5 BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 . Konsep Teori Rasa Nyaman (Nyeri) 2.1.1 Definisi Nyeri
Nyeri ulu hati merupakan perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal ini
skala atau tingkatannya dan hanya pada orang tersebutlah yang dapat menjelaskan
(Feurst, 1999). Nyeri epigastrium merupakan keluhan yang sering ditemukan pada
preeklamsia keluhan ini disebabkan karena tekanan pada kapsula hepar akibat
edema atau perdarahan.
2.1.2 Patofisiologi Nyeri Ulu Hati
Salah satunya penyebab nyeri ulu hati pada ibu hamil yaitu karena adanya
preeklampsia. Preeklampsia menyebabkan volume plasma yang beredar
menurun ,sehingga terjadi hemokonsentrasi dan peningkatan hematokrit
maternal .
Perubahan ini membuat perfusi organ maternal menurun. Dengan
memburuknya preeklampsia banyak organ akan terlibat dalam proses penyakit
salah satunya yaitu penurunan perfusi hati.
Penurunan fungsi hati menyebabkan gangguan fungsi hati. Sehingga
terjadi edema pada hati dan perdarahan pada subkapsular, yang dialami ibu
hamil preeklampsia sebagai nyeri ulu hati atau nyeri di kuadran kanan atas , dan
6
Preeklampsia
Produksi plasenta endotelin (zat toksik pada sel endotelium)
Kerusakan sel endotelin vasospasme
Koagulasi Perpindahan cairan dari Peningkatan
sensitivitas
intravaskuler ruang intravaskuler terhadap
angiotensia
ke intraseluler
Mikroemboli hepatik: Edema
pulmonar: dispnea
kerusakan pada hati
Nyeri ulu hati Nyeri dikuadran PenurunanRuptur hati
.atas kanan glukosa darah
2.1.3 Penyebab Nyeri
Nyeri ulu hati disebabkan oleh udem hati yang terjadi pada wanita
preeklampsia.Preeklamsia merupakan sindrom yang dijumpai pada ibu hamil
diatas 20 minggu terdiri dari hipertensi dan proteinuria dengan atau tanpa
7
penyakit : primigravida, grand multigravida, janin besar, kehamilan dengan janin
lebih dari satu, morbid obesitas.
2.1.4 Klasifikasi Nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan berdasarkan pada
tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan (Asmadi, 2008).
a. Nyeri berdasarkan tempatnya:
1. Pheriperal Pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh
misalnya pada kulit, mukosa.
2. Deep Pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih
dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
3. Refered Pain, yaitu nyeri dalamyang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di
daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
4. Central Pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada
sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus, dan lain-lain.
b. Nyeri berdasarkan sifat
1. Incidental Pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
menghilang.
2. Steady Pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu yang lama.
3. Paroxymal Pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ± 20-15 menit, lalu
menghilang, kemudian timbul lagi.
8
1. Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah.
2. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi.
3. Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.
d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan
1. Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan
berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri pada ulu
hati diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari
proses pembesaran janin.
2. Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri
kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan
bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan
periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali
lagi nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang
konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus- menerus terasa makin lama
semakin meningkat intensitasnya walaupun telah diberikan
pengobatan. Misalnya nyeri ulu hati dikarenkan neoplasma.
2.1.4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri
Menurut Mubarak dan Chayatin (2007) faktor-faktor yang mempengaruhi
nyeri terdiri atas:
1. Etnik dan Nilai Budaya
Latar belakang etnik dan nilai budaya merupakan faktor yang
mempengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh,
9
nyeri, sedangkan individu dari budaya lain justru lebih memilih menahan
perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain.
2. Tahap Perkembangan
Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variabel penting
yang akan memengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri.
Dalam hal ini hamil yang merasakan nyeri dibagian tengkuk dan ulu hati
Lingkungan dan pengalaman Individu Pendukung Lingkungan yang
asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan aktivitas yang
tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu
dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor
penting yang memengaruhi persepsi nyeri individu.
3. Pengalaman nyeri sebelumnya
Pengalaman masa lalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu
dan kepekaannya terhadap nyeri individu yang pernah mengalami nyeri
atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri
cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi
dibandingkan dengan individu yang lain yang belum pernah
mengalaminya.
