PENGKAJIAN. Yoani Aty September 2015

PENGKAJIAN

Yoani Aty

• Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk

menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan wktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respon klien saat ini dan waktu sebelumnya

• Pengkajian adalah usaha yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari klien meliputi usaha pengumpulan data

tentang status kesehatan seorang klien

secara sistematis,mnyeluruh,akurat,singkat dan berkesinambungan

Anamnesis : kata Yunani artinya mengingat kembali.

Anamnesa adalah : Cara pemeriksaan yang

dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada

orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.

Modalitas Anamnesis

• Hal utama dalam proses pengkajian anamnesis adalah wawancara

• 80% diagnosis ditegakan berdasarkan hasil anamnesis

• Penting bagi perawat untuk menanyakan hal-hal yang aktual tentang permasalahan yang dialami oleh klien : PERTANYAAN FOKUS PADA MASALAH

Hal-hal yang diperhatikan dalam

wawancara

• Ketenangan : Organisasikan pikiran dan

informasi secara lengkap terhadap apa yang akan ditanyakan kepada pasien

• Mendengar dengan aktif : Minat dan

perhatian perawat membantu keakuratan data

• Pertanyaan yang berhubungan • Penyusunan kata

• Klarifikasi

• Menfokuskan

• Memberi umpan balik • Penawaran informasi • Penyimpulan

Tahapan Proses Keperawatan

PENGKAJIAN

Evaluasi Diagnosa

TUJUAN PENGKAJIAN

Membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan pelaksanaannya.

Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.

Mengumpulkan informasi yang relevan yang akan membentuk dasar perencanaan,implementasi, dan evaluasi sistemik keperawatan

CONT……..

Mengkaji secara umum dari status keadaan pasien Mengkaji fungsi fisiologis dan patologis atau gangguan

Mengenal secara dini adanya masalah keperawatan klien baik aktual maupun resiko

Mengidentifikasi penyebab masalah keperawatan

Menyusun data dasar ( database) mengenai kebutuhan,masalah kesehatan dan respon klien terhadap masalah.

Menambah,mengkonfirmasi serta mengidentifikasi diagnosis keperawatan

Komponen Pengkajian

Pengkajian keperawatan Pengumpulan data Anamnesis : Keluhan Utama Riwayat Kesehatan Pemeriksaan Fisik Pengkajian pemeriksaan diagnostik Pengkajian penatalaksanaan medis Analisa Data

Anamnesis

Tujuan anamnesis:

• Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien

• Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat

ditegaskan dengan anamnese saja • Menetapkan diagnosa banding

• Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya

Langkah-langkah anamnesis

• Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap (informasi biografi )

• Keluhan utama

• Riwayat kesehatan saat ini • Riwayat penyakit terdahulu

Identitas Pasien

• Nama

• Umur

• Jenis Kelamin

• Nama Orang tua • Alamat

• Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua • Agama dan Suku Bangsa

Keluhan Utama

• Gangguan terpenting yang dirasakan klien

sampai perlu pertolongan, dan menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahan.

Riwayat kesehatan saat ini

• Keluhan yang dirasakan pasien sejak gejala pertama sampai saat dilakukan

anamnesis/klien meminta pertolongan pertama

• sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan tersebut terjadi

• Bagaimana sifat dan hebatnya keluhan, • dimana pertama kali keluhan timbul,

• apa yang sedang dilakukan ketika keluhan itu terjadi,

• keadaan apa yang memperberat atau memperingan keluhan,

• ada tidaknya usaha untuk mengurangi keluhan sebelum mendapat pertolongan,

Riwayat penyakit terdahulu

• Pengobatan yang lalu dan riwayat alergi • Riwayat keluarga

• Riwayat pekerjaan dan kebiasaan • Status perkawinan

• Riwayat psikososial

. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah investigasi

terhadap tubuh untuk menentukan status kesehatan. Pemeriksaan fisik melibatkan penggunaan teknik inspeksi, palpasi,

perkusi dan aukultasi serta pengukuran tanda-tanda vital.

