LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
KEJANG DEMAM KOMPLEKS KEJANG DEMAM KOMPLEKS
A.
A. PengertianPengertian
Kejang Demam adalah kejang yang berhubungan dengan demam (suhu di Kejang Demam adalah kejang yang berhubungan dengan demam (suhu di atas 38,4˚C per rectal) tanpa adanya infeksi susunan syaraf pusat atau gangguan atas 38,4˚C per rectal) tanpa adanya infeksi susunan syaraf pusat atau gangguan elektrolit akut, terjadi pada anak berusia di atas 1 bulan, dan tidak ada riwayat elektrolit akut, terjadi pada anak berusia di atas 1 bulan, dan tidak ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya.
kejang tanpa demam sebelumnya.
Kejang Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu Kejang Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rectal lebih dari 38˚C) yang disebabkan oleh suatu proses tubuh (suhu rectal lebih dari 38˚C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. (Kapita selekta Kedokteran, 2000)
ekstrakranium. (Kapita selekta Kedokteran, 2000)
Kejang Demam Sederhana adalah kejang yang bersifat umum, singkat, Kejang Demam Sederhana adalah kejang yang bersifat umum, singkat, dan hanya terjadi sekali dalam 24 jam.
dan hanya terjadi sekali dalam 24 jam.
Kejang Demam Komplek adalah adalah kejang yang bersifat fokal, Kejang Demam Komplek adalah adalah kejang yang bersifat fokal, lamanya lebih dari 10-15 menit atau berulang dalam 24 jam. (IDAI, 2004)
lamanya lebih dari 10-15 menit atau berulang dalam 24 jam. (IDAI, 2004)
B.
B. Faktor Resiko dan EtiologiFaktor Resiko dan Etiologi 1.
1. Faktor ResikoFaktor Resiko a.
a. DemamDemam b.
b. Riwayat kejang Riwayat kejang demam demam orang tua orang tua atau audara kanduatau audara kandungng c.
c. Perkembangan terlambatPerkembangan terlambat d.
d. Problem pada neonatusProblem pada neonatus e.
e. Anak dalam pertawatan khususAnak dalam pertawatan khusus f.
f. Kadar Natrium rendahKadar Natrium rendah 2.
2. EtiologiEtiologi
Hingga saat ini belum diketahui dengan pasti. Demam sering Hingga saat ini belum diketahui dengan pasti. Demam sering disebabkan
disebabkan infeksi saluran pernainfeksi saluran pernapasan atas, otitis pasan atas, otitis medis, pneumomedis, pneumonia,nia, gastroenteritis, ISK. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi. gastroenteritis, ISK. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi.
Kadang-kadang demam yang tidak begitu terlalu tinggi dapat Kadang-kadang demam yang tidak begitu terlalu tinggi dapat menyebabkan kejang.
menyebabkan kejang.
C.
C. ManifestasManifestasi i KlinikKlinik
Umumnya kejang demam berlangsung singkat, berupa serangan kejang Umumnya kejang demam berlangsung singkat, berupa serangan kejang klonik atau tonik klonik bilateral. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi klonik atau tonik klonik bilateral. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi sperti mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan sperti mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.
kekakuan fokal.
Sebagian kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8 % Sebagian kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8 % berlangsung
berlangsung lebih lebih dari dari 15 15 menit. menit. Seringkali Seringkali kejang kejang berhenti berhenti sendiri. sendiri. SetelahSetelah kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenaj, tetapi kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenaj, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak terbangun dan sadar kembali tanpa setelah beberapa detik atau menit, anak terbangun dan sadar kembali tanpa deficit neurologist. Kejang dapat diikuti hemiparesis sementara yang deficit neurologist. Kejang dapat diikuti hemiparesis sementara yang berlangsung beberapa jam sampai
berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang beberapa hari. Kejang unilateral unilateral yang lamayang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang bverlangsung
bverlangsung lama lama lebih lebih sering sering terjadi terjadi pada pada kejang kejang demam demam yang yang pertama.pertama. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
D.
D. PenatalaksanaanPenatalaksanaan 1.
1. KeperawatanKeperawatan a.
a. Memonitor demamMemonitor demam b.
b. Menurunkan demam : kompres hangatMenurunkan demam : kompres hangat c.
c. Segera memberikan oksigen bila terjadi kejangSegera memberikan oksigen bila terjadi kejang d.
d. Mengelola antipiretik, antikonvulsanMengelola antipiretik, antikonvulsan e.
e. SuctioningSuctioning 2.
2. MedikMedik a.
a. Pengobatan fase akutPengobatan fase akut
Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang klien Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang klien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan nafas harus bebas agar oksigenasi terjamin. Perhatikan keadaan vital nafas harus bebas agar oksigenasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan dan fungsi seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan dan fungsi
jantung.
jantung. Suhu Suhu tubuh tubuh yang yang tinggi tinggi diturunkan diturunkan dengan dengan kompres kompres dandan pemberian antipiretik.
pemberian antipiretik.
Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan intravena atau intrarektal. Dosis diazepam intravena yang diberikan intravena atau intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan penyuntikan, tunggu sebentar, dan bila tidak timbul kejang hentikan penyuntikan, tunggu sebentar, dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut. Bila diazepam intravena tidak tersedia atau lagi jarum dicabut. Bila diazepam intravena tidak tersedia atau pemberiannya
pemberiannya sulit, sulit, gunakan gunakan diazepam diazepam intra intra rectal rectal 5 5 mg mg (BB (BB < < 1010 kg) atau 10 mg (BB> 10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapoat kg) atau 10 mg (BB> 10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapoat diulang selang 5 menit kemudian. Bila tidak berhenti juga, berikan diulang selang 5 menit kemudian. Bila tidak berhenti juga, berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/KgBB/menit. Set
perlahan-lahan 1 mg/KgBB/menit. Setelah pemberian fenitoin, elah pemberian fenitoin, harusharus dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena.
basa dan menyebabkan iritasi vena.
Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan fenobarbital diberikan langsung setelah kejang berhenti. Dosis awal fenobarbital diberikan langsung setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan
untuk bayi 1 bulan – – 1 tahun 50 mg dan umur 1 tahun ke atas 75 mg 1 tahun 50 mg dan umur 1 tahun ke atas 75 mg secara intramuscular. Empat jam kemudian berikan feobarbital dosis secara intramuscular. Empat jam kemudian berikan feobarbital dosis rumat. Untuk 2 hari pertama dengan dosis 8-10 mg/kg BB/hari rumat. Untuk 2 hari pertama dengan dosis 8-10 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 dibagi dalam 2 dosis, untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kg BB/hari di bagi 2 dosis. Selama keadaan belum membaik, mg/kg BB/hari di bagi 2 dosis. Selama keadaan belum membaik, obat
obat diberikan diberikan secara suntikan secara suntikan dan dan setelah membaik setelah membaik per per oral.oral. Perhatikan bahwa dosis total tidak melebihi 200 mg/hari. Efek Perhatikan bahwa dosis total tidak melebihi 200 mg/hari. Efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan kesadaran, dan depresi sampingnya adalah hipotensi, penurunan kesadaran, dan depresi pernafasan.
pernafasan.
Bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan Bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan dosis 4-8 mg/kgBB/hari, 12-24 jam setelah dosis awal.
dosis 4-8 mg/kgBB/hari, 12-24 jam setelah dosis awal. b.
b. Mencari dan mengobati penyebabMencari dan mengobati penyebab
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama.
lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama.
berlangsung lama. c.
c. Pengobatan profilaksisPengobatan profilaksis 1)
1) Profilaksis intermitenProfilaksis intermiten
Diberikan diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3-0,5 Diberikan diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diasepam mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diasepam dapat pula diberikan secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg dapat pula diberikan secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB < 10 kg) dan 10 mg (BB> 10 kg) setiap pasien menunjukkan (BB < 10 kg) dan 10 mg (BB> 10 kg) setiap pasien menunjukkan suhu lebih dari 38,5˚C. Efek samping diazepam adalah ataksia, suhu lebih dari 38,5˚C. Efek samping diazepam adalah ataksia, mengantuk dan hipotonia.
mengantuk dan hipotonia. 2)
2) Profilaksis terus menerus.Profilaksis terus menerus.
Diberikan untuk mencegah berulangnya kejang demam berat Diberikan untuk mencegah berulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsy di kemudian hari. Profilaksis terus mencegah terjadinya epilepsy di kemudian hari. Profilaksis terus menerus setiap hari dengan fenobarbital 4-5 mg/kgBB/hari dibagi menerus setiap hari dengan fenobarbital 4-5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang dapat digunakan adalah asam dalam 2 dosis. Obat lain yang dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan profilaksis
profilaksis terus terus menerus menerus diberikan diberikan selama selama 1-2 1-2 tahun tahun setelahsetelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan. kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan. Profilaksis terus menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 Profilaksis terus menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria (termasuk poin 1 dan 2) :
kriteria (termasuk poin 1 dan 2) : a.
a. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainanSebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologist atau perkembangan (missal serebral palsy atau neurologist atau perkembangan (missal serebral palsy atau mikrosefal)
mikrosefal) b.
b. Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atauKejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologist sementara atau menetap.
diikuti kelainan neurologist sementara atau menetap. c.
c. Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atauAda riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung
saudara kandung d.
d. Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dariBila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang multiple dalam satu episode 12 bulan atau terjadi kejang multiple dalam satu episode demam.
Bila hanya memenuhi satu criteria saja dan ingin memberikan pengobatan jangka Bila hanya memenuhi satu criteria saja dan ingin memberikan pengobatan jangka panjang,
panjang, maka maka berikan berikan profilaksis profilaksis intermiten intermiten yaitu yaitu pada pada waktu waktu anak anak demamdemam dengan diazepam oral atau rtektal tiap 8 jam di samping antipiretik.
dengan diazepam oral atau rtektal tiap 8 jam di samping antipiretik.
E.
E. Asuhan KeperawatanAsuhan Keperawatan
I.
I. PengkajianPengkajian a.
a. Identitas : umur, alamatIdentitas : umur, alamat b.
b. Riwayat KesehatanRiwayat Kesehatan 1)
1) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian) :Keluhan utama (keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian) : demam, iritabel, menggigil, kejang)
demam, iritabel, menggigil, kejang) 2)
2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang dideritaRiwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita klien saat masuk rumah sakit) : kapan mulai panas ?
klien saat masuk rumah sakit) : kapan mulai panas ? 3)
3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atauRiwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit
penyakit lain lain yang yang pernah pernah diderita diderita oleh oleh klien) klien) : : pernah pernah kejangkejang dengan atau tanpa demam ?
dengan atau tanpa demam ? 4)
4) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atauRiwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit
penyakit lain lain yang yang pernah pernah diderita diderita oleh oleh anggota anggota keluarga keluarga yangyang lain baik bersifat genetik atau tidak) : orang tua, saudara lain baik bersifat genetik atau tidak) : orang tua, saudara kandung pernah kejang ?
kandung pernah kejang ? 5)
5) Riwayat tumbuh kembang : adakah keterlambatan tumbuhRiwayat tumbuh kembang : adakah keterlambatan tumbuh kembang ?
kembang ? 6)
6) Riwayat imunisasiRiwayat imunisasi c.
c. Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik 1)
1) Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (beratKeadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan, panjang badan
badan, panjang badan, usia), usia) 2)
2) Pemeriksaan persistemPemeriksaan persistem a)
a) Sistem persepsi sensoriSistem persepsi sensori Penglihatan :
Penglihatan : air mata ada / air mata ada / tidak, cekung tidak, cekung / normal/ normal
Pengecapan : rasa haus meningkat / tidak, lidah lembab / Pengecapan : rasa haus meningkat / tidak, lidah lembab / kering
kering b)
c)
c) Sistem Sistem pernafasan pernafasan : : dispneu, dispneu, kusmaul, kusmaul, sianosis, sianosis, cupingcuping hidung,
hidung, d)
d) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat /Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat, akral hangat / dingin, tak teraba, kapilary refill lambat, akral hangat / dingin, sianosis perifer
sianosis perifer e)
e) Sistem gastrointestinal :Sistem gastrointestinal :
Mulut : membran mukosa lembab / kering Mulut : membran mukosa lembab / kering Perut
Perut : turgor : turgor ?, kembung ?, kembung / meteorismus, distensi/ meteorismus, distensi
Informasi tentang tinja : warna (merah, hitam), volume, Informasi tentang tinja : warna (merah, hitam), volume, bau, konsistensi,
bau, konsistensi, darah, darah, melenamelena f)
f) Sistem integumen Sistem integumen : kulit : kulit kering / kering / lembablembab g)
g) Sistem perkemihan : Sistem perkemihan : bak 6 jam bak 6 jam terakhir, oliguria terakhir, oliguria / anuria/ anuria d.
d. Pola Fungsi KesehatanPola Fungsi Kesehatan 1)
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : sanitasi ?,Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : sanitasi ?, 2)
2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntahPola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah 3)
3) Pola eleminasiPola eleminasi a)
a) Bab : frekuensi, warna (merah ?, hitam ? ), konsistensi, bau,Bab : frekuensi, warna (merah ?, hitam ? ), konsistensi, bau, darah
darah b)
b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuriaBak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria 4)
4) Pola aktifitas dan latihanPola aktifitas dan latihan 5)
5) Pola tidur dan istirahatPola tidur dan istirahat 6)
6) Pola kognitif dan perceptualPola kognitif dan perceptual 7)
7) Pola toleransi dan koping stressPola toleransi dan koping stress 8)
8) Pola nilai dan keyakinanPola nilai dan keyakinan 9)
9) Pola hubungan dan peranPola hubungan dan peran 10)
10) Pola seksual dan reproduksiPola seksual dan reproduksi 11)
11) Pola percaya diri dan konsep diriPola percaya diri dan konsep diri
II.
II. Diagnosa Diagnosa KeperawataKeperawatann 1)
1) Hipertermi b.d viremia, peningkatan metabolikHipertermi b.d viremia, peningkatan metabolik 2)
2) PK : Kejang b.d hipertermiPK : Kejang b.d hipertermi 3)
Rencana Keperawatan Rencana Keperawatan
No
No DiagnosaDiagnosa Keperawatan
Keperawatan TujuanTujuan IntervensiIntervensi 1. 1. Hipertermi Hipertermi b.d,b.d, pening-katan pening-katan metabolik, viremia metabolik, viremia Batasan Batasan karakteristik : karakteristik : Suhu tubuh > Suhu tubuh > nor-mal nor-mal Kejang Kejang Takikardi Takikardi Respirasi Respirasi meningkat meningkat Diraba hangat Diraba hangat Kulit memerah Kulit memerah Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindak-an perawatan tindak-an perawatan selama … X 24 jam selama … X 24 jam suhu badan pasien suhu badan pasien normal, dengan normal, dengan kriteria : kriteria : Termoregulasi Termoregulasi (0800) (0800)
Suhu kulit normal Suhu kulit normal Suhu badan Suhu badan 35,9˚C
35,9˚C-- 37,3˚C37,3˚C
Tidak ada sakit Tidak ada sakit kepa-la / pusing
kepa-la / pusing
Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri otot
otot
Tidak ada Tidak ada perubahan warna kulit perubahan warna kulit
Nadi,
Nadi, respirasirespirasi dalam
dalam batas batas normalnormal Hidrasi adequate Hidrasi adequate Pasien menyatakan Pasien menyatakan nyaman nyaman Tidak menggigil Tidak menggigil Tidak iritabel / Tidak iritabel / gra-gapan
gra-gapan / / kejangkejang
Mengatur Demam (3900 Mengatur Demam (3900))
Monitor suhu sesuai kebutuhan Monitor suhu sesuai kebutuhan
Monitor
Monitor tekanan tekanan darah, darah, nadi nadi dandan respirasi
respirasi
Monitor suhu dan warna kulit Monitor suhu dan warna kulit
Monitor dan laporkan tanda dan Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
gejala hipertermi
Anjurkan intake cairan dan nutrisi Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
yang adekuat
Ajarkan klien bagaimana Ajarkan klien bagaimana mencegah
mencegah panas panas yang yang tinggitinggi Berikan
Berikan antipiretik antipiretik sesuai sesuai advisadvis dokter
dokter
Mengobati Demam (3740) Mengobati Demam (3740)
Monitor suhu sesuai kebutuhan Monitor suhu sesuai kebutuhan Monitor IWL
Monitor IWL
Monitor suhu dan warna kulit Monitor suhu dan warna kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
respirasi
Monitor derajat penurunan Monitor derajat penurunan kesadaran
kesadaran
Monitor kemampuan aktivitas Monitor kemampuan aktivitas Monitor leukosit, hematokrit, Hb Monitor leukosit, hematokrit, Hb Monitor intake dan output
Monitor intake dan output Monitor adanya aritmia jantung Monitor adanya aritmia jantung Dorong peningkatan intake cairan Dorong peningkatan intake cairan Berikan cairan intravena
Tingkatkan
Tingkatkan sirkulasi sirkulasi udara udara dengandengan kipas angin
kipas angin
Dorong atau lakukan oral hygiene Dorong atau lakukan oral hygiene
Berikan obat antipiretik untuk Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejang mencegah klien menggigil / kejang
Berikan obat antibiotic untuk Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
mengobati penyebab demam Berikan oksigen
Berikan oksigen
Kompres hangat diselangkangan, Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila.
dahi dan aksila.
