Bok Contoh Surat Pertanggungjawaban Bok 2013

(1)

LAMPIRAN 1

DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTRASI

DAFTAR KELENGKAPAN ADMISTRASI

UNTUK PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL

KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS TAHUN 2013

NO

URAIAN KEGIATAN

BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

1. Transport Pemantauan Neonatus, Bayi, Balita,

Bumil dan Bufas Risiko Tinggi.

 Bukti Penerimaan Transport  Surat Tugas

 Laporan Pelaksanaan Tugas  Askeb (SOAP)/ Askep

2. Transport Pelacakan Kematian Neonatal, Bumil,

Bulin dan Bufas

 Laporan Pelaksanaan Tugas

 Instrumen Pelacakan Kematian (Surat Pemberitahuan).

3. Transport Pelacakan Kematian Balita Gizi

Buruk

 Instrumen Pelacakan Kematian (Surat Pemberitahuan).

4. Pertemuan Kelas Ibu Hamil

a. Transport Petugas

 Laporan Pelaksanaan Tugas  Surat Undangan

 Rekap Hasil Pre test dan Post test  Dokumentasi (Foto)

b. Pembelian Bahan Konsumsi Pertemuan

 Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota)  Daftar Hadir Peserta

5. Pertemuan Kemitraan Bidan dan Paraji

a. Transport Peserta Pertemuan

 Bukti Penerimaan Transport  Surat Undangan

 Hasil Kesepakatan/ MOU  Dokumentasi (Foto)

b. Pembelian Bahan Konsumsi Pertemuan

6. Pembelian Bahan PMT Pemulihan Gizi Buruk

dan Bumil KEK

 Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota)  Daftar Nama Calon Penerima PMT

7. Transport Distribusi PMT Pemulihan Gizi

Buruk dan Bumil KEK

 Laporan Pelaksanaan Tugas  Laporan Monitoring Harian  Daftar Nama Penerima PMT

8. Transport Pemantauan Pelaksanan PMT

 Bukti Penerimaan Transport

 Surat Tugas

 Laporan Pelaksanaan Tugas  Daftar Tilik Pemantauan

9. Transport Pemantauan Pertumbuhan/ Status Gizi

 Surat Tugas

 Laporan Pelaksanaan Tugas  Daftar Tilik Pemantauan Posyandu

(2)

NO

URAIAN KEGIATAN

BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

10. Transport Pelacakan Kasus Gizi Buruk

 Surat Tugas

 Instrumen Validasi Pelacakan Kasus Gizi.

11. Transport Sweeping Vitamin A

 Surat Tugas

 Hasil Cakupan Sebelum dan Sesudah Sweeping

12. Transport Pendataan PHBS

 Laporan Pelaksanaan Tugas  Instrumen Pendataan PHBS

13. Pertemuan Refreshing Kader Kesehatan

a. Transport Peserta Pertemuan

 Materi Pertemuan  Dokumentasi (Foto)

b. Pembelian Bahan Konsumsi Pertemuan

14. Pertemuan Penyuluhan Kelompok

a. Transport Petugas

 Jadwal Kegiatan

 SAP dan Materi Penyuluhan  Dokumentasi (Foto)

b. Pembelian Bahan Konsumsi Penyuluhan

 Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota)  Daftar Hadir

15. Transport Penyuluhan di Sekolah

 Laporan Pelaksanaan Tugas  Jadwal Kegiatan

 SAP dan Materi Penyuluhan

16. Penemuan dan Pengambilan Spesimen HIV/

AIDS

a. Transport Petugas

 Laporan Pelaksanaan Tugas  Instrumen Pengambilan Spesimen

b. Pembelian Bahan Konsumsi

 Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota)

 Daftar Hadir

17. Transport Pemeriksaan Spesimen Kes.

Lingkungan

 Laporan Pelaksanaan Tugas  Instrumen Pemeriksaan Spesimen

18. Transport Pendataan Sarana Sanitasi

 Surat Tugas

 Laporan Pelaksanaan Tugas  Instrumen Pendataan Sanitasi

19. Transport Kaporitisasi Sarana Air Bersih dan

atau Lysolisasi

 Laporan hasil kaporitisasi/Lysolisasi

20. Transport Pemantauan Garam Beryodium

(3)

 Surat Tugas

 Hasil Pemantauan Garam Beryodium

NO

URAIAN KEGIATAN

BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

21. Transport Kunjungan Rumah/Perkesmas

 Laporan Pelaksanaan Tugas  Askep

22. Pertemuan Sosialisasi PSN DBD

a. Transport Petugas

b. Pembelian Bahan Konsumsi

 Dokumentasi (Foto)

23. Transport Penggerakan PSN DBD

24. Pertemuan Sosialisasi POMP Penyakit Filariasis

a. Transport Petugas

b. Pembelian Bahan Konsumsi

25. Penapisan IVA (Deteksi Dini Kanker Leher

Rahim)

a. Transport Petugas

b. Pembelian Konsumsi

26. Transport Pengambilan Vaksin Imunisasi Rutin

27. Transport Sweeping Untuk BIAS

 Surat Tugas

28. Transport Pelaksanaan BIAS TT/DT

 Surat Tugas

29. Transport Pemasangan Stiker P4K

30. Transport Penjaringan Anak Sekolah

 Surat Tugas

 Rekap Penjaringan Anak Sekolah

31. Transport Penjaringan UKGMD

 Surat Tugas

 Rekap Penjaringan UKGMD

32. Transport Puskesmas Keliling

(4)

 Surat Tugas

NO

URAIAN KEGIATAN

BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

33. Pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa

(MMD)

a. Transport Petugas

 Resume MMD

b. Pembelian Bahan Konsumsi

34. Transport Pembinaan Forum Desa Siaga

 Laporan Pelaksanaan Tugas  Instrumen Pembinaan Desa Siaga

35. Pembelian ATK dan Penggandaan Administrasi

BOK

36. Pembelian Materai/ Cek Bank/ Administrasi

Perbankan

37. Pertemuan Lokakarya Mini Tribulanan

a. Transport Peserta

 Notulen Lokmin

b. Pembelian Bahan Konsumsi

38. Pertemuan Lokakarya Mini Bulanan

a. Pembelian Bahan Konsumsi

 Bukti Pembelian (Kuitansi dan Nota)  Surat Undangan

 Daftar Hadir  Notulen Lokmin  Dokumentasi (Foto)

39. Transport Konsultasi Kegiatan BOK Ke Dinas

Kesehatan

40. Transport Pembinaan Kepala Puskesmas ke

Pustu

41. Transport Pembinaan Kepala Puskesmas ke

Bidan Desa

(5)

LAMPIRAN 2

CONTOH SURAT PERMINTAAN UANG

Karawang, ……….. 2013

Nomor

:

Lampiran

: 1 (satu) bundel

Perihal

: Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang

di

Karawang

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas pada bulan

……….. Tahun 2013, dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. …………..