4. Ansietas dan Stres
Ansietas sering kali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman
yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau
10 2.1.5 Konsep Asuhan Keperawatan Nyeri
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan
mempermudah di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa
keperawatan yang tepat, merencanakan tetapi yang cocok, dan memudahkan
dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan (Prasetyo,
2010).
Yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah:
1. Mengkaji perasaan klien ( respon psikologis yang muncul)
2. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri
3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien
dalam keadaan waspada ( perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya mengurangi
kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kualitas persepsi
klien terhadap nyeri.
Dalam mengkaji respon nyeri yang dialami klien ada beberapa komponen yang
harus diperhatikan :
A. Penentuan ada tidaknya nyeri : dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri,
perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun
dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera luka. Setiap nyeri
yang dilaporkan oleh klien adalah nyata.
B. Karakteristik Nyeri (metode P,Q,R,S,T):
11
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada
klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian
tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri
psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan
menanyakan perasaan-perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri ( Prasetyo,
2010).
2. Kualitas ( Q: quality )
Kualitas nyeri merupakansesutau yang subjektif yang diungkapkan oleh
klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam,
tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih-tindih, perih, tertusuk,
dll. Dimana tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri
yang dirasakn (Prasetyo, 2010).
3. Lokasi ( R: region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien menunjukkan
semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.Dalam
mendokumentasikan hasil pengkajian tentang lokasi nyeri, perawat hendaknya
menggunakan bahasa anatomi atau istilah yang lebih deskriptif. Sebagai contoh
pernyataan”nyeri terdapat dikuadran abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang lebih spesifik dibandingkan :klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada abdomen” ( Prasetyo, 2010).
1. Keparahan ( S: severe )
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang
paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan
12
Skala nyeri numerik ( 0-10 ) :
2. Durasi ( T: time )
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan : “ kapan nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa
sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan kata yang semakna (Prasetyo,
2010 ).
3. Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri
Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang memperberat nyeri pasien
misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan lainnya, sehingga
dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk
menghindari peningkatan respon nyeri pada klien ( Prasetyo, 2010 ).
C. Respon fisiologis
Pada saat impuls nyeri naik ke medula spinalis menuju ke batang otak dan
thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulus sebagai bagian dari respon
stres.Stimulus pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan
respon fisiologis (Sigit, 2010).
D. Respon perilaku
Respon perilaku klien terhadap nyeri dapat mencakup pernyataan verval,
13
perubahan respon terhadap lingkungan.Individu yang mengalami nyeri akut
dapat menangis, merintih, merengut, tidak menggerakkan bagian tubuh,
mengepal, atau menarik diri (Smeltzer & Bare, 2002).
E. Respon afektif
Respon ini bervariasi sesuai situasi, derajat, durasi, interpensi, dan faktor lain.
Perawat perlu mengeksplor perasaan ansietas, takut, kelelahan, depresi, dan
kegagalan klien (Kozier, Erb, Berman & Snyder, 2010).
F. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan kita
Klien yang setiap hari merasakan nyeri akan mengalami gangguan dalam
kegiatan sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan
untuk mengetahui kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan
sehari-hari (Prasetyo, 2010).
G. Persepsi klien tehadap nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana
klien dapat menghubungkan antara nyeri yang ia rasakan dengan proses
penyakit atau hal lain dalam diri maupun lingkungan disekitar klien (Prasetyo,
2010).
H. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri
Tiap individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri.
Dalam hal ini, perawat perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasanya selalu
dilakukan klien untuk menurunkan rasa nyeri yang klien rasakan. Apabila cara
yang dilakukan oleh klien tersebut efektif, maka perawat dapat
14
2. Analisa Masalah
Berdasarkan pengkajian pada riwayat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, kemungkinan data yang di temukan dalam kebutuhan nyeri
dikelompokkan menjadi data subjektif dan objektif.
