No. A. B. MEI\!TEF�I W:':liAh!GAN HEPL88UI< ��-!!OONESIA LAMPIRAN I
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 73/P MK .OS/2014.'
TENTANG TARfF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT DR. H MARZOEKI MAHDI BOGOR PADA KEMENTER!AN KESEHATAN
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT DR. H MARZOEKI MAHDI BOGOR PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF KELAS II
J enis Layanan Satuan Tarif ( Rp ) Keterangan
Rawat Inap
1. Tarif AkomO'dasi Rawat Inap
a. Psikiatri Per hari
138.000,-b. Non Psikiatri Per hari
264.000,-2. Jasa Visite
a. Psikiatri Per hari
68.000,-b. Non Psikiatri Per hari
68.000,-3 Asuhan Keperawatan a. Total Care
1) Psikiatri Per hari
26.000,-2) Non Psikiatri Per hari 3
1.000,-b. Intermediate Care
1) Psikiatri Per hari
22.000,-2) Non Psikiatri Per hari 2
1.000·,-c. Minimal Care
1) Psikiatri Per hari
16.000,-2) Non Psikiatri Per hari
18.000,-4. Persalinan
a. Komplikasi Per hari
1.380.000,-b. Normal Per hari
1.090.000,-c. Patologik Per hari
1.785.000,-d. Curretage Per hari
1.370.000,-5. Terapi Aktifitas Per hari 15.000,- ·
····-Tindakan Medis Operatif 1 Bedah Umum
a. Kecil Per tindakan 250.000,- s.d 1. 9 13.000,-b. Sedang Per tindakan 1.9 15.000,- s.d 3.7
19.000,-c. Besar Per tindakan 3.720.000,- s.d
5.586.000,-d. Khusus Per tindakan 5.590.000,- s.d
12.842.000,-2 Kebidanan dan Kandungan · .. �
a. Kecil Per tindakan 250.000,- s.d 1.9 13.000,-b. Sedang Per tindakan 1.9 15.000,- s.d 3.7
19.000,-c. Besar Per tindal<:an 3.720.000,- s.d
5.586.000,-d. Khusus Per tindal<:an 5.590.000,- s.d 12.842.000,-3 Mata
a. Kecil Per tindakan 250.000,- s.d 1.9
13.000,-b. Sedang Per tindal<:an 1.9 15.000,- s.d 3.7
19.000,-c. Besar Per tindal<:an 3.720.000,- s.d
5.586.000,-d. Khusus Per tindal<:an 5.590.000,- s.d 12.842.000,-4 THT
a. Kecil Per tindal<:an 250.000,- s.d 1.9
13.000,-b. Sedang Per tindal<:an 1.9 15.000,- s. d
3.719.000,-c. Besar Per tindakan 3.720.000,- s.d
;
No. J en is Layanan d. Khusus
5 Gigi dan 'Mulut a. Kecil b. Sedang c. Besar d.' Khusus 6. Bedah Tulang a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus MENTER\ KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 2 -Satuan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan - -Tarif ( Rp ) Keterangan 5.590.000,- s.d 12.842.000,-250,000,- S,d 1.9 13.000,-1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,-3.720.000,- s.d 5.586.000,-5,590.000,- s.d 12.842.000,-250.000,- s.d 1.9 13.000,-1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,-3.720.000,- s.d 5.586.000,-5.590.000,- s.d 12.842.000,--·-··
··---MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
MUHAMAD CHATIB B!\SRI
No. A. B. MHJTEHl i<EUANGAN REPUBLII< :NDONESIA LAMPIRAN II
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA NoMoR 73 I P MK n c; 12n 1 4
TENTANG TARIF LAYA[\(AN tl'AbAN LAYANAN UMUM RUMAH SAK!T DR. H MARZOEK! MAHD! BOGOR PADA KEMENTER!AN KESEHATAN
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT Dr. H MARZOEKI MAHDI BOGOR PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) Keterangan
Rawat Jalan
1. Registrasi
a. Administrasi Per Kartu
7.000,-Pasien Baru
b. Pendaftaran Per kunjungan
7.000.-c. Pengurusan Klaim Per asuransi
15.000.-Asuransi .
