BAB 1 BAB 1 PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1 1..11 LLaattaar r BBeellaakkaanngg
Penyakit Parkinson merupakan suatu gangguan neurologis progresif Penyakit Parkinson merupakan suatu gangguan neurologis progresif yang mengenai pusat otak yang bertanggung jawab untuk mengontrol dan yang mengenai pusat otak yang bertanggung jawab untuk mengontrol dan mengatur gerakan karateristik yang mucul berupa bradikinesia (perlambatan mengatur gerakan karateristik yang mucul berupa bradikinesia (perlambatan gerakan), tremor dan kekakuan otot (Smeltzer dan Bare, 2002)
gerakan), tremor dan kekakuan otot (Smeltzer dan Bare, 2002) Pe
Penynyakakit it PaParkrkininsoson n (( Parkinson Parkinson DiseaseDisease) ) memerurupapakakan n gagangngguguanan neurodegeneratif yang menyerang penduduk dari berbagai etnis dan status neurodegeneratif yang menyerang penduduk dari berbagai etnis dan status sosial ekonomi Penyakit Parkinson diperkirakan menyerang !"###$ orang sosial ekonomi Penyakit Parkinson diperkirakan menyerang !"###$ orang %nd
%ndoneonesia sia dardari i tottotal al jumjumla& la& penpendudduduk uk sebsebesar esar 2'!2'!$$22$2 $2 **ootal tal kasukasuss kematian akibat penyakit Parkinson di %ndonesia menempati peringkat ke+ kematian akibat penyakit Parkinson di %ndonesia menempati peringkat ke+ 2 di dunia atau peringkat ke+$ di -sia dengan pre.alensi mencapai 00 2 di dunia atau peringkat ke+$ di -sia dengan pre.alensi mencapai 00 kematian pada ta&un 2002 (/o.iani, 200)
kematian pada ta&un 2002 (/o.iani, 200)
Penyakit Parkinson menyebabkan penderitanya mengalami beberapa Penyakit Parkinson menyebabkan penderitanya mengalami beberapa gejala diantaranya gangguan intelek dan tingka& laku, demensia, penurunan gejala diantaranya gangguan intelek dan tingka& laku, demensia, penurunan daya ingat, kelema&an otot, katalepsi (gerakan menjadi lambat dan kaku), daya ingat, kelema&an otot, katalepsi (gerakan menjadi lambat dan kaku), dan tremor (%skandar, 2002) atalepsi adala& kekakuan otot yang ditandai dan tremor (%skandar, 2002) atalepsi adala& kekakuan otot yang ditandai jika lengan
jika lengan bawa& ditekuk atau bawa& ditekuk atau diluruskan ole& orang diluruskan ole& orang lain maka lain maka akan terasaakan terasa kak
kaku u 1em1emensensia ia adaadala& la& menmenuruurunnynnya a funfungsi gsi otaotak k yanyang g disdisebaebabkabkan n oleole&& kelain
kelainan an yanyang g terjadi pada otak terjadi pada otak PendePenderita Parkinson juga akan rita Parkinson juga akan mengmengalamialami tremor yaitu suatu gerakan gemetar yang tidak terkendali
tremor yaitu suatu gerakan gemetar yang tidak terkendali
Penyakit Parkinson disebabkan karena bagian otak bernama anglia Penyakit Parkinson disebabkan karena bagian otak bernama anglia basalis mengalami
basalis mengalami kelonggaran akibat kelonggaran akibat produksi dopamin berkurang 3al produksi dopamin berkurang 3al iniini menyebabkan &ubungan antar sel saraf dengan sel otot pun berkurang Basal menyebabkan &ubungan antar sel saraf dengan sel otot pun berkurang Basal ganglia adala& bagian dari sistem ekstrapiramidal dan berpengaru& untuk ganglia adala& bagian dari sistem ekstrapiramidal dan berpengaru& untuk men
mengawgawali, ali, momoduldulasi, asi, menmengakgak&iri &iri perpergergerakaakan, n, sertserta a menmengatugatur r gergerakaakan+n+ gerakan otomatis (Syl.ia dan price, ) anglia basalis ini berfungsi gerakan otomatis (Syl.ia dan price, ) anglia basalis ini berfungsi sebagai peng&alus gerakan tubu& dan menyampaikan sinyal+sinyal dari otak sebagai peng&alus gerakan tubu& dan menyampaikan sinyal+sinyal dari otak ke talamus
ke talamus Pe
Penynyakakit it PaParkrkininsoson n di di awawal al tata&u&un n #0#0+a+an, n, memembmbawawa a duduniniaa pengobatan
pengobatan kepada kepada penemuan penemuan obat obat le.odopa, le.odopa, suatu suatu prekursor prekursor dopamin,dopamin, y
Parkin
Parkinson (kajian son (kajian ole& Barbeau #24 ole& Barbeau #24 BirkmBirkmayer ayer 5 5 3orni3ornikewickewicz z #2#244 serta 6otzias et al #") /amun le.odopa tersebut tidak menyembu&kan serta 6otzias et al #") /amun le.odopa tersebut tidak menyembu&kan penyakit atau
penyakit atau meng&entikan perkembangan Penyakit Parkinson, meng&entikan perkembangan Penyakit Parkinson, tetapi obat+tetapi obat+ obat tersebut menyebabkan penderita lebi& muda& melakukan suatu gerakan obat tersebut menyebabkan penderita lebi& muda& melakukan suatu gerakan dan memperpanjang &arapan &idup penderita
dan memperpanjang &arapan &idup penderita 1en
1engan gan demdemikiikian, an, penpenuliulis s akaakan n memmemba&ba&as as leblebi& i& daldalam am menmengengenaiai penyakit
penyakit Parkinson Parkinson (( Parkinson Parkinson DiseaseDisease) ) dadalam lam mamakakalala& & inini i 3a3ararapapann penulis
penulis ba&wa ba&wa makala& makala& ini ini dapat dapat membantu membantu dalam dalam proses proses pembelajaranpembelajaran asu&an keperawatan sistem neurobe&a.iour k&ususnya mengenai penyakit asu&an keperawatan sistem neurobe&a.iour k&ususnya mengenai penyakit Parkinson
Parkinson
1
1..22 RRuummuussaan Mn Maassaallaahh
7umusan masala& dalam makala& ini antara lain 8 7umusan masala& dalam makala& ini antara lain 8