Menurut NIC NOC Walkimson dan Abern (2011) :
Batasan karakteristiknya dalam subjektif pada kebutuhan dasar nyeri akut
seperti : mengungkapkan secara verbal, isyarat, depresi, keletihan, dan takut
kembali cedera. Selain data Subjektif, batasan karakteristik data juga
ditemukan dalam data objektif seperti posisi untuk menghindari nyeri,
perubahan tonus otot, perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas
sebelumnya, gangguan tidur, dan fokus menyempit.
Batasan karakteristik pada kebutuhan dasar nyeri kronik seperti
mengungkapkan secara verbal atau isyarat, dengan data Subjektif seperti
depresi, keletihan, dan takut kembali terluka.Selain data Subjektif, batasan
karakteristik juga ditemukan dalam data objektif seperti perubahan kemampuan
untuk meneruskan aktivitas sebelumnya, perubahan pola tidur, wajah topeng,
penurunan interaksi dengan orang lain, dan gelisah.
3. Rumusan masalah
Berdasarkan pengkajian data analisa data yang didapat, ditemukan alternatif
diagnosa yang disarankan yaitu nyeri akut dan nyeri kronis (Willkionsom dan
Abern, 2011).
4. Perencanaan
Menurut Wilkimoson dan Abern (2011), dari hasil data rumusan masalah
15
kaji secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya,
observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang
tidak mampu berkomunikasi efektif,berikan informasi tentang nyeri, seperti
penyebab nyeri klien, berapa lama nyeri yang dirasakan klien, ajarkan teknik
relaksasi pada klien, kompres dengan air hangat atau dingin dilokasi nyeri yang
dirasakan klien, masase secara perlahan dilokasi nyeri klien, dan dikendalikan
faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respons klien.
Terhadap ketidaknyamanan misalnya suhu ruangan, pencahayaan dan
kegaduhan.Rencana keperawatan yang didapat untuk nyeri kronis ialah:
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, faktor presitasi,berikan lingkungan yang nyaman
pada klien, bantu klien untuk menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri ke
tingkat yang lebih nyaman, tingkatkan istirahat, ajarkan teknik non
farmakologi dan berikan analgesik sesuai anjuran untuk meredakan atau
16
PROGRAM D III KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
I. BIODATA PASIEN Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : di kelurahan Harjo Sari II kec. Medan
Amplas.
Tanggal Masuk RS : tidak diisi
No. Register : tidak diisi
Ruangan/Kamar : tidak diisi
Golongan Darah : AB
Tanggal Pengkajian : 19-05-2015
Medis : -
II. KELUHAN UTAMA
Ny. N mengalami nyeri pada ulu hati sebelah kanan atas, kadang mengalami
sesak nafas, lemas.kaki kram.
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI WILAYAH KOMUNITAS MEDAN AMPLAS
17
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut sebelah kanan atasa yang
disebabkan bila klien beraktivitas
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klienmengatakan nyeri bias berkurang apabila istrahat dan tidur .
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan perih pada bagian perut sebelah kanan atas dan
tidak bisa disentuh.
2. Bagaimana dilihat
Klien terlihat meringis kesakitan, dan lemas bila beraktivias.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengalami nyeri ulu hati di bagian perut sebelah kanan atas
2. Apa menyebar
Klien mengatakan rasa perih tidak menyebar, hanya pada area perut
sebelah kanan atas.
D. Severity
Klien mengatakan nyeri yang dialami saat ini merupakan nyeri sedang,
tapi klien merasa tidak nyaman dengan nyeri yang terus-terusan.
E. Time
18
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU a. Penyakit yang pernah dialami
Klien sebelumnya mengalami preeklampsiapada kehamilan pertama
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien pernah mengalami tindakan pengobatan pada kehamilan pertama.
c. Pernah dirawat/operasi
Klien pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, pada saat melahirkan
anak pertamanya.
d. Lama dirawat
Klien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya selama 1 minggu
e. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA a. Orang tua
Orangtua klien tidak memiliki penyakit yang serius yang pernah
dialami.
b. Saudara kandung
Saudara klien juga tidak memiliki penyakit yang serius.
c. Penyakit keturunan yang ada
19 VI. RIWAYAT OBSTETRI
G: II P: I A: 0 HPHT: 25/09/2014 TTP: 12/06/2015
NO. Umur Komplikasi / Masalah Kondisi
anak
Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas
1. 3,5 Tahun − Caesaer − Dalam keadaan sehat Dokter, Bidan. 2. 33 Minggu − Preeklampsia − Sehat −
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah
kepada tuhan yang Maha Esa.
b. Konsep Diri
Gambaran diri : Klien terus berusaha untuk selalu sehat
selama mengandung bayinya.
