FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KELUARGA
PETUNJUK I
Isilah kolom yang tersedia dibawah sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara(i)
A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : 2. Tanggal Lahir/Umur : 3. Pendidikan : 4. Pekerjaan : 5. Agama : 6. Suku : 7. Alamat (No. Rumah, RT) : 8. Komposisi Keluarga :
N O
Nama Hub dg KK
Umur Pnddk Pekerjaan
Status Imunisasi Status
Kesehatan 6 bulan terakhir B
C
G DPT POLIO Hepatitis
C A M P A K
B. PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan a. Kurang dari
Rp.b. Lebih dari Rp.
1.000.000,-2. Apakah keluarga dapat menabung ?
a. Ya b. Tidak 3. Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung b. Kebutuhan keluarga yang banyak d. Lain-lain, sebutkan…….. 4. Apakah ada danan khusus untuk berobat ?
a. Ya b. Tidak 5. Jika ya, dalam bentuk apa ?
a. Askes c. Jamsostek
b. Tabungan pribadi d. Penggunaan kartu miskin 6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke :
a Dukun Dokter/ Klinik swastad.
b Bidan e. lain-lain, sebutkan…… c Puskesmas
C. DATA IBU HAMIL (diisi oleh ibu hamil)
1. Berapa usia ibu saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun 2. Usia kehamilan ibu saat ini ………….bulan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini ?...
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun 5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa ?
a. dukun beranak b. Bidan c. Dokter 6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?
a. Ya b. Tidak 7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang ?
a Mual-muntah c. Pusing
b Perdarahan d. Kurang nafsu makan 8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a Tiga bulan pertama satu kali/ lebih b Tiga bulan kedua satu kali /lebih c Tiga bulan ketiga dua kali /lebih
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu ? a Tidak merasakan adanya masalah
b Malas
c Tidak ada waktu
d Lain-lain, sebutkan………… 10. Dimana ibu memeriksalan kehamilan ?
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil ?
a. Ya b. Tidak 12. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan sayur c. Nasi dan lauk b. Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan d. Nasi, sayur dan lauk 13. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil ?
a Ya ( ) satu kali ( ) dua kali b Tidak pernah
14. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?
a Puskesmas d. Bidan
b Rumah Sakit e. Dukun bayi/ kampong c Klinik/ dokter spesialis
15. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak, alasannya……. 16. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan ?
a Suntik e. kondom b IUD f. Pil c Vasektomi/ tubektomi
d Implan
17. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk (anemi, abortus / keguguran, letak sunsang, perdarahan, dll )
a. Ya b. Tidak 18. Berat badan ibu sebelum hamil ……….kg
19. Berat badan ibu selama hamil :
a. 3 bulan I ……….kg
b. 3 bulan II ………...kg
c. 3 bulan III ……….….kg
D. IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)
1. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?
a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, sejak kapan ?
a. Segera setelah bayi lahir b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam ?
a 3 – 5 kali b 5 – 7 kali c Sebanyak yang diinginkan bayi 4. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?
a Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan b Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan c Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan 5. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya ?
a Sampai usia anak 6 bulan b Sampai usia anak 2 tahun
c Semaunya anak sampai berhenti sendiri
a Pantangan c. Kotor b Tidak tahu
8. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya ? a Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b Minum obat tradisional c Dibiarkan saja
E. KELUARGA BERENCA
1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB ? a Untuk menjarangkan kehamilan b Membatasi jumlah anak
c Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak d Tidak tahu
2. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB ?
a. Ya b. Tidak 3. Kalau ya alat KB apa ?
a Suntik e. kondom b IUD f. Pil c Vasektomi/ tubektomi
d. Implan
4. Kalau tidak apa alas an ibu /bapak ? a Dilarang suami, jelaskan………….. b Tidak cocok dengan alat KB c Ingin mendapatkan anak lagi d Lain-lain, sebutkan………….. 5. Apa efek samping pemakaian alat KB ?
a Kegemukan d. Keputihan
b Perdarahan e. flek hitam pada wajah c Mengurangi kesuburan
F. BAYI 1 hari – 1 tahun (jika keluarga ada bayi)
1. Usia bayi sekarang ………bulan/minggu/hari 2. Berat badan bayi waktu lahir……….gr
3. Berat badan bayi saat ini………gr
4. Bila ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa saat ini ? a. Hijau b. Kuning c. Merah 5. Menurut ibu apa manfaat iminisasi ?