-p-pa ya yang dang dimaimaksuksud ded dengangan pn penyenyakit akit ParParkinkinsonson99 2
2 -p-pa a etetioiolologi gi dadan n mamaninifefeststasasi i klklininis is papada da papasisien en dedengngan an pepenynyakakitit Parkinson9
Parkinson9 '
' BerBerapa dapa dan baan bagaigaimanmana klasa klasifiifikasi pkasi penyenyakiakit Parkt Parkinsinsonon99
BagBagaimaimana ana patpatofiofisiosiologlogi pi penyenyakit akit ParParkinkinsonson99 $
$ -p-pa a sasaja ja bebentntuk pemuk pemerieriksksaaaan n didiagagnonoststik ik dadan n pepenununjnjanang g papada pasida pasienen dengan penyakit Parkinson9
dengan penyakit Parkinson9 #
# -p-pa ka kompompliklikasi asi dardari pi penyenyakiakit Pt Parkarkinsinsonon99 "
" BagBagaimaimana asuana asu&an ke&an keperperawaawatan pastan pasien deien dengangan penyn penyakiakit Parkit Parkinsonson9n9
1
1..33 TTuujjuuaann
*ujuan dalam pembuatan makala& ini antara lain 8 *ujuan dalam pembuatan makala& ini antara lain 8
:a:a&a&asissiswa wa mamampmpu u memendndefefininisi apa isi apa yayang ng didimamaksksud dengud dengan an pepenynyakiakitt parkinson
parkinson 2
2 :a&:a&asisasiswa mamwa mampu menpu menyeyebutbutkan etikan etioloologi dan magi dan manifnifestaestasi klinsi klinis pasiis pasienen dengan penyakit parkinson
dengan penyakit parkinson '
' :a&:a&asisasiswa mamwa mampu menpu menjelajelaskan kskan klasilasifikfikasi peasi penynyakit paakit parkirkinsonsonn
:a&:a&asisasiswa mampwa mampu menjeu menjelasklaskan perjaan perjalanlanan penyan penyakiakit t ataatau patofu patofisioisiologlogii penyakit parkinson
penyakit parkinson $
$ :a:a&&a&a&sisisswa wa mmamampu pu memenynyebebututkkan an ppememererikiksasaan an ddiaiagngnosostitik k dadann pemeriksaan
pemeriksaan penunjang penunjang apa apa saja saja yang yang dilakukan dilakukan pada pada pasien pasien dengandengan penyakit parkinson
penyakit parkinson #
# :a:a&a&asisiswswa a mmamampu pu memenynyebebututkakan n kokompmplilikakasi si apapa a sasaja ja yyanang g dadapapatt terjadi pada pasien dengan penyakit parkinson
" :a&asiswa mampu menyusun asu&an keperawatan pada pasien dengan penyakit parkinson
1.4 Manaat
:anfaat dalam pembuatan makala& ini iala& sebagai berikut 8
-gar memuda&kan ma&asiswa dalam mempelajari penyakit parkinson 2 -gar ma&asiswa mampu mengeta&ui lebi& dalam tentang penyebab dan
gambaran klinis pasien dengan penyakit parkinson
' -gar ma&asiswa mema&ami patofisiologi dan pemeriksaan pada pasien dengan penyakit parkinson
-gar ma&asiswa dapat menyusun dan memberikan asu&an keperawatan pasien dengan penyakit parkinson
BAB 2
T!N"AUAN PU#TA$A
2.1 De%n%s% Park%ns&n
Penyakit Parkinson adala& suatu kondisi degeneratif yang terutama mengenai jaras ekstrapiramidal yang mengandung neurotransmitter dopamin, dan karakteristiknya adala& trias yang terdiri dari8 akinesia (&ambatan gerakan), rigiditas, dan tremor (gerakan gemetar ke atas bawa&, biasanya mengenai anggota gerak atas (insberg, 200!)
Penyakit Parkinson adala& suatu penyakit neurodegenerati.e yang disebabkan ole& terganggunya keseimbangan neuro&ormon pada system ekstrapiramidal otak (*jay 5 irana, 200")
Penyakit Parkinson adala& penyakit yang menyerang system saraf di otak yang berfungsi sebagai pengontrol pergerakan otot Parkinson menyebakan gemetar, kerusakan otot, beberapa masala& koordinasi, dan keseimbangan badan, dan ba&kan dapat mengakibatkan kesulitan berjalan
Parkinson adala& penyakit tremor otot yang terjadi karena kadar dopamine yang renda& dalam ganglia dasar (basal ganglia) yang berfungsi untuk mengatur akti.itas motorik (Semiun, 200#)
Penyakit Parkinson merupakan suatu gangguan neurologis progsesif yang mengenai pusat otak yang bertanggung jawab untuk mengontrol dan mengatur gerakan karateristik yang mucul berupa bradikinesia (perlambatan gerakan), tremor dan kekakuan otot (Smeltzer dan Bare, 2002)
2.2 Et%&l&g%
Pada umumnya etiologi penyakit Parkinson ini tidak diketa&ui (idiopatik) Penyakit ini mempunyai kaitan dengan penurunan akti.itas in&ibitor neuron dopaminergik dalam substansia nigra dan korpus striatum (bagian dari system ganglia basalis otak yang berfungsi untuk mengatur gerakan)
Penyebab Parkinson adala& karena degenerasi progresif dari sel+sel saraf dopaminers di otak, se&inga produksi 1opamin berkurang dan keseimbangan dalam ganglia basal terganggu karena system asetilkolin berkuasa Peningkatan akti.itas kolinergik ini memperkuat rangsangan berlebi& pada system saraf pusat yang menyebabkan gerakan yang tidak
terkendali (tremor) 1isamping itu terjadi pula kelisutan sel+sel yang membentuk neuro&ormon lain se&ingga trdapat pula kekurangan yang kurang mencolok dari noradrenalin dan serotonin -pa yang menyebabkan kerusakan sel+sel saraf tersebut masi& belum diketa&ui
;actor keturunan menurut perkiraan dewasa ini memegang peranan penting pada terjadinya Parkinson <rang yang memiliki riwayat keluarga
yang mengalami Parkinson, memiliki risiko ' kali lebi& besar
Berdasarkanetiologinya, dikenalbeberapajenispenyakit Parkinson yaitu 8 Parkinsonisme idiopatik
Secara patologis ditemukan degenerasi di substansia nigra di lintasan dopaminergik nigro+striatal (dari substansia nigra ke nucleus kaudatus dan putamen) 1eplesi dopamine di striatum menyebabkan akti.itas kolinergik yang berlebi&an dan dapat mengontribusikan gejala parknson