(……terbilang…....) sebagaimana Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) terlampir.

Atas perhatian Bapak kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas ………

Kabupaten Karawang

(______________________)

NIP.

(6)

LAMPIRAN 3

CONTOHSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor : ………

Nama Puskesmas

: ………..

Alamat Puskesmas

: ………..

Bulan

: ………..

No

Penerima

Uraian

Bukti

Jumlah

_(Rp)

Pajak yang dipungut

Bendahara Pengeluaran

Tgl

No

PPN

PPH 22

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh

Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas

fungsional.

Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya.

Karawang, ……..…. 2013

Pengelola Keuangan BOK

Puskesmas ………

(____________________)

NIP.

(7)

LAMPIRAN 4

CONTOHSURAT TUGAS (PERORANGAN)

S U R A T T U G A S

Nomor: ………

Tanggal: ………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ………..

NIP

: ………..

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

Nama

: ………..

NIP

: ………..

Tempat tujuan

: ………..

Maksud Perjalanan

: ………..

Lamanya

: 1 (satu) hari

Tanggal perjalanan

: ………..

Pembiayaan perjalanan

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang Tahun 2013.

dibebankan pada

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA PUSKESMAS

...

(...)

NIP.

(8)

LAMPIRAN 5

CONTOHSURAT TUGAS (KOLEKTIF)

S U R A T T U G A S

Nomor: ………

Tanggal: ………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ………..

NIP

: ………..

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No

.

Nama/ NIP

Tanggal

Tempat Tujuan

Maksud Perjalanan

1.

2.

3. Pembiayaan perjalanan

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang Tahun 2013.

dibebankan pada

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA PUSKESMAS

...

(...)

NIP.

(9)

LAMPIRAN 6

CONTOHSURAT UNDANGAN (UNTUK PESERTA PERTEMUAN)

Karawang, ……….……… 2013

Nomor

:

Sifat

: Biasa

Lampiran

:

-Perihal

: Undangan.

Berdasarkan,...

...

Atas dasar tersebut di atas, kami mengundang saudara untuk dapat hadir pada

Pertemuan ..., yang dilaksanakan pada :

Hari

: ...

Tanggal

: ...

Waktu

: ...

Tempat

: ...

Demikian, agar hadir tepat pada waktunya.

KEPALA PUSKESMAS

...

(...)

NIP.

KOP SURAT PUSKESMAS

Kepada :

Yth. ………

………

di–

(10)

LAMPIRAN 7

CONTOHJADWAL KEGIATAN

JADWAL KEGIATAN

(PENYULUHAN/ PUSLING/ KUNJUNGAN RUMAH/ PENJARINGAN ANAK SEKOLAH/

BIAS/ INSPEKSI TTU TPM/ KELAS IBU HAMIL/KELAS IBU BALITA/PEMBINAAN

FORUM DESA SIAGA/ dll.

NO.

NAMA PETUGAS

LOKASI KEGIATAN

TANGGAL

KEPALA PUSKESMAS

...

(...)

NIP.

LAMPIRAN 8

CONTOHDAFTAR HADIR

(11)

DAFTAR HADIR

PESERTA PERTEMUAN ……….

KARAWANG, ……… 2013

NO.

NAMA

NIP/

GOL

ASAL TEMPAT KERJA

TANDA

TANGAN

(bila ada)

KEPALA PUSKESMAS/

PELAKSANA KEGIATAN

...

(...)

NIP.

LAMPIRAN 9

CONTOH BUKTI PENERIMAAN TRANSPORT (PERORANGAN)

(12)

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas ……….………

Jumlah Uang

: Rp ………

Terbilang

: ……….………

UntukPembayaran

: Biaya transport lokal dalam rangka ………..………

Ke ………. Tanggal ……… 2013

Rincian : ... x ...x ...x Rp ... = Rp. ...

Lunas Dibayar

Karawang, ………….. 2013

Pengelola Keuangan BOK

Penerima

Puskesmas ………..

(_____________________)

NIP.

LAMPIRAN 10

CONTOHBUKTI PENERIMAAN TRANSPORT (KOLEKTIF)

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT

KEGIATAN ………..

KARAWANG, ……….

NO.

NAMA

(13)

Rp. ……..

JUMLAH TOTAL

Rp. ……..

Lunas Dibayar,

Karawang, …………....…….. 2013

Pengelola Keuangan BOK

Pelaksana Kegiatan/ Pembuat Daftar,

Puskesmas ………..

(_____________________)

NIP.

LAMPIRAN 11

CONTOH BUKTI PEMBELIAN/ BELANJA BARANG

KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas ……….………

Jumlah Uang

: Rp ………

Terbilang

: ……….………

(14)

di ………..…Tanggal …………..……… 2013.

Lunas Dibayar

Karawang, ………….. 2013

Pengelola Keuangan BOK

Penerima

Puskesmas ………..

(_____________________)

NIP.

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan

: Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor : ………..

2. Nama Petugas / Tim

: ……….

3. Tujuan Perjalanan

: ……….

4. Maksud Perjalanan

: ……….

5. Tanggal Perjalanan

: ……….

6. Hasil Kunjungan :

a. ……….

b. ……….

(15)

c. ……….

7. Kesimpulan/ Saran Perbaikan :

a. ………

b. ………

c. ………

Karawang, ...

Pelapor,

Hj.Evi Noviliasusi,AM.Keb

NIP. 19731127 199302.2.002

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan

: Surat Tugas Kepala Puskesmas ……….

