Ayu Lbm 4 Enterohepatik

LBM 4 ENTEROHEPATIK  LBM 4 ENTEROHEPATIK  STEP 1

STEP 1

Murphy sign : pemeriksaan esi!a "e##ea $engan !ara menen%ukan %i%ik per%muan Murphy sign : pemeriksaan esi!a "e##ea $engan !ara menen%ukan %i%ik per%muan ar!us &s%a $engan per%aengahan %epi #a%era# m're!%us a($&minis #a#u

ar!us &s%a $engan per%aengahan %epi #a%era# m're!%us a($&minis #a#u $i%ekan$i%ekan $engan sa%u )ari %angan kiri

$engan sa%u )ari %angan kiri ke%ika pasien insprasi $an )ika %i(a %i(a pasienke%ika pasien insprasi $an )ika %i(a %i(a pasien erhen%i na"as se)enak

erhen%i na"as se)enak maka p&si%i"'maka p&si%i"' S%ep *

S%ep * 1'

1' +hy +hy %he p%he pain sain spreaprea$ %& $ %& %he r%he righ% igh% sh&u#sh&u#$er,$er, *'

*' +hy +hy %he p%he pain nain n&% (e &% (e (e%%e(e%%er "&r r "&r a(&u% a(&u% &ne h&ne h&urs,&urs, -'

-' +ha% %h+ha% %he re#a%e re#a%i&n (e%.i&n (e%.een !&nseen !&nsum%i&n !&um%i&n !&n%rasen%rasep%i&n .ip%i&n .i%h %he sy%h %he symp%&m,mp%&m, 4'

4' +hy %h+hy %he pain is e pain is in!rin!rease$ i" %ease$ i" %he pa%ihe pa%ien% ea% "en% ea% "a%%y "&a%%y "&&$,&$, /'

/' +ha% is %+ha% is %he re#ahe re#a%i&n (e%%i&n (e%.een (#&&.een (#&&$ !&#es%$ !&#es%er&# .i%er&# .i%h %he symph %he symp%&m ,%&m , 0'

0' .hy in %.hy in %he pa%he pa%ienien% "&un% "&un$ murp$ murphy sighy sign 23n 23,, '

' +ha% +ha% %he r%he re#a%i&n e#a%i&n a(&u% a(&u% BMI .BMI .i%h hi%h her syer symp%&m mp%&m ,, 5'

5' +hy %+hy %he (&$he (&$y %empy %empera%urera%ure pa%ie pa%ien% is en% is in!rin!rease$ease$,, 6 6'' 7777,, 18'9#ini!a# eamina%i&n , 18'9#ini!a# eamina%i&n , 11'9&mp#i!a%i&n , 11'9&mp#i!a%i&n , S%ep S%ep -1.

1. Why thWhy the pain se pain spread tpread to the rio the right shght shouldoulder?er?

Be!ause in;ama%i&n in esi!a "e##ea &n "un$us a%%a!h %he .a## &" Be!ause in;ama%i&n in esi!a "e##ea &n "un$us a%%a!h %he .a## &" $iag"ragma %ha% in $iag"ragma

$iag"ragma %ha% in $iag"ragma %here is nerus phreni!us an$ %hen%here is nerus phreni!us an$ %hen s%imu#a%e in %& nerus seri!a# -<4 an$

s%imu#a%e in %& nerus seri!a# -<4 an$ /' An$ %hen s%imu#a%e nerus/' An$ %hen s%imu#a%e nerus $erma%&m %hr&ugh %run!us superi&r p#eus (ra!hia#is nerus

$erma%&m %hr&ugh %run!us superi&r p#eus (ra!hia#is nerus supraa#iku#is an$ nerus %ranersus !&#i'

supraa#iku#is an$ nerus %ranersus !&#i' If the inama

If the inamation not in the tion not in the fundus, fundus, can be spread to can be spread to thethe shoulder ?

shoulder ?

di aki

di akibatbatkan kan perperadaadanngan gan ffesesiical cal ffelelea ea padpada a bagibagian an ffuunndudus s mmengeengennaiai di

dinndiding ng didiagaghphpararagagmma a yyang ang mmeecceettuusskan kan rrasasa a nynyeerri yi yang ang nannantti dii di t

tereruuskskan an NNerervuvus s pprreneniicucus s ppadada a nnerervuvus s cercervivicalcaliis s IIIIII, , IIVV,,V V ddari ari ppllexuexuss ce

cerrvivicalcaliis dans dana a ttererjjadi adi perpersisinnapaapan n dendengan gan sarsaraf daf derermmatatom om mmelelalaluuii t

trruunnccuussssuuppeerriioorrpplleexuxussbbrraacciiaalliiss,,nn,,ssuupprraavvlliivviiccuulliiss,,nnttrraannvveerrssuu ccoollii.. N

Neerrvuvus s prpreeninicucus s mmeerruupakapakan n ssatatu u nernervvuus s mmoottororiik k yyang ang mmeenynyararafiafi di

diaphaphrragagamama, a, nnerervvuus s iinni i jjuugga a berberssiiffat at ssensoensossrriik k yyanang g mmeennyyararafiafi p

pereriicardicardiuumm, , pplleueurra a ppariarienenttalaliis s mmedediiastastiinnalaliis, s, pplleueurra a ddan an ppereriittononiiuum m kkee di

 V

 Viisscceerraal l papaiin n : : ccoonnvveerrggeennvve e of of vviicceerraal l aannd d ssoommaattiic c nnoocciicceeppttttiivve e affaffeerreennttss..  V

 Viisscceerraal l nnoocciicceeppttiivve e aaffffrrenent t ccoonnvveerrge ge iin n tthhe e ssaame me ddoorrssaal l hhoorrn n nneeuurroon n aas s ddoo som

somatatiic c nnociociceptceptiive ve aaffffererenentts. s. VViiscersceral al nnoxioxiouous s ststiimmmmuulli i are are tthhe e coconnveyveyeded,, t

togeogetthher er wwiitth h somsomototiic c nnoxioxiouous s ssttiimumullii, , by by mmeaneans s of of tthe he spispinnotothhalaliimmiicc p

paatthhwwaay y tto o tthhe e bbrraaiinn. . NNootteess:: 1

1. . RRefefererrred ed ppaiain n iis s ffelelt t iin n tthhe e cutcutananeoueous s area area corrcorrespespononddiinng g tto o tthhe e ddorsalorsal h

hororn n nneueurron on uupon pon wwhhiicch h viviscscereral al affaffererentents s conveconverrgege. . ThThiis s os os aaccccomomppananiieded  b

 by y aallllooddyynniia a aannd d hhyyppeerraallgegessiia a iin n tthhiis s sskkiin n aarreeaa.. 2

2. . rrefleflex ex somatsomatiic c mmototor or actactiivivitty y rresuesullt t iin n mmuusclscle e spaspasmsm, , wwhhiich ch mmay ay ststiimmuullatatee p

paaririenenttaal l pperierittononiium um aannd d iinniittiiaatte e somasomattiic c nnoxoxiiouous s iinpnpuut t tto o ddorsal orsal hhornorn.. 3

3. . rrefleflex ex sympsympaatthhetetiic c efferefferenent t aactctiivivitty y mmay ay rresuesullt t iin n spspaasm sm of of viviscerscera a over over aa  w

 wiidde e aarreaea, , ccaauussiinng g ppaaiin n rreemomotte e ffrroom m tthe he oorriiggiinnaal l ssttiimmuulluuss 4

