FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS
BPJS KESEHAT
KESEHATAN KC MAL
AN KC MALANG
ANG
T
TANGGAL MASUK
ANGGAL MASUK ::
TGL.TERIMA Y
TGL.TERIMA YANKES
ANKES
::
N
NO
O..R
RE
EG
G
M
MA
AS
SU
UK
K
::
N
NO
O
R
RE
EG
G..K
KL
LA
AIIM
M
::
JENIS PENAGIHAN
JENIS PENAGIHAN
: KLAIM R.INAP
: KLAIM R.INAP
NAMA PPK
NAMA PPK
::
JENIS PELA
JENIS PELAY
YANAN
ANAN
: RA
: RAWA
WAT INAP
T INAP
KOD
KODE PPK
E PPK
::
N
NA
AM
MA
A P
PE
EN
NG
GA
AJJU
U
: P
:
PU
US
SK
KE
ES
SM
MA
AS
S G
GO
ON
ND
DA
AN
NG
GL
LE
EG
GII
B
BL
LN
N//T
TH
HN
N P
PE
EL
LA
AY
YA
AN
NA
AN
N::
A
AL
LA
AM
MA
AT
T
:
: JJL
L..D
DIIP
PO
ON
NE
EG
GO
OR
RO
O N
NO
O 6
62
2 G
GO
ON
ND
DA
AN
NG
GL
LE
EG
GII
TELPON
TELPON
: 03!."#$223
: 03!."#$223
D
DIIA
AJJU
UK
KA
AN
N (
( D
DIIIIS
SI
I P
PE
EN
NG
GA
AJJU
U K
KL
LA
AIIM
M ))
D
DIIS
SE
ET
TU
UJJU
UI
I (
( D
DII
N
NO
O
U
UR
RA
AIIA
AN
N B
BIIA
AY
YA
A
JUMLAH
JUMLAH
K
KA
AS
SU
US
S
B
BIIA
AY
YA
A
K
KA
AS
SU
US
S
TOT
TOTAL
AL
%%
M
M&
&''&
&
**2
2"
"
F
F+
+,
,--
&
&--
2
20
0!
!
M
M&
&''&
&
**
(
(
KODE
KODE
AKUN
AKUN
TINDAK
TINDAKAN
AN
HR/R/LB
HR/R/LB
TGL.TERIMA KEU:
TGL.TERIMA KEU:
NO.REG.KEU
:
NO.REG.KEU
:
PUSKESMAS GONDANGLEGI
PUSKESMAS GONDANGLEGI
JANUARI
JANUARI
20!
20!
ISI
ISI BPJS
BPJS KESEH
KESEHA
AT
TAN
AN ))
JUMLAH
JUMLAH
BIAYA
BIAYA
.)
.)
TINDAK
TINDAKAN
AN
HR/R/LB
HR/R/LB
KWITANSI
N1.T&& B4
T & & '
S&5 T+-& &-
:
BPJS KESEHATAN K7 MALANG
T + - , I ' &
:
U4 P+,&8&-&
:
M&'&*
J'&5 R9.
K+9&'& P+& G
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
KWITANSI
N1.T&& B4
T & & '
S&5 T+-& &-
:
BPJS KESEHATAN K7 MALANG
T + - , I ' &
:
U4 P+,&8&-&
:
M&'&*
J'&5 R9.
K+9&'& P+& G
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
<
1&'+
;
1&'+
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KC MALANG
TANGGAL MASUK :
TGL.TERIMA YANKES
:
NO.REG
MASUK
:
NO
REG.KLAIM
:
JENIS PENAGIHAN
: KLAIM RUJUKAN
NAMA PPK
:
JENIS PELAYANAN
: RAWAT INAP
KODE PPK
:
NAMA PENGAJU
: PUSKESMAS GONDANGLEGI
BLN/THN PELAYANAN:
ALAMAT
: JL.DIPONEGORO NO 62 GONDANGLEGI
TELPON
: 03!."#$223
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM )
DISETUJUI ( DI
NO
URAIAN BIAYA
JUMLAH
KASUS
BIAYA
KASUS
TOTAL
M&'&*2"
F+,-&-
20!