2. Nama Petugas / Tim

: ……….

3. Tujuan Perjalanan

: ……….

4. Maksud Perjalanan

: ……….

5. Tanggal Perjalanan

: ……….

6. Hasil Kunjungan :

a. ……….

b. ……….

(16)

c. ……….

7. Kesimpulan/ Saran Perbaikan :

a. ………

b. ………

c. ………

Karawang, ...

Pelapor,

(____________________)

NIP.

LAMPIRAN 14

CONTOH BUKU PEMBANTU KAS BANK

BUKU PEMBANTU KAS BANK

PUSKESMAS :

BULAN : TAHUN :

(17)

Mengetahui,

Karawang, ……… 2013

Kepala Puskesmas ……….. Pengelola Keuangan BOK

Puskesmas………

(______________________) (______________________)

NIP. NIP.

LAMPIRAN 15

CONTOH BUKU PEMBANTU PAJAK

BUKU PEMBANTU PAJAK

PUSKESMAS : BULAN : Tahun : TANGGAL URAIAN TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR BUKTI/ KUITANSI

(18)

Mengetahui,

Karawang, ……… 2013

Puskesmas ……… (______________________) (_______________________ ) NIP. NIP.

LAMPIRAN 16

CONTOH BUKU KAS TUNAI

BUKU KAS TUNAI

PUSKESMAS : BULAN : Tahun : TANGGAL URAIAN TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR BUKTI/

(19)

Mengetahui, Karawang, ……….

(______________________) (______________________)

NIP. NIP.

LAMPIRAN 17

CONTOH LAPORAN KEUANGAN

LAPORAN BULANAN

REALISASI DANA BOK UNTUK OPERASIONAL KEGIATAN PUSKESMAS

PUSKESMAS

: ………

ALOKASI DANA

: Rp. ………..

BULAN/ TAHUN

: ………

No.

Ruang Lingkup Kegiatan

Bulan

_Lalu

Bulan

_ini

_Rp.

s.d Bulan ini

_%

A. Upaya Kesehatan Prioritas

1. MDGs 1

2. MDGs 4

3. MDGs 5

4. MDGs 6

5. MDGs 7

(20)

B. Upaya Kesehatan Lainnya

C. Manajemen Puskesmas

Jumlah Total

Karawang, ……….

KEPALA PUSKESMAS

...

(...)

NIP.

LAMPIRAN 18

CONTOH LAPORAN KEUANGAN

LAPORAN BULANAN

PENERIMAAN DAN REALISASI DANA

KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS

PUSKESMAS

:

BULAN/ TAHUN

:

URAIAN

KEADAAN KEUANGAN

S.D BULAN LALU

BULAN INI

S.D BULAN INI

PENERIMAAN

(21)

SALDO TUNAI

Mengetahui, Karawang, ………… 2013

Puskesmas ……… (______________________) (_______________________ ) NIP. NIP.

LAMPIRAN 19

CONTOH LAPORAN SPM

LAPORAN BULANAN

HASIL CAKUPAN PROGRAM/ STANDAR PELAYANAN MINIMAL(SPM) DI PUSKESMAS

PUSKESMAS

:

BULAN/ TAHUN

:

No.

Jenis Pelayanan

Bulan

Lalu

Bulan

Ini

s/d Bulan

ini

1. Cakupan kunjungan ibu hamil (K4)

2. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani

3. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan

yang memiliki kompetensi kebidanan

4. Cakupan pelayanan nifas

5. Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani

6. Cakupan kunjungan bayi

7. Cakupan desa UCI

8. Cakupan pelayanan anak balita

(22)

10. Cakupan pemberian MP - ASI pada anak 6-24 bulan

dari keluarga miskin

11. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan

setingkat

12. Cakupan peserta KB aktif

13. Cakupan penemuan dan penanganan Penderita

penyakit;

a. AFP rate per 100.000 penduduk Uisa < 15 tahun

b. Penemuan penderita Pneumonia balita

c. Penemuan pasien Baru TB BTA positif

d. Penderita DBD yang ditangani

e. Penemuan Penderita diare

14. Cakupan Desa Siaga aktif

15. Cakupan Desa KLB yang dilakukan PE < 24 jam

Karawang, ……….

KEPALA PUSKESMAS

...

(...)

NIP.

(23)

LAMPIRAN 20

CONTOH RPK TAHUNAN

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN

KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS TAHUN 2013

PUSKESMAS

:

N

O

KEGIATAN

SASARAN

LOKASI

PELAKSANA

TENAGA

JADWAL

RINCIAN BIAYA

JUMLAH TOTAL

A

UPAYA KESEHATAN

PRIORITAS

………..

B

UPAYA KESEHATAN

LAINNYA

………..

C

MANAJEMEN PUSKESMAS

………..

JUMLAH TOTAL

VERIFIKATOR

KARAWANG, ...

KEPALA PUSKESMAS

(____________________)

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(24)

LAMPIRAN 21

CONTOH RPK BULANAN

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN

KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS TAHUN 2013

PUSKESMAS

:

BULAN/ TAHUN

:

N

O

KEGIATAN

SASARAN

LOKASI

TENAGA

PELAKSANA

JADWAL

RINCIAN BIAYA

JUMLAH

TOTAL

A

UPAYA KESEHATAN

_PRIORITAS

………..

B

UPAYA KESEHATAN

LAINNYA

………..

C

MANAJEMEN PUSKESMAS

………..

JUMLAH RPK BULAN INI

SALDO BULAN LALU

DANA YANG DIMINTA BULAN INI

VERIFIKATOR

KARAWANG, ...

KEPALA PUSKESMAS

(____________________)

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(25)

LAMPIRAN 22

CONTOH REALISASI RPK BULANAN

REALISASI RPK BULANAN

KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS

PUSKESMAS

:

BULAN/ TAHUN :

N

O

KEGIATAN

PERENCANAAN (RPK)

REALISASI

SALDO

RINCIAN BIAYA

JUMLAH

RINCIAN BIAYA

JUMLAH

A

UPAYA KESEHATAN PRIORITAS

………..

B

UPAYA KESEHATAN LAINNYA

………..

C

MANAJEMEN PUSKESMAS

………..