2. Pemeriksaan dan Konsultasi
a. Dokter Gigi Per
40.000,-pemeriksaan
b. Dokter Gigi Per
80.000,-Spesialis pemeriksaan
c. Dokter Pskiatri Per
133.000,-Eksekutif pemeriksaan
d. Dokter Spesialis Per
80.000,-pemeriksaan
e. Dokter Umum Per
40.000,-pemeriksaan f. Keperawatan Per 35.000,-pemeriksaan g. Voluntary Per 70.000,- :..t Consultation pemeriksaan Treadment
3. Medikolegal Rawat Per 150.000,- s. d
400.000,-Jalan pemeriksaan
-- ··---- --·-·
Tindakan Medis Non Operatif Rawat Jalan
1. Tarif Tindakan di Poliklinik
a. Klinik Psikologi
1)
Sederhana Per tindakan 29.000,- s.d100.000,-2) Sedang Per tindakan 100.000,- s. d
200.000,-3) Komprehensif Per tindakan 200.000,- s. d
500.000,-b. Klinik Psikiatri
··-··-No, 2, 1 Jenis Layanan 2) Sedang MENTER! KEUAI\IGAN REPUBUK INDONESIA 2 -. Satuan Per tindakan 3) Komprehensif Per tindal<:an
c. Klinik Bedah
1) Kecil Per tindal<:an
2) Sedang Per tindal<:an
3) besar Per tindakan
d. Klinik Anak
1) PPD Per tindal<:an
2) V al<:sin BCG Per tindakan 3) Val<:sin Per tindakan
Campak
4) Vaksin DPT Per tindakan 5) Vaksin Per tindakan
Hepatitis B
6) V al<:sin Polio Per tindakan 7) Vaksin TYPA Per tindal<:an e. Klinik Penyakit
Dalam
1) Kecil Per tindakan
2) Sedang Per tindakan f. Klinik Jan tung
EKG Per tindakan
g. Klinik Ke bidanan dan Kandungan
1) Kecil Per tindakan 2) Sedang Per tindakan
h. Klinik Mata
1) Kecil Per tindakan 2) Sedarig Per tindal<:an 1. Klinik THT
1) Kecil Per tindakan 2) Sedang Per tindal<:an
J. Klinik Kulit dan Kelamin
1) Kecil Per tindakan
2) Sedang Per tindakan
k Klinik Diabetes Terpadu & Endokrin
1) Kecil Per tindakan
2) Sedang Per tindal<:an
3) Besar Per tindakan 1. Klinik Paru
1) Kecil Per tindal<:an
2) Sedang Per tindal<:an 3) Besar Per tindal<:an
Poliklinik Gigi Dan
Mulut
a. Klinik Gigi Umum --
---··----Tarif (Rp) Keterangan 100.000,- s.d 250.000,-250.000,- s.d 500.000,-8.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 500.000,-500.000,- s.d 1.000.000,- 23.000,-36.000,- s.d 100.000,, 100.000,- s.d 400.000,- 78.000,-40.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 500.000,-40.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 450.000,-29.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 400.000,-40.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 400.000,- ·, 15.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 400.000,-400.000,- s.d 450.000,-58.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 500.000,-500.000,- s.d 700.000,---- · ·
·-No. I''·· 'JeJJ,is Layanan .,,.: . . ' . 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar b. Klinik Gigi Spesialis 1) Oldusal adjustment/ elemen 2) Pemeriksaan dengan tindal<:an c. Klinik Bedah Mulut 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar 4) Khusus d. Klinik Konservasi Gigi 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar
e. Klinik Gigi Anak
1) Kecil 2) Sedang 3) Besar 4) Khusus f. Klinik Periodontia 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar g. Klinik Prostodontia 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar 4) Khusus h. Klinik Orthodontia 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar 4) Khusus 3. Rehabilitasi Medik 4. Medical Check Up (MCU)