M&'&*
(
KODE
AKUN
TINDAKAN
TGL.TERIMA KEU:
NO.REG.KEU
:
PUSKESMAS GONDANGLEGI
ISI BPJS KESEHATAN )
JUMLAH
BIAYA
.)
TINDAKAN
HR/R/LB
DAFTAR PUSKESMAS SINGOSARI
NO
NAMA PUSKESMAS
1
2
3
4
5
! S1&-
!#303
=000 -.T.T41 G&>&*MM
JML PESERTA
TERDAFTAR
TARIF
KAPITASI
PENAGGUNG JAWAB
PUSKESMAS
6
TANDA TANGAN
KEPALA
PUSKESMAS
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
8& ,+-4&&4&& ,&>&5 :
N&&
:
T+9&4/ T&&' L&5-
:
J+ K+'&
:
N11-
T+'91
:
D+& &&-* 4+-&4 9+&?&&4& @&& 9+'&8&& ++5&4& BPJS K++5&4&
+8&4&& :
K++&& &4& &4& + ( -+& + ) &8& 4 9+-&& 1'+5 D14
BPJS K++5&4& +& +9+4&8&
M&'&*
Y& M
(
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
8& ,+-4&&4&& ,&>&5 :
N&&
:
T+9&4/ T&&' L&5-
:
J+ K+'&
:
N11-
T+'91
:
D+& &&-* 4+-&4 9+&?&&4& @&& 9+'&8&& ++5&4& BPJS K++5&4&
+8&4&& :
K++&& &4& &4& + ( -+& + ) &8& 4 9+-&& 1'+5 D14
BPJS K++5&4& +& +9+4&8&
M&'&*
Y& M
. D+&
-/R&5 &4
,&4 P+-8&4&&
.)
P++-4&
. D+&
-/R&5 &4
,&4 P+-8&4&&
.)
P++-4&
PUSKESMASGONDANGLEGI PUSKESMASGO BUKTI PELAYANAN AMBULANCE BUKTI PELAYANAN
N&&9&+ : N&&9&+ :
N1K&-4 : N1K&-4 : U- : (L/P) U- : N1HP : N1HP : D&1& : D&1& : A'&&D-@ : A'&&D-@ : T' MRS : T' MRS : T' -@ : T' -@ :
F&+T@& : F&+T@& :
J&-& : J&-& :
N1P1'A,'&+ : N1P1'A,'&+ :
D-C+- : D-C+- :
?&+ T@& R@& D14+- P+-@ ?&+ T@& R@&
(..) (.) (..)
P++-4&/K+'&-& P++-4&/K+'
DANGLEGI AMBULANCE ( L/P ) D14+- P+-@ (.) -& .)
PUSKESMAS SINGOSARI
BUKTI PELAYANAN RITP
N&& 9&+
:
N1
K&-4
:
U-
:
(
L/P
)
N1
HP
:
D&1&
:
T&&
:
T'.M&
:
T'.P'&
:
K+4+-&&
:
M&'&*
P++-4&
D14+-
Y&
M+-&>&4
(..)
(
PUSKESMAS SINGOSARI
BUKTI PELAYANAN RITP
N&& 9&+
:
N1
K&-4
:
U-
:
(
L/P
)
N1
HP
:
D&1&
:
T&&
:
T'.M&
:
T'.P'&
:
K+4+-&&
:
M&'&*
P++-4&
D14+-
Y&
M+-&>&4
.)
REKAP PENGAJUAN KLAIM RUJUKAN
N&& ?&+ : P+& G1&'+ A'&&4 : JL. D91+1-1 62 G1&'+ B'& : F+,-&- 20!
