PENGGUNAAN KLINDAMISIN ORAL PASIEN AKNE VULGARIS
SEDANG DI POLIKLINIK RSCM JAKARTA TAHUN 2009
Irma Bernadette Simbolon Sitohang, Wresti Indriatmi Makes Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Indonesia/RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta
ABSTRAK
Diagnosis dan penatalaksanaan akne vulgaris (AV) di poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI/RSCM yang digunakan saat ini berdasarkan rekomendasi dari Regional Consensus on Acne Management (2003) di Ho Chi Minh City. Tujuan penelitian adalah mengetahui lama penggunaan antibiotik oral klindamisin 300 mg (1-2 x sehari) pada pasien akne vulgaris sedang (AVS) yang memberikan perbaikan hasil terapi serta mengkaji data dasar pada daftar tilik pasien tersebut di Poliklinik Divisi Dermatologi Kosmetik, Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, FKUI. Data diperoleh dari rekam medis pasien AVS lama dan baru yang berkunjung selama tahun 2009. Informasi yang dicatat meliputi jumlah kunjungan serta data yang tercantum dalam daftar tilik pasien AV yaitu jenis kelamin, usia, pekerjaan, lama menderita akne sebelum berobat, faktor stres, riwayat pengobatan, riwayat makanan, riwayat keluarga, dan frekuensi mencuci wajah. Terdapat 493 kasus baru AVS, yang memiliki daftar tilik hanya 210 pasien, dan daftar tilik yang terisi lengkap sejumlah 108. Pasien AVS pada studi ini diobati dengan antibiotik klindamisin oral 300 mg dan asam retinoid atau tretinoin topikal 0,05% atau 0,1%. Kelompok usia terbanyak yang mengalami AVS didapatkan pada kelompok usia 18 - 21 tahun. Sebanyak 37,04% pasien telah menderita jerawat pada kurun waktu 6 bulan sampai dengan 2 tahun. Sebagian besar pasien (71,30%) terdapat riwayat AV dalam keluarga. Faktor stres dialami oleh 52 orang pasien (48,15%). Pada penelitian ini sebagian besar pasien minum obat teratur (79,62%) dan mengalami perbaikan lesi dari AVS menjadi AV ringan pada 6 minggu pertama, yaitu sebanyak 69 orang (63,88%) sehingga antibiotik tidak dilanjutkan lagi.(MDVI 2011; 38/3:113 - 117)
Kata Kunci : Akne Vulgaris Sedang, lama penggunaan antibiotik oral, klindamisin
ABSTRACT
The current diagnosis and management of acne vulgaris (AV) in Dermato-venereology Clinic Faculty of Medicine University Indonesia/RSCM are based on recommendations from the Regional Consensus on Acne Management (2003) in Ho Chi Minh City. The objective is to study the duration of oral antibiotics clindamycin 300 mg (1-2 times/day) therapy in patients with moderate acne vulgaris (MAV) that showed improvement in therapeutic outcome and to assess the basic data of these patients from the checklist used by the Cosmetic Dermatology Division Clinic, Department of Dermatology and Venereology, FKUI. Medical records of returning and new MAV patients who visited during the year 2009 were collected. Data collected are the number of visits, gender, age, occupation, duration of suffering from acne before treatment, presence or absence of stress factors, medical history, food history, family history, and the frequency of face washing. There were 493 new cases of MAV in 2009, and only 210 patients had checklists with 108 complete checklists. MAV patients in this study were treated with oral antibiotics clindamycin 300 mg and retinoic acid or tretinoin with a concentration of 0.05% or 0.1%. The most prevalent age group suffering from MAV is the age group 18-21 years old. Most patients had been suffering from acne for 6 months to 2 years period (37.04%). Most patients (71.30%) had a history of AV in the family. Stress factors were experienced by 52 patients (48.15%). In this study most patients took medication regularly (79.62%), and 69 patients (63.88%) experienced improved lesions from moderate AV to mild AV in the first 6 weeks, and antibiotic therapy was discontinued.
