LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN RETINO BLASTO
RETINO BLASTOMA MA DI RUANG DI RUANG MELATIMELATI RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA
Disusun Oleh: Disusun Oleh: IRFAN FAUZI IRFAN FAUZI J 230 170 121 J 230 170 121
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017 2017
LAPORAN PENDAHULUAN RETINO BLASTOMA
A. PENGERTIAN
Retinoblastoma adalah tumor endookular pada anak yang mengenai saraf embrionik retina. Kasus ini jarang terjadi, sehingga sulit untuk dideteksi secara awal. Rata-rata usia klien saat diagnosis adalah 24 bulan pada kasus unilateral, 13 bulan pada kasus kasus bilateral. Beberapa kasus bilateral tampak sebagai kasus unilateral, dan tumor pada bagian mata yang lain terdeteksi pada sa at pemeriksaan evaluasi. Ini menunjukkan pentingnya untuk memeriksa klien dengan anestesi pada anak dengan retinoblastoma unilateral, khususnya pada usia dibawah 1
tahun. (Pudjo Hagung Sutaryo, 2006 ).
Retinoblastoma adalah kanker pada retina (daerah di belakang mata yang peka terhadap cahaya) yang menyerang anak berumur kurang dari 5 tahun. 2%
dari kanker pada masa kanak-kanak adalah retinoblastoma.
Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel kerucut sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Merupakan tumor ganas intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral (70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom. Massa tumor diretina dapat tumbuh kedalam vitreus (endofitik) dan tumbuh menembus keluar (eksofitik). Pada b eberapa kasus terjadi penyembuhan secara spontan. Sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan klasifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50% menurunkan anak dengan retinoblastoma. Pewarisan ke saudara sebesar 4-7%.
B. ETIOLOGI
1. Kelainan Kromosom
Terjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu pasang alel dominant protektif yang berada dalam pita kromosom 13q14. Bisa karena mutasi atau diturunkan. Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. Kanker bisa menyerang salah satu mata yang
bersifat somatic maupun kedua mata yang merupakan kelainan yang diturunkan secara autosom dominant. Kanker bisa menyebar ke kantung mata dan ke otak (melalui saraf penglihatan/nervus optikus).
2. Faktor Genetik
Gen cacat RB1 dapat diwariskan dari orang tua pada beberapa anak, mutasi terjadi pada tahap awal perkembangan janin. Tidak diketahui apa yang menyebabkan kelainan gen, melainkan yang paling mungkin menjadi kesalahan acak selama proses copy yang terjadi ketika sel membelah.
C. PATOFISIOLOGI
Retinoblastoma terjadi karena adanya mutasi pada gen RB1 yang terletak pada kromosom 13q14 (kromosom nomor 13 sequence ke 14) baik terjadi karena faktor hereditas maupun karena faktor lingkungan seperti virus, zat kimia, dan radiasi. Gen RB1 ini merupakan gen suppressor tumor, bersifat alel dominan protektif, dan merupakan pengkode protein RB1 (P-RB) yang merupakan protein yang berperan dalam regulasi suatu pertumbuhan sel (Anwar, 2010:1). Apabila terjadi mutasi seperti kesalahan transkripsi, tranlokasi, maupun delesi informasi genetic, maka gen RB1 (P-RB) menjadi inactive sehingga protein RB1 (P-RB) juga inactive atau tidak diproduksi sehingga memicu pertumbuahan sel kanker
(Tomlinson, 2006:62).
Retinoblastoma dapat tumbuh keluar (eksofitik) atau kedalam (endofitik). Retinoblastoma endofitik kemudian meluas ke dalam korpus vitreum. Kedua j enis secara bertahap akhirnya mengisi mata dan meluas melalui saraf optikus ke otak dan sepanjang saraf dan pembuluh-pembuluh emisari di sclera ke jaringan orbita lainnya. Secra mikroskopis, sebagian besar retinoblastoma terdiri dari sel-sel kecil, tersusun rapat bundar atau poligonal dengan inti besar berwarna gelap dan sedikit sitoplasma. Sel-sel ini kadang-kadang membentuk “rosette Flexner – Wintersteiner” yang khas, yang merupakan indikasi diferensiasi fotoreseptor. Kelainan-kelainan degeneratif sering dijumpai, disertai oleh nekrosis dan klasifikasi.
