BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Infeksi Saluran Kemih pada Neonatus
Neonatus memiliki faktor risiko yang lebih tinggi untuk terkena ISK. Hal ini
disebabkan karena sistem imun yang belum berkembang sempurna.3 Dengan mengacu pada kondisi imaturitas sistem imun, bayi dengan berat
badan lahir rendah lebih rentan terhadap ISK.7 Namun hal ini dapat dikurangi dengan pemberian ASI selama 6 bulan pertama.3
Penyebab ISK yang paling sering adalah E. Coli. Pada bayi kurang
bulan dan sepsis awitan lanjut penyebab infeksi yang paling sering adalah
Acitenobacter calcoaceticus. Acitenobacter calcoaceticus merupakan agen
nosokomial dengan virulensi rendah, namun dapat menjadi penyebab infeksi
berat pada pejamu imunokompromais termasuk di dalamnya neonatus.7
Penyebab ISK pada neonatus adalah penyebaran mikroorganisme
secara hematogenik atau penyebaran ke atas dari meatus uretra.7 Maka infeksi saluran kemih pada neonatus bukanlah suatu keadaan tunggal namun
berupa variasi kondisi dari bakteriuria asimtomatik sampai sepsis.13Oleh karena itu, gejala ISK pada neonatus pada umumnya tidak spesifik dan
hiperbiluribinemia.8,15Sepsis juga dapat menyertai kejadian ISK pada neonatus dan merupakan masalah yang penting karena meningkatkan angka
morbiditas dan mortalitas ISK pada neonatus.6
Tumpang tindihnya gejala yang timbul pada neonatus dengan ISK dan
sepsis mengindikasikan perlunya urinalisis, kultur urin dan punksi lumbal
untuk sepsis awitan lanjut sebagai bagian dari septic workup.7
Tidak spesifiknya gejala ISK pada neonatus menyebabkan diagnosis
juga sering sekali tidak tegak. Hal tersebut juga dibarengi dengan sampel
pemeriksaan yang sulit didapatkan.15 Meskipun luaran dari ISK pada umumnya ringan, namun apabila terjadinya usia dini dapat menyebabkan
parut ginjal, terutama apabila disertai kelainan bawaan.1
Laju filtrasi glomerulus yang rendah pada neonatus berubah drastis
pada bulan pertama kehidupan. Nefrogenesis telah lengkap pada saat lahir
namun maturasi glomerulus dan fungsi tubulus akan berlanjut selama dua
tahun pertama kehidupan. Pada saat ini ginjal sangat rentan terhadap cedera
terutama pada tahun pertama.13 Oleh karena itu, deteksi dini ISK dan penanganan kelainan saluran kemih akan mencegah kerusakan ginjal
berulang yang dapat menyebabkan gagal ginjal.15
Diagnosis ISK pada neonatus memiliki kesulitan tersendiri,14 dikarenakan tidak spesifiknya gejala ISK pada neonatus maka diagnosis juga
sering sekali tidak tegak. Hal tersebut juga dibarengi dengan sampel
sulit apabila melibatkan kateterisasi dan aspirasi suprapubik atau terlalu
mudah apabila dilakukan dengan kantong pengumpul urin. Namun disamping
kemudahannya, penggunaan kantong pengumpul urin memiliki kekurangan
yaitu sering terjadinya kontaminasi yang mengurangi efektifitas pemeriksaan
ini.14
Penggunaan metode aspirasi suprapubik dan kateter juga memiliki
kekurangan tersendiri, yaitu kedua prosedur ini infasif dan sakit, terlebih lagi
memiliki risiko timbulnya cedera bila dilakukan petugas yang tidak
berpengalaman. Metode ini kurang praktis pada keadaan di negara
berkembang dengan banyaknya anak demam. Oleh karena itu, metode clean
catch memiliki keuntungan tersendiri yaitu angka kontaminasi yang rendah
dan memiliki keefektifan seperti urin porsi tengah serta laju positif palsu yang
rendah dibanding stik urin.14Untuk meningkatkan keefektifan pemeriksaan, sampel dengan tingkat kontaminasi rendah harus diambil dalam kondisi
perineum dibersihkan dan dicuci secara benar sebelum pemasangan
kantong, kantong urin segera dilepas setelah urin terkumpul dalam kantong
dan urin langsung diproses atau paling tidak dibekukan.16
Penegakan diagnosis ISK adalah dengan pemeriksaan kultur urin,
namun hasil laboratorium pendukung ISK dapat menjadi dasar pemberian
terapi antibiotik empiris.17
Semua neonatus yang dicurigai urosepsis harus mendapatkan
penggunaan antibiotik tunggal. Antibiotik spektrum luas yang digunakan
adalah ampisilin dan gentamisin yang memberikan efek yang baik untuk
patogen yang mungkin ada.8
2.2. Pemeriksaan Laboratorium untuk Skrining ISK 2.2.1 Laju Endap Darah
Laju endap darah merupakan pemeriksaan laboratorium yang berfungsi
sebagai indeks penyakit umum bersamaan dengan temuan klinis.