Ideal diri : Klien berharap dan percaya bahwa janin
dalam kandunganya baik.
Harga diri : Klien dapat menerima keadaan
penyakitnya seperti ini dengan bayinnya.
Peran diri : Klien berperan sebagai ibu dalam
20
Identitas : Klien sebagai istri pada suaminya dan
ibu bagi anaknya dalam keluarganya
c. Keadaan emosi
Emosi klien dalam keadaan yang stabil.
d. Hubungan sosial
Orang yang berarti : Orang yang berarti dalam kehidupan
klien adalah keluarganya.
Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga terjalin
dengan baik.
Hubungan dengan orang lain: Klien berhubungan baik dengan orang
lain yang ada di sekitarnya
e. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Klien memiliki keyakinan bahwa
akanbaik-baik saja janinnya dengan
menjaga kesehatan dan berdoa.
Kegiatan ibadah : Selama klien dalam keadaan Hamil
terkadang terlupakan melakukan sholat
dikarenakan rasa nyeri yang dialaminya.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Klien memiliki kesadaran penuh, klien terlihat lemah, dan lemas.
b. Tanda-tanda vital
Suhu : 370 C
21
Nadi : 100x/i
Pernafasan : 24x/i
Skala nyeri : 4
c. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk : Bentuk mesocephal, kepala klien
simetris dan tidak ada benjolan
Kulit kepala : Kulit kepala klienkurang bersih,dan
banyak ketombe.
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut klien merata dan
rambut klien terlihat berminyak,
rambut klien jugakriting sehigga
susah disisir.
Bau : Rambut klien tercium berbau
Warna kulit : Warna rambut klien hitam.
Wajah
Warna kulit : sawo matang.
Struktur wajah : Struktur wajah klien simetri.
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Klien memiliki mata yang lengkap
22
Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva klien pucat sklera klien
putih.
Pupil : Pupil klien ikut mengecil pada saat
diberi rangsangan cahaya.
Cornea dan iris : Cornea mata klien tidak ditemukan
adanya kelainan.
Tekana bola mata : Tidak dirasakan klien adanya
tekanan bola mata.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi:
Tulang hidung klien dalam keadaan normal tidak ditemukan kelainan.
Lubang hidung :
Lubang hidung klien dalam keadan normal
Cuping hidung : Klien bernafas dengan normal.
Telinga
Bentuk telinga : Klien memiliki 2 telinga dengan
bentuk yang normal dan simetris
antara kanan dan kiri.
Ukuran telinga : Ukuran telinga klien antara kanan
dan kiri sama besar.
Lubang telinga : Lubang telinga klien bersih, tidak
terdapat cairan yang keluar dari
23
Ketajaman pendengaran : Klien masih mampu mendengar
suara dengan baik
Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir klien simetris,
Keadaan gusi dan gigi : Gigi klien tidak mengalami kelainan
tetapi gigi klien ada pembusukkan
1-3 gigi dan gigi sedikit berwarna
kekuningan.
Keadaan lidah : Keadaan lidah klien berada di garis
tengah dan klien mampu untuk
menggerakkan lidah dengan baik.
Leher
Posisi trachea : Trachea berada pada posisi yng
normal tidak ditemukan adanya
kelainan.
Thyroid : Tidak ditemukan massa di daerah
thyroid klien.dan tidak ada
pembesaran kelenjar thyriod klien.
Suara : Suara klien terdengar jelas dan tidak
ada kelainan.
Kelenjar limfe : Tidak ditemukan kelainan pada
kelenjar limfe dan tidak ada nyeri
tekan.
24
Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Kulit klien terlihat tidak bersih,
terdapat kotoran
Kehangatan : Kulit klien terasa sedikit dingin
karena keringat klien.
Warna : Kulit klien berwarna sawo matang.
Turgor : Turgor kulit kembali sebelum 2
detik.
