Form Surat Penugasan Klinis
PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
Kepala Puskesmas… (nama Puskesmas) memberikan Penugasan Klinis Kepada:
……… (nama tenaga kesehatan)
Untuk memberikan pelayanan Kesehatan di Puskesmas … (nama Puskesmas) sesuai dengan surat ketetapan kewenangan klinis nomor………
Penugasan Klinis ini berlaku sampai dengan tanggal……… atau waktu lain dalam hal terjadi perubahan kewenangan klinis sesuai dengan
keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung.
Bandung,………
Kepala UPTD Puskesmas ………..
(nama kepala Puskesmas) NIP……….