4. . rrefleflex ex symsymppatathhetetiic c effeffererenent t actactiivivitty y mmay ay rresuesullt t iin vin viscerscera a iischschaemaemiia a anandd f

fuurtrthher er nnoxoxiiouous s ststiimmuullatatiio. o. AAllso, so, viviscerscera a nnociocicepcepttors ors mmay ay bbe e sensensisittiized zed bbyy n

noradoradrrenenalaliinne e rerellease ease anand d mmiicrcrociocirrculculatatory ory chchananges.ges. 5

5. . iinncrcrease ease symsymppatathethetiic c aactctiivivitty y mmay ay iinnflfluuenence ce cutcutaneouaneous s nnociociceptceptors, ors, wwhhiichch m

may ay bbe e aat t lleaeast st ppaartrtlly y resprespononsisibblle e ffor or rrefeferrerred ed papaiinn.. 6

6. . ppereriipphhereral al viviscersceral al affaffererenent t branbranch ch conconsisiddererababllyy, , caucausising ng mmuuch ch overoverllapapiinn t

thhe e ttererririttory ory of of iinnddiivividduual al dodorrsal sal rrootoots. s. OOnnlly y a a smsmalall l nnuummbber er oof f viviscersceralal aff

affererent ent fibfibrres es conveconverrge ge on on dordorsal sal hhororn nn neureuronons s cocommparpared ed wwiitth h sosommatatiicc n

nociocicepcepttor or fifibbrres. es. AAllso, so, viviscersceraal l affaffererenent t conconververge ge oon n tthhe e ddorsal orsal hhorn orn over over aa  w

 wiidde e nnuumbmbeer r oof f sseeggmemenntt. . TThhuus s dduullll, , vavagguue e vviiscsceerraal l ppaaiin n vveerry y ppoooorrllyy l

Su

Summber ber : : PatPatrriick D ck D WWalalll, , rrononalald d mmelelzazack. ck. 19199999. . Text Text BBook ook OOf f PaiPainn.. E

Eddiissi i 44. . LoLonndodon n : : HHararcoucourrt Pt Puublbliisshherers s LLiimmiitted. & ed. & RRiichcharard d SS. . SSnnelelll.. 2

2001111. . AAnnatatomomi i KKlliinniiss. . HHal al 556699. . JJakakarartta a : : EEGGCC..

2.

2. Why thWhy the pain noe pain not be bettt be better for aber for about onout one hourse hours?? Pain !aus

Pain !ause$ "a%%y "&&$ se$ "a%%y "&&$ s%imu#a%e emp%ying &" %imu#a%e emp%ying &" esi!a "e##ea esi!a "e##ea %he $ura%i&n &"%he $ura%i&n &" &ne h&urs s& %he pr&!ess &" %he pai

&ne h&urs s& %he pr&!ess &" %he pain (e!ause !&n%ra!%i&n sm&&%h mus!#en (e!ause !&n%ra!%i&n sm&&%h mus!#e !hemi!a# su(s%an!e s%imu#a%e n&sisep%&r '

!hemi!a# su(s%an!e s%imu#a%e n&sisep%&r '

N

Nyeryeri i ddi i akakiibbatatkkan an adadananya ya kokonnttrrakaksi si ffesiesikka a vevellea ea ((SSppasmasme e viviskskuus s bbereronongga)gga)  y

 yaanng g memennggaallaami mi ppeerraaddaannggaan n akakiibabat t rreessppoon n tteerrhhaaddaap p kkoolleessiissttookkiinniin n yyaanng g didi ce

cettuusskan kan ololeeh h mmakanakanan an berberlleemmak. ak. RRasasa a nyenyerri i yyanang g yang yang mmeennghebatghebat. . SSaataat l

leemmak ak ttiidak tdak teerrdapat dapat daldalam am mmakaakanan, penan, pengongossongongan an kandukandung ng eemmpupududu  b

 beerrllaannggssuunng g bbuurruukk, , tteettaappi i bibilla a tteerrddaappt t lleemmaak k ddaallaam m jjumlumlaah h yyaanng g bbeerraarrttii dal

dalam am mmakanan, akanan, nornormmalalnya nya kandukandung ng ememeepepedu du koskosong ong mmeenyenyelluurruuh h daldalamam  w

 waakkttu u sseekkiittaar r 11. . JJaamm. . PPrroossees s nnyyeerri i bbeerrllaannggssuunng g bbeerrllaannggssuunng g oolleehh p

pererlluuanangan gan kokonnttrrakaksi si ototot ot ppololos os ddan an zzat at kkiimmiia a yayanng g mmereranangsangsang g nnosiosiseptseptoror..

S

Suummber ber : : GGuuytyton on & & HHalalll. . 2200007. 7. BBuuku ku AAjjar ar FFiissiiolologi ogi KKedoedokkttereranan. . EEdidissii 1

Sifat kolesterol yang larut lemak dibuat larut air dengan cara menancampurkan garam empedu dengan lesitin. Jika konsentrasi kolesterol  berlebihan (obesitas) terjadi solubilisasi empedu, supersaturasi

kolesteroltidak lagiterdispersi penggumpalan menjadi kristal kolesterol monohidrat padat sumbatan btu ductus cystticus batu empedu

Ilmu Penyakit Dalam FK UI

3. What the relation between consumtion oral contraseption with the symptom?

S& %he !&n%asep%i&n is $ei$e$ in%& *: 1' Pr&ges%er&n !&n%rasep%i&n

*' Mi !&n%rasep%i&n

May(e %he pa%ien% !&nsum mi !&n%rasep%in ' pr&ges%er&n s%imu#a%e her appe%i%e s& %he pa%ien% ea% %&& mu!h <an$ es%r&gen (#&!k !&#es%er&# !hange in%& (i#e a!i$ (e!ause pr&ges%er&n an$ es%r&gen in!#u$e s%er&i$ h&rm&n s& !&#es%er&# !&nsen%ra%i&n in her (&$y in!rease$ s& %here are supersa%ura%i&n &" !&#es%er&# in esi!a "e##ea %hen i" "&rm !ris%a#

!&#es%er&# in esi!a "e##ea an$ %here are hyp&m&%i#i%as esi!a "e##ea s& i% !an make %he &(s%ru!%i&n in esi!a "e##ea '

E!"#$E% &'% ("#$E!I%

Es%r&gen $an pr&ges%in merupakan h&rm&n s%er&i$ ke#amin en$&gen yang $ipr&$uksi &#eh &arium< k&r%eks a$rena#< %es%is $an p#asen%a pa$a masa kehami#an' Ke$ua )enis h&rm&n ini mempunyai peranan pen%ing pa$a .ani%a< seper%i $a#am perkem(angan %u(uh< pr&ses &u#asi< "er%i#isasi< imp#an%asi< $an $apa% mempengaruhi me%a(&#isme #ipi$< kar(&hi$ra%< pr&%ein $an minera#

E=EK METABOLIK 

Es%r&gen meningka%kan %rg#iseri$a $an menurunkan k&#es%r&# %&%a# p#asma meski ringan< yang #e(ih pen%ing yai%u meningka%kan H7L $an $an

menurunkan L7L $an #ip&pr&%ein' A$anya e"ek yang mengun%ungkan

$a#am rasi& H7L>L7L ini $iman"aa%kan pa$a es%r&gen rep#a!emen% %herapy ERT3 un%uk .ani%a pas!amen&pause' 7i$uga e"ek ini merupakan e"ek