D. PATHWAY
RETINOBLASTOMA
Pertumbuhan sel daerah retina tidak terkontrol Protein RB1 (P-RB) tidak diproduksi
Gen RB1 inactive
Mutasi gen RB1 di kromosom 13q14 Faktor keturuna (hereditas)
Faktor lingkungan (virus, zat kimia, radiasi)
MK. Resiko tinggi cedera
Tumor menempati macula
MK.
Gan uan erse si sens Terjadi glaucoma Peningkatan tekanan Massa tumor memenuhi vitrous body Penurunan lapang pandang Gangguan pergerakan bola mata strabismus Dekstuksi saraf Penurunan fungsi penglihatan Gangguan hantaran impuls MK. Resiko tinggi ketidakefekt ifanpenatala ksanaan regimen terapeutik MK. kurang pengetahuan MK. gangguan konsep diri MK. ANSIETAS Matastasis dan perkembangan penyakit, status klinis
MK. Gangguan rasa nyaman
E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis subjektif pada pasien retinoblastoma sukar karena anak tidak memberikan keluhan. Tapi kita harus waspada terhadap kemungkinan retinoblastoma. Ledih dari 75% anak-anak dengan retinoblastoma yang pertama kali dicatat mempunyai “pupil putih” yang mana dokter menyebutnya “Leukokoria” yang seolah bersinar bila kena cahaya seperti mata kucing “Amaurotic cat’s eye”, atau strabismus, atau kemerahan dan nyeri pada mata (biasanya disebabkan glaukoma). Jika dalam perkembangan anak terjadi iritasi kemerahan yang menetap, hal ini dapat menggambarkan inflamasi atau pseudo-inflamasi pada mata, 9% pasien retinoblastoma dapat berkembang dengan symptom ini. Tanda lain yang jarang diperlihatkan pada retinoblastoma ter masuk anisokoria, perbedaan warna pada iris (heterochromia), berair, penonjolan ke depan pada mata (proptosis), katarak, dan pergerakan mata abnormal (nista gmus). Penyakit ini jarang sekali didaptkan dalam stadium dini. Hal ini disebabkan massa tumor tidak terletak di daerah makula maka tidak akan menimbulkan gejala gangguan penglihatan. Terlebih lagi bila massa tumor hanya pada satu maa, sehingga mata yang normal dapat mengatasi fungsi penglihatan. Disamping itu penyakit ini biasanya mengenai bayi dan anak kecil yang belum mampu mengemukakan keluhan-keluhan apabila terdapat gangguan fungsi mata, misalnya penglihatan menjadi kabur. Orang tua tidak menyadari kelaianan yang terjadi pada anaknya. Stadium dini biasanya didapatkan pada pemeriksaan funduskopi rutin secara kebetulan atau apabila tumor terdapat di makula retina dan menyebabkan mata juling karena binokuler vision penderita terganggu. Gejala juling inilah membawa penderita atau orang tua penderita pergi ke dokter. Sebagian besar penderita tumor ini datang pada keadaan stadium lanjut. Salah satu gejala yang mendorong orang tua membawa penderita berobat adalah refleks pupil yang berwarna putih atau kekuning-kuningan (leukokoria), seperti mata kucing atau kelereng. Gambaran ini sebenarnya sudah menunjukkan hampir seluruh retina terisi massa tumor.
Umunya terlihat pada usia 2 sampai dengan 3 tahun, sedangkan pada kasus yang diturunkan melalui genetic gejala klinis dapat muncul lebih awal. (2,3,7,10)
1. Leukokoria
Merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada retinoblastoma intra ocular yang dapat mengenai satu atau kedua mata. Gejala ini sering
disebut seperti “mata kucing”. Hal ini disebabkan refleksi cahaya dari tumor
yang berwarna putih disekitar retina. Warna putih mungkin terlihat pada saat anak melirik atau dengan pencahayaan pada waktu pupil dalam keadaan semi midriasis.