2 Perkinsonisme akibat obat
*oksisitas (=S<) obat+obat tertentu dapat menimbulkan gejala parkinsonisme, antara lain8
a Butirofenon dan fenotiazin
edua obat tersebut dapat meng&ambat kerja reseptor dopamine b 7eseprin
7eseprin juga merupakan perangsang yang sangat efektif untuk timbulnya gejala parkinsonisme terutama pada penggunaan dalam dosis tinggi 3al ini karena reseprin menyebabkan pengosongan simpanan transmitter dopamine
c :P*P
:erupakan senyawa yang menyebabkan parkinsonisme menetap dan dapat menjadi fatal karena :P*P ini mendestruksi neuron dan dopaminergik pada system ekstrapiramidal
d >ain+lain 8 neuroleptik, karbon monoksida, keracunan mangan dapat menimbulkan gejala parkinsonisme
' Parkinson pascaensefalitis Parkinson pascastrok
2.3 $las%%kas% Park%ns&n
Penyakit parkinson (parkinsonisme primer)
:eliputi !0? tipe parkinsonisme dengan awitan usia rata+rata $$ ta&un dan lebi& sering mengenai pria, dengan perbandingan pria 8 wanita ' 8 2 2 1rug induced parkinsonism
<bat+obatan yang meng&ambat reseptor dopamin+12 di korpus striatum (fenotiazine dan butirop&enon) atau yang menurunkan produksi dopamin di korpus striatum (reserpin dan tetrabenazine)
' Sindrom &emiparkinson+&emiatrofi
*erdiri atas &emiparkinsonisme dan berkaitan dengan &emiatrofi tubu& ipsilateral atau &emiatrofi otak kontralateral dari sisi yang terkena parkinsonisme
ejalanya mirip dengan parkinsonisme, tetapi pada penyakit ini sering disertai krisis okulogirik dan menyebabkan mata berde.iasi dengan posisi yang tetap selama beberapa menit sampai beberapa jam *erdapat juga gangguan tingka& laku, tik, distonia, dan kelema&an okular
$ +met&yl++p&enyl+,2,',#+tetra&ydropyridine+induced parkinsonism (:P*P)
Penyakit ini disebabkan penyala&gunaan obat+obatan secara intra.ena dan menyerang pekerja laboratorium yang terpapar ole& toksin
# Parkinsonisme .askular
3ipertensi dapat mencetuskan penyakit ini ejala yang timbul adala& gangguan berjalan yang terjadi secara perla&an dan progresif *remor jarang terjadi
" 6ortical+basal ganglionic degeneration
<nsetnya perla&an dan biasanya unilateral, yang ditandai ole& rigiditas distonia pada lengan yang terkena ejalanya terdiri dari apraksia, perasaan ane& pada tungkai, &ilang sensibilitas, reflek mioklonus dan
tremor
! Parkinson+dementia+amyotrop&ic lateral sclerotic comple@ of uam -danya massa neurofibril pada neuron yang mengalami degenerasi dapat ditemukan pada pemeriksaan patologi
Sindrom parkinson+demensia lain
*erjadi pada $+20? kasus %nsiden demensia meningkat seiring bertamba&nya usia, dan meningkatkan angka kematian
0 :ultiple System -trop&y
:S- terdiri dari sindrom, yaitu degenerasi striatonigral, sindrom s&y+ danger, atrofi ali.opontoserebral, dan sindrom amiotrofi parkinsonisme ejalanya adala& parkinson tanpa tremor 7espons ter&adap le.odopa kurang, kareno neuron striatal yang berisi reseptor dopamin &ilang Pengobatan sampai batas dosis toleransi atau &ingga 2 gA&ari dengan karbidopa 1apat juga digunakan antikolinergik
(1ewanto, 200)
2.4 Man%estas% $l%n%s
Pada ta&un !", ames Parkinson memberikan beberapa gambaran klinis utama yang sekarang dikenal sebagai enam tanda+tanda kardinal penderita penyakit Parkinson, yaitu 8
2 7igiditas
' Bradikinesia+&ipokinesia ;lesed posture
$ 3ilangnya refleks posutral # ;reezing p&enomenon
:enurut 6orwin, 200 manifestasi klinis penyakit Parkinson (P1) antara lain 8
*remor pada saat istira&at
2 :engeluarkan air liur dan disfagia (kesulitan menelan) ' Berjalan dengan kaki terseret, rigiditas otot, dan kekakuan
-kinesia, yang dijeaskan sebagai tidak adanya gerakan, termasuk gerakan yang terlibat dalam ekspresi waja& dan gerakan .olunter lainnya, menandakan penyakit
$ 3ilangnya refleks postural se&ingga terjadi ke&ilangan keseimbangan dan kecenderungan untuk membungkuk menyebabkan postur bungkuk berlebi&an tipikal yang terli&at pada pasien penyakit parkinson
2.' Pat&%s%&l&g%
Parkinsonisme adala& suatu sindrom yang ditandai dengan tremor ritmis, bradikinesia, kekakuan otot, dan &ilangnya refleks tubu& angguan gerakan terutama terjadi akibat defek pada jalur dopaminergic (peng&asil dopamin) yang meng&ubungkan substansi nigra dengan korpus striatum (nukleus kaudatus dan lentikularis) anglia basalis merupakan bagian dari sistem ekstra piramidal yang mempengaru&i awal, modulasi, dan ak&ir pergerakan dan mengatur gerakan automatis
Parkinsonisme adala& gangguan yang paling sering melibatkan sistem ekstrapiramidal, dan beberapa penyebab lain Sangat banyak kasus besar yang tidak diketa&ui sebabnya atau bersifat idiopatik Parkinsonisme idiopatik mengara& pada penyakit Parkinson ( Parkinson Disease) atau agitasi paralisis Penyakit Parkinson merupakan penyakit yang berkembang lambat pada usia pertenga&an dan lanjut, dengan awitan biasanya setela& usia #0 ta&un *idak terdapat penyebab genetic yang jelas dan tidak diketa&ui obatnya
>esi utama tampak menyebabkan &ilangnya neuron pigmen, terutama neuron di dalam substansia nigra pada otak Substansia nigra merupakan
kumpulan nucleus otak tenga& yang memproyeksikan serabut+serabut korpus striatum (:uttaCin, 200!)