#angsung pa$a hepar karena $i hepar %er$apa% es%r&gen resep%&r ER3< %e%api mungkin )uga a$a mekanisme #ain' Es%r&gen menye(a(kan sekresi k&#es%r&# ke empe$u (er%am(ah $an sekresi asam empe$u (erkurang< sehingga %er)a$i peningka%an sa%urasi k&#es%er&# $i empe$u' Ha# ini memungkinkan %im(u#nya (a%u empe$u pa$a (e(erapa .ani%a yang menggunakan es%r&gen'

Pr&ges%er&n $apa% merangsang ak%ii%as en?in #ip&pr&%ein #ipase $an %ampaknya menam(ah $ep&si% #emak' Pr&ges%er&n $an ana#&gnya $apa% meningka%kan L7L $an menurunkan H7L a%au %i$ak a$a peru(ahan'

)#%!"'E(I *#"+#%'

Sampai sekarang (aru $ikena# k&n%rasepsi h&rm&na# un%uk .ani%a' 7ikena# - !ara pem(erian k&n%rasepsi h&rm&na# yai%u:

1' Ora#

Prepara% k&m(inasi (erisi $eria% es%r&gen $an pr&ges%in *' Sun%ikan

-+E"/

B@K@ AAR ILM@ PENAKIT HATI

0. Why the pain is increased if the patient eat fatty food?

Pain !ause$ "a%%y "&&$ s%imu#a%e emp%ying &" esi!a "e##ea %he $ura%i&n &" &ne h&urs s& %he pr&!ess &" %he pain (e!ause !&n%ra!%i&n sm&&%h mus!#e !hemi!a# su(s%an!e s%imu#a%e n&sisep%&r '

. What is the relation between blood colesterol with the symptom ?

!&#es%er&# !&nsen%ra%i&n in her (&$y in!rease$ s& %here are

supersa%ura%i&n &" !&#es%er&# in esi!a "e##ea %hen i" "&rm !ris%a# !&#es%er&# in esi!a "e##ea an$ %here are hyp&m&%i#i%as esi!a "e##ea s& i% !an make %he &(s%ru!%i&n in esi!a "e##ea '

. why in the patient found murphy sign 45?

!&#es%er&# !&nsen%ra%i&n in her (&$y in!rease$ s& %here are

supersa%ura%i&n &" !&#es%er&# in esi!a "e##ea %hen i" "&rm !ris%a# !&#es%er&# in esi!a "e##ea an$ %here are hyp&m&%i#i%as esi!a "e##ea s& i% !an make %he &(s%ru!%i&n in esi!a "e##ea '

pemeriksaan esi!a "e##ea $engan !ara menen%ukan %i%ik per%muan ar!us &s%a $engan per%aengahan %epi #a%era# m're!%us a($&minis #a#u $i%ekan $engan sa%u )ari %angan kiri ke%ika pasien insprasi $an )ika %i(a %i(a pasien erhen%i na"as se)enak maka p&si%i"'

In %he .a## esi!a "e##ea !an pr&$u!e "&s"& #ipase i" %here is %rauma su!h as (ak%eri &r ga##s%&ne an$ %hen !hange is&#esi%in %ha% !an (e %&i! "&r esia "e##ea mu!&sa'

6. What the relation about +I with her symptom ?

I" BMI high s& se!re%i&n !&#es%er&# in %he (#&&$ high %&&'

Orang $engan Body Mass Index  BMI3 %inggi< mempunyai resik& #e(ih %inggi un%uk %er)a$i k&#e#i%iasis' Ini karenakan $engan %ingginya BMI maka ka$ar k&#es%er&# $a#am kan$ung empe$u pun %inggi< $an )uga mengurangi

garam empe$u ser%a mengurangi k&n%raksi> peng&s&ngan kan$ung empe$u'

(Buku ajar IPD jilid 1)

Bera% (a$an (er#e(ih sering $ikai%kan $engan peningka%an ka$ar k&#es%er&# $a#am %u(uh %eru%ama kan$ung empe$u yang (erhu(ungan $engan sin%esis k&#es%er&#' Ini karenakan $engan %ingginya BB maka ka$ar k&#es%er&# $a#am kan$ung empe$u pun %inggi< $an )uga mengurasi garam empe$u ser%a mengurangi k&n%raksi> peng&s&ngan kan$ung empe$u sehingga mu$ah menim(u#kan sum(a%an a%au pengen$apan'

(Sumber : Sjamsuhidajat R, de on! "# Buku $jar Ilmu Bedah# %disi &#  akarta : Penerbit Buku 'edokteran %# &**+#hal: +*-+.)

7. Why the body temperature patient is increased?

In;ama%i&n (isa $i karenakan (a%u mepe$u $an (ak%eri $i skenari& karena (a%u empe$u <ke%ika %er)a$i in;masi maka akan menge#earkan si%&kinin seper%i IL1 IL0 TN= yang (isa mens%imu#a%e hyp&%a#amuse sehingga akan meningka%kan suhu %u(uh'

8. &&?

1' K&#e#i%hiasis &r ga## s%&ne (e!ause &(s%ru!%i&n !&#es%er&# in esi!a "e##ea  There are * kin$ &" ga##s%&ne :

a' 9&#es%er&# s%&ne !&n%aine$ 9&#es%er&# m&n&hy$ra%

(' Pigmen s%&ne !#asiC!a%i&n in * kin$ :a' Br&.n s%&ne !&n%aines ka#sium (i#iru(ine$ (' B#a!k s%&ne !&n%aine$ (#a!k resi$u %ha% !an% eks%ara!%i&n

 Risk "ak%&r :

1' The .&men higher risk "ak%&r %han man *' Age 48 years

-' O(esi%as

4' O%her $isease :7ism&%i#i%y &" ga##(#a$er<7M<#ier sir&sis 9#ini!a# mani"es%a%i&n:

1' Murphy sign23

*' Pain sprea$ %& %he righ% sh&u#$er spe!iC!a##y in %he (a!k )olesistitis et causa 9olethiasis

 There are in!reasing !&#es%er&# in %he (#&&$ (e!ause %he .&men

!&nsume &ra# !&n%rasep%i&n ' pr&ges%er&n s%imu#a%e her appe%i%e s& %he pa%ien% ea% %&& mu!h <an$ es%r&gen (#&!k !&#es%er&# !hange in%& (i#e a!i$ (e!ause pr&ges%er&n an$ es%r&gen in!#u$e s%er&i$ h&rm&n s& !&#es%er&# !&nsen%ra%i&n in her (&$y in!rease$ s& %here are

supersa%ura%i&n &" !&#es%er&# in esi!a "e##ea %hen i" "&rm !ris%a#

!&#es%er&# in esi!a "e##ea an$ %here are hyp&m&%i#i%as esi!a "e##ea s& i% !an make %he &(s%ru!%i&n in esi!a "e##ea '

Be!ause in;ama%i&n in esi!a "e##ea &n "un$us a%%a!h %he .a## &" $iag"ragma %ha% in $iag"ragma %here is nerus phreni!us an$ %hen s%imu#a%e in %& nerus seri!a# -<4 an$ /' An$ %hen s%imu#a%e nerus $erma%&m %hr&ugh %run!us superi&r p#eus (ra!hia#is nerus

1:. ;linical e<amination ? 1' @SD *' 9T s!an -' =PA 4' KOLESISTODRA=I ORAL /' ER9P 0' TT@BE !h&#angi&gram ' Ra$i&is&%&p 2.6 Pemeriksaan Penunjang  Pemeriksaan Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimtomatis umumnya tidak menunjukkan kelainan  pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat  penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin  juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali terjadi serangan akut. Enzim hati AST (S!T", A#T (S$T", #%& agak meningkat. Kadar protrombin menurun bila obstruksi aliran empedu dalam usus menurunkan absorbs 'itamin K.

