--Tutsi SarnengsihTutsi Sarnengsih
-- Fitria Diumayani AnwarFitria Diumayani Anwar
--Anita JuliaAnita Julia
--Feni BetrianaFeni Betriana
--Firnaliza RizonaFirnaliza Rizona
--Rahma GheaRahma Ghea
--NamiaNamia
--Mutia FarinaMutia Farina
--Dola AcktiDola Ackti
PengkajianPengkajian fisik keperawatan padafisik keperawatan pada bayi barubayi baru
lahir
lahir merupakan pengkajian fisik yang dimerupakan pengkajian fisik yang di lakukan oleh perawat untuk menilai status lakukan oleh perawat untuk menilai status kesehatan yang dilakukan pada saat bayi kesehatan yang dilakukan pada saat bayi
baru lahir, kemudian 24 jam setelah lahir dan baru lahir, kemudian 24 jam setelah lahir dan pada waktu pulang dari rumah sakit
Adapun tujuan pengkajian yang dilakukan Adapun tujuan pengkajian yang dilakukan
adalah : adalah :
Untuk mendeteksi kelainan-kelainan.Untuk mendeteksi kelainan-kelainan.
-- sesegera mungkin sesudah persalinansesegera mungkin sesudah persalinan
-- PPemeriksaan harus difokuskan emeriksaan harus difokuskan pada anomalipada anomali
kegenital dan masalah-masalah patofisiologi kegenital dan masalah-masalah patofisiologi
-- PPemeriksaan dilakukan lebih emeriksaan dilakukan lebih rinci danrinci dan
dilakukan dalam 24 jam setelah bayi lahir. dilakukan dalam 24 jam setelah bayi lahir.
Untuk mendeteksi segera kelainan dan dapatUntuk mendeteksi segera kelainan dan dapat
menjelaskan pada keluarga. menjelaskan pada keluarga.
Adapun prinsip-prinsip yang perlu diperhatikan
adalah:
- Jelaskan prosedur pada orang tua dan minta
persetujuan tindakan
- Cuci dan keringkan tangan , pakai sarung tangan - Pastikan pencahayaan baik
- Periksa apakah bayi dalam keadaan hangat, buka
bagian yang akan diperiksa (jika bayi telanjang pemeriksaan harus dibawah lampu pemancar) dan segera selimuti kembali dengan cepat
Alat-alat yang dibutuhkan dalam pengkajian antara lain: kapas senter termometer stetoskop selimut bayi bengkok timbangan bayi pita ukur/metlin
1. Jelaskan pada ibu dan keluarga maksud dan
tujuan dilakukan pemeriksaan
2. Lakukan anamnesa riwayat dari ibu meliputi
faktor genetik, faktor lingkungan,
sosial,faktor ibu (maternal),faktor perinatal, intranatal, dan neonatal. Susun alat.
3. Cuci tangan menggunakan sabun dibawah air
mengalir, keringkan dengan handuk bersih
4. Memakai sarung tangan
Setelah itu mulai dilakukan pengkajian pada bayi dengan cara :
7. Penimbangan berat badan
Letakkan kain atau kertas pelindung dan atur skala penimbangan ke titik nol sebelum penimbangan. Hasil timbangan dikurangi berat
alas dan pembungkus bayi 8. Pengukuran panjang badan
Letakkan bayi di tempat yang datar. Ukur panjang badan dari
kepala sampai tumit dengan kaki/badan bayi diluruskan. Alat ukur harus terbuat dari bahan yang tidak lentur.
9. Ukur lingkar kepala
Pengukuran dilakukan dari dahi kemudian melingkari kepala kembali lagi ke dahi.
10. Ukur lingkar dada
ukur lingkar dada dari daerah dada ke punggung kembali ke dada (pengukuran dilakukan melalui kedua puting susu)
11. Kepala
- Raba sepanjang garis sutura dan fontanel ,apakah ukuran dan tampilannya normal. Sutura yang berjarak lebar
mengindikasikan bayi preterm,moulding yang buruk atau hidrosefalus..