ejala parkinson derajat yang lebi& ringan atau yang lebi& berat, menyertai beberapa keadaan lain yang secara structural merusak jalur negro striatalnatau dan mengganggu kerja dopamine dalam ganglia basalis Parkinsonisme pasca ensefalik adala& gejala sisa ensefalitis (penyakit .on economo), penelitian mengindikasikan ba&wa .irus influenza - yang bertanggungjawab ter&adap penyakit parkinsonisme akibat obat dapat merupakan efek samping obat+obatan psikotik tertentu seperti fenotiazin dan butirofenon (penyekat reseptor dopamine pasca asinaptik) Penyekat reseptor dopamine jenis lainnya itu meto klopramid (berguna untuk gangguan gastroentestinal) dapat juga menyebabkan parkinsonisme 7eserpin (suatu obat anti &ipertensi) mengurangi dopamine prasinaptik yang kadang+kadang membangkitkan parkinsonisme Parkinsonisme akibat obat biasanya re.ersible bila obat+obat tersebut di&entikan, walaupun beberapa pasien tetap merasakan gejala untuk beberapa minggu atau ta&un Penggunaan obat terlarang seperti +metil+fenil+,2,',#+tetra&idropin (:P*P), menyebabkan parkinsonisme dengan merusak neuron dopaminergic substansi nigra secara selektif Parkinsonisme juga berkaitan keracunan logam berat (tima&, mangan, merkuri) dan karbon monoksida
Sala& satu neurotransmiter mayor di daera& otak ini dan bagian+bagian lain pada system persarafan pusat adala& (&)am%n, yang mempunyai fungsi penting dalam meng&ambat gerakan pada pusat control gerakan Dalaupun dopamine normalnya ada dalam konsentrasi tinggi di bagian+bagian otak tertentu, pada penyakit parkinson dopamine menipis dalam substansia nigra dan korpus striatum Penipisan kadar dopamine dalam basal ganglia ber&ubungan dengan adanya bradikinesia, kekakuan dan tremor -liran dara& serebral regional menurun pada klien dengan penyakit Parkinson, dan ada kejadian demensia yang tinggi 1ata patologik dan biokimia menunjukkan ba&wa klien demensia dengan penyakit Parkinson mengalami penyakit penyerta -lz&eimer
Peruba&an patologis mayor pada penyakit parkinson adala& &ilangnya neuron berisi dopamine dalam substansi nigra dan nucleus berpigmen
lainnya Banyak sisa neuron lain yang berisi badan lewy (termasuk sitoplasmik eosinofilik) 3ilangnya neuron berisi dopamine dalam substansi nigra menyebabkan sangat menurunnya dopamine dalam saraf terminal traktusnogrostriatal Penurunan dopamine dalam korpus striatum mengacaukan keseimbangan normal antara neurotransmitter dopamine (peng&ambat) dan asetilkolin (pembangkit) dan mendasari sebagian besar penyakit parkinson
Dalaupun peruba&an patologis ini suda& banyak diketa&ui, pertanyaan mendasar mengenai apa yang memicu peruba&an patologis nigro striatal dan peruba&an neuro kimia yang terjadi dalam waktu bersamaan tetap tidak
diketa&ui *idak ada bukti meyakinkan yang mendukung pat&ogenesis .irus Penemuan tersebut ba&wa :P*P (+met&yl++p&enyl+,2,',#+tetra &ydro pyridine+induced parkinsonisme), yaitu suatu deri.ate meperidin yang menyebabkan parkinsonisme yang secara klinis tidak bisa dibedakan dengan penyakit parkinson idiopatik, tela& membangkitkan dimulainya ketertarikan dalam toksik eksogen -gen+agentoksik yang mungkin seperti sianida dalam air bersi& dan peptisida agricultural, tela& diajukan namun belum dikonfirmasi lagi eterlibatan genetic juga dapat berperan penting, seperti dugaan dalam identifikasi mutasi gen yang sering disebut Ealfasi nukleinF pada beberapa anggota keluarga italia yang terinfeksi selama ta&un !0 Penemuan itu tidak didukung ole& studi ta&un 0 pada pria kembar yang terdaftar dalam militer -S sewaktu perang dunia %%, /amun, banyak diduga ba&wa faktor &erediter mempengaru&i perkembangan penyakit parkinson,
terutama pada usia muda (%nstitut Parkinson, 2000)
Pada kebanyakan klien, penyebab penyakit tersebut tidak diketa&ui Parkinsonisme arteriosklerotik terli&at lebi& sering pada kelompok usia lanjut ondisi ini menyertai ensefalitis, keracunan, atau toksisitas (mangan, karbonmonoksida), &ipoksia atau dapat akibat pengaru& obat risis oligurik8 menyertai parkinsonisme jenis pasca+ensefalitis, spasme otot+otot konjugasi mata, mata terfiksasi biasanya keatas, selama beberapa menit sampai beberapa jam, sekarang jarang ditemukan karena semakin sedikit klien dengan tipe Parkinsonisme ini yang masi& &idup
2.* +,- +e/ , -aut%&n0
Idiopatik Butirofenon & Fenotiazin Reserpri n M! "efek #a$ur dopa%inerk ik Men'a%( at ker#a dopa%in enoson an si%panan trans%itt er "estruksi neuron dan dopa%ine as)a stroke Infark pada otak tena' *e$ +an %e%(entu k su(tansia nira 'i$an "opa%in turun ,etidaksei%(anan neurotrans%itter in'i(isi &
neurotrans%itter eksitasi *ti%u$asi (er$e(i'an o$e'
aseti$ko$in !onus otot (er$e(i'an PARKINS ON !re%or enu%pukan air $iur- se'ina %enetes ke$uar %u$ut M, . /anuan )itra tu(u' (d peru(a'an pena%pi$an M, . /anuan pe%enu'an ke(utu'an nutrisi (d disfaia M, . Into$eransi aktiitas (d ke$e%a'an otot ,e$e%a' an saraf aus "isfa ia M, . /anuan ko%unikasi er(a$ M,. /anuan sensori pene)ap
2. Pemer%ksaan D%agn&st%k >aboratorium
Pemeriksaan laboratorium &anya bersifat dukungan pada &asil klinis,karena tidak memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi untuk penyakit Parkinson Pengukuran kadar /* dopamine atau metabolitnya
dalam air kencing , dara& maupun cairan otak akan menurun pada penyakit Parkinson -pabila tidak ada tanda biologis yang spesifik