Anjurkan klien untuk tidak Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
memakai selimut Anjurkan
Anjurkan klien klien memakai memakai bajubaju berbahan
berbahan dingin, dingin, tipis tipis dan dan menyerapmenyerap keringat
keringat
Manajemen Lingkungan (6480) Manajemen Lingkungan (6480)
Berikan ruangan sendiri sesuai Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
indikasi
Berikan tempat tidur dan kain / Berikan tempat tidur dan kain / linen y
linen yang bersih ang bersih dan nydan nyamanaman Batasi pengunjung
Batasi pengunjung
Mengontrol Infeksi (6540) Mengontrol Infeksi (6540)
Anjurkan klien untuk mencuci Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
tangan sebelum makan
Gunakan sabun untuk mencuci Gunakan sabun untuk mencuci tangan
tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan
me-lakukan kegiatan kegiatan perawatanperawatan klien
klien
Ganti tempat infuse dan bersihkan Ganti tempat infuse dan bersihkan
sesuai
sesuai dengan dengan SOPSOP
Berikan perawatan kulit di area Berikan perawatan kulit di area yang odem
yang odem
Dorong klien untuk cukup istirahat Dorong klien untuk cukup istirahat Lakukan pemasangan infus Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
dengan teknik aseptik
Anjurkan klien minum antibiotik Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis dokter
sesuai advis dokter
2. Potensial 2. Potensial komplikasi : kejang komplikasi : kejang Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam selama ...x 24 jam perawat
perawat akanakan mengatasi dan mengatasi dan mengurangi episode mengurangi episode kejang kejang
Tentukan apa klien merasakan Tentukan apa klien merasakan aura sebe-lum awitan aktivitas aura sebe-lum awitan aktivitas kejang. Jika ya, beri-tahu tindakan kejang. Jika ya, beri-tahu tindakan pengamanan
pengamanan untuk untuk diambil diambil jika jika auraaura tersebut dirasakan
tersebut dirasakan
Bila aktivitas kejang terjadi, Bila aktivitas kejang terjadi, observasi dan dokumentasikan hal observasi dan dokumentasikan hal berikut :
berikut :
a.
a. Bila kejang mulaiBila kejang mulai b.
b. Jenis gerakan, bagian tubuhJenis gerakan, bagian tubuh yang terlihat
yang terlihat c.
c. Perubahan ukuran pupil danPerubahan ukuran pupil dan posisi
posisi d.
d. Inkontinensia urine atau fesesInkontinensia urine atau feses e.
e. DurasiDurasi f.
f. Ketidaksadaran Ketidaksadaran (durasi)(durasi) perilaku
perilaku setelah setelah kejang kejang ,, kelemahan, paralisis setelah kelemahan, paralisis setelah kejang, tidur setelah kejang kejang, tidur setelah kejang (periode pasca-taktile) (periode pasca-taktile) (progresi aktivitas kejang (progresi aktivitas kejang dapat membantu dalam dapat membantu dalam
mengidentifikasi fokus mengidentifikasi fokus anatomik dari kejang)
anatomik dari kejang)
Berikan privasi selama dan Berikan privasi selama dan sesudah aktivitas kejang
sesudah aktivitas kejang
Selama aktivitas kejang, lakukan Selama aktivitas kejang, lakukan tindakan untuk menjamin ventilasi tindakan untuk menjamin ventilasi adekuat (misal-nya dengan adekuat (misal-nya dengan melepaskan pakaian). Jangan coba melepaskan pakaian). Jangan coba memaksa jalan napas atau spatel memaksa jalan napas atau spatel li-dah masuk pada gigi yang mengatup. dah masuk pada gigi yang mengatup. (ge-rakan tonik / klonik kuat dapat (ge-rakan tonik / klonik kuat dapat menye-babkan sumbatan jalan napas. menye-babkan sumbatan jalan napas. Pemasukan jalan napas paksa dapat Pemasukan jalan napas paksa dapat menyebabkan cidera)
menyebabkan cidera)
Selama aktivitas kejang, bantu Selama aktivitas kejang, bantu gerakan secara hati-hati untuk gerakan secara hati-hati untuk mencegah cidera. Jangan coba mencegah cidera. Jangan coba membatasi gerakan. (restrain fisik membatasi gerakan. (restrain fisik dapat mengakibatkan trauma pada dapat mengakibatkan trauma pada muskuloskeletal)
muskuloskeletal)
Bila kejang terjadi saat klien Bila kejang terjadi saat klien sedang du-duk, bantu turunkan klien sedang du-duk, bantu turunkan klien ke lantai dan tempatkan sesuatu yang ke lantai dan tempatkan sesuatu yang lunak dibawah kepalanya. (tindakan lunak dibawah kepalanya. (tindakan ini akan membantu mencegah ini akan membantu mencegah trauma)
trauma)
Jika kejang telah teratasi letakkan Jika kejang telah teratasi letakkan klien pada posisi miring. (posisi ini klien pada posisi miring. (posisi ini membantu mencegah aspirasi sekret) membantu mencegah aspirasi sekret) Biarkan individu tidur setelah Biarkan individu tidur setelah periode ke-jang, orientasi
bangun.