2. Strabismus
Merupakan gejala yang sering ditemukan setelah leukokoria. Strabismus ini muncul bila lokasi tumor pada daerah macula sehingga mata tidak dapat terfiksasi. Strabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada diluar macula tetapi massa tumor sudah cukup besar.
3. Mata merah
Mata merah ini sering berhubungan dengan glaukoma sekunder yang terjadi akibat retinoblastoma. Apabila sudah terjadi glaukoma maka dapat diprediksi sudah terjadi invasi ke nervus optikus. Selain glaukoma, penyebab mata merah ini dapat pula akibat gejala inflamasi okuler atau periokuler yang tampak sebagai selulitis preseptal atau endoftalmitis. Inflamasi ini disebabkan oleh adanya tumor yang nekrosis.
4. Buftalmus
Merupakan gejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intra okular akibat tumor yang bertambah besar.
5. Pupil midriasis
Terjadi karena tumor telah mengganggu saraf parasimpatik. 6. Proptosis
Bola mata menonjol kea rah luar akibat pembesaran tumor intra dan ekstra okular.
F. KLASIFIKASI
1. Golongan I : Tumor soliter/multiple kurang dari 4 diameter papil. Terdapat pada atau dibelakang ekuator, Prognosis sangat baik
2. Golongan II : Satu atau beberapa tumor berukuran 4-10 diameter papil, Prognosis baik.
3. Golongan III : Tumor ada didepan ekuator atau tumor soliter berukuran >10 diameter papil, Prognosis meragukan
4. Golongan IV : Tumor multiple sampai ora serata, Prognisis tidak baik. 5. Golongan V : Setengah retina terkena benih di badan kaca, Prognosis buruk
G. STADIUM RETINOBLASOMA
Tumor mata ini, terbagi atas IV stadium, masing-masing:
1. Stadium I: menunjukkan tumor masih terbatas pada retina (stadium tenang)
2. Stadium II: tumor terbatas pada bola mata.
3. Stadium III: terdapat perluasan ekstra okuler regional, baik yang melampaui ujung nervus optikus yang dipotong saat enuklasi.
4. Stadium IV: ditemukan metastase jauh ke dalam otak.
Pada beberapa kasus terjadi penyembuhan secara spontan, sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan klasifikasi. Pasien yang selamat
memiliki kemungkinan 50 % menurunkan anak dengan retinoblastoma.
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosis pasti retinoblastoma intraokuler dapat ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomi. Karena tindakkan biopsi merupakan kontraindikasi, maka untuk menegakkan diagnosis digunakan bebrapa pemeriksaan sebagai sarana penunjang :
1. Fundus Okuli : Ditemukan adanya massa yang menonjol dari retina disertai pembuluh darah pada permukaan ataupun didalam massa tumor tersebut dan berbatas kabur.
2. X Ray : Hampir 60 – 70 % penderita retinoblastoma menunjukkan klasifikasi. Bila tumor mengadakan infiltrasi ke saraf optik foramen : Optikum melebar.
4. Lactate Dehydrogenase (LDH) : Dengan membandingkan LDH aqous humor dan serum darah, bila rasio lebih besar dari 1,5 dicurigai kemungkinan adanya retinoblastoma intraokuler (Normal rasio Kurang dari 1)
5. Ultrasonografi dan tomografi komputer dilakukan terutama untuk pasien dengan metastasis ke luar, misalnya dengan gejala proptosis bola mata.
I. KOMPLIKASI
Komplikasi Retinoblastoma yaitu:
1. Tumor non okuler sekunder dapat muncul pada penderita ret inoblastoma. Contohnya Osteosarkoma, berbagai jenis sarkoma jaringan lunak yang lain, melanoma malignan, berbagai jenis karsinoma, leukemia dan limfoma dan berbagai jenis tumor otak.