a Untuk kekebalan penyakit tertentu b Untuk menghindari penyakit c Tidak ada kegunaannya
6. Menurut ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi ?
a Ya b Tidak, alasannya
a. Umur belum cukup
b. Anak sering sakit
c. Kesibukan
d. Dilarang suami
f. Takut anak sakit
7. Menurut ibu apa manfaat posyandu ? (jawaban boleh lebih dari satu) a Tempat menimbang balita
b Tempat penyuluhan kesehatan c Tempat mendapatkan imunisasi d Tempat mendapatkan PMT
8. Umur berapa bayi diberi makanan tambahan ? a Kurang dari 6 bulan b Lebih dari 6 bulan
9. Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda ? a Bubur instant (promina, SUN, Milna, dll)
b Nasi Tim c Nasi biasa
d Lain-lain, sebutkan……….. 10. Bila sakit biasanya berobat kemana ?
a Rumah sakit c. Puskesmas
b Praktek dokter d. Lain-lain, sebutkan………
G. BALITA 1 – 5 tahun (Jika dalam keluarga ada balita)
1. Usia balita sekarang ……….tahun/bulan 2. Berat badan waktu lahir ………...gr
3. Berat badan balita saat ini ……….kg. tinggi badan………cm 4. Bila ada KMS berat badan balita berada pada warna apa saat ini ?
a. Hijau b. Kuning c. Merah 5. Apakah balita ditimbang setiap bulan ?
a. Ya b. Tidak
6. Bila ya, dimana ?
a Rumah Sakit c. Puskesmas b Praktek dokter atau bidan d. Posyandu 7. Berapa kali balita makan setiap hari
a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali/ lebih 8. Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu ?
a. Ya b. Tidak 9. Jika ya, apa alasannya ?
a Gatal-gatal c. Lain-lain, sebutkan… b Bisulan
10. Kelahiran anak ditolong oleh siapa ?
a. Dokter b. Bidan c. Dukun terlatih 11. Apakah ibu membawa anak ke posyandu ?
a Ya, setiap bulan b Jarang
c Tidak pernah
12. Bila jarang alasannya apa ?
Malas c. Posyandu jauh
Kesibukan d. lain-lain, sebutkan……..
a Tempat menimbang balita b Tempat penyuluhan kesehatan c Tempat mendapatkan imunisasi d Tempat mendapatkan PMT
14. Bila tidak mendapatkan imunisasi lengkap kenapa ?
a. Anak sering sakit
b. Kesibukan
c. Dilarang suami
d. Jarak jauh
e. Takut
f. anak sakit
15. Sampai usia berapa balita diberi ASI ?
a Kurang dari 2 tahun b Lebih dari 2 tahun 16. Usia berapa balita mendapat makanan tambahan ?
a Kurang dari 6 bulan b Lebih dar 6 bulan 17. Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari ?
a Sesuai dengan menu seimbang b Tidak sesuai dengan menu seimbang
H. USIA SEKOLAH (6 – 12 tahun)
1. Nama anak : 2. Usia : 3. Tinggi badan : 4. Berat badan :
5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. Satu kali b. dua kai c. tiga kali 6. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. Satu piring b. Lebih dari 1 piring c. kurang dari 1 piring 7. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a Nasi, sayur, lauk-pauk b Nasi, sayur
c Nasi, lauk-pauk
d Nasi, sayur, lauk pauk, susu
8. Apakah ibu meberikan suplemen atau vitamin tambahan ? a Ya, sebutkan………..
b Tidak
9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ? a Ya, sebutkan………
b Tidak
10. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?
a 1 kali c. lebih dari 2 kali b 2 kali d. tidak pernah 11. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a Pernah, berapa kali……….. b Tidak
a Ya, sebutkan……… b Tidak
13. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
a Bermain d. Les tambahan
b Mengaji e. Lain-lain, sebutkan….. c Menonton TV
I. DATA REMAJA (13-21 TH) (diisi oleh remaja) 1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini ?
a. Sekolah/ kursus c. Sekolah sambil kerja b. Bekerja d. Pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a. Kumpul dengan temam-teman d. Organisasi
b. Nonton TV e. lain-lain, sebutkan…… c. Ikut olahraga
3. Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ? a Diam
b Menggunakan NAPZA
c Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang terdekat d Marah-marah/ berkelahi, merusak
e Lain-lain, sebutkan…….
4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba ? a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat d. Pengaruh lingkungan e. Lain-lain, sebutkan…….