JUMLAH TOTAL

KARAWANG, ...

KEPALA PUSKESMAS

PENGELOLA KEUANGAN PUSKESMAS

(26)

LAMPIRAN 23

CONTOH LAPORAN KEGIATAN UKGMD

LAPORAN HASIL KEGIATAN

USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT DESA (UKGMD)

PUSKESMAS

:

DESA

:

NAMA POSYANDU :

BULAN/ TAHUN

:

NO

KEGIATAN

SATUAN

HASIL KEGIATAN

A

PEYULUHAN KESEHATAN GIGI

1 Dewasa/ Ibu Hamil

orang

2 Anak Balita

orang

B

PEMERIKSAAN GIGI

1 Dewasa/ Ibu Hamil

orang

2 Anak Balita

orang

C

PENGOBATAN GIGI SEDERHANA

1 Dewasa/ Ibu Hamil

orang

2 Anak Balita

orang

D

SIKAT GIGI MASAL

1 Dewasa/ Ibu Hamil

orang

2 Anak Balita

orang

E

JENIS KELAINAN

1 Karies Gigi

orang

2 Kelainan Pulpa dan Jaringan Periapikal

orang

1 Kelainan Periodontal dan Gusi

orang

2 Kelainan Dento Facial dan Maloklusi

orang

1 Penyakit lain – lain

orang

F

PENDERITA YANG DIRUJUK

1 Dewasa/ Ibu Hamil

orang

2 Anak Balita

orang

Mengetahui

Karawang, ...

Kepala Puskesmas

Penanggungjawab Program

(______________________)

(27)

September 2016

WAKTU

: ...

SMAN 1 Tegalwaru

TEMPAT

: ...

Manfaat Tablet Tambah Darah Pada Remaja Putri

MATERI

: ...

Siswi SMAN 1 Tegalwaru

TUJUAN

: ...

Semua Anak Siswi SMAN 1 Tegalwaru

SASARAN

: ...

>= 20 siswi

JUMLAH SASARAN

: ...

Di kelas

LOKASI

: ...

Hj.Evi Noviliasusi

PELAKSANA

: ...

Penyuluhan , Tanya Jawab

METODE

: ...

Mengetahui

Karawang, ...

Kepala Puskesmas

Pelaksana

(______________________)

(28)

Nama Posyandu

:

Desa

:

Puskesmas

:

Kecamatan

:

Tanggal Pemantauan

:

NO KEGIATAN JAWABAN A Data Dasar

1. Jumlah Bayi ( 0-11 bulan) 2. Jumlah Balita ( 12-35 bulan) 3. Jumlah Balita ( 36-59 bulan)

4. Jumlah Balita yang Ditimbang Bulan ini (D)

5. Jumlah Balita yang Terdaftar dan Punya KMS/ Buku KIA ( K ) 6. Jumlah Balita yang Naik Berat Badannya ( N )

7. Jumlah Balita yang Tidak Naik Berat Badannya ( T )

8. Jumlah Balita yg ditimbang Bulan ini tetapi tdk Ditimbang Bulan Lalu (O) 9. Jumlah Balita yang Pertama Kali Hadir/Ditimbang Bulan ini( B )

10. Jumlah BGM Baru 11. Jumlah BGM Total 12. Jumlah 2 T

13. Jumlah Baduta Gakin 14. Jumlah Bayi Lahir Bulan ini 15. Jumlah Gizi Buruk ( BB/TB) 16. Marasmus

17. Kwarsiokor

18. Marasmus-Kwarsiokor 19. Jumlah Ibu Hamil 20. Jumlah Ibu Hamil KEK

21. Bumil Mendapat Fe yang Pertama Kali 22. Bumil Mendapat Fe yang Ketiga Kali 23. ASI Eksklusif

B Cakupan Program (Target)

1. D/S (100 % ) 2. K/S ( 90 % ) 3. N/D' ( 80 % ) 4. T/D' ( < 10 % ) 5. BGM/D ( < 10 % )

Mengetahui

Kepala Puskesmas

Pemantau

H.Ujang Suryana,SKM.

NIP. 19720615 199303 1 006

( )

DAFTAR TILIK

PELAKSANAAN STANDAR PEMANTAUAN

PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

(29)

Posyandu : Tanggal Pengamatan :

Desa : Nama Pengamat :

Puskesma

s : Nama Yang Diamati :

No Proses yang Diamati Ya Tidak

1. Mengatur penggantungan dacin pada tempat yang kokoh

2. Mengatur dacin dan mengatur posisi batang dacin sejajar pada mata penimbang

3. Memastikan badul geser berada pada angka NOL dan paku tegak lurus 4. Memasang sarung/celana/kotak timbang yang kosong pada dacin 5. Menyeimbangkan dacin dengan memberi kantung plastik berisikan

pasir/batu di ujung batang dacin sampai kedua jarum tegak lurus

6. Memasukkan balita ke dalam sarung timabang dengan pakaian seminimal mungkin dan menggeser bandul sampai jarum tegak lurus

7. Membaca berat badan balita dengan melihat angka di ujung bandul geser 8. Mencatat hasil penimbangan dengan benar di kertas/buku bantu dalam kg

dan ons

9. Mengembalikan bandul ke angka NOL dan mengeluarkan balita dari sarung / Celana/ Kotak

10. Mengisi nama,nomor pendaftaran dan identitas KMS bagi anak pertama kali di timbang

11. Mencantumkan tanggal,bulan dan tahun lahir anak pada kolom nol 12. Mencantumkan bulan penimbnagan sesuai dengan umur setiap kali balita

di timbang

13. Meletakkan titik hasil penimbangan berat badan pada KMS dengan cara menghubungkan garis tegak berat badan dan garis mendatar umur pada grafik KMS

14. Menghubungkan titik BB hasil penimbangan bulan lalu dan bulan ini 15. Menentukan Naik atau Tidak naik dan mencatatnya pada buku register 16. Memberikan konseling atau penyuluha pada ibu balita

17. Merujuk balita yang sakit, berat badan 2 kali berturut-turut tidak naik dan BGM ke puskesmas dengan membawa KMS

18. Mendiskusikan hasil penimbangan antar sesama kader dan petugas kesehatan

Jumlah

Mengetahui

Karawang, ...