tentang penyakit, maka diagnosis definitif ter&adap penyakit Parkinson dapat ditegakkan dengan otopsi
2 /euroimaging
a :agnetik 7esonance %maging ( :7% )
:7% merupakan metode non in.asif yang beresolusi tinggi untuk meli&at kwantifikasi peruba&an .olume jaringan otak pada penderita alz&eimer antemortem Pemeriksaan ini berperan dalam menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab demensia lainnya selain alz&eimer seperti multiinfark dan tumor serebri -tropi kortikal menyeluru& danpembesaran .entrikel keduanya merupakan gambaran marker dominan yang sangat spesifik pada penyakit ini *etapi gambaran ini juga didapatkan pada demensia lainnya seperti multiinfark, parkinson, binswanger se&ingga kita sukar untuk membedakan dengan penyakit -lz&eimer Pada sebua& artikel tentang :7% , didapati ba&wa &anya pasien yang dianggap mempunyai atropi multi sistem memperli&atkan signal di striatum
b Positron =mission *omograp&y ( P=*)
%ni merupakan teknik imaging yang digunakan meli&at kedalam sistem dopamine nigrostriatal dan peranannya dalam patofisiologi penyakit Parkinson Penurunan karakteristik pada pengambilan fluorodopa , k&ususnya di putamen , dapat diperli&atkan &ir pada semua penderita penyakit Parkinson, ba&kan pada ta&ap dini
Pada saat awitan gejala , penderita penyakit Parkinson tela& memperli&atkan penurunan '0? pada pengambilan fluorodopa putamen *etapi P=* tidak dapat membedakan antara penyakit Parkinson dengan parkinsonisme atipikal P=* juga merupakan suatu alat untuk secara obyektif memonitor progresi penyakit , maupun secara obyektif memperli&atkan fungsi implantasi jaringan mesensefalon fetus
c Single P&oton =mission 6omputed *omograp&y ( SP=6* )
%ni adala& sala& satu teknik yang digunakan untuk diagnosis antara sindroma Parkinson plus dan penyakit Parkinson, yang merupakan penyakit presinapsis murni Penempelan ke striatum ole& deri.at
kokain G2'Hbeta+6%*, yang juga dikenal sebagai 7*%+$$, berkurang secara signifikan disebela& kontralateral sisi yang secara
klinis terkena maupun tidak terkena pada penderita &emiparkinson Penempelan juga berkurang secara signifikan dibandingkan dengan nilai yang di&arapkan sesuai umur yang berkisar antara '#? pada ta&ap % 3oe&n dan Ia&r sampai "? pada ta&ap J :arek dan yang lainnya tela& melaporkan rata+rata penurunan ta&unan sebesar ? pada pengambilan G2'H beta+6%* striatum pada ' penderita penyakit Parkinson dini yang dipantau selama 2 ta&un Sekarang tela& memungkinkan untuk mem.isualisasi dan meng&itung degenerasi sel saraf nigrostriatal pada penyakit Parkinson
2. $&m)l%kas%
omplikasi terbanyak dan tersering dari penyakit Parkinson yaitu 8 1emensia
1emensia adala& sindroma klinis yang meliputi &ilangnya fungsi intelektual dan memori yang sedemikian berat se&ingga menyebabkan disfungsi &idup se&ari+&ari 1imensia merupakan keadaan ketika seseorang mengalami penurunan daya ingat dan daya pikir lain yang secara nyata mengganggu akti.itas ke&idupan se&ari+&ari (/ugro&o, 200!) 1emensia adala& gangguan global fungsi kognitif dengan tingkat
kesadaran yang normal, berbeda dengan acute confusional state dimana tingkat kesadarannya terganggu (Patrick, 200#)
2 -spirasi
' *rauma karena jatu&
2. Tera)%
Penanganan ditujukan pada memperbaiki atau memeli&ara keadaan fisik agar pasien dapat berfungsi mandiri selama mungkin Kntuk ini perlu dilakukan lati&an fisioterapi yang berperan penting dalam mendukung medikasi 1i samping itu, bantuan psikis juga sangat berguna (*jay, 3oan *an 5 irana 7a&ardja, 200")
*erapi untuk penyakit parkinson 8(Stringer, anet > 200!) *ujuan terapi adala& memperbaiki ketidakseimbangan neuron+neuron kolinergik dalam striatum
*erapi penggantian
1-a >e.odopa (>+1opa) merupakan suatu prekursor metabolik 1- yang menembus sawar dara& otak
>+dopa ini diperlukan dalam dosis besar karena sejumla& besar obat ini mengalami dekarboksilasi menjadi di perifer Semua 1-yang menyebar di perifer ini menyebabkan efek samping
b arbidopa adala& suatu in&ibitor 1- dekarboksilase yang tidak menembus sawar dara& otak <bat ini mengurangi metabolisme >+ 1opa di perifer se&ingga meningkatkan jumla& >+1opa yang mencapai otak
arbidopa dan >+1opa saat ini dikombinasikan ombinasi ini merupakan conto& utama interaksi obat menguntungkan yang rasional didasarkan pada mekanisme kerja kedua obat =fek samping >+1opa dan karbidopa terkait dengan 1- yang di&asilkan melalui dekarboksilasi perifer
c Selegilin (dikenal juga sebagai deprenil) merupakan suatu in&ibitor :-<+B, enzim yang memetabolisme 1- dalam sistem saraf pusat (SSP) %n&ibisi monoamin oksidase (:-<)+B memperlambat pemeca&an 1- se&ingga 1- tetap berasa di sekitar reseptor 1- pada
d -mantadin adala& obat anti.iral yang efektif untuk pengobatan influenza <bat ini meningkatkan sintesis, pelepasan, dan ambilan kembali 1- dari neuron+neuron dalam substansia nigra yang berta&an &idup se&ingga dapat juga digunakan untuk terapi penyakit parkinson
2 *erapi agonis
1--gonis 1- dapat digunakan untuk pengobatan penyakit parkinson karena meskipun neuron+neuron yang melepaskan 1- meng&ilang, reseptor 1- pascasinaps tetap ada dan berfungsi <le& karena itu, pemberian agonis 1- untuk merangsang reseptor+reseptor ini akan