-Perhatikan ukuran dan ketegangannya. Fontanel anterior harus diraba, fontanela yang besar dapat terjadi akibat
prematuritas atau hidrosefalus, sedangkan yang terlalu kecil terjadi pada mikrosefali. Jika fontanel menonjol, hal ini
diakibatkan peningkatan tekanan intakranial, sedangkan
yang cekung dapat tejadi akibat dehidrasi. Terkadang teraba fontanel ketiga antara fontanel anterior dan posterior, hal ini terjadi karena adanya trisomi 21.
- Periksa adanya tauma kelahiran misalnya; caput suksedaneum, sefal hematoma, perdarahan
subaponeurotik/fraktur tulang tengkorak. Perhatikan adanya kelainan kongenital
12. Wajah
Wajah harus tampak simetris.Perhatikan kelainan wajah yang khas seperti sindrom down. Perhatikan juga kelainan wajah akibat
trauma lahir seperti laserasi, paresi N.fasialis.
13. Mata
Goyangkan kepala bayi secara perlahan-lahan supaya mata bayi
terbuka.
Periksa jumlah, posisi atau letak mata.
Periksa adanya strabismus yaitu koordinasi mata yang belum
sempurna.
Periksa adanya glaukoma kongenital, mulanya akan tampak sebagai
pembesaran kemudian sebagai kekeruhan pada kornea.
Katarak kongenital akan mudah terlihat yaitu pupil berwarna putih.
Pupil harus tampak bulat. Terkadang ditemukan bentuk seperti
lubang kunci (kolobama) yang dapat mengindikasikan adanya defek retina. Periksa adanya trauma seperti palpebra, perdarahan
konjungtiva atau retina.
Periksa adanya sekret pada mata. Apabila ditemukan epichantus
14. Hidung
Kaji bentuk dan lebar hidung, pada bayi cukup bulan lebarnya harus lebih dari 2,5
cm.
Bayi harus bernapas dengan hidung, jika melalui mulut harus diperhatikan
kemungkinan ada obstruksi jalan napas akarena atresia koana bilateral, fraktur tulang hidung atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring
Periksa adanya sekret yang mukopurulen yang terkadang berdarah , hal ini
kemungkinan adanya sifilis kongenital
Periksa adanya pernapasan cuping hidung, jika cuping hidung mengembang
menunjukkan adanya gangguan pernapasan
15. Mulut
Perhatikan mulut bayi, bibir harus berbentuk dan simetris. Ketidaksimetrisan bibir
menunjukkan adanya palsi wajah. Mulut yang kecil menunjukkan mikrognatia
Periksa adanya bibir sumbing, adanya gigi atau ranula (kista lunak yang berasal dari
dasar mulut)
Periksa keutuhan langit-langit, terutama pada persambungan antara palatum keras
dan lunak
Perhatikan adanya bercak putih pada gusi atau palatum
Periksa lidah apakah membesar atau sering bergerak. Bayi dengan edema otak atau
16. Telinga
Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan posisinya. Pada bayi cukup bulan,
tulang rawan sudah matang
Daun telinga harus berbentuk sempurna dengan lengkungan yang jelas
dibagian atas
Perhatikan letak daun telinga. Daun telinga yang letaknya rendah (low set
ears) terdapat pada bayi yang mengalami sindrom tertentu (Pierre-robin)
Perhatikan adanya kulit tambahan atau aurikel hal ini dapat berhubungan
dengan abnormalitas ginjal 17. Leher
Leher bayi biasanya pendek dan harus diperiksa kesimetrisannya.
Pergerakannya harus baik. Jika terdapat keterbatasan pergerakan kemungkinan ada kelainan tulang leher
Periksa adanya trauma leher yang dapat menyebabkan kerusakan pad
fleksus brakhialis
Lakukan perabaan untuk mengidentifikasi adanya pembengkakan. Periksa adanya pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis Adanya lipatan kulit yang berlebihan di bagian belakang leher
18. Klavikula
Raba seluruh klavikula untuk memastikan keutuhannya terutama
pada bayi yang lahir dengan presentasi bokong atau distosia bahu. Periksa kemungkinan adanya fraktur
19. Tangan
Kedua lengan harus sama panjang, periksa dengan cara meluruskan
kedua lengan ke bawah
Kedua lengan harus bebas bergerak, Periksa jumlah jari. Perhatikan
adanya polidaktili atau sidaktili
Telapak tangan harus dapat terbuka, garis tangan yang hanya satu
buah berkaitan dengan abnormaltas kromosom, seperti trisomi 21
Periksa adanya paronisia pada kuku yang dapat terinfeksi atau
tercabut sehingga menimbulkan luka dan perdarahan
20. Dada
Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas. Apabila tidak
simetris kemungkinan bayi mengalami pneumotoraks, paresis diafragma atau hernia diafragmatika. Pernapasan yang normal dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan.