Kelembaban : Kulit klien tidak terlalu lembab.
Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan kelainan pada kulit
klien, namun terdapat beberapa luka
lecet pada permukaan kulit.
Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks klien simetris.
Pernafasan : Irama pernafasan klien teratur
dengan frekuensi yang tidak terlalu
cepat.
Kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan dalam
pernafasan
Pemeriksaan paru
Palpasi: tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan
25
Inspeksi :Perut klien tampak bulat dan besar
sesuai dengan usia kehamilan 33
minggu.
Palpasi
Leopold 1: 20 cm pada daerah fundus uteri teraba janin belum turun .
Leopold II : punggung kiri
Leopold III:presentase kepala
Leopold IV :kepala janin belum memasuki PAP
Auskultasi : Pemeriksaan untuk DJJ 140x
Pemerikaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia : Genitalia klien tidak mengalami
kelainan.
Anus dan perineum : Anus dan perineum tidak ditemukan
kelainan.
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas
Ektremitas bawah : tidak terdapat oedem kaki, terdapat
luka di kedua kaki
Ektremitas atas : kedua tangan normal
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : Klien makan 3x/hari.
Nafsu/selera makan : Nafsu makan klien selama hamil sedikit
26
selalu menghabiskan makanan yang
diberikan
Nyeri ulu hati : Klien merasakan nyeri ulu hati.
Alergi : Ditemukan alergi makanan pada klien.
Mual dan muntah : Klien mengalami muntah dan mual.
Jumlah dan jenis makanan : Jumlah makanan yang di makan klien
termakan 1 porsi dan jenis makannya
makan biasa.
Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
Tidak di temukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah.
b. Pola kegiatan/Aktivitas
Sebelum mengandung bayinya, klien mengatakan dapat melakukan
aktifitas .
c. Pola tidur
Sebelum klien hamil. Ny.N mengatakan biasanya tidur mulai jam 21.00
wib-06.00 wib, dan tidur siang kurang lebih 1 jam. Klien dapat tidur
dengan nyenyak dan tidak sering terbangun pada malam hari.
Sekarang klien tidak bisa tidur bila nyeri muncul.klien mengatakan pada
malam hari terkadang bangun karena terasa nyeri dibagian ulu
27
d. Pola Eliminasi
BAB
Pola BAB : Klien BAB sehari dalam sehari klien BAB pada
pagi hari tapi terkadang sore hari klien juga bisa
BAB.
Karakter feses : Karekter feses klien lunak tidak cair dan
berwarna kuning.
Riwayat perdarahan : Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan
pada BAB klien.
BAB terakhir : Klien terakhir BAB pada pagi hari.
Diare : Klien tidak mengalami diare.
BAK
Pola BAK : Klien BAK sampai 4- 8x perhari
Karakter urine : Urine klien berwarna kuning dan lancar.
Kesulitan BAK : Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan
tidak ditemukan kesulitan dalam BAK.
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih :
Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung
28 2.2.2 Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1.
DS:
Klien Mengatakan :
Nyeri dirasakan pada area perut sebelah kanan atas.
Kepala sering pusing, dan lemas.
Klien mengatakan bahawa
Dokter mengatakan dia
mengalami preeklapsia DO:
Klien tampak meringis kesakitan
Skala nyeri 4
Klien tampak lemas
Preeklampsia ↓ Mikroemboli hepatik: kerusakan hati ↓ Nyeri ulu hati
Nyeri
2.
DS :
Klien mengatakan :
Klien mengatakan bahwa
nyeri timbul disaat
beraktivitas
Klien mengatakan kesulitan dalam melakukan aktivitas karena adanya penurunan kekuatan otot dan kaki terasa kebas.
klien mengatakan bila
kelamaan duduk kaki terasa kram.
Klien mengatakan nyeri
dirasakan disaat capek.
Klien mengatakan mudah
lelah ketika beraktivitas.