memperbaiki keseimbangan in&ibisi dan eksitasi dalam ganglia basal Peran utama obat+obat ini adala& sebagai kombinasi dengan >+ 1opa dan karbidopa untuk pengobatan penyakit parkinson awal -gonis 1- yang digunakan untuk pengobatan penyakit parkinson mencakup bromokriptin, pergolid, pramipeksol, dan ropinirol
' *erapi antikolinergik
*ri&eksifenidil, benztropin, dan biperiden adala& antagonis muskarinik yang digunakan untuk pengobatan penyakit parkinson =fek samping obat+obat ini mencakup mulut kering, konstipasi, retensi urin, dan kebingungan
2.1 Penatalaksanaan
<bat dopaminergik (>+dopa) atau antikolinergik dapat diberikan untuk mengurangi gejala Selain itu, transplantasi sel dari ganglia basalis atau medula adrenal (tempat lain pembentukan dopamin) janin ke otak pasien penyakit parkinson tela& ber&asil pada beberapa penelitian (6orwin,
200)
Penatalaksanaan umumnya adala& memberikan edukasi, penunjang (suportif), lati&an fisik, dan nutrisi Pemberian medikamentosa mulai diberikan saat pasien merasa terganggu dengan gejala yang ada (eorge 1ewanto et al, 200)
Sumber 8 eorge 1ewanto, 200 dalam Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf
Tera)% ,ku)as%
<kupasi terapi merupakan kata serapan dari ba&asa %nggris Eoccupational t&erapyF yang terdiri 2 kata8 EoccupationF dan Et&erapyF <ccupation berarti suatu akti.itas yang melibatkan seseorang atau pekerjaan utama dalam ke&idupan seseorang :enurut Dorld ;ederation of <ccupational *&erapists (202), okupasi terapi merupakan profesi kese&atan yang berfokus untuk meningkatkan kese&atan dan keseja&teraan melalui okupasi
Ksia lanjut secara normal merupakan masa penurunan kemampuan seseorang -kibat dari penurunan kemampuan tersebut maka tidak sedikit penyakit yang menyerang Penanganan okupasi terapi pada area ini
memungkinkan lansia melakukan akti.itas se&ari L &ari secara mandiri dan mengurangi ketergantungan mereka ter&adap lingkungan sekitarnya
Peran okupasi terapi pada usia lanjut yaitu bagaimana para lansia ini mampu memperta&ankan kemampuan yang masi& ada <kupasi terapi menangani berbagai aspek pada lansia8 fisik, kognitif, dan psikososial ondisi pada lansia yang membutu&kan penanganan okupasi terapi seperti alzeimer, osteoporosis, atau parkinson
Pelayanan okupasi terapi pada lansia antara lain8
:emodifikasi lingkungan ruma& untuk mencega& kemungkinan jatu& 2 membantu lansia untuk berpartisipasi dalam kegiatan sosial
' melati& lansia cara menggunakan alat transportasi umum
Berikut ini adala& program+program yang ditujukan bagi pada pasien dengan Penyakit Parkinson8
Program ;isioterapi
1alam penanganan terapi lati&an untuk lansia dimulai dari akti.itas fisik yang paling ringan kemudian berta&ap &ingga maksimal yang bisa dicapai ole& indi.idu tersebut, misalnya 8
a -kti.itas di tepat tidur 8 Positioning, ali& baring, lati&an pasif5aktif lingkup gerak sendi
b :obilisasi 8 >ati&an bangun sendiri, duduk, transfer dari tempat tidur ke kursi, berdiri, jalan :elakukan akti.itas ke&idupan se&ari+&ari (mandi, makan, berpakaian, dll)
>ati&an ditujukan untuk mendukung akti.itas ke&idupan se&ari+ &ari, dengan memberikan lati&an dalam bentuk akti.itas, permainan, atau langsung pada akti.iats yang diinginkan :isalnya lati&an jongkok+ berdiri di D6 yang dipunyai adala& &arus jongkok, namun bila tidak
memungkinkan maka dibuat modifikasi ' Program <rtotik+prostetik
Bila diperlukan alat bantu dalam mendukung akti.itas pada lansia maka seorang ortotis+prostetis akan membuat alat penopang, atau alat pengganti bagian tubu& yang memerlukan sesuai dengan kondisi penderita 1an untuk lansia &al ini perlu pertimbangan lebi& k&usus, misalnya pembuatan alat diusa&akan dari ba&an yang ringan, model alat yang lebi& seder&ana se&ingga muda& dipakai, dll
Program *erapi Dicara
Program ini kadang+kadang tidak selalu ditujukan untuk lati&an wicara saja, tetapi perlu diperlukan untuk memberi lati&an pada penderita dengan gangguan fungsi menelan apabila ditemukan adanya kelema&an pada otot+otot sekitar tenggorokan 3al ini sering terjadi pada penderita stroke, dimana terjadi kelumpu&an saraf .agus, saraf lida&, dll $ Program Sosial+:edik
Petugas sosial+medik memerlukan data pribadi maupun keluarga yang tinggal bersama lansia, meli&at bagaimana strukturAkondisi di ruma&nya yang berkaitan dengan akti.itas yang dibutu&kan penderita, tingkat sosial+ekonomi 3al ini sangat penting sebagai masukan untuk mendukung program lain yang a&rus dilaksanakan, misalnya seorang lansia yang tinggal diruma&nya banyak trapAanak tangga, bagaimana bisa dibuat landai atau pinda& kamar yang datar dan biasa dekat
dengan kamar mandi, dll
# Program Psikologi
1alam meng&adapi lansia sering kali &arus memper&atikan keadaan emosionalnya, yang mempunyai ciri+ciri yang k&as pada lansia, misalnya apaka& seorang yang tipe agresif, atau konstruktif, dll uga untuk memberikan moti.asi agar lansia mau melakukan lati&an,
mau berkomunikasi, sosialisasi dan sebgainya 3al ini diperlukan pula dalam pelaksanaan program lain se&ingga &asilnya bisa lebi& baik
BAB 3
A#UHAN $EPERA+ATAN
3.1 Pengkaj%an ) -namnesis
:eliputi identitas klien, kelu&an utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit da&ulu, dan pengkajian psikososial
2) %dentitas klien
:eliputi nama, umur (lebi& sering pada kelompok usia lanjut, pada usia $0+an dan #0+an), jenis kelamin (lebi& banyak pada laki+laki), pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