(MDVI 2011; 38/3:113 - 117)
Keywords : Moderate acne vulgaris, duration oral antibiotoc theraphy, oral clyndamicin
Korespondensi :
Jl. Diponegoro No. 71, Jakarta Telp. 021-31935383
PENDAHULUAN
Akne vulgaris (AV) termasuk penyakit yang dapat sembuh sen diri (self-limited disease), merupakan peradangan kronis folikel pilosebasea yang penyebabnya multifaktor dengan manifestasi klinis berupa komedo, papul, pustul, nodus, dan kista.1-3 Insidens AV umumnya dimulai pada pubertas/prapubertas (12-15 tahun), mengenai hampir semua remaja usia 13-19 tahun dengan puncak tingkat keparahan pada 17-21 tahun. Akne vulgaris merupakan penyakit terbanyak remaja usia 15-18 tahun.4 Meskipun penyebab AV masih belum diketahui, namun telah dikemukakan beberapa etiologi yang diduga terlibat, terdiri atas faktor intrinsik yaitu genetik, ras, hormonal, dan faktor ekstrinsik misalnya stres, iklim/suhu/kelembaban, kosmetik, diet, dan obat-obatan.5
Tempat predileksi akne vulgaris paling sering di wajah dan leher (99%), kemudian punggung (60%), dada (15%) bahu, dan lengan atas. Kadang-kadang pasien mengeluh gatal, nyeri. Sebagian pasien merasa terganggu secara estetis. Kulit pasien AV cenderung lebih berminyak atau sebore, tetapi tidak semua orang dengan sebore disertai AV.5 Efloresensi AV berupa: komedo terbuka dan tertutup, papul, pustul, nodus, kista, jaringan parut, pigmentasi.6 Komedo terbuka (black head) dan komedo tertutup (white head) merupakan lesi non-inflamasi. Sedangkan papul, pustul, nodus, dan kista merupakan lesi inflamasi.1 Diagnosis AV ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis.7 Klasifikasi atau gradasi AV yang dipakai saat ini terdiri atas gradasi ringan, sedang, dan berat, merupakan klasifikasi menurut Lehmann dkk. (2002) yang diadopsi dari 2nd Acne Round Table Meeting (South East Asia), Regional Consensus on Acne Management, 13 Januari 2003 di Ho Chi Minh City Vietnam.8,9 Akne vulgaris ringan terdiri atas komedo dengan jumlah <20, atau lesi inflamasi < 15, atau total lesi < 30. Akne vulgaris sedang adalah akne dengan lesi komedo 20-100 atau lesi inflamasi berjumlah 15-50, atau total lesi 30-125. Sedangkan akne vulgaris derajat berat terdapat kista > 5 atau komedo >100, atau lesi inflamasi > 50, atau total lesi > 125.8
Penatalaksanaan AV di Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI/RSCM yang digunakan saat ini berdasarkan rekomendasi dari Regional Consensus on Acne Management (2003) di Ho Chi Minh City.9 Prinsip penatalaksanaan AV memerlukan kerjasama antara dokter dan pasien, berdasarkan penyebab/faktor-faktor pencetus, patogenesis, keadaan klinis, gradasi akne, dan aspek psikologis. Sebagian pasien AV memiliki rasa malu yang berlebihan, rendah diri, perasaan cemas dan menyendiri, sehingga memerlukan terapi lebih efektif.10
Sejak tahun 2006, Poliklinik Divisi Dermatologi Kosmetik IKKK FKUI/RSCM menggunakan check list (daftar tilik) untuk ditanyakan pada saat anamnesis kepada pasien AV yang berkunjung ke poliklinik tersebut. (Gambar 1). Daftar
tilik berisi sederet pertanyaan yang berguna untuk mendapatkan data dasar, misalnya lama mengalami AV, pengobatan yang dilakukan, frekuensi mencuci wajah, riwayat keluarga. Sehubungan dengan daftar tilik tersebut, dilakukan penelitian untuk mengkaji data dasar yang tercantum dalam daftar tilik dengan kejadian AVS dan lama terapi antibiotik oral yaitu klindamisin yang memberikan perbaikan dengan terapi lini pertama. Makalah ini bertujuan melaporkan daftar tilik yang diduga berperan pada kejadian AVS dan lama penggunaan antibiotik klindamisin oral (1-2 x 300 mg) yang memberikan perbaikan hasil terapi.