5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ? a Sukar tidur
b Malas melakukan aktivitas c Kehilangan nafsu makan d Menambah semangat e Mudah marah
f Lain-lain, sebutkan……… 6. Apakah anda merokok ?
a. Ya, bila ya :
1) ………..batang/bungkus sehari 2) Sejak umur ……… tahun
b. Tidak
7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ? a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah c. Mengajak remaja berdiskusi d. Lain-lain, sebutkan…
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup ? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
a. Ada
1) Remaja mesjid 2) Perkumpulan pemuda 3) Perkumpulan olahraga b. Tidak ada
10. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja ditempat anda ?
a. Ya b. Tidak
Remaja Dalam Keluarga (diisi oleh orang tua remaja)
1. Sikap remaja terhadap aturan yang ada dirumah atau yang rtelah disepakati bersama : a Mematuhi c. Kadang-kadang melanggar b Acuh/cuek d. lain-lain, sebutkan……. 2. Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua
a. Mengikuti c. Kadang-kadang
b. Tidak tertarik d. lain-lain, sebutkan……
3. Sikap remaja dalam pergaulannya a. Suka bergaul berganti-ganti teman b. Tidak mau mengenalkan teman-temannya c. Berteman dengan siapa saja
d. Suka mengurung diri e. Lain-lain, sebutkan………. 4. Kebiasaan remaja
a Pulang lewat jam malam b Menginap dirumah teman
c Malan suka begadang, pagi susah dibangunkan d Lain-lain, sebutkan…..
J. LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia) 1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?
a Pernah b. Tidak
2. Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. tetangga c. televise/radio
b. tugas kesehatan d. media cetak
3. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ? a. ya b. tidak
4. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia (jawaban boleh lebih dari satu)
a. pemeriksaan kesehatan dan pengobatan b. senam lansia
5. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu ) a. darah tinggi d. rematik
b. jantung e. sesak nafas
c. sakit gula f. lain-lain, sebutkan….
6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya (jawaban boleh lebih dari satu) a. berobat kerumah sakit
b. berobat ke praktek dokter c. berobat ke puskesmas d. dibiarkan saja
e. lain-lain, sebutkan…..
7. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ? a. ya
b. tidak
8. Jika ya, berapa kali dalam setahun ? a. 1 – 5 kali
b. > 6 kali
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah ? ( jawaban boleh lebih dari satu ) a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga d. Membaca/menonton tv e. Lain-lain, sebutkan….
10. Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi b. Senam pagi c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga e. Lain-lain, sebutkan….
11. Kegiatan social apa saja yang bapak ibu lakukan ? a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus mesjid c. Pengajian/wirid d. Lain-lain, sebutkan….
K. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ? a.
Ya
b. tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi ? a. Kamar tidur : a. ya b. tidak
b. Ruang tamu : a. ya b. tidak c. Dapur : a. ya b. tidak d. Kamar mandi : a. ya b. tidak 3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
c PDAM
d Sumur tadah hujan e Lain-lain, sebutkan….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank ? a < 10 meter b > 10 meter 5. Bagaimana keadaan air minum ?
a Berbau b Berwarna c Berasa
d Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna 6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a Tertutup b Tidak tertutup 7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci ?
a Sumur gali b PDAM
c Lain-lain, sebutkan….
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci ? a Berbau
b Berwarna c Berasa
d Tiddak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa 9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a Ya b Tidak 10. Berapa kali dibersihkan ?
a 1 x seminggu b 2 x seminggu c Tidak pernah
d Lain-lain, sebutkan….SETIAP HARI 11. Darimana anggota keluarga buang air besar ?
a WC
b Lain-lain, sebutkan…..
12. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ? a Dibakar
b Dibuang ketanah kosong
c Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan d Dibuang sembarangan
13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ? a Terbuka b Tertutup
14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke : a Ditimbun
b Dimanfaatkan
c Dibuang sembarangan d Dibiarkan saja
a < 3 kali b > 3 kali 17. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a Got/roil b Sungai c Tidak ada
d Lain-lain, sebutkan…..
18. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a Terbuka mengalir d. terbuka tergenang b Tertutup mengalir e. tertutup tergenang c Tidak ada got f. tidak berfungsi
19. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a 1 x seminggu d. tidak pernah
b 1 x sebulan e. lain-lain, sebutkan….. c Bila tersumbat
20. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a Ya b Tidak
21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ? a Ditanami tannaman obat-obatan
b
Ditanami bunga
c Ditanami pohon pelindung d Dibiarkan saja
22. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ? a 1 kali seminggu
b 1 kali sebulan c Tidak pernah