:7S, nomor register, dan diagnosis medis ') elu&an utama
3al yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kese&atan adala& gangguan gerakan, kaku otot, tremor menyeluru&, kelema&an otot, dan &ilangnya refleks postural
) 7iwayat penyakit sekarang
Pada anamnesis klien sering mengelua&kan adanya tremor, sering kali pada sala& satu tangan dan lengan, kemudian ke bagian yang lain, dan ak&irnya bagian kepala, walaupun tremor ini tetap unilateral arakteristik tremor dapat berupa8 lambat, gerakan membalik (pronasi+ supinasi) pada lengan bawa& dan telapak tangan, serta gerakan ibu jari ter&adap jari+jari seola&+ola& memutar sebua& pil di antara jari+jari eadaan ini meningkat jika klien sedang berkonsentrasi atau merasa cemas dan muncul pada saat klien istira&at
elu&an lainnya pada penyakit meliputi adanya peruba&an pada sensasi waja&, sikap tubu&, dan gaya berjalan -danya kelu&an rigiditas deserebrasi, berkeringat, kulit berminyak dan sering menderita dermatitis peboroik, sulit menelan, konstipasi, serta gangguan kandung kemi& yang
diperberat ole& obat+obat antikolinergik dan &ipertrofi prostat $) 7iwayat penyakit da&ulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat &ipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, penyakit Dilson atau penyakit neurologis lain, keracunan karbon monoksida, penggunaan obat+obatan antikoagulan, aspirin, .asodilator, dan penggunaan obat+obat antikolinergik dalam jangka waktu yang lama
Dalaupun penyakit Parkinson tidak ditemukan &ubungan sebab genetik yang jelas tetapi pengkajian adanya anggota generasi terda&ulu yang menderita &ipertensi dan diabetes melitus diperlukan untuk meli&at adanya komplikasi penyakit lain yang dapat memepercepat progresifnya penyakit
") <bat+obatan
Pengkajian dapat dilakukan pada klien ter&adap konsumsi obat sebelumnya Perna&ka& diberi obat antidopaminergik, seperti neuroleptik9 Perna&ka& klien mendapat terapi dengan, misalnya, le.odopa9 Bagaimana responsnya9 -paka& perbaikan ber.ariasi seiring waktu setela& pemberian obat9 -daka& manifestasi efek samping obat (misalnya diskinesia, atau bingung)9
!) Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien ter&adapa penyakit yanng dideritanya dan peruba&an peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaru&nya dalam ke&idupan se&ari+&arinya, baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat
-paka& ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan akti.itas secara optimal, dan pandangan ter&adap dirinya yang sala& (gangguan citra tubu&) -danya peruba&an &ubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara Pola persepsi dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada &arapan, muda& mara&, dan tidak kooperatif Peruba&an yang terpenting pada klien dengan penyakit Parkinson adala& tanda depresi :anifestasi mental muncul dalam bentuk penurunan kognitif, persepsi, dan penurunan memori (ingatan) Beberapa manifestasi psikiatrik (peruba&an kepribadian, psikosis, demensia, konfusi akut) umumnya terjadi pada lansia
lien dengan penyakit Parkinson umumnya tidak mengalami penurunan kesadaran -danya peruba&an pada tanda+tanda .ital, meliputi bradikardia, &ipotensi, dan penurunan frekuensi pernapasan Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan memeriksa waja&, potur, dan cara berjalan
klien
'2 D%agn&s%s $e)era5atan (Batticaca, 200!)
angguan mobilitas fisik ber&ubungan dengan bradikinesia, rigiditas otot, dan tremor
2 1efisit perawatan diri yang ber&ubungan dengan kelema&an neuromuscular, menurunnya kekuatan, ke&ilangan control ototAkoordinasi ' angguan eliminasi al.i ( konstipasi ) yang ber&ubungan dengan medikasi
dan penurunan akti.itas
angguan pemenu&an nutrisi8 kurang dari kebutu&an tubu& ber&ubungan dengan kesulitan 8 menggerakkan makanan, mengunya&, dan menelan $ angguan komunikasi .erbal ber&ubungan dengan penurunan kemampuan
bicara dan kekakuan otot waja&
3.3 !nter6ens% $e)era5atan
angguan mobilitas fisik ber&ubungan dengan bradikinesia, rigiditas otot, dan tremor
1S 8 lien mengatakan sulit melakukan kegiatan 1< 8 *remor saat berakti.itas
*ujuan 8 :eningkatkan mobilitas
riteria &asil 8 Setela& dilakukan perawatan selama bulan, pasien dapat melakukan akti.itas ringan minimal duduk atau mampu memegang benda+benda di sekitarnya
%nter.ensi 8
a Bantu klien melakukan ola&raga setiap &ari seperti berjalan+jalan di taman
b :andikan klien dengan air &angat dan lakukan pengurutan untuk membantu relaksasi otot
c %nstruksikan klien untuk istira&at secara teratur untuk meng&indari kelema&an
d -jarkan untuk melakukan ola&raga postural dan teknik berjalan untuk mengurangi kekakuan saat berjalan dan kemungkinan belajar terus
e Buat klien mengangkat tangan dengan kesadaran, mengangkat kaki saat berjalan, menggunakan sepatu untuk berjalan, dan berjalan dengan langka& memanjang
f Berita&u klien berjalan mengikuti irama musik untuk membantu memperbaiki sensorik
g =.aluasi 8 klien mengikuti sesi terapi fisik, melakukan terapi waja& 0 menit 2 kali se&ari
2 1efisit perawatan diri yang ber&ubungan dengan kelema&an neuromuscular, menurunnya kekuatan, ke&ilangan control ototAkoordinasi
*ujuan 8 Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri
riteria &asil 8 Setela& dilakukan perawatan selama bulan pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri minimal mau menggosok gigi