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS ALAMAT/ NO HP DIAGNOSA PENYAKIT ALASAN DIRUJUK FASKES TUJUAN ! H&&5 00006"!60623= K&+&& GE GE D-.F-& RSUD KANJURUHAN 2 S&-4 00006"00002"6 G+&& OF F+,- S9 IUFD D-.F-& RSUD KANJURUHAN 3 S'>&4 000!26326$$6" G W+4& GP3003 59+-4+ GP3003 59+-4+ D-.F-& RSUD KANJURUHAN E' S&-5 00006#"!62$# G+&& G!P0000 3$ R> && G!P0000 3$ R> && D-.F-& RSUD KANJURUHAN = S'&5 00006"!63"=6 B-1&' G!P0000 3 BJA I--+'+- G!P0000 3 BJA I--+'+D-.F-& RSU MITRA DELIMA 6 5-14 N& 00006"0=!#0"" G K'1 G3P2002 D L+4& S& G3P2002 D L+4& S& D-.F-& RSUD KANJURUHAN # H& S>1-1 000!03"=#36! G. K'1 A+& H+&4++ A+& H+&4++ D-.F-& RSUD KANJURUHAN " S5&-4 0000!!!03#!2# P&+'&-& K1' A,1+ K1' A,1+ D-.F-& RSUD KANJURUHAN
'&9-& P+&@& K'& :
!. S-&4 P+&@& K'& (FPK ) R&&9 3 ( T& )
2. F141 7198 K&-4 BPJS K++5&4&/ K&-4 I+44& '& +& PKS (ASKES/J&14+/J&+&/KTA )
3. S-&4 P+-4&5 R&>&4 I&9 &- 14+- S-&4 P+-8&4&& P++-4&
= B4 P+'&8&& 8& &5 4&&4&& 9&+ 6 K>4& &' -&&9 3 &4& &4+-& 6.000
DOKTER PERUJUK
TGL MRS TGL DIRUJUK JML KM DRIER TARIF AMBULAN7E !3%J&%! !=%J&%! !0 K N "0= DP N&- R9 !=0*000 !3%J&%! !3%J&%! !0 K N "0= DP S&' R9 !=0*000 2%J&%! 2%J&%! !0 K N "0= DP S&' R9 !=0*000 !0%F+,%! !0%F+,%! !0 K N "0= DP S&' R9 !=0*000 !!%F+,%! !!%F+,%! !0 K N "0= DP N&- R9 !=0*000 !!%F+,%! !!%F+,%! !0 K N "0= DP S&' R9 !=0*000 20%F+,%! 2!%F+,%! !0 K N "0= DP N- S'&+4 R9 !=0*000 26%F+,%! 2#%F+,%! !0 K N "0= DP N&- R9 !=0*000 R9 !*200*000 G1&'+* 2" F+,-&- 20! -. F-& T- R&5&8 J N9. !$62!!2 !$"$03 200 NO.POL AMBULAN7E
REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP PERSALINAN DI FASKES TK I
N&& ?&+ : PUSKESMAS GONDANGLEGI A'&&4 : J'. D91+1-1 1 62 G1&'+ B'& : F+,-&- 20!
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS KARTU ALAMAT NO TELP/HP DIAGNOSA JENIS PERSALINAN
! M?4&5' J&&5 00006"!66#$6 JAMKESMAS B-1&' G!P0000 2 N1&' !%F+,%! 2 W&58 I-& 0000!!!!=66# JKN G. K'1 G!P0000 3$%0 N1&' !%F+,%! 3 N&4' 000!262$!$6 JKN T-+ G2P!00! 3$%! N1&' 2%F+,%! T4 D> A 000!26!26!2# JKN T-+ G!P0000 3$%0 N1&' #%F+,%! = H& I& 000!26$33!=# JKN S+9&@& G2P!00! 3$%0 P+8'4 !2%F+,%! 6 H& W'&& 000!26#632"3 JKN T-+ G!90000 3$%0 N1&' !2%F+,%! # S4 F&'&5 000!266$### JKN S+9&@& G2P!00! 3$%0 N1&' !3%F+,%! " E'C& A& 00006"!=0!!26 JAMKESMAS G. K'1 G!P0000 0 N1&' !3%F+,%! $ P@ R8 00006#"="=!26 JAMKESMAS D&94 G!P0000 3$%0 N1&' !#%F+,%! !0 I-&>&4 00006"0363!22 JAMKESMAS S+9&@& G2P!00! 3$%0 N1&' !"%F+,%! !! R1&5 000!26!6036"6 JKN G. W+4& G2P!00! 3$%0 N1&' 2=%F+,%! !2 B&&4 S1'5&5 00006"0#2#202 JAMKESMAS S+9&@& G2P!00! 3$%0 N1&' 26%F+,%!