Kepala Puskesmas

Pelaksana

H.Ujang Suryana,SKM

NIP.19720615 199303 1 006

(______________________)

(30)

SUMBER DAYA DALAM PELAKSANAAN STANDAR

PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Posyan

du : Tanggal Pengamatan :

Desa : Nama Pengamat :

No

. Sumber Daya Ada TidakAda Jumlah Keterangan

1. Kader Posyandu Terampil Kondisi Aktif/ Tdk Aktif

2. Tempat Menggantung

Dacin Kondisi Baik/ Rusak

3. Dacin 25 Kg yangsudah di

Kalibrasi/Tera Kondisi Baik/ Rusak

4. Sarung / Celana / Kotak

Timbang Kondisi Baik/ Rusak

5. Register Penimbangan

6. KMS Balita Jumlah KMS

seluruhnya 7. Formulir Rujukan

8. Meja, Alat Tulis Kondisi Baik/ Rusak

9. Media

Konseling/Penyuluhan Kondisi Baik/ Rusak

Mengetahui

Karawang, ...

Kepala Puskesmas

Pelaksana

H.Ujang Suryana, SKM

NIP. 19720615 199303 1 006

(______________________)

(31)

PUSKESMAS

:...

Kunjungan Bulan

: ...

Tgl Kunjungan

: ...

Identitas Ibu

: ...

Identitas Suami

: ...

Nama

: ...

nama

:...

Umur

: ...

Umur

: ...

Pekerjaan

: ...

Pekerjaan

: ...

Alamat

: ...

Hamil Anak Ke

: ...

Jumlah Lahir Hidup

: ...

Riwayat Penyakit

: ...

Riwayat Minum Tablet Fe

: ...

Riwayat Konsumsi Makanan

: ...

Keadaan Umum

BB Sebelum Hamil

: ...

BB Saat Ini

: ...

TB

: ...

LILA

: ...

Status Gizi

IMT

: ...

Planning

A. PMT – P

:

... ... ...

B. Konseling

:

... ... ... ...

C. Lain – lain

:

... ... ...

(32)

KUNJUNGAN

KEGIATAN

HASIL KEGIATAN

Mengetahui

Karawang, ...

Kepala Puskesmas

Pelaksana

H.Ujang Suryana, SKM

NIP. 19720615 199303 1 006 (______________________)

MONITORING PMT-P BALITA GIZI BURUK/ GIZI KURANG

PUSKESMAS

:...

Kunjungan Bulan

: ...

(33)

Identitas Balita

: ...

Identitas Orangtua

: ...

Nama

: ...

Nama

:...

Tanggal Lahir

: ...

Umur

: ...

Umur

: ...

Pekerjaan

: ...

Jenis Kelamin

: ...

Pendidikan Terakhir : ...

Alamat

: ...

Riwayat Penimbangan Posyandu

(6 Bulan Terakhir)

: ...

Riwayat Penyakit

: ...

Keadaan Umum

Diare

: ...

ISPA

: ...

Sesak Napas

: ...

Dehidrasi

: ...

Demam

: ...

Nafsu Makan

: ...

Edema

: (jika ada dimana ) ...

Lainnya

: ...

Pengukuran Antropometri

Berat Badan

: ...

TB

: ...

LILA

: ...

Status Gizi

Gejala/ Tanda Klinis yang terlihat

BB/ U

: ...

Marasmus

: ...

BB/TB

: ...

Kwarsiorkor

: ...

TB/ U

: ...

Marasmus Kwarsiorkor : ...

Planning

a. PMT – P

:

... ... ..

b. Konseling

:

... .... ... ...

c. Lain – lain

:

... ... ...

(34)

Mengetahui

Karawang, ...

Kepala Puskesmas Loji

Pelaksana

H.Ujang Suryana, SKM

NIP. 19720615 199303 1 006

(______________________)

INSTRUMEN PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

DI KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2016

A Indentitas Kasus 1 Nama Anak : 2 Jenis Kelamin : 3 Umur : 4 Berat Badan : 5 Tinggi Badan : 6 Status Gizi ( BB/U ) : 7 Status Gizi BB/TB : 8 Anak ke/ dari :

9 Nama Ayah : 1 0 Pekerjaan : 1 1 Pendidikan : 1 Nama Ibu :

(35)

2 1 3 Pekerjaan : 1 4 Pendidikan : 1 5 Alamat : 1 6 Desa/Kelurahan : 1 7 Puskesmas/Kec : Hasil Validasi

B Keadaan Sosial Ekonomi Ya Tidak

1 Apakah kasus berasal dari KK miskin

2 Apakah sudah memiliki Kartu Miskin/jamkesmas Jika tidak,alasannya :

C Keadaan Gizi dan Penyakit

Gejala yang dijumpai Ya Tidak

1 Kwarsiokor

Wajah bulat dan sembab( moon face) Cengeng dan rewel

Apatis

Rambut tipis,seperti rambut jangung 2 Marasmus

Anak sangat kurus Wajah seperti orangtua Cengeng dan rewel Kulit keriput

Tulang iga tampak jelas(iga gambang) Pantat kendur ( baggypants)

3 Marasmus-Kwarsiokor

( Terdapat gejala keduannya)

4 Penyakit Penyerta Ya Tidak

TBC ISPA DIARE CAMPAK Lain-lain

d. Riwayat Pola Makan

1. Apakah ASI yang keluar pertama kali setelah melahirkan diberikan pada bayi ? ...

2. Sampai umur berapa diberikan ASI

saja ? ... 3. Kapan anak mulai

disapih ? ... ..

4. Umur berapa mulai diperkenalkan makanan padat (makanan selain ASI) ? ...

5. Jenis makanan padat apa yang diberikan pertama kali ? ...

(36)

6. Riwayat pola makan pada saat 0 – 24 bulan :

Umur Jenis Bahan Makanan

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 7. Konsumsi makanan dalam 1 hari (24 jam) yang lalu

Waktu Makan Masakan/ Menu Jenis Bahan Makanan

Banyak Dikonsumsi URT Berat Pagi Siang Malam

e. Pola Asuh dan Pengetahuan Ibu tentang Kesehatan

1. Anak disusu (bila jawaban selain ibu kandung beri penjelasan ...

2. Status orang tua

... ....