%nter.ensi (/%6) 8
a :enganjurkan pasien untuk membersi&kan tubu& (mandi)
b :enganjurkan pasien untuk rutin melakukan &ygiene oral (gosok gigi) setiap &ari 2 kali dan mengganti pakaian setiap &ari
c -jarkan kepada pasien dan keluarga bagaimana cara alternatif untuk mandi dan &ygiene oral (gosok gigi)
d 1ukung kemandirian pasien dalam melakukan mandi dan &ygiene oral serta memakai pakaian sendiri, bantu pasien &anya jika diperlukan
' angguan eliminasi al.i ( konstipasi ) yang ber&ubungan dengan medikasi dan penurunan akti.itas
*ujuan 8 onstipasi berkurang dan pola eliminasi al.i kembali normal
riteria &asil 8 Setela& dilakukan perawatan bulan, pasien dapat menunjukkan pola defekasi yang teratur dengan konsistensi feses yang lunak (tidak keras)
a :enganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi serat seperti bua&+bua&an dan sayuran
b :onitor intake dan pengeluaran cairan pada pasien
c -jarkan pasien untuk melakukan terapi mobilitas fisik seperti miring kanan, dan miring kiri
d Bila perlu lakukan konsultasi dengan a&li gizi untuk meningkatkan intake serat dan cairan dalam diet pasien
e :onitor pola defekasi pasien setiap &ari
angguan pemenu&an nutrisi8 kurang dari kebutu&an tubu& ber&ubungan dengan kesulitan 8 menggerakkan makanan, mengunya&,
dan menelan
1S 8 klien mengatakan sulit makan, berat badan berkurang
1< 8 kurus, berat badan M20 ? berat badan ideal, pucat, konjungti.a dan membran mukosa pucat
*ujuan 8 :engoptimalkan status nutrisi
riteria &asil 8 Setela& dilakukan perawatan selama bulan, pasien dapat menelan makanan dan tidak ada penurunan berat badan
%nter.ensi 8
a -jarkan klien untuk berpikir saat menelan L menutup bibir dan gigi bersama+sama, mengangkat lida& dengan makanan di atasnya, kemudian menggerakkan lida& ke belakang dan menelan sambil mengangkat kepala ke belakang
b %nstruksikan klien untuk mengunya& dan menelan menggunakan kedua dinding mulut
c Berita&u klien untuk mengontrol akumulasi sali.a secara sadar dengan memegang kepala dan menelan secara periodik (berta&ap) d Berikan rasa aman pada klien, makan dengan stabil dan
menggunakan peralatan
e -njurkan makan dalam porsi kecil dan tamba&kan makanan selingan (snack)
f :onitor berat badan
$ angguan komunikasi .erbal ber&ubungan dengan penurunan kemampuan bicara dan kekakuan otot waja&
1S 8 klienAkeluarga mengatakan adanya kesulitan dalam berbicara 1< 8 a ata+kata sulit dipa&ami, b Pelo, c Daja& kaku
*ujuan 8 :emaksimalkan kemampuan berkomunikasi %nter.ensi 8
a aga komplikasi pengobatan b 7ujuk ke terapi wicara
c -jarkan klien lati&an waja& dan menggunakan metode bernapas untuk memperbaiki kata+kata, .olume, dan intonasi
) /apas dalam sebelum berbicara untuk meningkatkan .olume suara dan jumla& kata dalam kalimat setiap bernapas
2) >ati& berbicara dalam kalimat pendek, membaca keras di depan kaca atau ke dalam perekam suara untuk memonitor kemajuan
BAB 4 $E#!MPULAN
Parkinsonisme adala& suatu sindrom yang ditandai dengan tremor ritmis, bradikinesia, kekakuan otot,dan &ilangnya refleks tubu& angguan gerakan terutama terjadi akibat defek pada jalur dopaminergic (peng&asil dopamin) yang meng&ubungkan substansi nigra dengan korpus striatum (nukleus kaudatus dan lentikularis) anglia basalis merupakan bagian dari sistem ekstra piramidal yang mempengaru&i awal, modulasi, dan ak&ir pergerakan dan mengatur gerakan automatis
Pada umumnya etiologi penyakit Parkinson ini tidak diketa&ui (idiopatik) Penyakit ini mempunyai kaitan dengan penurunan akti.itas in&ibitor neuron dopaminergik dalam substansia nigra dan korpus striatum (bagian dari system ganglia basalis otak yang berfungsi untuk mengatur gerakan)omplikasi terbanyak dan tersering dari penyakit Parkinson yaitu8 demensia, aspirasi dan trauma karena jatu&
DA7TAR PU#TA$A
1ewanto, (200) Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf. akarta8 =6
:uttaCin, - (200!) Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. akarta8 Salemba :edika
6orwin, =lizabet& 200 Patofisiologi Buku Saku ed.! akarta 8 =6 1a.ey Patrick 200# At a Glan"e #$D%&%'$ akarta8 =rlangga
Batticaca, ;ransisca B 200! Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan akata 8 Salemba :edika
insberg, >ionel 200! Le"ture 'otes 'eurologi edisi ( akarta 8 =:S
leadle, onat&an 200" At a Glan"e Anamnesa dan Pemeriksaan )isik akarta 8 =rlangga
/ational Parkinson ;oundation 20 &ttp8AAwwwparkinsonorgAparkinson+s+ diseaseAdiagnosisA&ow+does+your+doctor+make+a+penyakit parkinson+ diagnosis+ diakses pada tanggal 2 :aret 20 pukul $
Smeltzer, S 6, Bare, B 2002 Buku Ajar Keperawatan #edikal Bedah. *olume +. $disi ( akarta8 =6
President and ;ellows of 3ar.ard 6ollege 20 ParkinsonNs 1isease &ttp8AAwwwneurodisco.ery&ar.ardeduAinde@p&p diakses pada amis, ' :aret 20 pukul 200
Price, Syl.ia - Dilson, >orraine : 200$ Patofisiologi Konsep Klinis Proses, Proses Penyakit $disi - *olume dan + akarta8 =6
*jay, *an 3oan 5 irana 7a&ardja 200" /0at,/0at Penting Khasiat1 Penggunaan1 dan $fek,$fek Sampingnya akarta 8 P* =le@ :edia
omputindo
Pangakalan ide 200 %munisasi #ental 2ntuk Bangkitkan /ptimisme akarta 8 ramedia
Semiun, Iustinus 200# Kesehatan #ental ! Iogyakarta 8 anisius
Stringer, anet > 200! onsep dasar farmakologi 8 panduan untuk ma&asiswa =disi ' akarta =6
