Abortus

ABORTUS Definisi abortus

Menurut definisi WHO, abortus didefinisikan sebagai hilangnya janin atau embrio dengan berat kurang dari 500 gram setara dengan sekitar 20-22 minggu kehamilan.

Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau janin belum mampu untuk hidup di luar kandungan (Prawirohardjo,2008).

Definisi abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan hidup. Di Amerika Serikat, definisi ini terbatas pada terminasi kehamilan sebelum 20 minggu didasarkan pada tanggal hari pertama haid normal terakhir. Definisi lain yang sering digunakan adalah keluarnya janin neonatus yang beratnya kurang dari 500 gram (Cunningham et al, 2005).

Kategori abortus

1. Abortus provokatus (indikasi abortus) adalah abortus yang disengaja baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat.

a) Abortus medisinalis (abortus theurapeutica) yaitu abortus berdasarkan pertimbangan dokter untuk menyelamatkan ibu. Perlu mendapatkan persetujuan minimal 3 dokter spesialis (spesialis kandungan dan kebidanan, spesialis penyakit dalam, spesialis jiwa).

b) Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional.

2. Abortus spontan a)

Abortus Iminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.

b) Abortus Insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi servik uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. (ada kram perut)

c) Abortus inkomplitus ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. (ada kram

d) Abortus Komplit (keguguran lengkap) yaitu semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.

e) Missed Abortion adalah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, dan hasil konsepsi masih tertahan dalam kandungan lebih dari 4 minggu.

f) Abortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih yang berturut-turut.

g) Abortus Infeksiosus adalah abortus yang disertai infeksi pada genetalia

h) A bortus septi k adalah abortus infeksius berat disertai penyebaran kuman atau toksin kedalam peredaran darah atau peritonium.

Epidemiologi

Rata-rata terjadi 114 kasus aborsi per jam. Sebagian besar studi menyatakan kejadian abortus antara 15-20% dari semua kehamilan. Kalau dikaji lebih jauh abortus sebenarnya bisa mendekati 50%. Hal ini dikarenakan tingginya angka chemical pregnancy loss yang tidak bisa diketahui pada 2-4 minggu setelah konsepsi.

WHO memperkirakan di seluruh dunia, dari 46 juta kelahiran pertahun terdapat 20 juta kejadian abortus. Sekitar 13% jumlah dari total kematian ibu di seluruh dunia diakibatkan oleh komplikasi abortus, 800 wanita diantaranya meninggal karena komplikasi abortus dan sekurangnya 95% (19 dari setiap 20 abortus) di antaranya terjadi di negara berkembang. Di Amerika Serikat angka kejadian abortus spontan berkisar antara 10-20% kehamilan. Di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Banyumas Unit II Purwekerto, angka kejadian abortus pada tahun 2007 sebesar 23,7%, pada tahun 2008 meningkat menjadi 30,7%. Di Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin Bandung, prevalensi abortus tercatat sebesar 8-12%.

Jumlah keguguran yang terjadi diketahui akan menurun dengan meningkatnya usia gestasional, dari 25% pada 5 hingga 6 minggu pertama kehamilan menjadi 2% selepas 14 minggu kehamilan. Berikut adalah tabel epidemiologi abortus pada awal kehamilan.

