FORMAT PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN KELUARGA NAMA KEPALA KELUARGA :
_________________________________________________________________
ALAMAT LENGKAP :
_________________________________________________________________ PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah tabel komposisi keluarga dengan benar.
2. Pilihlah jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda √ 3. Jawaban lebih dari satu untuk pertanyaan menulis
4. Mengisi garis mendatar sesuai pertanyaan.
A. KOMPOSISI KELUARGA
No Nama Hubungandgn KK Umur L/P PendidikTingkat
an
Pekerjaa
n Agama Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Anggota keluarga yang meninggal 5 bulan terakhir ________________________________________
2. Penyebab kematian
_________________________________________________________________ 3. Umur kematian
____________________________________________________________________
Data ekonomi
1. Penghasilan rata- rata perbulan :
( ) < Rp 1.000.000 ( ) < Rp 1.000.000 s/d Rp 3.000.000 ( ) > Rp 3.000.000
2. Apakah keluarga menabung : ( ) Ya ( ) Tidak
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR) 1. Berapa usia PUS saat ini :
( ) 20 Tahun ( ) 20-25 Tahun ( ) 25-30 Tahun
( ) 30-35 Tahun ( ) 35-40 Tahun ( ) 40-45 Tahun ( ) <45 Tahun
2. Saat ini apakah PUS mengunakan alat kontrasepsi : ( ) Ya ( ) Tidak
3. bila “ Ya” alat kontrasepsi apa yang digunakan;
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant / susuk ( ) lain – lain, sebutkan
____________________________________________
( ) Tidak Tahu ( ) Tidak Nyaman ( ) Mahal ( ) Dilarang agama
5. Darimana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) Petugas kesehatan ( ) Orang Lain ( ) Media elektronik ( ) media masa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit , tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut :
( ) ke Pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja ( ) Obat Warung ( ) Alternatif 8. Bila PUS sakit,apa keluhan / Diagnosis
medisnya :___________________________________________
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL( BUMIL ) 1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini:
( ) 1-3 Bulan ( ) 3-6 Bulan ( ) 6-9 bulan 2. Berapa peningkatna bereat badan ( BB ) selama kehamilan saat ini ( Khusus
Trimester III )
( ) <9 Kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg 3. Berapa kali ibu makan setiap hari
( ) 3 kali makanan pokok + selingan ( ) 3 kali makanan pokok tanpa selingan ( ) < 3 kali dan tanpa selingan
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) dokter spesialis Kandungan/ DSOG
( ) Dukun terlatih ( ) lain-lain, sebutkan ______________________________________
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :
( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) > 4 Kali
7. Bila tidak , apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :
( ) Jauh ( ) Takut ( ) tidak tahu ( ) Malas ( ) Mahal
8. Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT ( tetanus Toksoid ) selama kehamilan. ( ) Ya ( ) Tidak
9. Bila ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT ( tetanus Toksoid ) ( ) 1 kali ( ) 2 Kali
10. Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT
( ) Jauh ( ) Takut ( ) tidak tahu ( ) Malas ( ) Mahal
11. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini ( ) Sehat ( ) Sakit
12. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan / diagnosisi medisnya :_____________________________________
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) dokter spesialis Kandungan/ DSOG
( ) Dukun terlatih ( ) lain-lain, sebutkan ______________________________________
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas ( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan.
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan Payudara ( ) cara memandikan bayi
( ) Perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat 4. Bagaimana kondisi ibu nifas ( bufas ) saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya / diagnosis penyakitnya. ______________________
E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI
1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui/ pemberian ASI yang benar :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila Ya jenis informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Perawatan Payudara ( ) Manfaat ASI ( ) Teknik menyusui 3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/ susu pertama kali keluar pada bayi
segera setelah melahirkan.
( ) Ya ( ) Tidak
4. Sampai usia berapa anak di beri ASI eksklusif
( ) < 4 Bulan ( ) 4 Bulan ( ) 6 Bulan 5. Sampai usia berapa anak diberi ASI.
( ) 6 Bulan ( ) 6-12 Bulan ( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan
6. Keluhan ibu / diagnosa medis yang terkait dengan masalah menyusui ( Jika ada ) ._________________
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN ) 1. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita
( ) Ya ( ) Tidak 2. Bila tidak apa alasannya
( ) Jauh ( ) Malas ( ) Repot ( ) Tidak tahu
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan ( ) Ya ( ) Kadang- kadang ( ) Tidak
4. Bagaimana kondisi balita saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/ diagnosis medisnya: ___________________________________
Penjelasan :
- N Normal - TL Tidak Lengkap
- T Tidak Normal - BL Belum Lengkap
- M Garis merah - L Lengkap
- K Garis Kuning - H Garis Hijau
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH ( 5- 12 TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari
( ) 1 Kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali 2. Bagaimana kondisi gigi anak saaat ini
( ) berlubang dan hitam ( ) gusi bengkak dan berdarah ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya : ________________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa , sebutkan.______________
__________________________________________________________________________________ _
H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA ( 12-18 TAHUN ) 1. Apakah anak remaja tersebut masih sekolah
( ) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan remaja yang dilakukan di luar jam sekolah. ________________________________________
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah. ______________________________________________ 4. Bagaimana kondisi remaja saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/ diagnosis medisnya. ________________________________________
I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA ( 18-55 TAHUN ) 1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah .
______________________________
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini ( ) Sehat ( ) Sakit
J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA / USIA LANJUT ( > 55 TAHUN ) 1. Berapa jumlah lansia di rumah saat ini .
( ) 1 ( ) 2 ( ) > 2 2. Adakah penyakit keturunan delam keluarga
( ) Jantung ( ) hipertensi ( ) Asma ( ) Diabetes
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir ( ) Pernah ( ) Tidak
4. Bila pernah sebutkan / berapa hasil pemeriksaannya. _______________________________________
5. Bagaimana kondisi Lansia saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/diagnosa medisnya. ___________________________________
7. Apa yang telah dilakukan lansia untuk mengatasi penyakit lansia
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja ( ) Minum obat warung ( ) Alternatif
8. Apakah kegiatan lansia
sehari-hari.______________________________________________________ 9. Apakah perlu dibentuk PUSBILA ( atau sudah ada)
jelaskan.___________________________________
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila Ya, kondisinya saat ini.
_____________________________________________________________ 3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya .
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja ( ) Alternatif
L. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan
( ) Sewa ( ) Numpang ( ) Milik Sendiri 2. Tipe rumah
( ) Permanen ( ) semi permanen ( ) tidak permanen
3. Lantai
( ) tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen
4. Ada jendela di setiap kamar ( ) Ya ( ) Tidak 5. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari ( ) Ya ( ) Tidak
6. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
( ) terang ( ) remang-remang ( ) gelap 7. Jarak rumah dengan tetangga
( ) bersatu ( ) dekat ( ) terpisah 8. Halaman di sekitar rumah
( ) ada ( ) tidak 9. Jika ada, lokasinya
( ) Kebun ( )Kolam ( ) Kandang 11.Berapa luas rumah_____________________m2
M.SUMBER AIR
1. Sumber air untuk masak dan minum
( ) PAM ( ) Sumur ( ) Air Mineral 2. Jika di PAM, sumur
( ) Dimasak ( ) Tidak 3. Sumber air mandi/mencuci
( ) PAM ( ) Sumur ( ) Sungai
( ) sebutkan.___________________________________________________________________ 4. Jarak sumber air dengan septik tank
( ) < 10 Meter ( ) > 10 meter 5. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Gentong ( ) Ember
( ) sebutkan.___________________________________________________________________ 6. Kondisi tempat penampungan air
( ) Terbuka ( ) Tertutup 7. Kondisi air dalam penampungan
( ) Berwarna ( ) berasa ( ) Berasa ( ) Tidak Berasa dan tidak berwarna
8. Ada jentik dalam penampungan air ( ) Ya ( ) Tidak
N. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Dimana keluarga membuang sampah
( ) Sungai ( ) Ditimbun ( ) Dibakar ( ) Sembarang tempat ( ) Lain-lain.sebutkan.
________________________________________ 2. Penampungan sampah sementara
( ) ada ( ) Tidak ada / berserakan 3. Bila ada keadaaannya
( ) Terbuka ( ) Tertutup 4. Jarak dengan rumah
( ) Dekat (< 5 m) ( ) Jauh (> 5 m)
O. PEMBUANGAN LIMBAH
1. Kebiasaan keluarga BAK / BAB
( ) Jamban / WC ( ) Sungai ( ) Sembarang 2. Jenis Jamban yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Plengsengan ( ) Leher Angsa 3. Pembuangan air limbah
( ) Resapan ( ) Got ( ) Sembarangan 4. Kondisi saluran pembuangan
P. KANDANG TERNAK
1. Kepemilikan kandang ternak
( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan. ____________________________________________ 2. Bila Ya, letak kandang
3. Kondisi
( ) Terawat ( ) Tidak terawat
Q. PELAYANAN KESEHATAN 1. Sarana kesehatan terdekat
( ) Rumah Sakit ( ) Puskemas ( ) dokter/Perawat/Bidan
( ) Balai Pengobatan ( ) Lain-lain, sebutkan. _______________________________________
2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
( ) Rumah Sakit ( ) Puskemas ( ) dokter praktek
( ) Perawat ( ) Bidan ( ) Lain-lain, sebutkan. _____________
3. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan ( ) Beli obat bebas ( ) Jamu
4. Sumber pendanaan keluarga
( ) ASTEK / ASKES ( ) Tabungan ( ) Dana Sehat ( ) JPS / JAMKESMAS ( ) Tidak ada
5. Sarana transfortasi ke pelayanan kesehatan keluarga
( ) Jalan kaki ( ) Ojek ( ) Angkot / Angkutan Umum ( ) Kendaraan Pribadi
6. Jarak rumah dengan saran kesehatan
( ) < 1 km ( ) 1-2 Km ( ) 2-5 Km ( ) > 5 Km
R. Masalah kesehatan khusus
1. Penyakit yang paling sering di deita keluarga dalam 6 bulan terakhir. ( ) Demam Berdarah ( ) Batuk Pilek ( ) Asma
( ) TBC ( ) Typoid ( ) Infeksi Menular Sek ( ) Lain-lain, sebutkan.