 Pemeriksaan sinar-X abdomen

$emeriksaan sinar) abdomen bisa dilakukan jika ada ke*urigaan akan penyakit kandung empedu dan untuk menyingkirkan penyebab gejala yang lain. +amun demikian, hanya -/0 batu empedu yang mengalami *ukup kalsifikasi untuk dapat tampak melalui  pemeriksaan sinar).

Gambar 31 hasil sinar2 pada kolelitiasis

 Foto polos abdomen

3oto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar /-0 batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung *airan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. $ada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung

empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika. 4alaupun teknik ini murah, tetapi  jarang dilakukan pada kolik bilier sebab nilai diagnostiknya rendah.

Gambar 4: &asil foto polos abdomen pada kolelitiasis

 Ultrasonografi (USG)

$emeriksaan 5S telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur  diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan *epat dan akurat, dan dapat digunakan pada prndrita disfungsi hati dan i*terus. %isamping itu, pemerikasaan 5S tidak membuat pasien terpajan radiasi ionisasi. $rosedur ini akan memberikan hasil paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung empedunya dalam keadaan distensi. $enggunaan ultra sound berdasarkan pada gelombang suara yang dipantulkan kembali.

5ltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk  mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. %engan 5S juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat  pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara didalam

usus. %engan 5S punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada di palpasi biasa.

5S (5S" merupakan metode nonin'asif yang sangat bermanfaat dan merupakan  pilihan pertama untuk mendeteksi kolelitiasis dengan ketepatan men*apai 6-0. Kriteria batu kandung empedu pada 5S yaitu dengan a*ousti* shado7ing dari gambaran opasitas dalam kandung empedu. 4alaupun demikian, manfaat 5S untuk mendiagnosis BSE relatif rendah. $ada penelitian kami yang men*akup 6 pasien dengan BSE sensiti'itas 5S didapatkan sebesar 8/0, spesifisitas 680. Kekurangan 5S dalam mendeteksi BSE disebabkan 1 a"

 bagian distal saluran empedu tempat umumnya batu terletak sering sulit diamati akibat tertutup gas duodenum dan kolon dan b" saluran empedu yang tidka melebar pada sejumlah kasus BSE.

Gambar 51 hasil 5S pada kolelitiasis

 Kolesistografi 

9eskipun sudah digantikan dengan 5S sebagai pilihan utama, namun untuk   penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras *ukup baik karena relatif murah, sederhana,

dan *ukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran  batu. Kolesistografi oral dapat digunakan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji kemempuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi, serta mengosongkan isinya. 9edia kontras yang mengandung iodium yang diekresikan oleh hati dan dipekatkan dalam kandung empedu diberikan kepada pasien. Kandung empedu yang normal akan terisi oleh bahan radiopa:ue ini. ;ika terdapat batu empedu, bayangannya akan  +ampak pada foto rontgen. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kehamilan, kadar bilirubin serum diatas mg<dl, obstruksi pilorus, ada reaksi alergi terhadap kontras, dan hepatitis karena pada keadaankeadaan tertentu tersebut kontras tidakdapat men*apai hati. $emeriksaan kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. =ara ini juga memerlukan lebih banyak 7aktu dan persiapan dibandingkan ultrasonografi.

Gambar 6: &asil pemeriksaan kolesistografi

 Endoscopic etrograde !"olangiopnacreatograp"# (E!P)

$emeriksaan E>=$ memungkinkan 'isualisasi struktur se*ara langsung yang hanya dapat dilihat pada saat melakukan laparotomi. $emeriksaan ini meliputi insersi endoskop seratoptik yang fleksibel ke dalam esophagus hingga men*apai duodenum pasrs desenden.Sebuah kanula dimasukkan ke dalam duktus koledokus dan duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut untuk memungkinkan 'isualisasi serta e'aluasi per*abangan bilier. E>=$ juga memungkinkan 'isualisasi langsung struktur ini dan memudahkan akses ke dalam duktus koledokus bagian distal untuk  mengambil batu empedu.

 Percutaneous $rans"epatic !"olangiograp"# (P$!)

$emeriksaan kolangiografi ini meliputi penyuntikan bahan kontras se*ara langsung ke dalam per*abangan bilier. Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikkan relati'e  besar, maka semua komponen dalam system bilier tersebut, yang men*akup duktus hepatikus dalam hati, keseluruhan panjang doktus koledokus, duktus sistikus dan kandung empedu, dapat dilihat garis bentuknya dengan jelas.

 !omputed $omografi (!$)

=T s*an juga merupakan metode pemeriksaan yang akurat untuk menentukan adanya  batu empedu, pelebaran saluran empedu dan koledokolitiasis. 4alaupun demikian, teknik ini  jauh lebih mahal dibanding 5S.

Gambar 8: &asil =T pada kolelitiasis

 %agnetic resonance imaging (%&) 'it" magnetic resonance c"olangiopancreatograp"# (%!P)

11. ;omplication ? 1' K&#es%i%is *' Per"&rasi ga##(#a$er -' Peri%&ni%is 4' Empiema /' Sin$r&m miri??i

Kolelitiasis

Kolelitiasis merupakan adanya batu empedu dalam kandung empedu.

Biasanya disertai

kolesistitis (peradangan pada dinding kandung

empedu". Kolelitiasis dan kolesistitis. 4alaupun begitu, dua kejadian

ini dapat timbul sendiri atau bersamaan.

ETI!GI "#$ P#TGE$E%I%

Empedu sebagai satusatunya jalur signifikan untuk mengeluarkan

kelebihan kolesterol dalam tubuh, baik sebagai kolesterol bebas

maupun sebagai garam empedu.

%i&at kolesterol 'ang larut lemak

(ibuat menja(i larut air (engan )ara agregasi melalui garam

em*e(u (an lesitin 'ang (ikeluarkan bersama ke(alam em*e(u.

;ika konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilisasi empedu

(supersatusasi", kolesterol tidak lagi tidak terdispersi sehingga terjadi

 penggumpalan menjadi kristal kolesterol monohidrat padat.

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan

 jarang bermigrasi ke duktus sistikus atau duktus koledokus (

batu

empedu saluran sekunder 

". Bahkan dapat terjadi di saluran intra atau

ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu (

batu empedu

 saluran primer 

".

Etiologi

 batu empedu masih belum diketahui

sepenuhnya. Kondisi klinis yang ikut berperan dalam insidensi batu

empedu seperti diabetes, sirosis hati, pankreatitis kanker kandung

empedu, dan reseksi ileum. Tapi faktor predisposisi terpenting

adala" gangguan metabolisme #ang disebabkan peruba"an

susunan empedu (kasus terban#ak) stasis empedu dan infeksi

kandung empedu

Peruba+an susunan em*e(u.