bangun. (indi-vidu (indi-vidu ini ini akanakan mengalami amnesia, orient-tasi ulang mengalami amnesia, orient-tasi ulang akan membantu klien untuk akan membantu klien untuk memperoleh rasa kontrol dan dapat memperoleh rasa kontrol dan dapat menu-runkan ansietas)
menu-runkan ansietas)
Jika orang tersebut berlanjut Jika orang tersebut berlanjut mengalami kejang umum, lapor mengalami kejang umum, lapor dokter dan awali tin-dakan :
dokter dan awali tin-dakan : a.
a. Pertahankan jalan napasPertahankan jalan napas b.
b. Penghisapan jika diperlukanPenghisapan jika diperlukan c.
c. Berikan Berikan oksigen oksigen melaluimelalui kanul nasal
kanul nasal d.
d. Awali untuk pemberian infusAwali untuk pemberian infus Pertahankan tempat tidur pada Pertahankan tempat tidur pada posisi
posisi rendah rendah dengan dengan pagar pagar tempattempat tidur terpa-sang serta lapisi pagar tidur terpa-sang serta lapisi pagar tempat tidur de-ngan kain (sebagai tempat tidur de-ngan kain (sebagai tindakan hati-hati un-tuk mencegah tindakan hati-hati un-tuk mencegah bahaya jatuh atau trauma)
bahaya jatuh atau trauma)
Jika kondisi klien kronis, evaluasi Jika kondisi klien kronis, evaluasi kebu-tuhan penyuluhan tehnik kebu-tuhan penyuluhan tehnik penatalaksanaan diri sendiri
penatalaksanaan diri sendiri 3.
3. Resiko Resiko aspirasi aspirasi b.db.d aku-mulasi sekret, aku-mulasi sekret, muntah, penurunan muntah, penurunan kesadaran kesadaran Faktor Resiko : Faktor Resiko : Penurunan Penurunan reflek ba-tuk dan reflek ba-tuk dan gag reflek gag reflek Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan tindakan keperawatan selama …
selama … x 24 jam x 24 jam klien tidak mengalami klien tidak mengalami aspirasi, dengan aspirasi, dengan kriteria : kriteria : Respiratory status : Respiratory status : ventilation (0403) ventilation (0403) Memonitor Respirasi (3350) Memonitor Respirasi (3350)
Monitor rata-rata, ritme, Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
kedalaman, dan usaha napas
Catat gerakan dada apakah Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi
tambahan, dan retraksi
Monitor crowing, suara ngorok Monitor crowing, suara ngorok
Monitor pola napas : bradipneu, Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
Ngt Ngt Penurunan Penurunan kesadaran kesadaran Gangguan Gangguan menelan menelan Produksi secret Produksi secret me-ningkat me-ningkat Dispneu Dispneu Respirasi dalam Respirasi dalam rentang normal rentang normal
Ritme dalam batas Ritme dalam batas normal normal Ekspansi dada Ekspansi dada simetris simetris
Tidak ada sputum Tidak ada sputum
Tidak ada Tidak ada penggunaan
penggunaan otot-otototot-otot tambahan
tambahan
Tidak ada retraksi Tidak ada retraksi dada dada Tidak ditemukan Tidak ditemukan dispneu dispneu Dispneu saat Dispneu saat aktivitas ti-dak aktivitas ti-dak ditemukan ditemukan Napas
Napas pendek- pendek- pendek
pendek ti-dakti-dak ditemukan ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan taktil fremitus taktil fremitus Tidak ditemukan Tidak ditemukan suara napas tambahan suara napas tambahan
Respiratory status : Respiratory status : gas ekchange (0402) gas ekchange (0402) Status mental Status mental dalam batas normal dalam batas normal
Bernapas dengan Bernapas dengan mudah mudah Gelisah tidak Gelisah tidak
Dengarkan suara napas : catat area Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan ada dan catat adanya suara tambahan K/p suction dengan mendengarkan K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles
suara ronkhi atau krakles
Monitor peningkatan gelisah, Monitor peningkatan gelisah, cemas,
cemas, air air hungerhunger
Monitor kemampuan klien untuk Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
batuk efektif
Catat karakteristik dan durasi Catat karakteristik dan durasi batuk
batuk
Monitor secret di saluran napas Monitor secret di saluran napas Monitor adanya krepitasi
Monitor adanya krepitasi Monitor hasil roentgen thorak Monitor hasil roentgen thorak
Bebaskan jalan napas dengan chin Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
lift atau jaw thrust bila perlu Resusitasi bila perlu
Resusitasi bila perlu
Berikan terapi pengobatan sesuai Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi advis (oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
inhalasi)
Membersihkan Jalan Nafas (3160) Membersihkan Jalan Nafas (3160)
Pastikan kebutuhan suctioning Pastikan kebutuhan suctioning
Auskultasi suara napas sebelum Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
keluarga tentang suctioning
Meminta klien napas dalam Meminta klien napas dalam sebelum suctioning
sebelum suctioning
Berikan oksigen dengan kanul Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning nasal untuk memfasilitasi suctioning na-sotrakheal
ditemukan ditemukan
Tida ada sianosis Tida ada sianosis
Tidak ada Tidak ada somnolent
somnolent
Gunakan alat yang steril setiap Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
melakukan tindakan
Anjurkan klien napas dalam dan Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal
dari nasotrakheal
Monitor status oksigen pasien Monitor status oksigen pasien
Hentikan suction apabila klien Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi
me-nunjukkan bradikardi
Manajemen Jalan Nafas ( 3140) Manajemen Jalan Nafas ( 3140)
Buka jalan napas, gunakan teknik Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan klien untuk Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
malkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatan pema-sangan jalan napas buatan
Pasang mayo bila perlu Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila Lakukan fisioterapi dada bila perlu
perlu
Keluarkan secret dengan batuk Keluarkan secret dengan batuk atau suction
atau suction
Auskultasi suara napas , catat Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan
adanya suara nafas tambahan
Kolaborasi pemberian Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
bronkodilator bila perlu
Monitor respirasi dan status Monitor respirasi dan status oksigen
oksigen
Menceg
Mencegah Aspirasi ah Aspirasi (3200)(3200)
Monitor tingkat kesadaran, reflek Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
batuk, gag gag reflek reflek dan dan kemampuankemampuan menelan.
