AUDIT
PENCEGAHAN DAN
KESELAMA
TAN
PASIEN
Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi penting dilakukan
karena hasilnya akan terfokuskan terhadap keselamatan
Pasien, Petugas, Pengunjung dan masyarakat di sekitar rumah
sakit.
Audit dilaksanakan terhadap semua aktifitas pelayanan dan
fasilitas penunjang pelayanan kesehatan yang terfokuskan
terhadap pelaksanaan sesuai aturan, pedoman dan SPO yang
ada di RS/fasilitas pelayanan kesehatan
Pengertian
Tujuan
Peran Auditor
Ruang Lingkup
Tools & Skoring
Audit :
Proses yang sistematis, independen dan terdokumentasi untuk
memperoleh bukti audit dan mengevaluasinya secara objektif untuk
menentukan sejauh mana kriteria audit dipenuhi,
atau dengan melakukan pemeriksaan/observasi praktek aktual
terhadap Program & Standar PPI RS yang sudah dibuat.
Memberikan pendapat atau kesimpulan dan rekomendasi kepada
pihak yang berkepentingan.
Bukti audit :
Rekaman, pernyataan mengenai fakta, atau informasi lain yang terkait
dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi.
Kriteria audit :
Seperangkat kebijakan, prosedur, atau persyaratan
Audit klinis adalah suatu kegiatan berkesinambungan penilaian mutu
pelayanan yang dilakukan para pemberi jasa pelayanan kesehatan
langsung (oleh dokter, perawat, dan atau profesi lain) suatu Rumah
Sakit untuk menghasilkan perbaikan-perbaikan jika hasil penilaian
menunjukkan bahwa mutu pelayanan mereka ternyata dibawah optimal.
(National Institute for Clinical Excellence (NICE)
Untuk audit praktek klinis (
audit medik, audit keperawatan, atau gabungan
antara audit medik dan keperawatan)
dilakukan dengan waktu tertentu
untuk mengamati proses praktek klinis yang banyak di lakukan di ruang
perawatan dan auditnya bisa dilakukan oleh IPCLN atau perawat
AUDIT INTERNAL:
Dilaksanakan sendiri oleh atau atas nama organisasi itu sendiri (yang
bersangkutan) untuk kaji ulang manajemen atau tujuan internal lainnya,
dan dapat menjadi dasar untuk “Pernyataan Diri Kesesuaian Organisasi”
Harus dilakukan secara berkala dan harus direncanakan dengan
memperhatikan status dan pentingnya area dan hasil audit sebelumnya.
AUDIT EKSTERNAL
Pihak 2:
oleh pihak yang mempunyai kepentingan terhadap organisasi (pelanggan,
atau pihak lain selaku atas nama pelanggan).
Pihak 3.
Organisasi eksternal yang melakukan audit secara independen misalnya
Menentukan apakah Program PPI RS dan praktek
tindakan pengendalian Infeksi dilakukan dengan baik
mengunakan tools
Meningkatkan kepatuhan tenaga kesehatan dalam
melakukan Program PPI RS
Meningkatkan mutu program PPI RS
Untuk mendapatkan data situasi terkini dan
menentukan apakah kebijakan tertulis komite PPI
perlu perbaikan
Auditor PPI RS adalah Komite /Tim PPI
Peran auditor;
Menata program audit ( ruang lingkup)
Membuat formulasi tools audit
Mempersiapkan/melatih tenaga kesehatan
mengimplementasikan tools dalam proses audit
Membuat Jadwal kegiatan audit
Melakukan proses audit dan membuat skoring
Melaporkan hasil audit
Komponen utama program PPIRS
Tindakan pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
Surveilens
Penerapan Kewaspadaan Isolasi
Pendidikan dan Pelatihan PPI
Penggunaan Antimikroba
Kesehatan Karyawan
Himpunan Perawat Pencegah dan Pengendali Infeksi Indonesia (HIPPII)- Pusat
1
1
Kewaspadaan
Isolasi
Airborne
Dropplet
Waktu yang di butuhkan untuk melakukan audit sangat
bervariasi tergantung :
Ruangan / area klinis yang di audit
Prosedur yang sedang dilakukan
1
5
1. Pengamatan dilakukan secara periodik selama
periode sibuk.