No. Variabel Presentase

1 Jumlah keseluruhan abortus secara klinis 25-30

2 Sebelum 6 minggu 18

3 Di anatara 6 dan 9 minggu 4

4 Selepas 9 minggu 3

5 Selepas 14 minggu 2

6 Jumlah defek kromosom pada abortus 50-70 7 Jumlah abortus pada primigravida, usia di

bawah 40

8 Jumlah abortus pada primigravida, usia di atas 40

30-40

9 Jumlah abortus yang berulang 1-2

10 Risiko berulangnya abortus selepas 3 kali abortus

25-30

Patofisiologi

Kebanyakan abortus spontan terjadi segera setelah kematian janin yang kemudian diikuti dengan perdarahan ke dalam desidua basalis, lalu terjadi perubahan-perubahan nekrotik pada daerah implantasi, infiltrasi sel-sel peradangan akut, dan akhirnya perdarahan per vaginam. Buah kehamilan terlepas seluruhnya atau sebagian yang diinterpretasikan sebagai benda asing dalam rongga rahim. Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera setelah itu terjadi pendorongan benda asing itu keluar rongga rahim (ekspulsi). Perlu ditekankan bahwa pada abortus spontan, kematian embrio biasanya terjadi paling lama dua minggu sebelum perdarahan. Oleh karena itu, pengobatan untuk mempertahankan janin tidak layak dilakukan jika telah terjadi perdarahan banyak karena abortus tidak dapat dihindari. Sebelum minggu ke-10, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan dengan lengkap. Hal ini disebabkan sebelum minggu ke-10 vili korialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam desidua hingga telur mudah terlepas keseluruhannya. Antara minggu ke-10 hingga minggu ke-12 korion tumbuh dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan desidua makin erat hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa korion (plasenta) tertinggal kalau terjadi abortus. Pengeluaran hasil konsepsi didasarkan 4 cara:

a) Keluarnya kantong korion pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan sisa desidua.

b) Kantong amnion dan isinya (fetus) didorong keluar, meninggalkan korion dan desidua.

c) Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya tali pusat dan pendorongan janin ke luar, tetapi mempertahankan sisa amnion dan korion (hanya janin yang dikeluarkan). d) Seluruh janin dan desidua yang melekat didorong keluar secara utuh. Kuretasi

diperlukan untuk membersihkan uterus dan mencegah perdarahan atau infeksi lebih lanjut.

Vagina bercak atau perdarahan yang lebih berat umumnya terjadi selama kehamilan awal dan dapat berlangsung selama beberapa hari atau minggu serta dapat mempengaruhi satu dari empat atau lima wanita hamil. Secara keseluruhan, sekitar setengah dari kehamilan ini akan berakhir dengan abortus.

Abortus iminens didiagnosa bila seseorang wanita hamil kurang daripada 20 minggu mengeluarkan darah sedikit pada vagina. Perdarahan dapat berlanjut beberapa hari atau dapat berulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah seperti saat menstruasi. Polip serviks, ulserasi vagina, karsinoma serviks, kehamilan ektopik, dan kelainan trofoblast harus dibedakan dari abortus iminens karena dapat memberikan perdarahan pada vagina. Pemeriksaan spekulum dapat membedakan polip, ulserasi vagina atau karsinoma serviks, sedangkan kelainan lain membutuhkan pemeriksaan ultrasonografi.

2.

Abortus Insipiens

Abortus insipiens didiagnosis apabila pada wanita hamil ditemukan perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah yang disertai nyeri karena kontraksi rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks sehingga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat teraba. Kadang-kadang perdarahan dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat menyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Janin biasanya sudah mati dan mempertahankan kehamilan pada keadaan ini merupakan kontraindikasi.

3.

Abortus Inkompletus atau Abortus Kompletus

Abortus inkompletus didiagnosis apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahir atau teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta). Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak, dan membahayakan ibu. Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing (corpus alienum). Oleh karena itu, uterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri, namun tidak sehebat pada abortus insipiens. Jika hasil konsepsi lahir dengan lengkap, maka disebut abortus kompletus. Pada keadaan ini kuretasi tidak perlu dilakukan. Pada abortus kompletus, perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks juga dengan

segera menutup kembali. Kalau 10 hari setelah abortus masih ada perdarahan juga, abortus inkompletus atau endometritis pasca abortus harus dipikirkan.

4. Abortus Tertunda (Missed abortion)

Abortus tertunda adalah keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih. Pada abortus tertunda akan dijumpai amenorea, yaitu perdarahan sedikit-sedikit yang berulang pada permulaannya, serta selama observasi fundus tidak bertambah tinggi, malahan tambah rendah. Pada pemeriksaan dalam, serviks tertutup dan ada darah sedikit.