Pemeriksaan LED juga merupakan metode skrining non spesifik untuk
mendeteksi respon inflamasi fase akut serta untuk melihat proses kronis.18 Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan LED adalah protein, suhu
ruangan dan adanya anemia, yang akan menyebabkan pembacaan hasil
tinggi palsu.18Hasil LED yang tinggi menunjukkan adanya peningkatan kadar protein fase akut, terutama fibrinogen.19Adapun nilai normal LED pada bayi kurang dari 6 bulan adalah 12 mm/jam sampai 17 mm/jam dan semakin
meningkat sesuai usia.20
2.2.2 C-Reactive Protein
Produksi CRP adalah bagian dari respon fase akut nonspesifik terhadap
komplemen, menstimulasi fagositosis, dan berikatan dengan reseptor
imunoglobulin.22
Dari semua protein fase akut yang paling banyak digunakan sebagai
indikator adalah LED dan CRP. Kelebihan penggunaan CRP dibandingkan
dengan LED adalah kadar CRP secara langsung menunjukkan fungsi
produksi hati yang tidak dipengaruhi komponen darah lain dan kadar CRP
darah memiliki profil kinetik yang cepat.23
Peningkatan CRP secara luas menunjukkan gambaran hati sebagai
respon terhadap keadaan inflamasi di mana terjadinya peningkatan sintesis
beberapa protein plasma seperti CRP dan fibrinogen yang disertai
menurunnya protein lain terutama albumin.22,23
2.2.3 Mikroskopis
Berbagai elemen sel dapat diidentifikasi di dalam urin, seperti sel darah putih,
sel darah merah, bakteri dan sedimen secara mikroskopis.24 Telah banyak studi dilakukan untuk menilai sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan
mikroskopis dalam memprediksi ISK. Adapun nilai sensitifisitas temuan
mikroskopis bakteri dan leukosit dalam urin dalam mendeteksi ISK adalah
Gambar 1. Respon protein fase akut yang melibatkan sitokin dan hormon
lain.23
2.3. Faktor Risiko ISK pada Neonatus
Tingginya kejadian ISK pada neonatus disebabkan beberapa kondisi seperti
adanya anatomi yang tidak normal, disfungsi urologis, dan adanya
pemasangan kateter. Selain kondisi tersebut, faktor yang mempengaruhi
prevalensi ISK adalah umur, jenis kelamin, metode pengambilan urin,
Perlindungan alamiah tubuh terhadap ISK termasuk di dalamnya
adalah kandungan antibakteri urin dan mukosa saluran kemih, mekanisme
anti perlengketan, efek mekanis aliran urin, adanya sel fagosit dan
mekanisme imun.5 Faktor yang mempengaruhi virulensi bakteri salah satunya adalah kemampuan perlengketan pada mukosa.26Pada periode neonatal, mekanisme anti perlengketan ini tidak sempurna dan menyebabkan rentan
ISK. Terlebih lagi pada periode ini sulit dibedakan apakah ISK merupakan
penyebab atau sebab dari bakteremia.5
Insidensi dari ISK pada neonatus didominasi oleh jenis kelamin
laki-laki, neonatus kurang bulan, dan pada neonatus dengan berat badan lahir
rendah yang bisa mencapai 10%. Insidensi tersebut berhubungan juga
dengan adanya beberapa faktor risiko untuk ISK yang berupa penggunaan
antibiotik spektrum luas, pemasangan kateter intravena, penggunaan
ventilasi mekanis.5
Penggunaan antibiotik spektrum luas yang pada umumnya digunakan
untuk mengobati infeksi yang belum tegak dapat menyebabkan berubahnya
flora normal neonatus, yang kemudian memungkinkan infeksi oportunis.
Pemasangan kateter vena yang penting untuk jalan masuk obat maupun
nutrisi dapat memfasilitasi bakteremia serta ISK. Begitu juga dengan intubasi
yang perlu untuk prosedur ventilasi mekanis dapat menyebabkan infeksi.5 Neonatus prematur dan jenis kelamin laki-laki memiliki risiko untuk
ISK dikarenakan adanya faktor predisposi berupa kulup penis. Bayi laki-laki di
bawah satu tahun yang belum disirkumsisi memiliki hitung koloni bakteri yang
lebih tinggi pada glans dibandingkan yang telah disirkumsisi, terutama bakteri
uropatogen E coli. Hitung koloni ini paling tinggi pada beberapa minggu
kehidupan dan kemudian akan berkurang dalam tahun pertama hingga
sangat sedikit pada usia lima tahun.27
Infeksi saluran kemih merupakan bidang yang penting untuk
neonatologis karena tidak adanya gejala maka diagnosis harus dibuat
berdasarkan pemeriksaan fisik dan kultur, dapat menunjukkan adanya
kelainan saluran kemih seperti obstruktif uropati, dan efek jangka panjang
yang berat. Oleh karena itu, pengetahuan tentang faktor risiko atau
predisposisi ISK sangat penting untuk menentukan diperlukannya
pemeriksaan kultur urin serial untuk mendapatkan diagnosis dini dan terapi
adekuat.5
Rekomendasi terakhir adalah semua bayi dan anak yang datang
dengan demam tanpa fokal infeksi di atas 38oC harus di periksa urin di bawah 24 jam. Bayi dengan lokasi infeksi lain yang jelas tidak perlu diperiksa
urin, namun apabila setelah terapi tidak ada perbaikan, harus diperiksa urin
sebelum 24 jam. Bayi dan anak dengan gejala dan tanda sugestif ISK
(demam, muntah, letargi, rewel, toleransi makan buruk, jaundice, hematuria)
2.4 Kerangka konsep
: yang diperiksa