TOTAL '&9-& P+&@& K'& :
!. S-&4 P+&@& K'& (FPK ) R&&9 3 ( T& ) G1&'+* 2" F+, 2. F141 7198 K&-4 BPJS K++5&4&/ K&-4 I+44& '& +& PKS
(ASKES/J&14+/J&+&/KTA ) 3. S-&4 P+-4&5 R&>&4 I&9 &-
14+- S-&4 P+-8&4&& P++-4&
= B4 P+'&8&& 8& &5 4&&4&& 9&+ -. F-& T- R& 6 K>4& &' -&&9 3 &4& &4+-& 6.000 N9. !$62!!2 !$"
TGL MSK RINAP
TARIP PAKET PENOLONG 600*000 H+- 600*000 5&& 600*000 H+- 600*000 H+- ##=*000 H+- 600*000 H+- 600*000 H+- 600*000 5&& 600*000 H+- 600*000 H+- 600*000 R1& 600*000 D> #*3#=*000 -&- 20! 5&8 J 03 200
REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I
N&& ?&+ : PUSKESMAS GONDANGLEGI A'&&4 : J'. D91+1-1 1 62 G1&'+ B'& : F+,-&- 20!
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS KARTU ALAMAT NO TELP/HP DIAGNOSA TGL MSK RINAP TGL.KELUA ! F&-''& I4& ASKES TNI G1&'+ >+4& OF 23%J&%! 2=%J&% 2 N&4+ 00006"0=30#6 JAMKESMAS B&@&-+@1 A& 3!%J&%! 2%F+,% 3 F&&4' R15&5 000!03"$$06 JAMKESMAS K&-& S1 H9+- E+ G-&C 2%F+,%! %F+,% L4& 0000!!0"30623 ASKES P4&4 K' +-41 =%F+,%! "%F+,% = B&,& K 0000!!03=6=# ASKES G1&'+ K'1 +-41 !0%F+,%! !2%F+,% 6 R5&8& 000020""0=332 ASKES G. K'1 ISPA OF !3%F+,%! !#%F+,% # &8& 00006"!!330$ JAMKESMAS G1&'+ K'1 OF 20%F+,%! 26%F+,% " H& S>1-1 0000!!0==3!!" JAMKESMAS G1&'+ K'1 A+& 20%F+,%! 2!%F+,% $ N&,'& A4 00006"!00!02 JAMKESMAS B&@&-+@1 OF GE 22%F+,%! 2%F+,% !0 A,''15 00006"06#=0#3 JAMKESMAS S+9&@& T89 A,1&' 2%F+,%! 26%F+,% !! S5&-4 0000!!!03#!2# ASKES P&+'&-& G&4-4 26%F+,%! 2#%F+,% !2 E& R 0000!!06"=0! ASKES B&4- +-41 O,. 14 2$%2%20! 3!%2%20 !3 M+5 S&-1 00006"!2"20## JAMKESMAS P4&4 K' DM 49+ 2 2$%2%20! 3!%2%20
TOTAL '&9-& P+&@& K'& :
!. S-&4 P+&@& K'& (FPK ) R&&9 3 ( T& )
2. F141 7198 K&-4 BPJS K++5&4&/ K&-4 I+44& '& +& PKS (ASKES/J&14+/J&+&/KTA )
3. S-&4 P+-4&5 R&>&4 I&9 &- 14+- S-&4 P+-8&4&& P++-4&
= B4 P+'&8&& 8& &5 4&&4&& 9&+ 6 K>4& &' -&&9 3 &4& &4+-& 6.000
RINAP TARIP PAKET TAGIHAN ! 2 !00*000 200*000 2 !00*000 200*000 2 !00*000 200*000 3 !00*000 300*000 ! 2 !00*000 200*000 ! !00*000 00*000 ! 6 !00*000 600*000 ! ! !00*000 !00*000 ! 2 !00*000 200*000 ! 2 !00*000 200*000 ! ! !00*000 !00*000 ! 2 !00*000 200*000 ! 2 !00*000 200*000 3! 3*!00*000 G1&'+* 2" F+,-&- 20! -. F-& T- R&5&8 J N9. !$62!!2 !$"$03 200 JML.HARI (TGL.KELUAR% TGL.MSK )