 Terdapat ? faktor yang berperan dalam

*atogenesis batu kolesterol

, yaitu1 "

+i*ersaturasi kolesterol

(alam kan(ung em*e(u,

 "

*er)e*atan terja(in'a kristalisasi

kolesterol,

 ?"

gangguan motilitas kan(ung em*e(u (an usus

. &ati

mensekresi empedu dengan kolesterol jenuh sehingga kolesterol

mengendap dalam kandung empedu.

%tasis em*e(u.

 Akibat gangguan kontraksi kandung empedu atau

spasme sfingter oddi atau keduanya. 3aktor hormonal, misal selama

kehamilan, dikaitkan dengan pengosongan kandung empedu. Semua

ini bisa mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan

kimia, dan pengendapan unsur komponen empedu.

In&eksi bakteri

 dalam saluran empedu dapat berperan dalam

 pembentukan betu empedu, melalui peningkatan deskuamasi sel dan

 pembentukan mukus. 9ukus meningkatkan 'iskositas, dan unsur

seluler.

 Akan tetapi infeksi lebih sering terjadi akibat pembentukan

batu empedu daripada sebagai penyebab.

$ada

*atogenesis batu *igmen

melibatkan infeksi saluran empedu,

stasis empedu, malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan akti'itas

 β- glucosidase

 bakteri (enzim hasil E. *oli dan kuman lain di saluran

empedu" dan manusia (endogen" juga ikut berperan (

li+at *enjelasan

ba-a+

". &idrolisis bilirubin enzim tersebut akan membentuk

 bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai

calcium

bilirubinate

. Enzim ini dapat dihambat oleh

 glucarolactone

 yang

konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan

rendah lemak.

aktor /isiko

.

0sia lanjut

,

 jenis kelamin

 kebanyakan

-anita kulit *uti+

.

Etnik

dan

geogra&ik 

 *enderung di

negara in(ustri barat

?.

!ingkungan

. 3aktor

estrogen baik kontrase*si oral (an

ke+amilan

 meningkatkan penyerapan dan sintesis kolesterol

sehingga terjadi peningkatan ekskresi kolesterol dalam empedu.

Kejadian juga meningkat pada

kegemukan, *enurunan berat

'ang )e*at, tera*i (engan obat antikolesterolemia

8.

Pen'akit (i(a*at

-.

1ere(itas

Pato&isiologi

Kolesterol (=h", normalnya tidak akan mengendap di empedu karena

empedu mengandung

garam em*e(u (BS" terkonjugasi dan

&os&ati(ilkolin

($*h, lesitin" yang dalam jumlah *ukup agar kolesterol

 berada dalam larutan misel. ;ika rasio konsentrasi @=h<@BS$*h

naik, Kolesterol dalam kisaran yang ke*il akan tetap berada dalam

larutan misel yang sangat jenuh. Kondisi sangat jenuh ini mungkin

karena hati juga menyekresi kolesterol dalam bentuk konsentrasi

tinggi dalam nukleus 'esikel unilamelar di kandung empedu dengan

*ara tertentu sehingga fosfatidilkolin membuat larutan CmengulitiD

'esikel berdiameter -/// nm ini. ;ika kandungan Kolesterol

semakin naik, akan dibentuk 'esikel multimisel (/// nm". at ini

kurang stabil dan akan melepaskan Kolesterol yang kemudian

diendapkan pada lingkungan *airan dalam bentuk kristal Kolesterol.

Kristal ini merupakan prekursor batu empedu.

$enyebab peningkatan rasio @=h<@BS$*h adalah1

.

Peningkatan sekresi Kolesterol

. Karena peningkatan sintesis

kolesterol (peningkatan akti'itas ?hidroksi?metilglutaril

@&9KoAkolesterol reduktase" atau penghambatan

esterifikasi kolesterol, misal oleh progesteron selama kehamilan

(penghambatan asetilKoakolesterolasetil transferase @A=AT".

>asio @=h<@BS$*h juga meningkat akibat pengaruh estrogen.

.

Penurunan sekresi garam em*e(u

. Karena penurunan

simpanan garam empedu (pada penyakit =rohn, setelah reseksi

usus, atau karena sekuestrasi garam empedu yang memanjang di

kandung empedu pada puasa, pada pemberian parenteral.

?.

Penurunan sekresi &os&ati(ilkolin

. Karena ChanyaD konsumsi

sayursayuran berlebih.

atu Pigmen

, sebagian besar terdiri dari kalsium bilirubinat, yang

memberi 7arna

coklat

atau

hitam.

batu )oklat

mengandung stearat,

 palmitat, dan kolesterol sedangkan

atu +itam

 juga mengandung

kalsium karbonat dan fosfat. $eningkatan jumlah bilirubin tak

terkonjugasi (B

F

" dalam empedu, yang hanya larut dalam CmiselD,

merupakan penyebab pembentukan batu empedu.

Peningkatan 

=

karena:

.

Peningkatan *ele*asan 1b

, misal anemia hemolitik. Karena

 jumlah berlebih BF yang banyak, proses konjugasi oleh

glukuronidase di hati tak dapat memenuhi kebutuhan.

.

Penurunan kemam*uan konjugasi (i +ati

, misal sirosis hati

?.

"ekonjugasi bilirubin nonenimatik 

 (terutama

monoglukuronat"

(i em*e(u

8.

"ekonjugasi enimatik

(β-glukosidase)

 ole+ bakteri

. &al ini

 penyebab

batu *igmen )oklat

dengan mekanisme enzim

tersebut menurunkan pembentukan misel sehingga kolesterol

mengendap dan melepaskannya melalui fosfolipase AG, palmitat,

dan stearat (dari fosfatidilkolin" yang akan mengendap sebagai

garam kalsium. Sedangkan pembentukan

batu *igmen +itam

akibat ? mekanisme pertama.

Kan(ung Em*e(u

sebagai tempat pemekatan kompenen empedu1

kolesterol, garam empedu, fosfatidilkolin. $emekatan ini berlangsung

 beberapa kali disertai penarikan air. Adanya

gangguan *engosongan

kan(ung em*e(u

, bisa akibat

insufisiensi pelepasan CCK 

(kurangnya pelepasan 33A" sehingga kontraksi kandung empedu

melemah atau karena

vagotomi

nonselektif (tidak hadirnya

asetilkolin". Kontraksi kandung empedu juga melemah saat

kehamilan. Bisa juga akibat

laman'a em*e(u meneta* (alam

kan(ung em*e(u

, membuat kristal memliki kesempatan membentuk

konkremen besar. $eningkatan sekresi mu*us (dirangsang

 prostaglandin" juga meningkatkan jumlah kristalisasi.

or&ologi

atu em*e(u

merupakan endapan F komponen empedu1 kolesterol,

 bilirubin, garam empedu,

calcium, dan protein. Se*ara makroskopik,

 batu empedu dapat diklasifikasikan menjadi ? kategori1 "

batu

kolesterol

 (komposisi -///0", "

batu *igmen )oklat

atau

batu

calcium bilirubinate

, ?"

batu *igmen +itam

, kaya akan residu hitam

tak terekstrasi, terutama mengandung bilirubin tak terkonjugasi.

atu kolesterol murni

 terbentuk

(alam kan(ung em*e(u

, biasanya

 besar, soliter, kuning pu*at, bulat atau o'al, padat, sering mengandung

kalsium dan pigmen.

atu kolesterol )am*uran

 (*ampuran

kolesterol dan pigmen" paling sering ditemukan, majemuk, *oklat tua.