a. Sederhana b. Stan dar c. Eksekutif d. Komprehensif MEI\IlTRI I<EUANGAN PEPUBUK 11\JDONESIA 3 -. Satuan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindal<:an Per tindal<:an Per tindakan Per tindal<:an Tarif (Rp) ·' 30.000.- s.d 100.000,-100.000,- s.d 500.000,-500.000,- s.d 3.000.000,- 115.000,- 37.000,--· 92.000,- s.d 500.000,-500.000,-s.d 2.000.000,-Per tindakan 2.000.000,- s.d 4.000.000,-Per tindal<:an 4.000.000,- s.d 7.600.000,-. Per tindal<:an 37.000,- s.d 100.000,-Per tindakan 100.000,- s.d 500.000,-Per tindakan 500.000,- s.d 725.000,-Per tindakan 30.000,- s.d 500.000,-Per tindal<:an 500.000,- s.d 2.000.000,-Per tindakan 2.000.000,- s.d 4.000.000,-Per tindakan 4.000.000,- s.d 5.730.000,-Per tindal<:an 37.000,- s.d 100.000,-Per tindal<:an 100.000,- s.d 500.000,-Per tindakan 500.000,- s.d 760.000,-Per tindakan 100.000,- s.d 200.000,-Per tindakan 200.000.- s.d 500.000,-Per tindakan 500.000,- s.d 1.000.000,-Per tindal<:an 1.000.000,- s.d 3.646.000,-Per tindal<:an 69.000,- s.d 500.000,-Per tindakan 500.000,- s.d 2.000.000,-Per tindakan 2.000.000,- s.d 4.000.000,-Per tindakan 4.000.000,- s.d 5.727.000,-Per tindakan 6.000,- s.d 230.000,-Per Paket 197.000,- s.d 1.600.000,-Per Paket 1.600.000,- s.d 2.500.000,-Per Pal<:et 2.000.000,- s.d 3.000.000,-Per Paket 3.000.000,- s.d 4.000.000,-Keterangan
·-No. ' Jenis Layanan 5. Day Care a. Rehabilitasi Psikososial b. Paket Rehabilitasi Psikososial ( 12 x pertemuan)
c. Anal<: dan Remaja d. Psikia.tri e. Non Psikiatri c. Gawat Darurat 1. Pendaftaran 2. Pemeriksaan a. Dokter Spesialis b. Dokter Umum 3. Observasi
4. Tindakan Medik Gawat Darurat oleh Dokter Umum
a. Kecil
b. Sedang
c. Besar
D. Tindakan Medis Pasien Rawat lnap
1. Pemakaiar1 Alat Medis a. Bedside monitor
b. Blue Light Foto
Terapi
c. Defibrilator d. Infus Pump e. Inku bator bias a
f. lnkubator digital g. Labu Darah h. Matras Anti Decubitus 1. Pulse Oximeter J. Suction Pump k. Syringe Pump 1. Transfusi VVarmer m. Ventilator 2. Tindal<:an Psikiatri 3. Tindal<:an Medis Operatif 4. Tindakan Perinatologi 5. Tindakan ICU 6. Tindakan di Ruang fv!ENTE.RI KEUAI'JGAN REPUBLH< n·�DONESIA 4 -. Satuan Per hari Per Paket Per kegiatan Per Perawatan Per Perawatan Per kunjungan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Jam Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per hari Per hari Per kegiatan Per hari Per hari Per 24 j am Per kantong Per hari Per hari Per hari Per hari Per kegiatan Per hari Per tindakan Per tindakan Per tindal<:an Per tindal<an Per tindakan Tarif (Rp) Keterarigan 75.000,- 750.000,-t 15.000,- 90.000,- 110.000,- -- 10.000,- 93.000,- 50.000,-125.000,� 15.000,- s.d 100.000,-100.000,- s.d 500.000,-500.000,- s.d 904.000,- -··- 132.000,- 18.000,- 173.000,- 96.000,-54.000,- ·• 173.000,- 300.000,- 54.000,- 72.000,- 48.000,- 96.000,- 54.000,- 15.000,- s.d 435.000,-25.000,- s.d 680.000,-79.000,- s.d 435.000,-120.000,- s.d 2.500.000,-79.000,- s.d
1.728.000,-No. E. F. ' Jenis Layanan Bersalin 7. Pelayanan Medikolegal Penunjang Medis 1. Pemeriksaan Endoskopi 2. Tarif Radiodiagnostik Dan Imaging a. Elektromedik b. Radiologi tanpa kontras c. Radiologi dengan kontras d. CT Scan Tanpa Kontras e. CT Scan Dengan Kontras 3. Tarif Laboratorium a. Hematologi b. Kimia Darah c. Urine Analisa d. Sediaan e. Serologi
f. Drug of abuse test g. Elektrolit Na,K,CL
h. Analisa Gas Darah
4. Kegiatan Pasien NAPZA
5. Perawatan Jenazah a. Pemulasaran Jenazah b. Penyimpanan Jenazah c. Administrasi Jenazal1
Pendidikan Dan Penelitian