Monitor
Monitor status status paru-paruparu-paru Pertahankan airway Pertahankan airway
Alat suction siap pakai, tempatkan Alat suction siap pakai, tempatkan disamping bed, dan suction sebelum disamping bed, dan suction sebelum makan
makan
Beri makanan dalam jumlah kecil Beri makanan dalam jumlah kecil Pasang NGT bila perlu
Pasang NGT bila perlu
Cek posisi NGT sebelum Cek posisi NGT sebelum membe-rikan makan
rikan makan
Cek residu sebelum memberikan Cek residu sebelum memberikan makan
makan
Hindari pemberian makanan jika Hindari pemberian makanan jika residu banyak
residu banyak
Libatkan keluarga selama Libatkan keluarga selama pemberian makan
pemberian makan
Potong makanan menjadi Potong makanan menjadi kecil-kecil
kecil
Mintakan obat dalam bentuk sirup Mintakan obat dalam bentuk sirup Puyer pil sebelum diberikan
Puyer pil sebelum diberikan
Jaga posisi kepala klien elevasi Jaga posisi kepala klien elevasi 30-40˚ selama dan setelah pemberian 40˚ selama dan setelah pemberian makan
makan Anjurkan
Anjurkan / atur / atur posisi klien posisi klien semisemi fowler atau fowler ketika makan fowler atau fowler ketika makan K/p per sonde atau drip feeding K/p per sonde atau drip feeding
Cek apakah makanan mudah di Cek apakah makanan mudah di telan
telan
Mengatur posisi (0840) Mengatur posisi (0840)
Miringkan kepala bila kejang Miringkan kepala bila kejang untuk mencegah aspirasi ludah atau untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan.
4 Risiko injuri / 4 Risiko injuri / cedera b.d. adanya cedera b.d. adanya kejang, hipoksia kejang, hipoksia jaringan jaringan Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan tindakan keperawatan selama … X 24 jam selama … X 24 jam tidak terjadi cidera, tidak terjadi cidera, dengan criteria : dengan criteria : Status neurologist Status neurologist Fungsi neurologi: Fungsi neurologi: sadar, kontrol gerakan sadar, kontrol gerakan pusat,
pusat, fungsi fungsi motorikmotorik atau sensorik otak atau sensorik otak dalam batas yang dalam batas yang diharapkan. diharapkan. Dapat Dapat berkomunikasi berkomunikasi Ukuran pupil Ukuran pupil dalam batas normal dalam batas normal
Pupil reaktif Pupil reaktif
Pola gerakan mata Pola gerakan mata Tak ada kejang Tak ada kejang
Tak ada sakit Tak ada sakit kepala
kepala
Pola nafas dalam Pola nafas dalam batas normal.
batas normal.
Pola istirahat tidur Pola istirahat tidur ter-cukupi ter-cukupi Kontrol Resiko Kontrol Resiko Mengakui adanya Mengakui adanya risiko risiko Manajemen Lingkungan Manajemen Lingkungan
Diskusikan tentang upaya-upaya Diskusikan tentang upaya-upaya mencegah cedera, seperti lingkungan mencegah cedera, seperti lingkungan yang aman untuk klien, yang aman untuk klien, menghindarkan lingkungan yang menghindarkan lingkungan yang berbahaya
berbahaya (misalnya (misalnya memindahkanmemindahkan perabotan)
perabotan)
Memasang pengaman tempat tidur Memasang pengaman tempat tidur Memberikan penerangan yang Memberikan penerangan yang cukup
cukup
Menganjurkan keluarga untuk Menganjurkan keluarga untuk menemani klien
menemani klien
Memindahkan barang-barang yang Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
dapat membahayakan
Bersama tim kesehatan lain, Bersama tim kesehatan lain, berikan
berikan penjelasan penjelasan pada pada klien klien dandan keluarga adanya perubahan status keluarga adanya perubahan status kesehatan
kesehatan
Manajemen kejang Manajemen kejang
Tunjukkan gerakan yang dapat Tunjukkan gerakan yang dapat mencegah injury / cidera.
mencegah injury / cidera.
Monitor hubungan antara kepala Monitor hubungan antara kepala dan mata selama kejang.
dan mata selama kejang. Longgarkan pakaian klien Longgarkan pakaian klien
Temani klien selama kejang Temani klien selama kejang
Mengatur airway Mengatur airway Berikan oksigen bila perlu Berikan oksigen bila perlu Berikan terapi iv line bila perlu Berikan terapi iv line bila perlu
Monitor
Monitor faktorfaktor risiko lingkungan. risiko lingkungan.
Mengembangkan Mengembangkan strategi kontrol risiko strategi kontrol risiko yang efektif. yang efektif. Menghindari Menghindari eksposur yang eksposur yang mengancam kese-mengancam kese-hatan. hatan. Mengenali Mengenali perubahan
perubahan sta-tussta-tus kesehatan
kesehatan
Monitor status neurology Monitor status neurology Monitor vital sign
Monitor vital sign
Orientasikan kembali klien setelah Orientasikan kembali klien setelah kejang
kejang
Laporkan lamanya kejang Laporkan lamanya kejang
Laporkan karakteristik kejang: Laporkan karakteristik kejang: bagian
bagian tubuh tubuh yang yang terlibat, terlibat, aktivitasaktivitas motorik, dan pening-katan kejang. motorik, dan pening-katan kejang.