Klien mengatakan sering
pusing kepala bila
kebanyakan aktivitas. DO:
Klien tampak meringis kesakitan
Kesulitan bergerak
Klien terlihat lemas dan lelah
Klien tampak tidak
Nyeri ↓ Gangguan dalam pergerakan ↓ Keterbatasan dalam pergerakan ↓ Menurunnya ↓ kekuatan otot ↓ Pergerakan lambat ↓ Hambatan mobilitas fisik Hambatan mobilitas fisik
29 nyaman dengan kondisinya Skala nyeri : 4 TFU : 33 cm 2.2.3 Rumusan Masalah 1. Nyeri
2. Hambatan mobilitas fisik
2.2.4 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Nyeri berhubungan dengan preeklapmsia ditandai dengan klien
mengatakan sering mengalami nyeri ulu hati, dibagian abdomen
sebelah kanan atas,klien terlihat meringis pada saat dikaji skala
nyeri 4.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot ditandai dengan klien mengatakan kesulitan
bergerak, perubahan cara berjalan, keterbatasan rentang gerak,
dan melambatnya pergerakan.
Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan Kamis,21 Mei 2015
1 Tujuan dan Kriteria hasil:
Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri
Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman
Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki
Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri
Klien mampu bekerjasama menggunakan terapi yang diberikan
30
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam.
3. Berikan edukasi untuk
mengurangi aktivitas yang dapat menimbulkan nyeri
4. Gunakan bantal dan selimut untukmendukung/menyokongbag ian belakang area nyeri pada saat istirahat.
5. Kaji tanda-tanda vital
1. Untuk mengetahui keparahan nyeri 2. Untuk mengurangi rasa nyeri
3. Untuk mencegah terjadinya nyeri secara tiba-tiba
4. Untuk memberikan posisi yang nyaman disaat istirahat
5. Untuk mengetahui tekanan darah
Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan Jumat,22 Mei 2015 No. Dx 2
Tujuan dan Kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam dilakukan asuhan keperawatan klien mampu berjalan dan bergerak dengan mudah terhadap aktivitas sehari-hari
KriteriaHasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri
- Keseimbangan aktivitas dan istirahat
31 2.2.6 Pelaksanaan Keperawatan Hari/ Tangga l No. Dx Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Kamis, 21, Mei 2015
1 1. Mengkaji skala nyeri
- Menanyakan hal-hal yang menyebabkan nyeri - Mengukur skala nyeri dengan menggunakan skala angka 0-10 - Menanyakan frekuensi terjadinya nyeri 2. Mengajarkan teknik
relaksasi tarik nafas
dalam dengan cara
menarik nafas melalui
hidung, kemudian
ditahan selama 3 detik lalu keluarkan melalui mulut secara perlahan-lahan
3. Menggunakan bantal
dan selimut untuk
mendukung/menyokon
g bagian belakang
abdomen area nyeri disaat istirahat
S:
Klien mengatakan:
-Mengalami nyeri
kelelahan, pusing, dan lemas O: TD: 160/90 mmhg HR: 80x/i RR: 22x/i - Skala nyeri 4 A :Masalah teratasi sebagian. P:Intervensi dilanjutkan - Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
- Kaji adanya faktor yangmenyebabkan
kelelahan
- Kaji respon kardiovaskulerterhadap aktivitas (takikardi,sesak nafas, dan ,)
- Bantu klien dalam mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.
- Untuk mengetahui tingkat kemampuan/ketergantung
an klien dalam
beraktivitas.
- Untuk mengidentifikasi penyebab kelelahan - Untuk mengetahui adanya
sesak nafas
- Untuk mencegah aktivitas yang berlebihan
- Menurunkan resiko
terjadinya trauma/iskemia jaringan
32 4. Mengukur tanda-tanda vital meliputi: TD: 160/90 mmhg HR: 100x/i RR: 24x/i Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Jumat,22 Mei 2015
2 - Mengobservasi adanya
pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- Mengkaji adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
- Mengkaji respon klien terhadap aktivitas (takikardi,sesak nafas, dan pusing dan lemas) - Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang bisa dilakukan
- Kaji respon fisik dan emosi
S:
Klien mengatakan:
- Mengalami kelelahan, pusing, dan lemas.
- Klien mengatakan
nyeri timbul saat
melakukan aktivitas O: TD: 150/90 mmhg HR: 80x/i RR: 22x/i - Skala nyeri 4 A:
Masalah teratasi sebagian P:
