2.1.4-4 Form Monitoring Hasil Pemeliharaan

(1)

PEMERINTAH

PEMERINTAH KOTA SURABAYKOTA SURABAYAA DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO WETSIDOTOPO WETANAN Jl. Randu No. 102 Surabaya Kod Po! "#012$% Jl. Randu No. 102 Surabaya Kod Po! "#012$%

Tl&. "0'1% '(#(('( Tl&. "0'1% '(#(('( )ORM MONITORIN*

)ORM MONITORIN* PEME+IHARAAN IPA+PEME+IHARAAN IPA+ PUSKESMAS SIDOTOPO ,ETAN TAHUN 201( PUSKESMAS SIDOTOPO ,ETAN TAHUN 201(

BU+AN JANUARI BU+AN JANUARI

No

No Prala-anPrala-an Ha!l P/laraanHa!l P/laraan

Ha!l Mon-orn )un! Ha!l Mon-orn )un!

R

Rnnanana Ta Tnndada3 +a3 +an4n4u-u- BuBu3-3- T Tnndada3 +a3 +an4n4u- u-B

Baa33 RRuu!!aa33 BBrr55uunn!! 1

1 TTraran!5n!5r r PuPu/&/& 2

2 6l6lorornna-a-oonn '

' Ar !Ar !u&&lu&&lr 7 Jr 7 J- E4- E4--or or 8

8 UnUn- B- Boo55l-l-r r 9

9 S-oS-o& Kra& Kran An Ar Su&r Su&&l&lr r #

#

( ( $

$ SalSalurauran An Ar +r +/b/baa Mn-au

Mn-au Surabaya: ... Januar 201(Surabaya: ... Januar 201(

K&ala UPTD. Pu!3!/a!

K&ala UPTD. Pu!3!/a! Sdo-o&o ,-anSdo-o&o ,-an Pnuru! Baran UPTDPnuru! Baran UPTD Ha!l Mon-orn Ha!l Mon-orn P/laraan P/laraan Tda3 Tda3 Br5un! Br5un!

S-o& Kran Sr3ula! Pada S-o& Kran Sr3ula! Pada Tran!5r Pu/&

Tran!5r Pu/&

,a-,a-r +;l Kon-rol7 r +;l Kon-rol7 O-o/a-!O-o/a-! Po/&a

(2)

dr. Ba!lu! Aun Suryono

dr. Ba!lu! Aun Suryono MuayanaMuayana

NIP

(3)

dr. Ba!lu! Aun Suryono

dr. Ba!lu! Aun Suryono MuayanaMuayana

NIP

(4)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS

DINAS KESEHATKESEHATANAN UPTD PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO WETSIDOTOPO WETANAN Jl. Randu No. 102 Surabaya Kod Po! "#012$% Jl. Randu No. 102 Surabaya Kod Po! "#012$%

Tl&. "0'1% '(#(('( Tl&. "0'1% '(#(('(

)ORM MONITORIN* PEME+IHARAAN INSTA+ASI +ISTRIK )ORM MONITORIN* PEME+IHARAAN INSTA+ASI +ISTRIK

PUSKESMAS SIDOTOPO ,ETAN TAHUN 201( PUSKESMAS SIDOTOPO ,ETAN TAHUN 201(

BU+AN JANUARI BU+AN JANUARI

No

No Prala-anPrala-an Ha!l P/laraanHa!l P/laraan

Ha!l Mon-orn )un! Ha!l Mon-orn )un!

R

Rnnanana a TTnndada3 3 +a+an4n4u-u- BuBu3-3-  TTnndada3 3 +a+an4n4u- u-B

Baa33 RRuu!!aa33 BBrr55uunn!! 1 1 2 2 ' ' 8 8 Mn-au

Mn-au Surabaya: ... Januar 201(Surabaya: ... Januar 201(

K&ala UPTD. Pu!3!/a!

K&ala UPTD. Pu!3!/a! Sdo-o&o ,-anSdo-o&o ,-an Pnuru! Baran UPTDPnuru! Baran UPTD Ha!l Mon-orn Ha!l Mon-orn P/laraan P/laraan Tda3 Tda3 Br5un! Br5un! S-o& Kon-a3: S-3r: T: dan

S-o& Kon-a3: S-3r: T: dan Sa3lar

Sa3lar

In!-ala! Kabl: -rdr dar = In!-ala! Kabl: -rdr dar = Kond! !ola-or 3abl: !a/bunan Kond! !ola-or 3abl: !a/bunan 3abl: 3ond! &&a P>6:

3abl: 3ond! &&a P>6: 3bradaan alran l!-r3 "?7@% 3bradaan alran l!-r3 "?7@% Panl: K,H /-r: M6B ' &a!: Panl: K,H /-r: M6B ' &a!: 3abl dan !l K,H /-r 3abl dan !l K,H /-r

Bo &anl: M6B 1 &a!: M6B ' Bo &anl: M6B 1 &a!: M6B ' &a!: round: 0 &a! 7 n-ral: &a!: round: 0 &a! 7 n-ral: +ED la/&: a/&r/-r: ;ol-a +ED la/&: a/&r/-r: ;ol-a /-r: ru/a 3un b!r-a 3un /-r: ru/a 3un b!r-a 3un bo &anl

(5)

dr. Ba!lu! Aun Suryono Muayana

(6)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN

Jl. Randu No. 102 Surabaya Kod Po! "#012$% Tl&. "0'1% '(#(('(

)ORM MONITORIN* PEME+IHARAAN INSTA+ASI +ISTRIK PUSKESMAS SIDOTOPO ,ETAN TAHUN 201#

BU+AN )EBRUARI

No Prala-an Ha!l P/laraan

Ha!l Mon-orn )un!

Rnana Tnda3 +an4u- Bu3- Tnda3 +an4u-Ba3 Ru!a3 Br5un!

1

2

'

8

Mn-au Surabaya: ... )bruar 201(

Ha!l Mon-orn P/laraan

Tda3 Br5un! S-o& Kon-a3: S-3r: T: dan

Sa3lar

In!-ala! Kabl: -rdr dar = Kond! !ola-or 3abl: !a/bunan 3abl: 3ond! &&a P>6:

3bradaan alran l!-r3 "?7@%

Panl: K,H /-r: M6B ' &a!: 3abl dan !l K,H /-r

Bo &anl: M6B 1 &a!: M6B ' &a!: round: 0 &a! 7 n-ral:

+ED la/&: a/&r/-r: ;ol-a /-r: ru/a 3un b!r-a 3un bo &anl

(7)

dr. Ba!lu! Aun Suryono Muayana

(8)

UPTD PUSKESMAS DUPAK

Jl Du&a3 Banunr4o * Pol3ln3 No. 0# Surabaya Kod Po! #01(< Tl&. "0'1% '9'100<

)ORM MONITORIN* PEME+IHARAAN INSTA+ASI +ISTRIK PUSKESMAS DUPAK TAHUN 201#

BU+AN MARET

1 2 ' 8 Mn-au Pnanun4aab Ha!l Mon-orn P/laraan Tda3 Br5un! S-o& Kon-a3: S-3r: T: dan

Sa3lar

(9)

(10)

(11)

Ike Sulistyo W NIP.

(12)

BU+AN APRI+

Sa3lar

(13)

(14)

(15)

Ike Sulistyo W NIP.

(16)

BU+AN MEI

Sa3lar

(17)

(18)

(19)

Ike Sulistyo W NIP.

(20)

BU+AN JUNI

Sa3lar

(21)

(22)

(23)

Ike Sulistyo W NIP.

(24)

BU+AN JU+I

Sa3lar

(25)

(26)

(27)

Ike Sulistyo W NIP.

(28)

UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN Jl. Randu No. 102 Surabaya Kod Po! "#012$%

Tl&. "0'1% '(#(('(

)ORM MONITORIN* PEME+IHARAAN PRASARANA PEN6E*AHAN DAN PENAN**U+AN*AN KEBAKARAN PUSKESMAS SIDOTOPO ,ETAN TAHUN 201(

BU+AN JANUARI

Rnana Tnda3 +an4u-Ba3 Ru!a3 Br5un!

1 Pn/&a-an Tabun APAR 2 Pnyana Tabun APAR

'

8 Podr 7 6o2 APAR 9 I! Tabun APAR #

Mn-au Surabaya: ...

K&ala UPTD. Pu!3!/a! Sdo-o&o ,-an Pnuru! Bar

Tda3 Br5un!

+abl Tanda Kbradaan APAR

Kond! Pn dan Slan APAR

(29)

Bu3- Tnda3

+an4u-Januar 201( an UPTD

(30)

UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN Jl. Randu No. 102 Surabaya Kod Po! "#012$%

Tl&. "0'1% '(#(('(

)ORM MONITORIN* PEME+IHARAAN SUMBER AIR BERSIH PUSKESMAS SIDOTOPO ,ETAN TAHUN 201(

BU+AN APRI+

Rnana Tnda3 +an4u-Ba3 Ru!a3 Br5un!

1 M-ran Ar 2 S-o& Kran M-ran ' Saluran P&a Ar Br!

8

9 Ba3 Pna/&unan Ar # Po/&a Ar dan l;l !- ( Alran Db- Ar

$ Tandon Ar

Mn-au Surabaya: ...

K&ala Pu!3!/a! Du&a3 Pnuru! Bar

Tda3 Br5un!

Kran Ar d Ka/ar Mand: ,a!-a5l: dan -andon Ar

(31)

dr.Nurul+ala:M.K! Muay

(32)

Bu3- Tnda3

+an4u-A&rl 201( an UPTD