Dokumentasikan informasi tentang Dokumentasikan informasi tentang kejang
kejang
Kelola medikasi (kolaborasi) Kelola medikasi (kolaborasi)
Kelola anti kejang (kolaborasi) Kelola anti kejang (kolaborasi) bila diperlukan.
bila diperlukan.
Monitor tingkat obat antiepilepsi, Monitor tingkat obat antiepilepsi, bila perlu
bila perlu
Monitor lama periode postictal dan Monitor lama periode postictal dan karak-teristiknya
karak-teristiknya
Pencegahan kejang Pencegahan kejang
Sediakan tempat tidur yang bisa Sediakan tempat tidur yang bisa diatur rendah-tinggi, bila perlu.
diatur rendah-tinggi, bila perlu.
Temani klien selama melakukan Temani klien selama melakukan aktivitas diluar rumah sakit, bila aktivitas diluar rumah sakit, bila perlu
perlu
Monitor regimen terapi Monitor regimen terapi
Monitor pemenuhan medikasi Monitor pemenuhan medikasi antiepilepsi.
antiepilepsi.
Instruksikan keluarga / orang Instruksikan keluarga / orang terdekat untuk melaporkan medikasi terdekat untuk melaporkan medikasi dan aktivitas kejang yang terjadi. dan aktivitas kejang yang terjadi.
Ajarkan pada klien tentang Ajarkan pada klien tentang medikasi dan efek sampingnya.
Monitor
Monitor tingkat tingkat obat obat antiepilepsi, antiepilepsi, bilabila perlu
perlu
Sediakan suction, ambubag, Sediakan suction, ambubag, nasopharyngeal airway disamping nasopharyngeal airway disamping tempat tidur.
tempat tidur.
Pasang side rail tempat tidur. Pasang side rail tempat tidur.
.Ajarkan orang tua untuk mengenali .Ajarkan orang tua untuk mengenali faktor pemicu.
faktor pemicu.
5
5 Perfusi Perfusi jaringanjaringan serebral tak efektif serebral tak efektif b.d.
b.d. hipovolemia,hipovolemia, gangguan aliran gangguan aliran vena dan arteri. vena dan arteri.
Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan tindakan keperawatan selama … X 24 jam selama … X 24 jam perfusi
perfusi jaringanjaringan serebral efektif, serebral efektif, dengan criteria : dengan criteria : Perfusi jaringan Perfusi jaringan cerebral cerebral Fungsi neurology Fungsi neurology Tekanan Tekanan intrakranial da-lam intrakranial da-lam batas normal batas normal
Tak ada sakit Tak ada sakit kepala
kepala
Tak ada bunyi Tak ada bunyi bruit carotis bruit carotis
Tak gelisah Tak gelisah Tak ada agitasi Tak ada agitasi Tak ada muntah Tak ada muntah Tak ada sinkope Tak ada sinkope
Status neurology : Status neurology :
Peningkatan perfusi cerebral : Peningkatan perfusi cerebral :
Mengkonsultasikan dengan dokter Mengkonsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter untuk menentukan parameter hemodinamik (volume perfusi darah, hemodinamik (volume perfusi darah, nadi, respirasi, kesadaran, nadi, respirasi, kesadaran, perdarahan),
perdarahan), dan dan mengelolamengelola parameter
parameter tersebut tersebut dalam dalam batasbatas normal
normal
Kelola / kolaborasi obat vasoaktif, Kelola / kolaborasi obat vasoaktif, untuk mengatur hemodinamik
untuk mengatur hemodinamik
Monitor prothrombin, partial Monitor prothrombin, partial thromboplastin.
thromboplastin.
Atur serum glukosa dalam batas Atur serum glukosa dalam batas normal
normal
Jaga hematokrit pada rentang Jaga hematokrit pada rentang 33% untuk terapi hemodilusi 33% untuk terapi hemodilusi hipervolemia.
hipervolemia.
Monitor tanda perdarahan, status Monitor tanda perdarahan, status neurologi-kesadaran
neurologi-kesadaran
Monitor tanda overload cairan. Monitor tanda overload cairan. Monitor intake dan out put Monitor intake dan out put
nitoring Neurologik : nitoring Neurologik :
kesadaran kesadaran Membuka mata Membuka mata terhadap stimulasi terhadap stimulasi eksternal eksternal Orientasi cognitif Orientasi cognitif Komunikasi sesuai Komunikasi sesuai situasi situasi Mematuhi perintah Mematuhi perintah Berespon (gerak) Berespon (gerak) terhadap stimulus terhadap stimulus yang berbahaya yang berbahaya (nyeri). (nyeri). Mengikuti Mengikuti terhadap stimulus dari terhadap stimulus dari lingkungan
lingkungan
Tak ada kejang Tak ada kejang
Monitor ukuran pupil, bentuk, Monitor ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas.
kesimetrisan, dan reaktivitas. Monitor tingkat kesadaran Monitor tingkat kesadaran Monitor tingkat orientasi Monitor tingkat orientasi Monitor PCS
Monitor PCS
Monitor memori saat ini, rentang Monitor memori saat ini, rentang perhatian,
perhatian, memori memori masa masa lalu, lalu, mood,mood, perasaan/emosi, tingkah laku.
perasaan/emosi, tingkah laku.
Monitor vital sign suhu, tekanan Monitor vital sign suhu, tekanan darah, nadi, respirasi.
darah, nadi, respirasi.
Monitor status respirasi Monitor status respirasi (kedalaman, pola, usaha untuk (kedalaman, pola, usaha untuk bernafas)
bernafas)
Monitor refleks kornea Monitor refleks kornea
Monitor refleks batuk dan refleks Monitor refleks batuk dan refleks muntah
muntah
Monitor tonus otot, gerakan Monitor tonus otot, gerakan motorik.
motorik.