2. Beritahukan kepada Kepala ruangan/unit atau
penanggung
jawab
ruangan
sebelum
pelaksanaan dilakukan.
3. Mengamati perilaku petugas kesehatan selama
tindakan
4. Jika aktivitas cukup banyak dapat mengunakan
alat bantu rekaman
5. Observasi dilakukan selama : 15 - 30 menit
6. Bila 5 menit tidak ada tindakan >>> pindah
1. Pengamatan dilakukan secara periodik selama
periode sibuk.
2. Beritahukan kepada Kepala ruangan/unit atau
penanggung
jawab
ruangan
sebelum
pelaksanaan dilakukan.
3. Mengamati perilaku petugas kesehatan selama
tindakan
4. Jika aktivitas cukup banyak dapat mengunakan
alat bantu rekaman
5. Observasi dilakukan selama : 15 - 30 menit
6. Bila 5 menit tidak ada tindakan >>> pindah
Lanjutan
7.
Lebih mudah untuk mengamati salah satu
anggota staf pada suatu waktu, tetapi
pengamatan lebih dari satu anggota staf
dapat dilakukan secara simultan
8.
Disarankan pengamatan terjadi setiap
kuartal (3 bulan) di setiap AREA /
lingkungan.
9. Periode pengamatan selama 5 sampai 10
hari sejak hari ke hari mungkin terjadi
variasi
10.
Pengamatan
tambahan
mungkin
dilakukan bila ada wabah, transmisi silang
dari Multi Drug Resistensi.
SIKLUS AUDIT KLINIS
Tools :
Standar instrumen, akurat
M
onitor kepatuhan Nakes konsisten melakukan
praktek PPI RS
Tools antara lain:
Aspek manajerial: pedoman
Aspek Klinikal:SOP Kebersihan Tangan
Physical lay out, traffic flow
Tingkat kepatuhan / level of
compliance
Presentasi skor dapat di kategorikan dengan
tingkat kepatuhan dalam bentuk kepatuhan
Kategori :
Patuh > atau = 85 % ( kepatuhan baik )
Intermediate 76 – 84 % ( kepatuhan sedang )
Minimal < atau = 75 % ( kepatuhan minimal )
Skoring formula
Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi
jumlah total ya dan tidak dikali 100%
Total number of “Ya”
--- X 100 %
Beri Umpan Balik / Feed Back hasil AUDIT :
Supervisor/Kepala Ruang / Staff TERKAIT
HASIL AUDIT bisa diberikan dalam bentuk
penghargaan REWARD (untuk menciptakan
budaya yang baik ) PENINGKATAN KINERJA
Data dapat digunakan untuk program
berikutnya
Buat Laporan kepada Direktur /
No Indikasi/waktu
Ya
Tdk
Ket
1
Sebelum kontak pasien
√
2
Sebelum memberikan suntikan
√
3
Sebelum memakai sarung tangan
steril
√
4
Sebelum memasang infus
√
5
Sebelum mengukur tanda-tanda vital
√
6
Setelah menyentuh pasien
√
7
Setelah menyentuh darah atau cairan
tubuh
√
8
Setelah kontak dengan benda-benda
disamping pasien
√
Total
3
8
Contoh: Tool Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan
3
Skoring :--- x 100 % = 37.5 %
8
No
Item
Ya
Tdk
Ket
1
Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
√
2
Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
√
3
Tersedia cairan antibakterial di wastafel
ruang tindakan invasif
√
4
Wastafel bebas dari peralatan yang tidak
tepat
√
5
Fasilitas cuci tangan bersih
√
6
Ada tempat sampah di bawah wastafel
√
7
Tersedia handrub di setiap ruangan ICU
√
8
Tersedia poster kebersihan tangan
√
Total
6
2
Contoh: Tool Audit Fasilitas Kebersihan Tangan
6
Skoring :--- x 100 % = 75 %
NO
ITEM
YA (A)
TIDAK
(B)
KET
1
Penjelasan pentingnya pencegahan infeksi
2
Kaji adanya tanda – tanda infeksi
3
Mandi antiseptik sore hari
4
Pencukuran rambut yang mengagngu
jalannya operasi dengan elektrik clipper
5
Mandi antiseptik setelah pencukuran
Total
CONTOH TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN SSI :
Pre operasi
TOTAL JUMLAH YA ( A )
Skoring : ………. X
100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A
dan B )
NO
ITEM
YA ( A )
TIDAK
( B )
KET
1
1
Petugas yang sakit dilarang masuk kamar
Petugas yang sakit dilarang masuk kamar
bedah
bedah
2
2
Tidak memakai kutek,berkuku
Tidak memakai kutek,berkuku
panjang,memakai perhiasan
panjang,memakai perhiasan
3
3
Gunakan baju dan sandal khusus kamar
Gunakan baju dan sandal khusus kamar
bedah
bedah
4
4
Gunakan APD sebelum masuk kamar