3. Sanitasi lingkungan rumah a. Tempat tinggal

... ....

b. Sumber air minum

... ....

4. Konsistensi kehadiran penimbangan di Posyandu

a. Sering b. Jarang c. Tidak

pernah

5. Waktu lahir (isi sesuai jawaban responden)

a. ... b. Berat badan waktu lahir ...

6. Imunisasi yang sudah diperoleh

a. Imunisasi yang diberikan BCG dan Polio b. Jarang 7. Kapsul vitamin A

a. Kapsul vitamin A sudah diberikan 2 kali b. Jarang 8. Jumlah kelahiran dalam keluarga

... 9. Jumlah anak hidup

... ...

10.Jumlah anak yang meninggal/ tidak

... 11.Alasan kematian anak

... ...

12.Ibu balita peserta KB

... ...

(37)

13.Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan

... 14.Pemahaman ibu balita tentang KMS

... 15.Pengetahuan ibu tentang tanda-tanda anak gizi buruk dan bahayanya

... 16.Hal-hal yang perlu dilaporkan

...

\

LAMPIRAN 31

CONTOH FORM PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

TINGKAT DESA

Provinsi : Desa :

Kabupaten : Nama Cluster :

Kecamata n : Tgl Pelaksanaan : Puskesmas : No Sampe l Bentuk garam Nama Merk/Dagang Tempat Membeli

Garam Hasil Uji

H a lu s C u ra h /K ro so k B a ta /B ri ke t Pa sa r W a ru n g Tu ka n g S a y u r La in -l a in A d a Ti d a k a d a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLA H

Mengetahui

Karawang, ...

Kepala Puskesmas

Pelaksana

(38)

(______________________)

LAMPIRAN 32

CONTOH REKAP PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

Provinsi : Jumlah Desa/ Kelurahan :

Kabupaten : Jumlah Sampel :

Kecamata

n : Periode :

Puskesmas : Tgl Rekap :

No Nama Cluster Jumlah Hasil_{Uji Yodium}

Kate

gori BentukGaram

Nama Merk/ Dagan g Tempat Membeli Garam B a ik Ti d a k B a ik H a lu s C u ra h /K ro so k B a ta /B ri ke t A d a Ti d a k Pa sa r W a ru n g Tu ka n g sa y u r La in -l a in

Mengetahui

Karawang, ...

Kepala Puskesmas

Pelaksana

(39)

(______________________)

MONITORING HARIAN

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN BAGI BALITA GIZI

BURUK

Nama Anak : ………..

Tanggal Lahir : ………..

Status Gizi BB/U : ……….. Status Gizi BB/TB : ……….. Status Gizi PB/U

atau TB/U :………

Bulan ke : ………..

Alamat : ………..

Puskesmas : ………..

N

o Hari Ke Menu Habis Tidak Habis Keterangan

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1 0 10 1 1 11 1 2 12 1 3 13 1 4 14 1 5 15 1 6 16 1 7 17 1 8 18 1 9 19 2 0 20 2 1 21 2 2 22 2 3 23

(40)

2 4 24 2 5 25 2 6 26 2 7 27 2 8 28 2 9 29 3 0 30

Petugas Monitoring,

(____________________)

LAMPIRAN 34

CONTOH MONITORING HARIAN PMT-PBUMIL KEK

MONITORING HARIAN

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN BAGI BUMIL KEK

Nama Ibu Hamil : ………..

Usia : ……….. LILA : ……….. Bulan ke : ……….. Alamat : ……….. Puskesmas : ……….. N

o Hari Ke Menu Habis Tidak Habis Keterangan

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1 0 10 1 1 11 1 2 12 1 3 13

(41)

1 4 14 1 5 15 1 6 16 1 7 17 1 8 18 1 9 19 2 0 20 2 1 21 2 2 22 2 3 23 2 4 24 2 5 25 2 6 26 2 7 27 2 8 28 2 9 29 3 0 30

Petugas Monitoring,

(____________________

PERKEMBANGAN BERAT BADAN BALITA YANG MENDAPAT PMTP 2013 Nama Anak : ……… ………. Tanggal Lahir : ……… ……….

Status Gizi Awal BB/U

:

……… ……….

Status Gizi Awal BB/TB

:

……… ……….

Status Gizi Awal TB/U

:

……… ……….

(42)

Status Gizi Akhir BB/U

:

……… ……….

Status Gizi Akhir BB/TB

:

……… ……….

Status Gizi Akhir TB/U : ……… ………. Alamat : ……… ………. Puskesmas : ……… ………. B B BB Awal Balita Bulan Pemberian PMT

*

BB Awal Balita diisi BB Awal sebelum diberikan PMT

*

Bulan pemberian PMT diisi Bulan pelaksanaan pemberian PMT

*

Pengisian BB dilakukan per 10 hari

(43)

LAMPIRAN 36

CONTOH DAFTAR BALITA GIZI BURUK PENERIMA PMT-P

DAFTAR NAMA BALITA YANG DIBERI PMTP

KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2013

Puskesmas :

N

o Desa NamaAnak Namaorang tua

Alamat Tgl lahir Jenis Kelami n Tanggal Penimbang an Umur (bln) AwalBB (Kg) TB/PB Awal (Cm) Status gizi BB/TB (Awal) Status gizi BB/U (Awal) Status gizi TB/U(Awal ) Penyak it Penyert a

Mengetahui

Karawang, ...

(44)

(______________________)

LAMPIRAN 37

CONTOH FORM PEMANTAUAN BALITA GIZI BURUK PENERIMA PMT-P

REGISTER PEMANTAUAN BALITA SASARAN PMT-P

KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2013

Puskesma s : ………… … Bulan Ke : ………… …. No Nama Anak Nama orang tua Alamat Tgl lahir Jenis Kelami n BB Awal ( Kg ) TB Awal (cm )

Perkembangan Berat Badan Hasil

Konsumsi Bulan Ke… Penyakit Penyerta Bulan I/II/III Tanggal Penimbanga n Umur BB (kg) (cm)TB N T Status Gizi BB/TB Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Habis( % ) Tidak Habis ( % )

Mengetahui

Karawang, ...