METODE PENELITIAN
Metode penelitian yang dipakai untuk mengetahui daftar tilik yang ber peran pada AVS dan lamanya penggunaan antibiotik dengan perbaikan hasil terapi pada pasien AVS di Divisi Dematologi Kosmetik Departemen IKKK/FKUI RSCM tah un 2009 adalah penelitian retrospektif.
Data diperoleh secara retrospektif dari Poliklinik Divisi Dermatologi Kosmetik Departemen IKKK RSCM dengan mengumpulkan data rekam medis pasien AVS lama dan baru yang berkunjung selama tahun 2009. Data yang dikumpulkan selain jumlah kunjungan, juga meliputi data rekam medis yang mencantumkan daftar tilik untuk pasien akne vulgaris yaitu jenis kelamin, usia, pekerjaan, lama mengalami akne sebelum berobat, ada tidaknya faktor stres, riwayat pengobatan, riwayat makanan, riwayat keluarga, dan frekuensi mencuci wajah.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Kunjungan pasien AVS ke poliklinik Divisi Dermatologi Kosmetik dalam tahun 2009 berjumlah 1011, sedangkan jumlah pasien baru AVS tahun 2009 sebesar 501.11 Namun data rekam medis yang dapat dikumpulkan hanya sebanyak 493 buah dan hal ini disebabkan karena sistem penyimpanan data rekam medis yang masih kurang baik. Dari 493 kasus baru AVS yang memiliki daftar tilik hanya sebanyak 210 pasien, dan yang terisi lengkap berjumlah 108. Faktor penyebabnya adalah kelalaian petugas yang tidak mengisi daftar tilik pada setiap data rekam medis pasien baru, atau petugas tidak menuliskan jawaban. Pasien AVS pada studi ini diobati dengan antibiotik klindamisin oral 300 mg, satu sampai dua kali sehari, dan krim asam retinoid atau krim tretinoin dengan konsentrasi 0,05% dilanjutkan dengan konsentrasi 0,1%12 selama 3 bulan. Pasien secara rutin kontrol saat 2 minggu pertama terapi,dilanjutkan minimal setiap bulan dalam 2 bulan berturut-turut.
Pada tabel 1. terlihat data rekam medis yang memiliki daftar tilik yang lengkap sejumlah 108 dengan sebagian besar pasien berjenis kelamin perempuan (75,93%) dan 24,07% berjenis kelamin laki-laki. Kelompok usia terbanyak yang
Gambar 1.Daftar tilik untuk pasien akne vulgaris di Divisi Dermatologi Kosmetik, Departemen IKKK FKUI/RSCM mengalami AVS didapatkan pada kelompok usia >17 - 21
tahun. Belum ada data usia terbanyak remaja dengan AVS, namun beberapa laporan menyatakan bahwa AV merupakan penyakit terbanyak yang diderita remaja pada rentang usia 15 - 18 tahun dengan puncak tingkat keparahan pada 17 - 21 tahun.4 Separuh pasien, 50% (54 pasien) berstatus pelajar, sesuai dengan usia terbanyak adalah >17 - 21 tahun. Diikuti dengan karyawan 39 pasien (36,11%). Sebagian besar pasien 88,89% (96 dari 108) berstatus belum menikah, hal ini dimungkinkan karena sebagian besar masih berusia >17 -21 tahun dengan jenis pekerjaan sebagai pelajar. Pasien dengan status telah menikah hanya berjumlah 9 pasien (8,33%). Pasien terbanyak mengalami jerawat pada kurun waktu 6 bulan sampai dengan 2 tahun (37,04%),yaitu sebanyak 40 dari 108 pasien. Tidak kurang dari 15-30% pasien akne yang membutuhkan terapi sehubungan dengan kondisi derajat
keparahan akne yang dialaminya.13 Sebuah kepustakaan menyatakan bahwa pasien laki-laki dengan AV cenderung meminta pertolongan atau berobat bila kondisi AV yang dialaminya sudah demikian parah. Hal yang menarik adalah bahwa pasien AV akan datang berobat sehubungan dengan gangguan psikososial yang dialaminya, misalnya karena rasa malu, rendah diri, namun hal tersebut tidak selalu berhubungan dengan tingkat keparahan AV .2,13
Frekuensi mencuci wajah 3 - 4 kali per hari merupakan frekuensi terbanyak yang dilakukan pasien pada penelitian ini (57,41%). Hal yang esensial dalam perawatan kulit wajah adalah mencuci wajah, yang berfungsi mengangkat kotoran, sebum, polutan lingkungan lainnya dan bakteri dari kulit.14 Frekuensi mencuci wajah yang direkomendasikan adalah 2 kali sehari.Sebuah studi yang membandingkan frekuensi mencuci wajah sekali, dua kali dan empat kali sehari selama DAFTAR TILIK AKNE
IDENTITAS
Usia ... tahun
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
Status Sudah menikah Belum Janda/duda
Pekerjaan Pelajar Karyawan Ibu rumah tangga
Status Obsgin
a.Mens terakhir... Siklus menstruasi : Teratur Tidak teratur
b.Riwayat KB: Spiral Steril Hormonal Kondom Kalender Lain-lain
c.Rencana menikah dalam waktu dekat: Ya Tidak
Kalau Ya, kapan ...