2. Komplikasi vaskular : kerusakan pembuluh darah retina dan perdarahan dapat terlihat.
3. Efek pada tulang, gigi dan jaringan lunak setelah radiasi. Terjadi hipoplasia pada tulang dan struktur jaringan lunak setelah terapi dengan dosis radiasi.
J. PENATALAKSANAAN
Pengobatan retinoblastoma ialah enukleasi bulbi yang disusul dengan radiasi. Apabila retinoblastoma sudah meluas sampai ke jaringan orbita maka dilakukan eksenterasi orbita disusul dengan radiasi dan bila diberikan kemoterapi (Ilyas dkk, 2002).
Harus dilakukan pemantauan teratur pada anak yang menderita retinoblastoma dan keturunan berikutnya. Konseling genetik harus ditawarkan dan anak dengan orang tua yang pernah mengalami retinoblastoma harus diawasi sejak bayi (James dkk, 2005).
Bila tumor masih terbatas intraokular, pengobatan dini mempunyai prognosis yang baik. Tergantung dari letak, besar, dan tebal,pada tumor yang masih intraokular dapat dilakukan krioterapi, fotokoagulasi laser, atau kombinasi sitostatik dan fotokoagulasi laser untuk mempertahankan visus. Pada tumor
intraokular yang sudah mencapai seluruh vitreus dan visus nol, dilakukan enukleasi. Bila tumor telah keluar bulbus okuli, tapi masih terbatas dirongga orbita, dilakukan kombinasi eksentrasi, radioterapi, dan kemoterapi. Pasien harus terus dievaluasi seumur hidup karena 20-90% pasien retinoblastoma bilateral akan menderita tumor ganas primer, terutama osteosarkoma (mansjoer, 2005).
1. Terapi
Beberapa cara terapi adalah :
a. Enukleasi bulbi : mengangkat bola mata dan diganti dengan bola mata prothese (buatan). Dilakukan apabila tumor sudah memenuhi segmen posterior bola mata. Apabila tumor telah berinervasi ke jaringan sekitar bola mata maka dilakukan eksenterasi.
b. Penyinaran bola mata. Retino blastoma bersifat radiosensitif, sehingga terapi ini sangat efektip. Bahayanya jaringan sekitarnya dapat rusak akibat penyinaran.
c. Photocoagulation : fotokoagulasi laser sangat bermanfaat untuk retinoblastoma stadium sangat dini. Dengan melakukan fotokoagulasi laser diharapkan pembuluh darah yang menuju ke tumor tertutup, sehingga sel tumor akan menjadi mati. Keberhasilan cara ini dapat dinilai dengan adanya regresi tumor dan terbentuknya jaringan sikatrik korioretina. Cara ini baik untuk tumor yang diameternya 4,5 mm dan ketebalah 2,5 mm tanpa adanya vitreous seeding. Yang paling sering dipakai adalah Argon atau Diode laser yang dilakukan sebanya 2 sampai 3 kali dengan interval masing-masingnya 1 bulan.
d. Cryotherapy : terapi dengan cara pendinginan (pembekuan) pada kanker ukuran kecil. Dapat dipergunakan untuk tumor yang diameternya 3,5 mm dengan ketebalan 3 mm tanpa adanya vitreous seeding, dapat juga digabungkan dengan fotokoagulasi laser. Keberhasilan cara ini akan terlihat adanya tanda-tanda sikatrik korioretina. Cara ini akan berhasil jika dilakukan sebanyak 3 kali dengan interval masing-masing 1 bulan.