%ebagian besar batu kolesterol bersi&at ra(iolusen +itam, meski

+am*ir 29 mengan(ung kalsium karbonat se+ingga tam*ak

ra(ioo*ak *uti+

atu *igmen

 bisa terbentuk dimana saja dalam saluran empedu dan

se*ara sederhana diklasifikasikan sebagai

batu )oklat (an batu

+itam

. Terdiri atas garam kalsium dan mengandung salah satu dari1

 bilirubinat, karbonat, fosfat, atau asam lemak rantai panjang.

Berukuran ke*il, multipel, dan hitam ke*oklatan (hitam akibat

hemolisis kronis".

atu )oklat.

%itemukan

 (i saluran intra atau ekstra+ati 'ang

terin&eksi

. =enderung tunggal<sedikit, lunak, konsistensi berminyak

seperti sabun karena adanya garam asam lemak yang dibebaskan oleh

kerja fosfolipase bakteri pada lesitin empedu. Batu *oklat, yang

mengandung

sabun kalsium,

 bersifat

ra(iolusen.

atu +itam.

%itemukan

(i em*e(u steril (alam kan(ung em*e(u.

Biasanya ke*il, banyak, mudah remuk. Karena adanya

kalsium

karbonat (an &os&at

, -/G/0

bersi&at ra(ioo*ak.

Terdapat pula

batu bilirubin

 (jarang ditemukan" murni, biasanya

ke*il, majemuk, hitam, dikaitkan dengan kelainan hemolitik.

Batu empedu *ampuran sering terlihat dengan pemeriksaan radiografi,

sedangkan batu murni tidak terlihat.

Gambaran Klinis

GE#!# K!I$I%

$enyakit batu empedu memiliki 8 tahap 1 (?,H,G"

;. Ta+a* litogenik 

 , pada kondisi ini mulai terbentuk batu empedu.

2. atu em*e(u asim*tomatik 

, pada tahap ini pasien tidak mengeluh akan

sesuatu sehingga tidak memerlukan penanganan medis. Karena banyak terjadi,

 batu empedu biasanya mun*ul bersama dengan keluhan gastroitestinal lainnya.

Beberapa penelitian menunjukkan batu empedu menyebabkan nyeri abdomen

kronik, heartburn, distress postprandial, rasa kembung, serta adanya gas dalam

abdomen, konstipasi dan diare. %ispepsia yang terjadi karena makan makanan

 berlemak sering salah dikaitkan dengan batu empedu, dimana irritable bo7el

syndrome atau refluks gastroesofageal merupakan penyebab utamanya.

3. Kolik bilier

, episode dari kolik bilier bersifat sporadik dan tidak dapat

diperkirakan. $asien menunjukan nyeri terlokalisir pada epigastrium atau

kuadran kanan atas dan akan menggambarkan nyeri dirasakan sampai ke daerah

ujung s*apula kanan. %ari onset nyeri, nyeri akan meningkat stabil sekitar /

menit dan *enderung meningkat selama beberapa jam sebelum mulai mereda.

 +yeri bersifat konstan dan tidak berkurang dengan emesis, antasida, defekasi

atau perubahan posisi. +yeri mungkin juga bersamaan dengan mual dan

muntah.

4. Kom*likasi kolelitiasis

, terjadi ketika batu persisten masuk ke dalam duktus

 biliar sehingga menyebabkan kantung empedu menjadi distended dan

mengalami inflamasi progresif.

Sebagian besar (6/6-0" kasus kolesistitis akut disertai kolelithiasis dan

keadaan timbul akibat obstruksi duktus sistikus yang menyebabkan peradangan

organ tersebut. >espon peradangan dapat di*etuskan ? faktor1 (?,H,G"

a" Inflamasi mekanik yang di*etuskan oleh kenaikan tekanan intra lumen dan

distensi menyebabkan iskemia mokusa dan dinding kandung empedu.

 b" Inflamasi kimia7i akibat pelepasan lesitin dan faktor jaringan lokal lainnya.

*" Inflamasi bakteri yang memegang peran pada sebagian besar pasien dengan

kolesistitis akut.

%apat dibagi ? kelompok1 "

*asien (engan batu asimtomatik,

"

*asien (engan batu simtomatik,

 ?"

*asien (engan kom*likasi batu

em*e(u

(kolesistitis akut, ikterus, pankreatitis"

%ominannya, asimtomatik bahkan sampai puluhan tahun tidak

 bergejala. ajala yang men*olok dengan nyeri yang hebat, baik

menetap atau kolik (spasmodi*" diakibatkan obstruksi kandung

empedu atau saat kandung empedu bergerak ke hilir dan tersangkut di

saluran empedu.

Sering mempunyai

gejala kolesistitis akut

atau

 kronik 

. Bentuk

akut

ditandai nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas, terutama

epigastrium, bisa juga di kiri dan prekordialJ menyebar ke punggung

dan bahu kananJ berkeringat banyak, atau berjalan mondarmandir

atau berguling ke kanankiri di tempat tidurJ mual dapat berlangsung

 berjamjam atau dapat kambuh kembali setelah remisi parsial atau

kombinasi mual, muntah dan panas. Bila penyakit reda, nyeri dapat

ditemukan di atas kandung empedu. Kolesistitis akut juga sering

disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus (

kolik bilier 

". ejala

kolik bilier merupakan gejala yang diper*aya, nyeri 'isera di perut

atas yang terjadi ?/ menit dan L jam.

Bentuk

kronik 

 mirip dengan bentuk akut, tapi berat nyeri dan tanda

fisik kurang nyata. Sering terdapat ri7ayat dyspepsia, intoleransi

lemak, nyeri ulu hati atau flatulen berlangsung lama.

Setelah terbentuk, batu empedu dapat diam dalam kandung empedu

dan tidak menimbulkan masalah, atau dapat menimbulkan

komplikasi. Setelah batu membesar, makin ke*il kemungkinannya

 batu tersebut masuk ke duktus sistikus atau duktus koledokus untuk

menimbulkan obstruksi (batu ke*il<kerikil, malah lebih berbahaya".

Kadang, batu besar dapat menimbulkan erosi langsung terhadap

lengkung usus halus didekatnya, menimbulkan obstruksi usus (ileus

 batu empedu". Komplikasi paling sering seperti kolesistitis dan

obstruksi duktus sistikus atau duktus koledokus. !bstruksi dapat

 bersifat sementara, intermiten, atau permanen. Kadang, batu dapat

menembus dinding kandung empedu yang menyebakan peradangan

hebat, menimbulkan peritonitis, atau ruptur dinding kandung empedu.