(45)

(______________________)

LAMPIRAN 38

CONTOH LAPORAN BULANAN PEMBERIAN PMT-P

LAPORAN BULANAN

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN (PMTP) TAHUN 2013

Bulan ke

:

I…………../II…………./III……… ……..

Puskesmas : ………

No _Desa Jumlah Balita Gizi Buruk Berat Badan Status Gizi BB/TB Status Gizi BB/U

Status Gizi PB/U atau TB/U

Yang Ada MakananDapat

Tambahan Naik

Tidak Naik

Sangat

Kurus Kurus Normal Buruk Kurang Baik

Sangat Pendek Pendek Nor mal JUMLAH

Mengetahui

Karawang, ...

(46)

(______________________)

LAPORAN HASIL KEGIATAN SWEEPING VITAMIN A PUSKESMAS LOJI

BULAN PEBUARI TAHUN 2016

N o Desa Jumlah Bayi 12-59 bulan (Proye ksi) Jumlah Bayi 12 - 59 bulan (Riil)

Sebelum Sweeping Setelah Sweeping KET

Cakupan % Cakupan_(Proyeksi) % Cakupan (Riil) Cakupan % Cakupan_(Proyeksi) % Cakupan (Riil)

Mengetahui

Karawang, ...

(47)

H.Ujang Suryana,SKM

NIP. 19720615 199303 1 006

(______________________)

REKAPITULASI HASIL PENDATAAN

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) DI TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

( PASAR, TEMPAT IBADAH, RUMAH MAKAN/WARUNG NASI, ANGKUTAN UMUM DAN TERMINAL )

TAHUN 2014

Nama Puskesmas :

N

O NAMA TEMPAT-TEMPAT UMUM

INDIKATOR STATUS 1 2 3 4 5 6 7 Mencuci tangan dengan air mengalir dan menggunakan sabun. Menggunak an jamban sehat. Membuang sampah pada tempatnya . Tidak merokok di tempat-tempat umum. Tidak mengguna kan napza. Tidak meludah sembarangan. Terdapat kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin.

Ber-PHBS Tidak Ber-_PHBS

1 ………. 2 ……….. dst. JUMLAH KET : Ya ( √ ) Tidak ( X )

Mengetahui

Karawang, ...

(48)

(______________________)

REKAPITULASI HASIL PENDATAAN

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) DI TATANAN TEMPAT KERJA

( KANTOR / PERUSAHAAN )

TAHUN 2013

Nama Puskesmas :

NO NAMA TEMPATKANTOR/ PERUSAHAAN INDIKATOR STASUS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tersedia sarana untuk mencuci tangan menggunakan sabun Tersedia sarana untuk mengkonsumsi makanan dan minuman sehat Tersedi a jamba n sehat Tersedia tempat sampah Terdapat peraturan berkaiatan dengan K3 Terdap at larang an untuk tidak meroko k Terdapat larangan untuk tidak mengguna kan napza Terdapat larangan untuk tidak meludah sembarangan Terdapat kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin Ber-PHBS Tidak Ber-PHBS 1 ………. 2 ………_. JUMLAH KET : Ya ( √ ) Tidak ( X )

Mengetahui

Karawang, ...

(49)

Kepala Puskesmas

Pelaksana,

(50)

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS………TAHUN 2013

Jumlah Sekolah SD : : Jumlah Sekolah SD yang melakukan penjaringan :

No _SekolahNama Kl_s

Jumlah peserta didik Status Gizi PenglihataTajam n

Serume

n OM Tjm Dengar Gigi &Mulut Radang Gusi Gigi Karie

s

Ganggu

an ME Hsl Prks Penunjang Imunisasi KesegaranJasmani Di sekol ah Yang dijaring N G K K_S N R_J R_D N

TN Rgg_mlt Anemi_a Kecacing_an Resiko

GAKY Cam

pak DT TT

L P Jm_l R S B _BL B_B Sega_r Tdk_sgr

Mengetahui

Karawang, ...

Kepala Puskesmas

Pelaksana,

(51)

LAMPIRAN 43

CONTOH FORM PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERI DAN NEONATAL

KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL (IKP)

CATATAN:

Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian janin dengan usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) keatas, termasuk lahir mati; dan kematian neonatus hingga usia 28 hari.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

1.1 Provinsi

1.2 Kabupaten/Kotamadya 1.3 Kecamatan

1.4 Desa/kelurahan 1.5 Dukuh/kampung

1.6 Tempat meninggal 1.Rumah 2.Fasilitas kesehatan.………. ……….

3 Lainnya……….

2. KETERANGAN NEONATUS MENINGGAL

2.1 Nama ibu ……… 2.2 Nama bapak ……… 2.3 Alamat Kampung: ………... Desa/Kelurahan: ………... Kecamatan: ……… Kabupaten 2.4 Nama neonatus* ………... 2.5 Jenis kelamin

1.

Laki-laki 2. Perempuan

2.6 Tanggal lahir ……/……/……. tgl/bulan/tahun. 2.6 Kondisi saat Lahir

_1.

Lahir hIdup 2. Lahir mati 2.7 Tunggal/kembar

1.

Tunggal 2. Kembar

2.8 Tanggal meninggal* ……/…../…… tgl/bulan/tahun.

2.9 Umur saat meninggal* …………...jam atau ……….hari 2.1

0 Berat lahir …………. Gram

2.1

1 Usia gestasi saat bayi dilahirkan …………..minggu, atau ………..bulan 2.1

2 Dugaan sebab kematian atau gejala

sebelum meninggal ... * hanya diisi untuk neonatus yang lahir hidup

3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Nama Jabatan

Telepon Fax

(52)

LAMPIRAN 44

CONTOH FORM PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERI DAN NEONATAL

KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN MATERNAL (DEATH NOTIFICATION)

CATATAN:

Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil, melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan tersebut.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

1. 1 Provinsi 1. 2 Kabupaten/Kotamadya 1. 3 Institusi 1. 4 Lokasi kejadian

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2. 1

Nama 2.

2 Alamat Pasien Kampung: Desa/Kelurahan: Kecamatan: Kabupaten:

2.