5.

Abortus Habitualis (Recurrent abortion)

Anomali kromosom parental, gangguan trombofilik pada ibu hamil, dan kelainan struktural uterus merupakan penyebab langsung pada abortus habitualis. Abortus habitualis merupakan abortus yang terjadi tiga kali berturut-turut atau lebih. Etiologi abortus ini adalah kelainan dari ovum atau spermatozoa, dimana sekiranya terjadi pembuahan, hasilnya adalah patologis. Selain itu, disfungsi tiroid, kesalahan korpus luteum dan kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesterone sesudah korpus luteum atrofis juga merupakan etiologi dari abortus habitualis.

6.

Abortus Septik (Septic abortion)

Abortus septik adalah keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Hal ini sering ditemukan pada abortus inkompletus atau abortus buatan, terutama yang kriminalis tanpa memperhatikan syarat-syarat asepsis dan antisepsis. Antara bakteri yang dapat menyebabkan abortus septik adalah seperti Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, Hemolytic streptococci dan Staphylococci.

Diagnosis

Menurut WHO (1994), setiap wanita pada usia reproduktif yang mengalami dua daripada tiga gejala seperti di bawah harus dipikirkan kemungkinan terjadinya abortus:

a) Perdarahan pada vagina. b) Nyeri pada abdomen bawah.

Ultrasonografi penting dalam mengidentifikasi status kehamilan dan memastikan bahwa suatu kehamilan adalah intrauterin. Apabila ultrasonografi transvaginal menunjukkan sebuah rahim kosong dan tingkat serum hCG kuantitatif lebih besar dari 1.800 mIU per mL (1.800 IU per L), kehamilan ektopik harus dipikirkan. Ketika ultrasonografi transabdominal dilakukan, sebuah rahim kosong harus menimbulkan kecurigaan kehamilan ektopik jika kadar hCG kuantitatif lebih besar dari 3.500 mIU per mL (3.500 IU per L). Rahim yang ditemukan kosong pada pemeriksaan USG dapat mengindikasikan suatu abortus kompletus, tetapi diagnosis tidak definitif sehingga kehamilan ektopik disingkirkan (Griebel et al., 2005; Puscheck, 2010).

Menurut Sastrawinata dan kawan-kawan (2005), diagnosa abortus menurut gambaran klinis adalah seperti berikut:

i. Abortus Iminens (Threatened abortion)

a. Anamnesis – perdarahan sedikit dari jalan lahir dan nyeri perut tidak ada atau ringan.

b. Pemeriksaan dalam – fluksus/nifas ada (sedikit), ostium uteri tertutup, dan besar uterus sesuai dengan umur kehamilan.

c. Pemeriksaan penunjang – hasil USG. ii. Abortus Insipiens (Inevitable abortion)

a. Anamnesis – perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri / kontraksi rahim

b. Pemeriksaan dalam – ostium terbuka, buah kehamilan masih dalam rahim, dan ketuban utuh (mungkin menonjol).

iii. Abortus Inkompletus

a. Anamnesis – perdarahan dari jalan lahir (biasanya banyak), nyeri/kontraksi rahim ada, dan bila perdarahan banyak dapat terjadi syok.

b. Pemeriksaan dalam – ostium uteri terbuka (inkompletus), teraba sisa jaringan buah kehamilan.

Abortus kompletus a. Perdarahan sedikit

b. Ostium uteri interna sudah menutup, tidak ada sisa jaringan. iv. Abortus Tertunda (Missed abortion)

a. Anamnesis - perdarahan bisa ada atau tidak.

jantung janin tidak ada.

c. Pemeriksaan penunjang – USG, laboratorium (Hb, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan dan waktu protrombin).

v. Abortus Habitualis (Recurrent abortion)

a. Histerosalfingografi – untuk mengetahui ada tidaknya mioma uterus submukosa dan anomali kongenital.

b. BMR dan kadar yodium darah diukur untuk mengetahui apakah ada atau tidak gangguan glandula thyroidea.

vi. Abortus Septik (Septic abortion)

a. Adanya abortus : amenore, perdarahan, keluar jaringan yang telah ditolong di luar rumah sakit.

b. Pemeriksaan : kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan, perdarahan dan sebagainya.

c. Tanda-tanda infeksi alat genital : demam, nadi cepat, perdarahan, nyeri tekan dan leukositosis.

d. Pada abortus septik : kelihatan sakit berat, panas tinggi, menggigil, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun sampai syok.