Gunakan APD sebelum masuk kamar
bedah
bedah
5
5
kebersihan tangan bedah sebelum
kebersihan tangan bedah sebelum
menggunakan sarung tangan
menggunakan sarung tangan
Total
Total
CONTOH TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN SSI : INTRA OPERASI
Petugas
TOTAL JUMLAH YA ( A )
Skoring : ………. X
100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A
dan B )
NO
NO
PERNYATAAN
PERNYATAAN
YA
YA
TIDAK
TIDAK
KETERANGAN
KETERANGAN
1
1 Hand HygieneHand Hygiene
2
2 Persiapan alat lengkapPersiapan alat lengkap
3
3 Penggunaan APD ; Sarung tanganPenggunaan APD ; Sarung tangan
4
4 Preparasi kulitPreparasi kulit
5
5 DressingDressing
6
6 DokumentasiDokumentasi
LEMBAR AUDIT BUNDLEs PEMASANGAN INTRA VENA KATETER
Di RUMAH SAKIT……….
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
TOTAL JUMLAH : YA ( A )
……… X 100
OTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
B )
NO
NO PERNYATAANPERNYATAAN YAYA TIDAKTIDAK KETERANGANKETERANGAN
1
1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakaiTidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai 2
2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai keorang lainTidak memberikan benda tajam habis pakai keorang lain 3
3 Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan kontainer
kontainer
4
4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak khusus Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )
( tahan tusuk dan tahan air )
5
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel dan di buang ketempat penyimpanan
atau disegel dan di buang ketempat penyimpanan
sampah senentara
sampah senentara
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN
LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT
ERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
TOTAL JUMLAH : YA ( A )
TOTAL JUMLAH : YA ( A )
Score : ……… X 100
Score : ……… X 100
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO
NO PERNYATAANPERNYATAAN YAYA TIDAKTIDAK KETERANGANKETERANGAN
1
1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbahPemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah 2
2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik kuning
kuning
3
3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic hitam
hitam
4
4 Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu 5
5 Limbah setelah ¾ penuh diikat Limbah setelah ¾ penuh diikat 6
6 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara rumah sakit
rumah sakit
7
7 Tempat sampah dalam kondisi bersihTempat sampah dalam kondisi bersih 8
8 Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari
setiap hari
9
9 Pembersihan tempat penampungan sementara dengan Pembersihan tempat penampungan sementara dengan menggunakan desinfektan
menggunakan desinfektan
TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : ……… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
NO
NO PERNYATAANPERNYATAAN YAYA TIDAKTIDAK KETERANGANKETERANGAN
1
1 Memandikan pasien Memandikan pasien 2
2 Vulva /Penis HygieneVulva /Penis Hygiene 3
3
Menolong BAB
Menolong BAB
4
4
Menolong BAK
Menolong BAK
5
5
Oral Hygiene
Oral Hygiene
6
6 Pengisapan lendirPengisapan lendir 7
7 Mengambil darah venaMengambil darah vena 8
8 Perawatan luka mayorPerawatan luka mayor 9
9 Perawatan luka minorPerawatan luka minor 10
10 Perawatan luka infeksiusPerawatan luka infeksius 11
11 Mengukur TTVMengukur TTV 12
12 Melakukan penyuntikanMelakukan penyuntikan 13
13 Pemasangan CVC linePemasangan CVC line 14
14 IntubasiIntubasi 15
15 Memasang InfuseMemasang Infuse 16
16 Memasang Dawer CatheterMemasang Dawer Catheter 17
17 Melap meja, monitor, syring pump di pasienMelap meja, monitor, syring pump di pasien 18
18 Membersihka peralatan habis pakaiMembersihka peralatan habis pakai 19
19 Transportasi pasien Transportasi pasien