;adi pada a7alnya terjadi peradangan steril dan diakhiri superinfeksi

 bakteri. komplikasi lain seperti ikterus, kolangitis, dan pankreatitis

.

aktor /esiko

K&#e#i%iasis $apa% %er)a$i $engan a%au %anpa "ak%&r resik&

$i(a.ah ini' Namun< semakin (anyak "ak%&r resik& yang $imi#iki

sese&rang< semakin (esar kemungkinan un%uk %er)a$inya

k&#e#i%iasis' =ak%&r resik& %erse(u% an%ara #ain : <53

1. >enis )elamin

' +ani%a mempunyai resik& - ka#i #ipa% un%uk

%erkena k&#e#i%iasis $i(an$ingkan $engan pria' Ini $ikarenakan

&#eh h&rm&n es%er&gen (erpengaruh %erha$ap peningka%an

eskresi k&#es%er&# &#eh kan$ung empe$u' Kehami#an< yang

menigka%kan ka$ar es%er&gen )uga meningka%kan resik&

%erkena k&#e#i%iasis' Penggunaan pi# k&n%rasepsi $an %erapi

h&rm&n es%er&gen3 $apa% meningka%kan k&#es%er&# $a#am

kan$ung empe$u $an penurunan ak%ii%as peng&s&ngan

kan$ung empe$u'

2. -sia' Resik& un%uk %erkena k&#e#i%iasis meningka% se)a#an

$engan (er%am(ahnya usia' Orang $engan usia  08 %ahun

#e(ih !en$erung un%uk %erkena k&#e#i%iasis $i(an$ingkan $engan

&rang $egan usia yang #e(ih mu$a'

3. erat badan +I5' Orang $engan B&$y Mass In$e BMI3

%inggi< mempunyai resik& #e(ih %inggi un%uk %er)a$i k&#e#i%iasis'

Ini karenakan $engan %ingginya BMI maka ka$ar k&#es%er&#

$a#am kan$ung empe$u pun %inggi< $an )uga mengurasi garam

empe$u ser%a mengurangi k&n%raksi> peng&s&ngan kan$ung

empe$u'

0. +a9anan' In%ake ren$ah k#&ri$a< kehi#angan (era% (a$an

yang !epa% seper%i se%e#ah &perasi ga%r&in%es%ina#3

mengaki(a%kan gangguan %erha$ap unsur kimia $ari empe$u

$an $apa% menye(a(kan penurunan k&n%raksi kan$ung

empe$u'

. "iwayat 9eluarga' Orang $engan ri.aya% ke#uarga

k&#e#i%iasis mempunyai resik& #e(ih (esar $i(an$ingkann

$engan %anpa ri.aya% ke#uarga'

. '9titas si9 

' Kurangnya ak%iC%as Csik (erhu(ungan

$engan peningka%an resik& %er)a$inya k&#e#i%iasis' Ini mungkin

$ise(a(kan &#eh kan$ung empe$u #e(ih se$iki% (erk&n%raksi'

6. (enya9it usus halus' Penyaki% yang $i#ap&rkan

(erhu(ungan $engan k&#e#i%iasis a$a#ah !r&hn $isease<

$ia(e%es< anemia se# sa(i%< %rauma< $an i#eus para#i%ik'

7. %utrisi intra@ena Aang9a lama' Nu%risi in%raena )angka

#ama mengaki(a%kan kan$ung empe$u %i$ak %ers%imu#asi un%uk

(erk&n%raksi< karena %i$ak a$a makanan> nu%risi yang me#e.a%i

in%es%ina#' Sehingga resik& un%uk %er(en%uknya (a%u men)a$i

meningka% $a#am kan$ung empe$u'

"I#G$%I%

%iagnosis kolesistitis dan kolelitiasis akut atau kronik didasarkan

 pada

kolesistogra&i atau

ultrasonogra&i

 (5S" yang menunjukkan

 ndoscopic !etrograde Cholangio "ancreatography

(E>=$",

 bermanfaat dalam

men(eteksi batu saluran em*e(u

 dengan

sensiti'itas 6/0, spesi'itas 6M0, dan akurasi 6H0, tapi prosedur

in'asif ini dapat

menimbulkan kom*likasi *ankreatitis

 dan

kolangitis

 yang dapat berakibat fatal.

 #agnetic !esonance Cholangio "ancreatography

(9>=$" juga

 banyak

(i*akai (alam (iagnostik 

, dengan sensiti'itas 60//0,

spesi'itas 60//0.

/<P mem*un'ai kelebi+an (iban(ingkan E/<P 'aitu tan*a

risiko

. Akan tetapi 9>=$ tidak bisa sebagai terapi dan tergantung

operator, sedangkan E>=$ dapat berfungsi sebagai sarana dan terapi

 pada saat yang sama.

Penanganan atu Kan(ung Em*e(u

#azimnya dilakukan pembedahan untuk

mengangkat kan(ung

em*e(u

 (

kolesistektomi

" dan<atau

*engangkatan batu (ari (uktus

kole(okus

 (

koledokolitotomi

". $enanganan profilaktik untuk batu

kandung empedu asimtomatik tidak dianjurkan.

0ntuk batu kan(ung em*e(u simtomatik 

, digunakan teknik

kolesistektomi laparoskopik 

 yang menggantikan teknik operasi

kolesistektomi terbuka

. kolesistektomi terbuka dibutuhkan jika

kolesistektomi laparoskopik gagal. Komplikasi *edera saluran

empedu dari teknik ini umumnya terjadi pada tahap belajar dapat

diatasi pada sebagian kasus dengan pemasangan

 stent 

 atau kateter

nasobilier dangan E>=$.

$ada kasus kolesistitis akut yang disertai gejala berat dan

 pembentukan nanah, beberapa ahli bedah langsung melakukan operasi

segera, sedang ahli bedah lain melakukan bedah dengan menunggu

apabila tidak terjadi perbaikan dalam beberapa hari.

$ada pasien yang memburuk dan terdapat empiema, hanya

(ilakukan

(rainase

(

kolesistotomi

".

"I#G$%I% . Anamnesis

Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan  berlemak. $ada yang simtomatis, $asien biasanya datang dengan keluhan utama  berupa nyeri di daerah epigastrium atau nyeri<kolik pada perut kanan atas atau

 perikondrium yang mungkin berlangsung lebih dari - menit, dan kadang beberapa  jam. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahanlahan tetapi pada ?/0 kasus timbul tiba

tiba. Kadang pasien dating dengan mata dan tubuh menjadi kuning, badan gatalgatal, ken*ing ber7arna seperti teh, tinja ber7arna seperti dempul dan (?,H,G"

$enyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke pun*ak bahu, disertai mual dan muntah. #ebih kurang seperempat penderita melaporkan bah7a nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada 7aktu menarik nafas dalam (?,G,M".

&alhal yang perlu ditanyakan lebih lanjut kepada pasien adalah1  perjalanan penyakit akut<kronis

 ri7ayat keluarga

 nyeri atau tidakJ ikterus tanpa nyeri biasanya disebabkan karena keganansan  ri7ayat minum obat sebelumnya

 kelainan gastrointestinal, seperti nyeri epigastrium, mual, muntah  demam, nafsu makan menurunJ lebih *enderung ke hepatitis

 anemia ada atau tidak(,?" . $emeriksaan 3isik 

$emeriksaan fisis

$asien dengan stadium litogenik atau batu asimptomatik tidak memiliki kelainan dalam pemeriksaan fisis.

Selama serangan kolik bilier, terutama pada saat kolesistitis akut, pasien akan mengalami nyeri palpasi < nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. %iketahui dengan adanya tanda 9urphy positif apabila nyeri tekan bertambah se7aktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas. >i7ayat ikterik maupun ikterik *utaneus dan sklera dan bisa teraba hepar. (?,H,G".