Pada bayi cukup bulan, puting susu sudah terbentuk dengan baik
21. Abdomen
Abdomen harus tampak bulat dan bergerak secara bersamaan dengan gerakan dada
saat bernapas. Kaji adanya pembengkakan
Jika perut sangat cekung kemungkinan terdapat hernia diafragmatika
Abdomen yang membuncit kemungkinan karena hepato-splenomegali atau tumor
lainnya
Jika perut kembung kemungkinan adanya enterokolitis vesikalis, omfalokel atau
ductus omfaloentriskus persisten
22. Genetalia
Pada bayi laki-laki panjang penis 3-4 cm dan lebar 1-1,3 cm.
Periksa posisi lubang uretra. Prepusium tidak boleh ditarik karena akan
menyebabkan fimosisPeriksa adanya hipospadia dan epispadia
Skrortum harus dipalpasi untuk memastikan jumlah testis ada dua
Pada bayi perempuan cukup bulan labia mayora menutupi labia minora Lubang uretra terpisah dengan lubang vagina
23. Anus dan rectum
Periksa adanya kelainan atresia ani, kaji posisinya. Mekonium secara umum keluar
pada 24 jam pertama, jika sampai 48 jam belum keluar kemungkinan adanya mekonium plug syndrom, megakolon atau obstruksi saluran pencernaan
24. Tungkai
Periksa kesimetrisan tungkai dan kaki. Periksa panjang kedua kaki dengan meluruskan keduanya dan bandingkan Kedua tungkai harus dapat bergerak bebas.
Periksa adanya polidaktili atau sidaktili pada jari kaki 25. Spinal
Periksa spina dengan cara menelungkupkan bayi, cari adanya tanda-tanda abnormalitas seperti spina bifida, pembengkakan, lesung atau bercak kecil
berambut yang dapat menunjukkan adanya abdormalitas medula spinalis atau kolumna vertebra.
26.Kulit
Perhatikan kondisi kulit bayi.
Ø Periksa adanya ruam dan bercak atau tanda lahir Ø Periksa adanya pembekakan
Ø Perhatinan adanya vernik kaseosa
Ø Perhatikan adanya lanugo, jumlah yang banyak terdapat pada bayi kurang bulan
27. jelaskan pada ibu atau kelurga tentang hasil pemeriksaan
28. Rapikan bayi 29. Bereskan alat
30. Lakukan pendokumentasian tindakan dan hasil pemeriksaan
Penilaian awal
1. Nilai kondisi bayi
Apakah bayi menangis kuat/bernapas tanpa kesulitan?
Apakah bayi bergerak dengan aktif/lemas? Apakah warna kulit bayi merah muda ,
pucat/biru?
2. Apgar Score
Apgar Score merupakan alat untuk mengkaji
kondisi bayi sesaat setelah lahir meliputi 5 variabel (pernafasan, frek. Jantung, warna, tonus otot & iritabilitas reflek). Apgar score ditemukan oleh Dr. Virginia Apgar (1950).
Urutan Pemeriksaan
Biasanya, urutan pengukuran pasien
mengikuti arah dari kepala sampai kaki. Fungsi utama pendekatan sistematik ini
adalah memberikan pedoman umum dalam mengkaji setiap daerah tubuh untuk
meminimalkan adanya bagian yang terlewatkan dalam pemeriksaan.
Persiapan Anak
Walaupun pemeriksaan fisik terdiri atas prosedur
yang tidak menyakitkan, bagi anak penggunaan manset yang terlalu ketat pada lengan, probe
dalam telingan dan mulut, penekanan abdomen, dan mendengarkan pada dadanya dengan keping
logam yang dingin dapat dianggap sangat menyiksa. Pemeriksaan fisik harus dilakukan semenyenangkan mungkin.
1. Pemeriksaan Fisik
- Pengukuran pertumbuhan a. Tinggi
tinggi dinyatakan sebagai pengukuran yang
dilakukan ketika anak berdiri tegak. Agar lebih akurat gunakan stadiometer.
minta anak, melepas sepatu,berdiri setegak dan setinggi mungkin,dengan kepala pada garis tengah dan garis pandang sejajar dengan langit-langit
atau lantai.
pastikan punggung anak menempel pada dinding atau permukaan datar lain,dengan tumit,pantat dan bagian belakang bahu menyentuh dinding.
b. Berat badan
Berat badan diukur dengan timbangn yang sesuai. c. Lingkar Kepala
Lakukan pengukuran lebih dari satu kali pada titik di atas alis mata untuk mendapatkan hasil
pengukuran yang lebih supaya hasil pengukuran
benar-benar akurat gunakan alat pengukur dengan skala yang lebih kecil 0,1 cm kerena grafik persentil hanya berskala 0,5 cm.
2. Pengukuran Fisiologis Suhu
rute oral,rektal,aksila,kulit atau membran timpani.suhu
normal tubuh adalah 37 C(96 F)melalui rute oral. Nadi
agar keakuratan lebih tinggi ukur frekuensi denyut
apikal ketika anak sedang tidur catat perilaku anak bersamaan dengan frekuensi jantung.
Pernafasan
Hitung frekuensi pernafasan dengan cara seperti pada
pasien dewasa. Tekanan Darah
Alat ukur metode pengukuran TD yang paling umum
menggunakan auskultasi dan sfingmomanometer air raksa atau aneroid.
3. Penampilan Umum
Penampilan umum anak merupakan kesan subjektif dan kumulatif penampilan fisik anak, status nutrisi, prilaku, kepribadian, interaksi dengan orangtua dan perawat, postur tubuh dan perkembangan, serta kemampuan bicara.
Perhatikan mimik atau ekspresi wajah dan penampilan Observasi postur, posisi, dan tipe pergerakan tubuh
menandakan adanya kelainan fungsi tubuh dan keadaan mental
Perhatikan hygiene anak ( bau tubuh, rambut, leher,
kuku, gigi, kaki dan pakaian)
Perhatikan penampilan umum termasuk kesan secara
keseluruhan untuk menandakan nutrisi
Amati prilaku anak ( aktivitas, stress, sikap,
permintaan, interaksi dengan orang lain, respon terhadap stimulus dan tingkat kesadaran
4. Pengkajian Kulit
Inspeksi Warna kulit.
palpasi Tekstur kulit anak yang masih kecil sangat halus, agak halus, dan
tidak berminyak atau lembap.
Suhu, rasakan setiap bagian tubuh secara simetris dan bandingkan bagian
tubuh atas dengan bawah. Catat adanya perbedaan suhu.
Turgor jaringan/tingkat elastisitas kulit dengan cara menarik kulit
abdomen antara telunjuk dan ibu jari, menariknya menjadi satu dan
lepaskan dengan cepat. Jaringan yang elastic akan kembali normal dengan cepat. Pada anak dengan turgor kulit yang buruk, kulit akan tetap
bertahan ketika ditarik selama beberapa detik sebelum kembali ke abdomen.
Struktur Asesorius
Inspeksi dapat dilakukan ketika kulit sedang diperiksa atau ketika mengkaji
kulit kepala dan ekstremitas. Inspeksi warna, tekstur, kualitas, distribusi, dan elastisitas rambut. Catat adanya titik-titik kebotakan atau penipisan rambut. Inspeksi rambut dan kulit kepala untuk mengetahui kebersihan secara umum. Periksa apakah ada lesi, kulit bersisik, adanya kutu atau tungau, tanda-tanda trauma seperti ekimosis, massa, atau jaringan parut. Inspeksi warna, bentuk, tekstur, dan kualitas kuku
5. Pengkajian Kelenjar Limfe
Palpasi kelenjar dengan menggunakan bagian distal
jari dan secara lembut namun tegas, tekan dengan gerakan melingkar sepanjang letak normal kelenjar tersebut. Selama pengkajian kepala dan leher,
angkat kepala anak sediikit ke atas tetapi tanpa meregangkann otot sternokleidomastoideus atau trapezius.
Palpasi nadi aksila dengan cara lengan relaks pada
sisi tubuh tetapi agak abduksi . Catat ukuran, mobilitas, suhu, dan nyeri tekan, juga laporan
orang tua tentang adanya perubahan pembesaran kelenjar.
6. Pengkajian KEPALA DAN LEHER
Observasi bentuk dan simetris kepala secara umum.
Evaluasi rentang gerak dengan meminta anak yang lebih besar untuk melihat ke setiap arah atau
secara manual lakukan pada anak yang lebih kecil.
Observasi kesimetrisan, pergerakan dan penampilan
umum wajah. Minta anak untuk mengeksresikan
wajahnya untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan atau mengetahui derajat paralisis. Inspeksi ukuran leher dan palpasi leher untuk mengetahui struktur yang berhubungan.
7. Mata :
- Kebersihan - Peradangan
- Inspeksi penempatan kelopak yang tepat pada
mata. Ketika mata terbuka, kelopak mata harus ada dekat iris. Ketika mata tertutup, kelopak mata
harus menutupi kornea dan sklera.
- Inspeksi konjungtiva. Catat pengeluaran air mata yang berlebih. Inspeksi kondisi sklera,kornea
8. Pengkajian telinga
Inspeksi permukaan kulit di sekitar telinga untuk mengetahui adanya lubang kecil, tonjolan
tambahan kulit, atau sinus. Kaji juga hygiene
telinga,Struktur ,Cairan serta Tanda peradangan 9. Pengkajian hidung
Bandingkan penempatan dan kesegarisannya
(simetris). Catat lokasi hidung , adanya deviasi pada salah satu sisi dan asimetris pada ukurannya secara keseluruhan dan diameter dari nares. Observasi
alae nasi apakah ada tanda-tanda pernafasan
cuping hidung, yang menandakan kesulitan dalam bernafas.
10. Pengkajian Mulut dan tenggorokkan
Minta anak membuka mulutnya lebar-lebar,
menggerakan lidah kearah yang berbeda untuk
visualisasi penuh, dan mengatakan ahh yang dapat menekan lidah untuk melihat secara penuh bagian belakang mulut. Untuk melihat mukosa mulut minta anak menggunakan jarinya untuk menggerakan bibir dan pipi bagian luar ke salah satu sisi.
Bila diperlukan gunakan spatel. Tempatkan spatel
lidah disepanjang sisi lidah, bukan pada daerah tengah belakang yang dapat merangasang reflek muntahKaji kesemetrisan pada saat anak bicara atau menangis.
11. Dada :
Inspeks dada untuk mengetahui ukuran, bentuk, kesismetrisan, pergerakan, perkembangan
payudara, dan adanya gambaran tulang pada dada yang dibentuk oleh sternum dan tulang iga
- Ukur ukuran dada dengan cara menempatkan pita pengukur disekeliling rangka dada pada garis
putting. Agar keakuratnya tinggi, lakukan dengan dua pengukuran, yang pertama selama inspirasi dan kedua selama ekspirasi, dan catat rentang kedua
pengukuran tersebut.
- Kaji Batuk,Sputum,Resonansi, Bunyi napas,dan Bunyi napas tambahan
12. Pengkajian paru
- Anak harus duduk selama prosedur ini dan jika kooperatif. Inspeksi paru terutama meliputi
observasi pergerakan pernafasan
- Evaluasi pergerakan pernapasan dengan meletakan kedua telapak tangan mendatar pada bagian
punggung atau dada ke dua ibu jari berada pada garis tengah sepanjang pinggir iga bagian bawah paru.
- Setiap sisi dada diperkusi dengan urutan yang sesuai untuk membandingkan bunyinya. Auskultasi
melibatkan penggunaan stetoskop untuk mengevaluasi suara nafas.
13. Pengkajian Jantung
Inspeksi paling baik dilakukan pada anak yang
duduk dalam posisi semi fowler. Perhatikan dinding dada anterior dari suatu sudut, bandingkan kedua sisi rangka dada satu sama lain
Lakukan palpasi untuk menetukan lokasi impuls
apical, impuls jantung paling lateral yang dapat berhubungan dengan apeks
14. Pengkajian Abdomen
Pemeriksaan abdomen meliputi inpspeksi, diikuti dengan auskultasi, kemudian palpasi.
- Inspeksi konter abdomen dengan anak pada posisi tegak dengan telentang
- Auskultasi bunyi peristaltis atau bising usus. Bising usung dapat distimulasi dengan cara menggetarkan permukaan abdomen dengan kuku jari tangan
- palpasi superficial , dengan lembut tempatkan tangan pada kulit dan rasakan setiap kuadran, perhatikan adanya area yang terasa nyeri, tonus otot, dan lesi superficial, seperti kista.
15. Pengkajian Genetalia
Pemeriksaan Genetalia lebih nyaman dilakukan mengiringi pengkajian abdomen pada saat masih dalam posisi masih telentang. Pada
remaja, inspeksi genetalia dapat dilakuakan pada bagian akhir pemeriksaan.
Anak laki-laki
- Catat penampilan eksterna glans dan dan bagian penis, perpisium, meatus uretra, dan skrotum. (ukuran, tanda-tanda pembengkakan, lesi kulit, inflamasi, atau ketidakteraturan lainnya.)
- Lokasi Meatus uretra diinpeksi secara hati-hati dan apakah ada tanda-tanda keluaran.
- Distribusi rambut juga harus diperhatikan.
anak perempuan
Pemeriksaan genitalia perempuan terbatas pada inspeksi dan palpasi struktur eksterna
16. Pengkajian Anus
Inspeksi penampilan umum, kondisi kulit. Perhatikan kepadatan
Bokong lipatan gluteal simetris. Reflek anal: munculkan dengan mengerutkan atau meregangkan area perianal dengan perlahan. Kontraksi cepat sfingter anal eksterna, tidak ada protusi rektum. 17. Pengkajian Punggung dan Ekstremitas
Spina
Kelengkungan umum spina diperhatikan.
1.dengan anak pada posisi berdiri tegak dan hanya mengenakan pakaian dalam. Observasi dari belakang, perhatikan
ketidaksimtrisan bahu dna pinggul.
2. dengan anak membungkuk kedepan sehingga punggung paralel dengan lantai, observasi dari samping, perhatikan adanya
ketidaksimetrisan atau tonjolan rangka iga.
Inspeksi bagian punggung, terutama sepanjang spina apakah ada
Ekstremitas.
Inspeksi kesimetrisan panjang dan ukuran masing-masing
ekstremitas
Hitung jumlah jari tangan dan kaki untuk memastikan
jumlahnya normal. Adanya jari tambahan (polidaktili) atau fusi jari (sindaktili).
Inspeksi suhu dan warna lengan dan kaki, yang harus sama
pada setiap ekstremitas, walaupun kaki normalnya lebih dingin dari pada tangan. Kaji bentuk tulang.
Sendi
Evaluasi sendi untuk mengetahui rentang geraknya. Palpasi
sendi apah ada rasa panas, nyeri tekan, dan pembengkakan. Tanda-tandanya selalu kemerahan.
Otot
Perhatikan kesimetrisan dan kualitas perkembangan otot,
tonus, dan kekuatan otot. Lokasi yang umum untuk memeriksa tonus otot adalah otot bisep lengan. Anak
biasanya bersedia untuk menunjukan ototnya dengan cara mengepalkan tangannya.
18. Pengkajian neurologis
Refleks
Pemeriksaan refleks dilakukan dengan
menggunakan palu refleks .Jika anak mudah takut dengan peralatan, gunakan tangan atau jari anda. Refleks tendon dalam merupakan refleks
peregangan dari suatu otot. Refleks tendon yang paling umum adalah hentakan lutut atau refleks patela (refleks quadrisep).