3 Usia ibu _________ tahun 2.

4 Usia kehamilan _________ bulan 2.

5 Tanggal kematian 2.

6 Dugaan sebab kematian

3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Nama Jabatan

Telepon Fax

(53)

FORMAT PEMANTAUAN BUMIL RESTI

I.Subyektif

I Data Umum ISTRI SUAMI

1 Nama : : Umur : : Pendidikan : : Pekerjaan : : Agama : : Alamat : :

2 Riwayat Kehamilan Saat ini

G P A : HPHT : TP : Usia kemahilan : Keluahan : Masalah : Pemakaian obat : 3 Riwayat Obstetri lalu

Perdarahan pada kehamilan, persalinan atau nifas : Hypertensi pada kehamilan, persalinan atau nifas : Masalah kehamilan persalinan atau nifas :

Jumlah anak hidup :

Jumlah persalinan prematur :

Jumlah lahir mati :

Jumalah kematian bayi :

BB Bayi < 2500 Gr : BB Bayi > 4000 Gr : 3 Riwayat Penyakit Jantung : Hypertensi : TBC : Pernah Oprasi : Alergi obat/ makanan : Asma : Epilepsi : Penyakit Hati :

4 Riwayat sosial ekonomi

Status perkawinan :

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan :

Pembuat keputusan dalam keluarga :

(54)

II Obyektif 1 Pemeriksaan Fisik Tensi : Suhu : Nadi : Pernapasan : Tinggi badan :

Berat badan (IMT) :

Muka :

Mulut dan gigi :

Tiroid/gondok :

Tulang belakang

/punggung :

Payudara :

Abdomen (TFU)BB janin :

Ektremitas atas : Ekttemitas bawah : CVAT : Kulit : 2 Labolatorium : Darah : HB : Glukosa : VDRL :

Rapid tes HIV :

Urine : Protein : Glukosa : II I Asesment/Diagnosa ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… I V Planing 1. ……… ……… 2. ……… ………

(55)

3. ……… ……… 4. ……… ………

Karawang, ...

Pelaksana,

(______________________)

FORMAT PEMANTAUAN NEONATUS RESTI

I. IDENTITAS :

Nama Bayi : Umur :

Nama Orang Tua :

Alamat :

II. HASIL ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK

Postur, Tonus dan

Aktifitas : Kulit Bayi : Pernapasan : Suhu : Kepala : Mata : Mulut :

Perut dan Tali Pusat : Punggung Tulang Belakang : Lubang Anus : Alat Kelamin : Berat Badan : Panjang Badan : Lingkar Kepala :

III. HASIL KLASIFIKASI PENYAKIT

Kemungkinan Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Berat Infeksi Bakteri Lokal

Diare Dehidrasi Berat

Diare Dehidrasi Ringan/Sedang Ikterus Berat

Ikterus BBLR

Masalah Pemberian ASI

IV. PEMBERIAN TINDAKAN/ PENGOBATAN/ PRA RUJUKAN

……… ……… ……… ……… ……… ………

(56)

V. KUNJUNGAN ULANG ……… ……… ……… ……… ……… ………

Karawang, ...

Pelaksana,

(______________________)

FORMAT PEMANTAUAN BAYI/ BALITA RESTI

I. IDENTITAS

Nama Bayi : Umur :

Nama Orang Tua :

Alamat :

II. ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keluhan Pasien ……… ……….. ……… ……….. ……… ……….. Keadaan Umum : Suhu : Nadi : Respirasi : III

. HASIL KLASIFIKASI PENYAKIT

Pneumonia Berat Penyakit sangat berat Pneumonia

Diare Dehidrasi berat Diare dehidrasi ringan/sedang Diare presisten Disentri

Penyakit berat dengan demam

Malaria

Campak dengan komplikasi berat

Campak dengan komplikasi pada mata atau mulut Demam Berdarah

Mungkin demam berdarah Mastoiditis

(57)

Infeksi telinga kronis Sangat kurus dan atau edema

Kurus

Anemia Berat Anemia

IV

. PEMBERIAN TINDAKAN/PENGOBATAN/PRA RUJUKAN

……… ……….. ……… ……….. V. KUNJUNGAN ULANG ……… ……….. ……… ………..

Karawang, ...

Pelaksana,

(______________________)

(58)

FORMAT PEMANTAUAN BUFAS RESTI

A

. SUBYEKTIF

I. Data Umum ISTRI SUAMI

1. Nama : : Umur : : Pendidikan : : Pekerjaan : : Agama : : Alamat :

2. Riwayat Kehamilan Saat ini

G P A : HPHT : TP : Usia kemahilan : Keluahan : Masalah : Pemakaian obat :

3. Riwayat Obstetri lalu

Perdarahan pada kehamilan, persalinan atau

nifas :

Hypertensi pada kehamilan, persalinan atau nifas

: Masalah kehamilan persalinan atau nifas :

Jumlah anak hidup :

Jumlah persalinan prematur :

Jumlah lahir mati :

Jumalah kematian bayi :

BB Bayi < 2500 Gr : BB Bayi > 4000 Gr : 4. Riwayat Penyakit Jantung : Hypertensi : TBC : Pernah Oprasi :

Alergi obat/ makanan :

Asma :

Epilepsi :

Penyakit Hati :

5. Riwayat sosial ekonomi

Status perkawinan :

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Pembuat keputusan dalam keluarga : Pekerjaan dan aktifitas sehari-hari :

(59)

II. OBYEKTIF 1 Pemeriksaan Fisik Tensi : Suhu : Nadi : Pernapasan : Tinggi badan : Berat badan : Muka :

Mulut dan gigi :

Tiroid/gondok : Tulang belakang /punggung : Payudara : Abdomen : Ektremitas atas : Ekttemitas bawah : CVAT : Kulit : 2 Laboratorium :

Darah Bila ada indikasi

HB :

Glukosa :

VDRL :

Rapid tes HIV :

Urine Bila ada indikasi

Protein : Glukosa : III . Asesment/Diagnosa ……… ……….. ……… ……….. ……… ……….. ……… ……….. IV . Planing ……… ……….. ……… ……….. ……… ……….. ……… ………..