PEE/IK%##$ PE$0$#$G . $emeriksaan laboratorium

9eliputi pemeriksaan1 (?,H,M"

A. N %arah rutin 1 anemia<tidak, lekositosis<tidak   N 5rine 1 bilirubin OO, urobilin ("

 N Tinja 1 pu*at B. Test 3aal &ati

. Bilirubin total 1 meningkat . S!T, S$T 1 meningkat

9erupakan enzim yang disintesis dalam konsentrasi tinggi di dalam hepatosit. $eningkatan dalam akti'itas serum sering menunjukkan kelainan saluran hati. ?. Alkali fosfatase 1 meningkat

9erupakan enzim yang disintesis dalam sel epitel saluran empedu. $ada obstruksi akti'itas serum meningkat karena saluran du*tus meningkatkan sintesis ini.

8. Kadar kolesterol 1 meningkat -. $rotrombin time 1 meningkat(G"

P $asien dengan kolelitiasis tanpa komplikasi atau tipe kolik bilier simple memiliki nilai laboratorium yang normal.

P Kolelitiasis akut berhubungan dengan leukositosis $9+, serta bisa disertai dengan  peningkatan enzim hati .

P Koledokolitiasis dengan obstruksi duktus biliar akut akan menyebabkan peningkatan akut jumlah S!T dan S$T serta peningkatan alkali fosfatase dan serum bilirubin tetap dalam beberapa hari. (?,H,M"

. $emeriksaan radiologis  3oto polos Abdomen¬

4alaupun teknik ini murah, tetapi jarang dilakukan pada kolik bilier sebab nilai

diagnosisnya rendah dan tidak memberikan gambaran yang khas. 3oto polos kadang kadang dapat bermanfaat, tetapi tidak bisa mengenal kebanyakan patologi saluran empedu. &anya -0 batu empedu mengandung *airan empedu berkadar kalsium untuk memungkinkan identifikasi pasti. ;arang terjadi kalsifikasi yang hebat pada dinding 'esi*a billiaris (Qesi*a billiaris porselen" atau empedu Csusu kalsiumD dapat dilihat dengan foto polos karena bersifat radioopak. (?,H,G,M".

$ada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang

menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika (?,H,G,M".  5ltrasonografi (5S"¬

5ltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. %engan 5S juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang

menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. %engan 5S punktum maksimum rasa nyeri pada  batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa (?,H".

merupakan metode nonin'asif yang sangat bermanfaat dan merupakan pilihan

 pertama untuk mendeteksi kolelitiasis dengan ketepatan men*apai 6-0. Kriteria batu kandung empedu pada 5S yaitu dengan a*ousti* shodo7ing dari gambaran opasitas dalam kandung empedu. 4alaupun demikian ,manfaat 5S untuk mendignosi s BSE relatif rendah.

 Kolesistografi¬

5ntuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras *ukup baik karena relatif murah, sederhana, dan *ukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus  paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas  mg<dl, kehamilan, okstruksi pilorus,

dan hepatitis karena pada keadaankeadaan tersebut kontras tidak dapat men*apai hati. =ara ini memerlukan lebih banyak 7aktu dan persiapan dibandingkan ultrasonografi $emeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu (,?".

 $enataan hati dengan &I%A¬

9etode ini bermanfaat untuk menentukan adanya obstruksi di duktus sistikus

misalnya karena batu. ;uga dapat berguna untuk membedakan batu empedu dengan  beberapa nyeri abdomen akut. &I%A normalnya akan diabsorpsi di hati dan kemudian

akan disekresi ke kantong empedu dan dapat dideteksi dengan kamera gamma.

Kegagalan dalam mengisi kantong empedu menandakan adanya batu sementara &I%A terisi ke dalam duodenum.(,-"

 =omputed Tomografi (=T"¬

=T s*an juga merupakan metode pemeriksaan yang akurat untuk menentukan adanya  batu empedu, $elebaran saluran empedu dan koledokolitiasis. 4alaupun demikian,

teknik ini jauh lebih mahal dibanding 5S.(-,H"

 $er*utaneus Transhepati* =holangiographi ($T=" Endos*opi* >etrograde =holangio  pan*reatography (E>=$".¬

$T= dan E>=$ merupakan metoda kolangiografi direk yang amat bermanfaat untuk menentukan adanya obstruksi bilier dan penyebab obstruksinya seperti

koledokolitiasis. Selain untuk diagnosis E>=$ juga dapat di gunakan untuk terapi dengan melakukan sfingterotomi ampula 'ateri diikuti ekstraksi batu. Tes in'asif ini melibatkan opasifikasi langsung batang saluran empedu dengan kanulasi endoskopi ampulla Qateri dan suntikan retograd zat kontras. >esiko E>=$ pada hakekatnya dari endoskopi dan men*akup sedikit penambahan insidens kolangitis dalam batang

saluran empedu yang tersumbat sebagian. (,-,H"

Penatalaksanaan atu %aluran Em*e(u

E"#1

 !C" terapeutik dengan melakukan sfingteretomi endoskopik untuk

mengeluarkan batu saluran empedu tanpa operasi dan menjadi

 standar baku terapi non-operatif untuk batu saluran empedu.

Selanjutnya batu saluran empedu dikeluarkan dengan basket ka7at

atau balon ekstraksi melalui muara yang sudah besar menuju lumen

duodenum sehingga bisa dikeluarkan bersama tinja atau dikeluarkan

melalui mulut bersama skopnya.

Komplikasi sfingteretomi dan ekstraksi batu meliputi pankreatitis

akut, perdarahan, dan perforasi.

KP!IK#%I

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis 1 (?,8,?" . !bstruksi duktus sistikus

. Kolik bilier  ?. Kolesistitis akut 8. $erikolesistitis

-. $eradangan pankreas (pankreatitis"angga H. $erforasi

G. Kolesistitis kronis

M. &idrop kandung empedu 6. Empiema kandung empedu /. 3istel kolesistoenterik 

. Batu empedu sekunder ($ada H0 penderita, saluran men*iut kembali dan batu empedu mun*ul lagi" angga

. Ileus batu empedu (gallstone ileus"

 RKolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan

mengakibatkan< menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus se*ara

menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alatalat perut (kolon, omentum", dan dapat juga membentuk suatu fistel

kolesistoduodenal. $enyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekitarnya" dan dapat membentuk suatu fistel

kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata (?,8,?".

 RBatu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif,

kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis (?,8,?".

 RBatu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran *erna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu *ukup besar dapat menyumbat pada  bagian tersempit saluran *erna (ileum terminal" dan menimbulkan ileus obstruksi (?".  R

P/G$%I%

Batu empedu asimptomatik yang berubah menjadi simptomatik yaitu ratarata 0 per tahun. ejala pada umumnya kolik bilier kemudian menjadi komplikasi biliar mayor. Bila gejala bilier dimulai, keluhan nyeri mun*ul pada /8/0 pasien per tahun, 0  pasien pertahun terjadi komplikasi berupa kolesistitis, koledokolithias is, kolangitis,

dan pan*reatitis batu empedu. Setiap tahun di Amerika Serikat sekitar -//.// orang dengan perkembangan gejala atau komplikasi batu empedu memerlukan