e. Chemotherapy : Indikasinya adalah pada tumor yang sudah dilakukan enukleasi bulbi yang pada pemeriksaan patologi anatomi terdapat tumor pada koroid dan atau mengenai nervus optikus. Kemoterapi juga diberikan
pada pasien yang sudah dilakukan eksentrasi dan dengan metastase regional atau metastase jauh. Kemoterapi juga diberikan pada tumor ukuran kecil dan sedang untuk menganjurkan penggunaan Carboplastin, Vincristine sulfat, dan Etopozide phosphate. Beberapa peneliti juga menambahkan Cyclosporine atau dikombinasi dengan regimen kemoterapi carboplastin, vincristine, etopozide phosphate. Tehnik lain yang dapat digabungkan dengan metode kemoterapi ini adalah :
1) Kemoterapi, dimana setelah dilakukan kemoreduksi dilanjutkan dengan termoterapi. Cara ini paling baik untuk tumor-tumor yang berada pada fovea dan nervus optikus dimana jika dilakukan radiasi atau fotokoagulasi laser dapat berakibat terjadinya penurunan visus. 2) Kemoradioterapi, adalah kombinasi antara kemoterapu dan radioterapi yang dapat dipergunakan untuk tumor-tumor lokal dan sistemik.
Cara terapi mana yang dipakai tergantung dari : a. Ukuran kanker & lokasi kanker
b. Apakah sudah menjalar sampai kebolamata atau belum c. Bagaimana status/keadaan bola mata yang lain
d. Adanya komplikasi e. Riwayat keluarga
f. Tersedianya fasilitas untuk terapi-terapi diatas. 2. Pembedahan
a. Enukleasi : Dilakukan pada tumor yang masih terbatas pada itraokuler ialah dengan mengangkat seluruh bola mata dan meotong saraf optik sepanjang mungkin.
b. Eksentrasi Orbita : Dilakukan pada tumor yang sudah ekstensi ke jaringan orbita ialah dgn mengangkat seluruh isi orbita dengan jaringan periostnya c. Sesudah operasi diberikan therapi radiasi untuk membunuh sisa – sisa sel
tumor
K. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian
Penting untuk mengetahui perkembangan penyakit klien, dan sejauhmana perhatian klien dan keluarganya terhadap masalah yang sedang dialami
klien. Retinoblastoma mempunyai prognosis baik bila dite mukan dini. b. Riwayat trauma sebelum atau sesudah ada keluhan
Trauma dapat memberikan kerusakan pada seluruh lapis kelopak ataupun bola mata. Trauma sebelumnya dapat juga memberikan kelainan pada
mata tersebut sebelum meminta pertolongan.
c. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelumnya Retinoblastoma bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom, protein yang selamat memiliki kemungkinan 50 % menurunkan anak
dengan retinoblastoma.
d. Apakah pasien merasakan adanya perubahan dalam matanya. Retinoblastoma dapat menyebabkan bola mata menjadi besar. e. Apakah ada keluhan lain yang menyertai
Keluhan sakit kepala merupakan keluhan paling sering diberikan oleh penderita. Adanya keluhan pada organ lain juga bisa diakibatkan oleh
tumor yang bermetastase. f. Penyakit mata sebelumnya
Kadang-kadang dengan mengetahui riwayat penyakit mata sebelumnya akan dapat menerangkan tambahan gejala-gejala penyakit yang dikeluhkan penderita.
g. Penyakit lain yang sedang diderita
Bila sedang menderita penyakit lain dengan keadaan yang buruk, dapat pula memperburuk keadaan klien
h. Usia penderita
Dikenal beberapa jenis penyakit yang terjadi pada usia tertentu. Retinoblastoma umumnya ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia di bawah 5 tahun.
i. Riwayat Psikologi
Reaksi pasien dan keluarganya terhadap gangguan penglihatan yang dialami pasien: cemas, takut, gelisah, sering menangis, sering bertanya.
j. Data keadaan fisik anak retinoblastoma yang sering didapatkan diantaranya adalah:
1) Keadaan umum
Anak biasanya terlihat lemah dan kurang bergairah serta tidak selincah aanak seusianya yang normal.