a. Keadaan Umum

Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup :

1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies & posisi pasien

2) Kesadaran

1

. Kesan Keadaan Sakit

2. Kesadaran

a. Komposmentis b. Apatik c. Somnolen d. Sopor e. Koma f. Delirium

Here

Here

Nect

Here

3. Status Gizi

a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi,

inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan

b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut )

b. Tanda-tanda Vital

1) Nadi 2) Tekanan darah 3) Pernapasan 4) Suhu Nect

C. STATUS GENERALIS

Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh

 Warna kulit  Sianosis  Ikterus  Kepucatan  Ekzema  Eritema kulit  Kelembapan kulit  Turgor kulit

 Perdarahan kulit : petikei, ekimosis

Bagian-bagian Yang Diperiksa

• Kepala • Muka • Mata • Telinga • Mulut • Leher • Thorax • Paru – paru • Jantung • Abdomen • Hati • Limpa • Ginjal • Genitalia Externa • Anus • Ekstremitas Nect

a. Komposmentis

Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan

b. Apatik

Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus

c. Somnolen

Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak

mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi

d. Sopor

Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon

terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+)

e. Koma

Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah

f. Delirium

Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi

1) Nadi

• Frekuensi nadi • Irama

• Kualitas nadi

• Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi

keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta atas lebih kuat dari bawah )

2) Tekanan darah

Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur

3) Pernapasan

• Frekuensi pernapasan • Irama / keteraturan • Kedalaman

• Type / Pola pernafasan

4) Suhu tubuh

Kepala

• Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus

• Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak ) • UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )

Muka

• Simetris

• Mongoloid • Paralisis

Mata

• Palpebrae ( edema ) • Konjunctiva ( anemis ) • Sclera ( ikterus )

• Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis ) • Cornea

Telinga

• Bentuk

• Liang telinga ( Membrane thympani ) • Mastoid

Mulut

• Bibir : Kering, sianosis, simetris • Gigi : Selaput lendir ( stomatitis ) • Lidah : papil atrofi

• Faring, tonsil, dan tenggorokan

Leher

• Bentuk

• Bendungan vena

• Trachea ( simetris / tidak ) • Tortikolis

• Kelenjar gondok • KGB

• Kaku kuduk

Thorax

Inspeksi

Dalam keadaan diam

Dalam keadaan bergerak

Paru – paru

• Palpasi • Perkusi

• Auskultasi

Jantung

• Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi Back

Abdomen

• Inspeksi • Palpasi

Hati

• Digunakan ujung jari

• Digunakan patokan 2 garis, yaitu :

1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik

potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta 2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus

kifoideus

• Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan

Limpa

 Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 – 2 cm  Dibedakan dengan hati yaitu dengan :

1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah 2)Ikut bergeerak pada pernapasan

 Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut

SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat

paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama

 Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII _Back

Ginjal

• Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba,

kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas.

Sementara itu tangan kanan melakukan

palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh

Genitalia Externa

• Pada Pria

-Ukuran, bentuk penis dan testis

• Apakah ada : Hipospadia, epispodia, pseudohermaphrodit

• Pada Wanita :

Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol

Anus

• Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru lahir

Ekstremitas

• Simetris

• Kelainan kongenital • Edema

Dalam keadaan diam

• Bentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung ) • Retraksi : Suprasternal, intercostales,

substernal

• Kulit : Emfisema subcutis • Sela iga melebar / tidak

Dalam keadaan bergerak

 _Normal

 _{Cheyne – Stokes}

Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature.

1) Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic

2) Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis )

Tonsil

• Periksa: ukuran, warna, kelainan

• normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0 • Peradangan tonsil membesar, merah,

mungkin ada detritus

Pharynx

• Periksa warna, kelainan peradangan, merah dengan bercak-bercak kotoran (detritus)

difteri, seperti membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah.

