10 mg PO Captopril Tab 3X25 mg PO 10 190/120 Diltiazem Tab 3X60 mg PO Nifedipin Tab 3X10 mg PO Captopril Tab 3X25 mg PO 12 230/130 Diltiazem Tab 3X60 mg PO Nifedipin Tab 3X10 mg PO Captopril Tab 3X25 mg PO 14 180/110 Diltiazem Tab 3X60 mg PO Nifedipin Tab 3X10 mg PO Captopril Tab 3X25 mg PO 53 423 167 WGN

_{- Penurunan kesadaran}

- Sesak napas

- BAK berpasir

- Tidak BAK 10 hari

2 160/60 Captopril Tab 3X12,5 mg PO

Diltiazem Tab 3X60 mg PO

(24)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 54 423

751

YAA

_{- Bengkak pada mata}

dan kaki

- Nyeri BAK

- Demam

- Muntah

- Mimisan.

3 110/70 Captopril Tab 2X6,25 mg PO

Captopril Tab 2X6,25 mg PO

Aldacton Tab 2X6,25 mg PO

Aldacton Tab 2X6,25 mg PO

Sprinolakton Tab 2X6,25 mg PO

Captopril Tab 2X6,25 mg PO Sprinolakton Tab 2X6,25 mg PO

Captopril Tab 2X6,25 mg PO Sprinolakton Tab 2X6,25 mg PO 55 423

750

SYO

_{- Sesak napas}

- Muka sembab

- Mual

- Muntah

1 120/70 Furosemid Inj 2 amp/18 jam IV 2 130/80 Furosemid Inj 2 amp/18 jam IV 4

56 423 898

SHI

_{- Pendarahan pada}

Kemaluan

- Penurunan nafsu

makan.

- Penurunan BB.

18 160/90 Furosemid Inj 2 amp/12 jam IV 19 150/70 Furosemid Inj 2 amp/12 jam IV 20 160/100 Furosemid Inj 2 amp/12 jam IV

(25)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 57 424 148 RGM

_{- BAB hitam}

- Muntah darah

- Maag

- Muka pucat.

58 390 121

RSG

_{- Sesak napas}

- Mual.

Furosemid Inj 1 amp/6 jam IV 59 424

932

ESI

- Sesak napas

- Muka pucat

1 160/90 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 2 160/90 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 3 150/100 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 4 140/80 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 6 140/120 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 7 160/120 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 60 425

274

IML

_{- Sesak napas}

- Batuk

- Demam.

61 425 452

WRA

_{- Sesak napas}

- Batuk berdahak

- Penurunan BB

- Demam

- Bengkak di kaki.

2 130/70 Captopril Tab 2X12,5 mg PO Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 3 130/80 Captopril Tab 2X12,5 mg PO Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 4 130/70 Captopril Tab 2X12,5 mg PO Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV 62 406

521

JYM

- Sesak napas

- Batuk

- DM

2 130/70 Furosemid Inj 1 amp/12 jam IV 3 120/70 Furosemid Inj 1 amp/12 jam IV 4 120/70 _Furosemid _Inj _{1 amp/12 jam} _IV 63 425

601

III

_{- Pendarahan pada}

kemaluan.

(26)

Lampiran 5. Perubahan Tekanan Darah Pasien GGK Selama Terapi di Rumah Sakit yang Mencapai Taret.

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 1 416

838

SH

_{- BAK berpasir dan}

pernah keluar batu

- Dada terasa berat

2 130/80 Captopril Tab 2x25 mg PO 3 120/90 Captopril Tab 2x25 mg PO 4 120/80 Captopril Tab 2x25 mg PO 5 120/80 Captopril Tab 2x25 mg PO 6 140/80 Captopril Tab 2x25 mg PO 8 150/90 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO

9 110/80

Captopril

Tab

2x25 mg

PO

Diltiazem

Tab

3x60 mg

PO

10 160/120 Captopril Tab 2x25 mg PO Diltiazem Tab 3x60 mg PO

11 130/90

Captopril

Tab

2x25 mg

PO

Diltiazem

Tab

3x60 mg

PO

13 130/90

Captopril

Tab

2x25 mg

PO

Diltiazem

Tab

3x60 mg

PO

16 130/80

Captopril

Tab

2x25 mg

PO

Diltiazem

Tab

3x60 mg

PO

2 417 528

SGO

_{- Perut membesar}

- Sesak napas

3 419 129

AAA

_{- Mual muntah}

- Nyeri pinggang

- BAK keluar batu

1 140/70

Captopril

Tab

2x12,5 mg

PO

3 140/70

Captopril

Tab

2x12,5 mg

PO

4 160/90

Captopril

Tab

2x12,5 mg

PO

5 120/70

Captopril

Tab

2x12,5 mg

PO

6 140/90

Captopril

Tab

2x12,5 mg

PO

7 140/80

Captopril

Tab

2x12,5 mg

PO

9 120/70

Captopril

Tab

2x12,5 mg

PO

11 120/80

Captopril

Tab

2x12,5 mg

PO

(27)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 4 418

225

KGA

_{- Penurunan ksadaran}

- Mual

- Muntah

- Cekukan

- Nyeri saat BAK

Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO

5 120/60 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV Captopril Tab 3x6,25 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 6 130/90 Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV Captopril Tab 3x6,25 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO

Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 8 130/60 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 9 180/70 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 10 140/70 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 12 140/70 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 13 110/60 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO

14 130/60

Furosemid

Tab

1x40 mg

PO

Captopril

Tab

3x12,5 mg

PO

Bisoprolol

Tab

1x2,5 mg

PO

15 130/80 Furosemid Tab 1x40 mg PO Captopril Tab 3x12,5 mg PO Bisoprolol Tab 1x2,5 mg PO 5 421 765

DTN

_{- Sesak napas}

1 150/100 Captopril Tab 2X25 mg PO Furosemid Inj 1 amp/8 jam IV

(28)

No No

MR Inisial

Kondisi klinis

Hari ke

TD (mmHg)

Nama Sed Dosis Cara

pakai 6 419

159

AIN

_{- Sesak napas}

- Batuk berdahak

- BAK keluar batu

1 90/80 Furosemid Inj 2 amp/6 Jam IV 3 160/110 Furosemid Inj 2 amp/6 Jam IV

4 150/100 Furosemid Inj 2 amp/6 Jam IV

5 140/80 Furosemide Inj 2 amp/6 Jam IV Captopril Tab 2x12,5 mg PO 6 150/100 Furosemide Inj 2 amp/6 Jam IV Captopril Tab 2x12,5 mg PO 7 130/80 Furosemide Inj 2 amp/6 Jam IV Captopril Tab 2x12,5 mg PO 7 421

085

SEG

_{- Bengkak pada kaki}

- Muka pucat

- Batuk

Furosemid Inj 1 amp/ 12 jam IV

2 150/80 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO 3 130/70 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO 4 130/80 Captopril Tab 2x25 mg PO Furosemid Tab 1x40 mg PO 8 421 797 RKH

- Sesak napas

- Muka pucat

- Benjolan pada perut

- BAB hitam

2

3

4

5

6

8

9 100/80

Furosemid

Inj

1 amp/ 12 jam

IV

10

11

12

13

15

130/80 Furosemid Inj 1 amp/ 12 jam IV 9 423

898

SHI

_{- Pendarahan pada}

Kemaluan

- Penurunan nafsu

makan.

- Penurunan BB.

18 160/90 Furosemid Inj 2 amp/12 jam IV 19 150/70 Furosemid Inj 2 amp/12 jam IV 20 160/100 Furosemid Inj 2 amp/12 jam IV

(29)

(30)