2) Pemeriksaan fisik
a) Pemeriksaan Fisik Umum
Diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya keadaan umum yang dapat merupakan penyebab penyakit mata yang sedang diderita.
b) Pemeriksaan Khusus Mata
i. Pemeriksaan tajam penglihatan
Pada retinoblastoma, tumor dapat menyebar luas di dalam bola mata sehingga dapat merusak semua organ di mata
yang menyebabkan tajam penglihatan sangat menurun. ii. Pemeriksaan gerakan bola mata
Pembesaran tumor dalam rongga mata akan menekan saraf dan bahkan dapat merusak saraf tersebut dan apabila mengenai saraf III, IV, dan VI maka akan menyebabkan mata juling.
iii. Pemeriksaan susunan mata luar dan lakrimal
Pemeriksaan dimulai dari kelopak mata, sistem lakrimal, konjungtiva, kornea, bilik mata depan, iris, lensa dan pupil. iv. Pemeriksaan Pupil
Leukokoria (refleks pupil yang berwarna putih) merupakan keluhan dan gejala yang paling sering ditemukan pada penderita dengan retinoblastoma.
v. Pemeriksaan funduskopi
Menggunakan oftalmoskopi untuk pemeriksaan media, papil saraf optik, dan retina. Refleksi tak ada (atau gelap)
akibat perdarahan yang banyak dalam badan kaca. vi. Pemeriksaan tekanan bola mata
vii. Pertumbuhan tumor ke dalam bola mata menyebabkan tekanan bola mata meningkat
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori dari mat
b. Resiko cidera berhubungan dengan gangguan persepsi sensori c. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi
3. Rencana Keperawatan No Dx NOC NIC 1 Kriteria Hasil: a. Klien mampu mempertahankan lapang ketajaman penglihatan tanpa kehilangan lebih lanjut
a. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain di areanya.
b. Letakkan barang yang dibutuhkan/posisi bel pemanggil dalam jangkauan.
c. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan tentang kehilangan atau kemungkinan kehilangan penglihatan.
d. Lakukan tindakan untuk membantu pasien untuk menangani keterbatasan penglihatan, contoh, atur perabot/mainan, perbaiki sinar suram dan masalah penglihatan malam.
2 Kriteria Hasil:
a. Mampu melakukan maneuver dengan aman dilingkungan
b. Menggunakan alat pelindung yang perlu selama waktu ditentukan c. Manipulasi kelopak mata
hanya dilakukan dengan meletakan jari pada tulang orbita
d. Tidak terjadi cidera pada mata.
a. Bantu keluarga klien menata lingkungan jangan mengubah penataan meja-kursi tanpa
diorientasikan terlebih dahulu. b. Bahas perlunya penggunaan
perisai metal atau kaca mata bila diperintahkan.
c. Gunakan prosedur yang memadai ketika memberikan obat mata.
d. Jangan memberikan tekanan pada mata yang terkena trauma
3 Kriteria Hasil:
a. Klien dan keluarga
mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas b. Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas c. Tanda vital dalam batas
normal
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. e. Menunjukkan peningkatan konsentrasi dan akurasi dalam
berpikir
a. Gunakan pendekatan dengan konsep atraumatik care
b. Jelaskan semua prosedur dan dengarkan keluhan klien
c. Pahami harapan pasien dalam situasi stres
d. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
e. Bersama tim kesehatan, berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan prognosis
f. Anjurkan keluarga untuk menemani anak dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan
g. Lakukan massage pada leher dan punggung, bila perlu
h. Lakukan terapi bermain atas indikasi
i. Bantu pasien mengenal penyebab kecemasan
j. Dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi tentang penyakit
k. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi (sepert tarik napas dalam, distraksi, dll)
l. Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan
DAFTAR PUSTAKA
Anwar, Faten. 2010. Retinoblastoma Expression in Thyroid Neoplasms. The United States and Canadian Academy of Pathology journal. Vol 13,562. Diakses 13 oktober 2011, dari medline database.
Carpenito, Lynda Juall. 1995. Rencana Asuhan & dokumentasi keperawatan edisi 2. Jakarta:EGC
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3. Jakarta: EGC Nurarif, A. H. dan Hardhi, K. (2015) Aplikasi NANDA NIC NOC,Edisi Revisi Jilid I .
Yogyakarta: Media Action Publishing
Tomlinson, Deborah. 2006. Pediatric Oncology Nursing. Berlin: Springer Voughan, Dale. 2000. Oftalmologi umum. Jakarta :widya medika.