Palpasi

 Telapak tangan diletakkan datar pada dada

& meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan “ tujuh-tujuh”

 Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan

 Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )

 Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura )

 Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit

Perkusi

• Normal : Sonor

• Redup : Tidak ada udara misal pada tunor yang luas pada paru

• Hypersonor : Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothorax

• Thympani : Pada hernia diphragmatika

Auskultasi

• Pada paru – paru didengarkan suara :

napas dasar dan napas

tambahan

Perkusi

• Menentukan besar dan batas jantung secara kasar • Normal :

• Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri

• Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan • Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri • Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan

kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.

Suara Napas Dasar

• Suara nafas vesikuler : Adalah suara nafas

normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari ekspirasi

• Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang

Suara napas tambahan

 Ronki Basah

 Ronki Kering

 Wheezing ( Mengi )

 Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia

Lobaris )

 Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada

pleuritis )

 _{Sukusio Hippocrates}

 _{Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara}

kocokan : Pada seropneumothorax

Inspeksi

• Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan )

• Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )

Palpasi

• Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat, luas serta frekuensi dan kualitas

• Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup

Auskultasi

a. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula kiri ( katup mitral )

b. P : Sela iga II kiri sternum

c. A : Sela iga II kanan sternum

d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah

e. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II -BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral

dan trikuspid

-BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal

-Intensitas pada kualitas BJ -BJ III dan BJ IV

-Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung Nect

Inspeksi

• Datar, cembung, tegang atau cekung • Simetris

• Umbilikus ( hernia ) • Gambaran vena

Palpasi

• Dilakukan dengan seluruh jari tangan

• Lokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan

kelainan organ di daerah tersebut

• Ketegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat

dalam abdomen

Ronki Basah

Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat

berupa :

• Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halus

• Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedang

• Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan paru

Wheezing ( Mengi )

• Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor. Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi

saluran nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase

ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis

Ronki Kering

• Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui jalan nafas yang menyempit baik

akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun

extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi

LOKASI AUSKULTASI

Kelainan Bentuk Toraks

Pectus Carinatum (pigeon chest) Pectus Excavatum

Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)

Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior

Pengkajian Pemeriksaan diagnostik

dan laboratorium

• Membantu mengidentifikasi atau

memperjelas kelainan atau penemuan yang didapat dari riwayat keperawatan dan

• Sebagai contoh selama anamnesis klien

mengeluh demam 5 hari, saat ini mengalami batuk produktif dengan sputum berwarna kecoklatan, dan sesak napas.

• Hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh 38°c, suara ronchi pada lobus kanan bawa paru. Hasil pemeriksaan diagnostik

yaitu rontgen dada didapatkan adanya infiltrat pada lobus kanan bawa paru.Hasil uji

laboratorium didapatkan peningkatan sel darah putih 20.000 ( normal: 4000-10.000). • Data ini dapat merumuskan masalah

Pengkajian penatalaksanaaan

medis

Pengkajian penatalaksanaan medis berkaitan dengan pengobatan, riwayat pembedahan

dan tindakan lainnya yang dialami oleh pasien. Data ini juga berkaitan dengan program

pengobatan yang dialami oleh pasien saat ini selama dirawat di rumah sakit.

Tipe data

• Data subjektif

Adalah deskripsi verbal klien mengenai masalah kesehatannya. Misalnya Ny. Ros

melaporkan mengenai nyeri punggung, rasa takut berkaitan dengan tindakan operasi. •

Tipe Data

• Data Objektif

Adalah hasil pengukuran dari status kesehatan klien yang berasal dari pemeriksaan fisik,

pengukuran tanda-tanda vital, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.

Sumber Data

• Sumber data langsung

Sumber data ini berasal dari pasien sendiri yang diperoleh melalui wawancara dan

pemeriksaan fisik.

• Sumber data tidak langsung

Semua sumber data yang berasal dari sumber lain mislanya keluarga, rekam medik, catatan keperawatan, tim kesehatan

Contoh format pengkajian

Format pengkajian KEP.Gadar

Format pengkajian neonatus

THANK

YOU