Monitor adanya tremor Monitor adanya tremor
Monitor gangguan visual: Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemendekan diplopia, nistagmus, pemendekan lapang pandang, aktivitas visual
lapang pandang, aktivitas visual
Monitor karakteristik bicara: Monitor karakteristik bicara: lancar, aphasia, kesulitan lancar, aphasia, kesulitan menemukan kata-kata.
menemukan kata-kata.
Monitor respon terhadap stimulus: Monitor respon terhadap stimulus: verbal, taktil, stimulus berbahaya. verbal, taktil, stimulus berbahaya.
Monitor adanya parestesia Monitor adanya parestesia
Monitor refleks babinski, respon Monitor refleks babinski, respon cushing
cushing
6.
tua, anak) b.d. tua, anak) b.d. ancaman
ancaman perubahan
perubahan statusstatus kese-hatan, krisis kese-hatan, krisis situasional situasional tindakan keperawatan tindakan keperawatan selama … X 24 jam selama … X 24 jam kecemasan orang tua kecemasan orang tua berkurang / hilang, berkurang / hilang, dengan criteria : dengan criteria : Mengotrol cemas Mengotrol cemas Klien/keluarga Klien/keluarga mampu mampu mengidentifikasi dan mengidentifikasi dan mengungkapkan mengungkapkan gejala cemas. gejala cemas. Mengidentifikasi, Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan mengungkapkan, dan menunjukkan teknik menunjukkan teknik untuk mengontrol untuk mengontrol cemas cemas Vital sign (TD, Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam nadi, respirasi) dalam batas normal batas normal Postur tubuh, Postur tubuh, ekspresi wajah, ekspresi wajah, bahasa
bahasa tubuh, dantubuh, dan tingkat tingkat aktivitasmenunjukkan aktivitasmenunjukkan berkurangnya berkurangnya kecemasan. kecemasan. Menunjukkan Menunjukkan peningkatan peningkatan konsentrasi dan konsentrasi dan akurasi dalam berpikir akurasi dalam berpikir
Gunakan pendekatan dengan Gunakan pendekatan dengan konsep atraumatik care
konsep atraumatik care
Jangan memberikan jaminan Jangan memberikan jaminan tentang prognosis penyakit
tentang prognosis penyakit
Jelaskan semua prosedur dan Jelaskan semua prosedur dan dengarkan keluhan klien/keluarga dengarkan keluhan klien/keluarga
Pahami Pahami harapanpasien/keluargadalamsituasis harapanpasien/keluargadalamsituasis tres tres
Temani pasien/keluarga untuk Temani pasien/keluarga untuk memberikan keamanan dan memberikan keamanan dan mengurangi takut
mengurangi takut
Bersama tim kesehatan, berikan Bersama tim kesehatan, berikan informasi
informasi mengenai mengenai diagnosis,diagnosis, tindakan prognosis
tindakan prognosis
Anjurkan keluarga untuk Anjurkan keluarga untuk menemani anak dalam pelaksanaan menemani anak dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
tindakan keperawatan
Lakukan massage pada leher dan Lakukan massage pada leher dan punggung
punggung, bila lperlu, bila lperlu
Bantu pasien mengenal penyebab Bantu pasien mengenal penyebab kecemasan
kecemasan .
. Dorong Dorong pasien/keluarga pasien/keluarga untukuntuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi tentang penyakit
persepsi tentang penyakit
Instruksikan pasien/keluarga Instruksikan pasien/keluarga menggunakan teknik relaksasi menggunakan teknik relaksasi (sepert tarik napas dalam, distraksi, (sepert tarik napas dalam, distraksi, dll) dll) Kolaborasi pemberian obat untuk Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
-
- Arif Arif Mansjoer Mansjoer dkk, dkk, Kapita Kapita Selekta Selekta Kedokteran, Kedokteran, Media Media Aesculapius Aesculapius FKUIFKUI Jakarta, 2000
Jakarta, 2000 -
- Budi Budi Santosa, Santosa, Panduan Panduan Diagnosa Diagnosa Keperawatan Keperawatan NANDA NANDA 2005-2006, 2005-2006, PrimaPrima Medika
Medika -
- Dina Dina Kartika Kartika S, S, Pediatricia, Pediatricia, Tosca Tosca Enterprise, Enterprise, Yogyakarta, Yogyakarta, 20052005 -
- Hardiono Hardiono D. D. Pusponegoro Pusponegoro dkk, dkk, Standar Standar Pelayanan Pelayanan Medis Medis Kesehatan Kesehatan Anak,Anak, IDAI, 2004
IDAI, 2004 -
- Helen Helen Lewer, Lewer, Learning Learning to to Care Care on on the the Paediatric Paediatric Ward Ward : : terjemahan, terjemahan, EGCEGC Jakarta, 1996
Jakarta, 1996 -
- Joanne Joanne C. C. McCloskey, McCloskey, Nursing Nursing Intervention Intervention Classification Classification (NIC), (NIC), Mosby-YearMosby-Year Book, 1996
Book, 1996 -
- Judith Judith M. M. Wilkinson, Wilkinson, Prentice Prentice Hall Hall Nursing Nursing Diagnosis Diagnosis Handbook Handbook with with NICNIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005
Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005 -
- Marion Marion Johnson, Johnson, Nursing Nursing Outcomes Outcomes Classification Classification (NOC), (NOC), Mosby-Year Mosby-Year Book,Book, 2000
2000 -
- Tri Tri Atmadja Atmadja DS, DS, Standar Standar Pelayanan Pelayanan Medis Medis Kesehatan Kesehatan Anak, Anak, RSUD RSUD Wates,Wates, 2001