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : ……… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
NO
NO PERNYATAAN PERNYATAAN YAYA TIDAKTIDAK KETERANGANKETERANGAN
1
1
Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
2
2
Tersedia masker di ruang perawatan
,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan
3
3
Tersedia sarung tangan on steril dan steril di
ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
4
4
Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang
tindakan sesuai dengan kebutuhan
5
5
Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
6
6
Tersedia sndal yangtertutup bagian depan di ruang
tindakan
LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )
RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : ……… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
Data Audit HH Januari 2014
Bagian
No
Responde
Profesi
n
MOMENT 1 MOMENT 2 MOMENT 3 MOMENT 4 MOMENT 5 Gloves MOMENT 1,2,3, 4, 5
Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR O p pHW HR HW/HR Mawar 1 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100% 2 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100% 3 Nurse 1 1 1 1 1 3 2 0 2 67% 4 dr.sp 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100% 5 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100% 6 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100% 7 GP 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100% 8 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 3 75% 9 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100% 10 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100% 11 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100% 12 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 3 75% 13 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 3 75% 14 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 1 4 100% 15 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100% 16 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100% 17 Nurse 1 1 1 1 1 3 2 0 2 67% 18 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100% 19 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 3 75% 20 Nurse 1 1 1 1 1 3 2 0 2 67% 21 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100% 22 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100% 23 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100% Melati 24 Nurse 1 1 1 1 2 0 2 2 100% 25 GP 1 1 2 0 0 0 0% 26 Nurse 1 1 1 1 2 1 1 2 100% 27 Nurse 1 1 1 1 2 1 1 2 100% 28 GP 1 1 2 0 0 0 0%
59 GP 1 1 1 2 1 0 1 50% 60 dr. sp 1 1 2 0 0 0 0% 61 Nurse 1 1 1 1 2 1 1 2 100% 62 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100% 63 GP 1 1 1 2 1 0 1 50% 64 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 1 4 100% 65 Nurse 1 1 1 1 2 1 1 2 100% 66 dr. sp 1 1 1 2 1 0 1 50% 67 NA 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100% 68 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 1 2 3 100% Ros 69 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 3 0 3 100% 70 GP 1 1 1 1 1 3 1 1 2 67% 71 Nurse 1 1 1 2 0 1 1 50% 72 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 3 0 3 100% 73 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 6 0 6 100% 74 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 6 0 6 100% 75 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 4 0 4 80% 76 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5 0 5 100% Total 75 9 45 17 3 14 18 15 2 69 44 17 37 24 12 14 14 0 230 109 90 199 87 72% 100% 94% 88% 97% 100% 87% 54 17 17 61 36 14 199
RS Umum Dahlia
Data Jan 2014 1st moment 2nd moment 3rd moment 4th moment 5th moment 5 moments
Numerator 54 17 17 61 36 199
Denominator 75 17 18 69 37 230
% Compliance 72.0 100.0 94.0 88.0 97.0 87.0
Jan Feb Mart Apr Mei Jun Juli Agust Sept Okt Nov Des
Numerator 199
Denominator 230