1. Pral<tek Kerj a Lapangan Administrasi a. SLTA b. D1 dan D3 MENTER! I<EUANCiAN FtEPUBUK U\JDON(?:SIA 5 -. Satuan Per tindakan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per kegiatan Per jenazah Per hari Per jenazah
·---·-Per hari/ siswa Per hari/ siswa
-· ··- --Tarif (Rp) Keterangan 150.000,- s.d 400.000,-198.000,- s.d 2.000.000,-75.000,- s.d 400.000,-52.000,- s.d 259.000,- s.d 1.000.000,-650.000,- s.d 1.500.000,-950.000,- s.d 2.000.000,-12.000,- s.d 200.000,� 24.000,- s.d 500.000,-24.000,- s.d 50.000,-36.000,- s.d 120.000,-42.000,- s.d 48.000,- s.d 300.000,- 228.000,- 300.000,-. 218300.000,-.000,- s300.000,-.d 1300.000,-.015300.000,-.000,- 1.015.000,- 300.000,- 75.000,- 25.000.-- --- 8.000,-22.000,- tanpa makan ·-·
No_� ' G. ; Jenis Layanan c. D1 dan D3 d. D4 dan 81 e. D4 dan 81 f. 82 2. Penelitian Instansi 3. Penelitian Mahasiswa a. D1 dan D3 b. 81 c. 82 d. 83 4. Praktek Klinik Keperawatan a. D3 b. 81 c. 82 5. Praktik Klinik Kedokteran. a. Kepaniteraan Klinik (Profesi dokter) b. Dokter 8pesialis (PPD8) 6. Pral<tik 8iswa a. 8LTAI8ederaj at b. D3 c. 81. d. 82 e. 83 7. Magang Instansi 8. Studi Banding Penggunaan Sarana dan Prasarana 1. Penggunaan 8arana dan Prasasana a. Penggunaan Asrama Co Ass b. Penggunaan Asrama Waluya I C. Penggunaan Asrarna Waluya II d. Penggunaan
Asrarna Nuri
MEi'-JTERI KEUANGAt\! F�EPUBLIK INDONESIA
6 -. Satuan Per hari I siswa Per haril siswa Per hari I siswa Per haril siswa
Per penelitian
Per penelitian Per penelitian Per penelitian Per penelitian
Per haril siswa
Per haril siswa
Per hari I siswa
Perharil siswa
Per haril siswa
Per hari I siswa Per hari I siswa Per hari I siswa Per hari I siswa Per hari I siswa Per haril orang
Per orang
·-Per hari I siswa Per haril siswa Per hari I siswa Per haril siswa
---L_ _________________ --- ---Tarif (Rp) Keterangan 52.000,- dengan makan 24.000,- tanpa makan 54.000,- dengan makan 30.000,- tanpa makan 2.160.000,- 550.000,- 650.000,- 950.000,- 1.200.000,-52.000,- dengan makan 54.000,-. 54.000,- 95.000.- 160.000,- 7.000,- 28.000,- 33.000,- 39.000,- 50.000,-80.000,- ·. 145.000,. 145.000,.145.000,. 145.000,.145.000,. - 2 8.000,- 10.000,-·---···- --
---···-No. 2. 3. -: Jenis Layanan e. Penggunaan Asrarna Papua f. Penggunaan Aula Diklit g. Penggunaan Gedung Pertemuan Srikandi Penggunaan Ambulance
pasien dan j enazah
a. Pasien 1) Tarif Dasar Dalarn Kota 2) Tarif tambahan luar kota 3) Perawat Pen damping dalarn kota 4) Perawat pendarnping psikiatri dalam kota 5) Perawat Pen damping luar kota 6) Perawat Pen damping psikiatri luar kota 7) Petugas pendarnping b. Jenazah 1) Tarif dasar dalarn kota 2) Tarif tambahan luar kota Pemusnahan sarnpah MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 7 -Satuan
Per hari/ siswa Per hari Per 6 jam Per 30 km Per Km Per hantaran/ orang Per hantaran/ orang Per hantaran/ orang Per hantaran/ orang Per hantaran/ orang Per 30 Km Per Km Per kg Tarif (Rp) 10.000,- 1.000.000,- 1.500.000,- ---- 100.000.- 5.000.- 50.000.--- 50.000.--- -·-· - 100.000,- 150.000,- 250.000,- 100.000,- 100.000.- 5.000.- 12.000,-- -Keterangan -·-me dis
L
incinerator --·-··---·--·---· · ·---- - - --- ··- ·-·--··----'--- ---·--··- .. ---·· - -· --- ---- ·---··---· ·· ·- · ·--·-····----·· . ··-- ---- -· .. -·- ··-····- --- ··--··---··-·---·---··· --- ·-· - - -· - -------MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