d. Rencana mempunyai anak dalam waktu dekat: Ya Tidak
ANAMNESIS
Sudah berapa lama menderita jerawat?
a. Riwayat pengobatan jerawat Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jenis obat dan lamanya
Oral, nama ..., lamanya ... Topikal, nama ..., lamanya ...
b. Siapa yang mengobati? Dokter spesialis Dokter umum Sendiri Lain-lain
c. Hasil Pengobatan ada perbaikan tidak ada perbaikan memburuk
Faktor predisposisi
a. Frekuensi cuci muka/hari ... b. Jenis pembersih yang digunakan ...
c. Penggunaan kosmetik sehari-hari: Susu pembersih Pelembab Tabir surya Alas bedak Bedak padat
Bedak bubuk Bedak kocok Lain-lain
d. Stress dan pola hidup tidak teratur: Ya Tidak
e. Makanan: tinggi lemak tinggi kalori pedas
f. Riwayat jerawat pada keluarga: y a tidak
PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan: ... kg
Lokasi: ...
Morfologi dan jumlah lesi untuk menentukan derajat akne (ringan,sedang, berat) komedo, papul ... pustul, kista, nodus, abses... jaringan parut hipotrofik, hipertrofik, keloid ...
Tabel 1. Jumlah dan persentase subyek penelitian berdasarkan usia, status pernikahan, dan pekerjaan.
No Kategori Jumlah (orang) Persentase (%)
1. Jenis Kelamin Laki-laki 26 24,07 Perempuan 82 75,93 2. Usia a.12-17 24 22,22 b.>17-21 41 37,96 c.>21-25 23 21,30 d.>25 20 18,52 3. Status pernikahan a.Sudah menikah 9 8, 33 b.Belum menikah 96 88, 89
c.Tidak ada data 3 2, 78
4. Pekerjaan a.Pelajar 54 50 b.Mahasiswa 6 5,56 c.Karyawan 39 36,11 d.IRT 2 1,85 e.Lain-lain 3 2,78
f.Tidak ada data 4 3,70
Tabel 2. Jumlah dan persentase subyek penelitian berdasarkan lama mengalami jerawat, frekuensi cuci wajah, riwayat jerawat pada keluarga, riwayat stres, dan riwayat makanan.
No Kategori Jumlah (orang) Persentase (%)
1. Lama mengalami jerawat
a.0-6 bulan 23 21, 30
b.6 bulan - 2 tahun 40 37, 04
c.2 – 4 tahun 20 18, 51
d.>4 tahun 23 21, 30
e.Tidak ada data 2 1, 85
2. Frekuensi cuci wajah
a.1 kali 3 2, 78
b.2 kali 39 36, 11
c.3-4 kali 62 57, 41
d.5 kali 2 1, 85
e.Tidak ada data 2 1, 85
3. Riwayat jerawat pada keluarga
a.Riwayat (+) pada keluarga 77 71, 30
b.Riwayat (-) pada keluarga 26 24, 07
c.Tidak ada data 5 4, 63
4. Riwayat stres
a.Stres (+) 52 48, 15
b.Stress (-) 44 40, 74
c.Tidak ada data 12 11, 11
5. Riwayat makanan
a.Tinggi Lemak 72 66, 67
b.Pedas 18 16, 67
c.Tinggi kalori 3 2, 78
d.Tidak ada data 15 13, 88
6 minggu menunjukkan bahwa semakin sering mencuci wajah tidak menghasilkan perbaikan AV secara bermakna. Namun bila hanya mencuci wajah 1 kali sehari akan menyebabkan perburukan pada AV.15
Pada sebagian besar pasien (71,30%) terdapat riwayat AV dalam keluarga, bervariasi antara ayah, ibu, kakak, atau adik. Terdapat 24,07% pasien tanpa riwayat AV dalam keluarga. Pada satu laporan penelitian ditemukan bahwa kekerapan menderita AV dan derajat keparahan AV diturunkan dalam keluarga.Variasi distribusi dan derajat keparahan didapatkan pada kembar homozigot, dan hanya 54% ditemukan pada kembar heterozigot. Terdapat hubungan genetik langsung antara gangguan hormon androgen dan abnormalitas lipid.13
Faktor stres dialami oleh 52 orang pasien (48,15%), sedang 44 orang pasien (40,74%) menyatakan tidak mengalami stres. Lima orang (11,11%) tanpa keterangan. Sebuah penelitian melaporkan bahwa stres diyakini oleh pasien AV sebagai pencetus eksaserbasi akne.16
Sebanyak 72 orang pasien (66,7%) memiliki pola diet tinggi lemak. Para peneliti masih terus melakukan penelitian untuk mencari hubungan antara akne dan pola diet. Telah dilakukan observasi pada orang Eskimo di pulau Okinawa dan orang Cina untuk mengetahui perkembangan akne pada perubahan pola diet mereka. Secara umum dapat disimpulkan bahwa pola diet pada akne masih kontroversial. Bahkan satu studi melaporkan bahwa dugaan ada tidaknya lesi akne pada satu populasi lebih dipengaruhi oleh latar belakang genetik dibandingkan dengan efek nutrisi.13
Retinoid topikal dan antibiotik oral merupakan pilihan terapi untuk AVS dan AVB atau akne persisten.1,10 Saat ini
dikembangkan alat pengukur berupa kuesioner yang dapat membantu klinisi mengevaluasi kepatuhan pasien akne dalam terapi antiakne baik oral maupun topikal.
Kuesioner ini hanya memakan waktu kurang dari 1 menit dan dapat membantu dokter kulit dalam menatalaksana pasien akne secara optimal serta memberikan pemahaman yang lebih baik tentang penyebab kegagalan terapi secara individu. Kuesioner disebarkan pada 246 pasien akne yang secara rutin kontrol ke dokter kulit. Dari data didapatkan, 91 orang (37%) menggunakan baik terapi oral maupun topikal, 84 orang (34%) mendapatkan isotretinoin oral,dan 71 orang (29%) dengan terapi topikal.Kategori kepatuhan berobat Tabel 3. Jumlah dan persentase subyek penelitian berdasarkan kepatuhan minum obat dan hasil pengobatan selama 6 minggu. No Kategori Jumlah (orang) Persentase (%) 1. Kepatuhan minum obat
a.Minum obat teratur 86 79, 62
b.Tidak minum obat teratur 17 15, 74
c.Tidak ada data 5 4, 64
2. Hasil Pengobatan
a.Perbaikan (+) 69 63, 88
b.Perbaikan (-) 20 18, 52
yang baik didapatkan pada pasien dengan terapi topikal (54%), terapi isotretinoin (95%) dan terapi kombinasi oral dan topikal (81%).17 Pada tabel 3. pasien yang minum obat secara teratur terdapat sebanyak 86 orang (79,2%), yang tidak teratur 17 orang (15,7%). Hal ini didukung oleh penelitian sebelumnya,bahwa kepatuhan minum obat oral yang dikombinasi dengan topikal untuk terapi akne memberikan hasil cukup baik.17
Durasi terapi antibiotik oral minimal selama 6 - 8 minggu, maksimal 12 -18 minggu. Efek klinis yang diharapkan membutuhkan waktu 4-8 minggu. Pada saat lesi baru tidak ditemukan lagi,dosis an tibiotik diturunkan secara bertahap.10 Pada penelitian ini, pemberian klindamisin oral 300 mg, satu sampai dua kali sehari dan terapi topikal tretinoin krim 0,05% kemudian dilanjutkan 0,1% selama 3 bulan memberikan perbaikan lesi menjadi AVR dalam 6 minggu pertama, pada sebagian besar pasien sebanyak 69 orang (63,88%), dan antibiotik tidak dilanjutkan lagi. Sebanyak 20 orang pasien (18,52%) tidak mengalami perbaikan.
PENUTUP
Pasien AVS di Poliklinik IKKK FKUI/RSCM yang memiliki kelengkapan daftar tilik akne dan memiliki riwayat kontrol teratur selama 3 bulan berturut-turut dalam tahun 2009, terkumpul sebanyak 108.Terapi yang diberikan adalah retinoid topikal 0,05% sampai dengan 0,1% dan klindamisin oral 1-2 kali 300 mg. Sebagian besar mengalami perbaikan menjadi AVR dalam 6 minggu.
Simpulan sementara yang dapat diambil pada penelitian ini adalah bahwa penggunaan antibiotik pada pasien AVS di RSCM memerlukan waktu 6 minggu, tidak perlu selama penggunaan antibiotik yang direkomendasikan yaitu 6- 8 minggu sampai dengan 12-18 minggu. Namun perlu penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih banyak dan desain penelitian yang lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM, Strauss JS. Acne vulgaris and acneiform eruptions. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz S. I , Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. Edisi ke-7. New
York: McGraw Hill; 2008. h. 690-703.
2. Gollnick H, Finlay AY, Shear N. Global alliance to improve outcomes in acne. Can we define acne as a chronic disease ? If so, how and when ? Am J Clin Dermatol. 2008; 9: 279-84. 3. Odom RB, James WD, Berger TG. Acne. Dalam: Andrew's
diseases of the skin clinical dermatology. Edisi ke-9. Philadel-phia: WB. Saunders Co, 2000: h 284-306
4. Cunliffe WJ, Gollnick HPM. Clinical features of acne. Dalam: Acne diagnosis and management. London: Martin Dunitz Ltd, 2001: h 49-67
5. Ebling FJG, Cunliffe WJ. Diseases of sebaceous glands. Dalam: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, edi-tors. Rook/Wilkinson/Ebling textbook of dermatology. Edisi ke-6. Oxford: Blackwell Science Ltd,1998: h. 1940-80 6. Thiboutot DM, Strauss JS. Diseases of sebaceous glands.
Dalam: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Gold-smith LA, Katz SI, et al., editors. Dermatology in general medi-cine. Edisi ke-6. New York: McGraw Hill; 2003. h. 672-87. 7. Feldman S, Careccia RE, Barham KL, Hancox J. Diagnosis and
treatment of acne. Am Fam Phys. 2004; 69: 2123-30. 8. Lehman HP, Robinson KA, Andrews JS, Holloway V, Goodman
SN. Acne therapy: A methodologic review. J Am Acad Dermatol. 2002; 47: 231-40.
9. Regional consensus on acne management, Ho Chi Minh City, 2003.
10. Gollnick H, Cunliffe W J, Berson D, Dreno B, Finlay A, Ley-den JJ, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: S1-37.
11. Laporan morbiditas akne vulgaris poliklinik divisi Dermatologi Kosmetik Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI/RSCM tahun 2009 [unpublished].
12. Akne vulgaris. Dalam: Pedoman pelayanan medis Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Perjan RSCM, Jakarta, 2005:1-6 [unpublished].
13. Zouboulis CC, Eady A, Philpott M, Goldsmith LA, Orfanos C, Cunliffe WJ, Rosenfield R. What is the pathogenesis of acne?. Exp Dermatol. 2005; 14: 143-52.
14. Choi JM, Lew VK, Kimball AB. A single blinded, randomized, contolled clinical trial evaluating the effect of face washing acne vulgaris. Pediatr Dermatol. 2006; 23(5): 421-7.
15. Subramanyan K. Role of mild cleansing in the management of patient skin. Dermatol Ther. 2004;17: 26-34
16. Fried RG, Wechsler A. Psychological problems in the acne patient. Dermatol Ther. 2006; 19: 237-40
17. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, Dreno B, Kang S, Leyden JJ, et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. J Am Acad Dermatol. 2009; 60: S1-50.