Tatalaksana

Pada abortus insipiens dan abortus inkompletus, bila ada tanda-tanda syok maka diatasi dulu dengan pemberian cairan dan transfuse darah. Kemudian, jaringan dikeluarkan secepat mungkin dengan metode digital dan kuretase. Setelah itu, beri obat-obat uterotonika dan antibiotika.

Pada keadaan abortus kompletus dimana seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus), sehingga rongga rahim kosong, terapi yang diberikan hanya uterotonika (agar uterus berkontraksi sehingga perdarahan berhenti). Untuk abortus tertunda, obat diberi dengan maksud agar terjadi his sehingga fetus dan desidua dapat dikeluarkan, kalau tidak berhasil, dilatasi dan kuretase dilakukan.

Histerotomia anterior (pengangkatan rahim) juga dapat dilakukan dan pada penderita, diberikan tonika dan antibiotika. Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada sesudahnya. Merokok dan

minum alkohol sebaiknya dikurangi atau dihentikan. Pada serviks inkompeten, terapinya adalah operatif yaitu operasi Shirodkar atau McDonald.

Perhitungan usia kehamilan:

1. Terjainya ovulasi sulit dipastikan pada setiap orang

2. Ovulasi sebagian besar terjadi pada pertengahan siklus menstruasi, yaitu sekitar hari ke 12-14

3. Konsepsi merupakan proses yang kompleks sehingga kepastiaanya sulit ditetapkan 4. Terjadinya implantasi merupakan masalah yang sulit ditentukan kapan tepatnya. 5. Pengertian apakah hamil mulai dari saat fertilisasi atau mulai saat implantasi

6. Panjangnya siklus menstruasi pada wanita berbeda beda. Siklus menstruasi pendek sekiar 25 hari, normal sekitar 28 hari, pajang 35 hari

7. Yang pasti adalah umur korpus luteum hanya 8 hari sehingga variasinya terletak pada saat fase proliferasi

Faktor tersebut diatas menjadi pertimbangan untuk menetapkan perkiraan persalinan menurut tanggal menstruasi terakhir. Naegele telah memperkirakan umur kehamilan manusia berkisar antara 280, 288, 298 hari. Rumus neagele hanya dapat digunakan untuk siklus menstruasi 28 hari dimana ovulasi terjadi pada hari ke 14.

HPHT (hari pertama haid terakhir): Tambahkan 7 pada hari HPHT Kurangi 3 pada bulan

Tambah 1 pada tahun

Sedangkan untuk bulan yang tidak bisa dikurangi 3, misalnya Januari, Februari, dan Maret, maka bulannya ditambah 9, tapi tahunnya tetap tidak ditambah atau dikurangi.

Contoh: Jika HPHT anda adalah 16 nov 2008, maka: 16 +7 =23

11-3 =8 8 +1=9

Anatomi alat reproduksi wanita

ALAT GENETALIA EKSTERNA WANITA

1. Mons pubis

 Mons pubis/veneris adalah bantalan berisi lemak yang terletak di permukaan anterior simfisis pubis.

 Pada perempuan setelah pubertas akan ditutupi oleh rambut kemaluan. 2. Labia mayora (bibir besar)

 Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil kebawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa pada mons pubis.

 Kebawah dan kebelakang kedua labia mayora bertemu membentuk komisura posterior.

 Lipatan kulitnya dilapisi oleh epitel berlapis gepeng dengan keratin

 Pada wanita yang sudah matang secara seksual mempunyai kelenjar sebasea dan kelinjar keringat apokrin

3. Labia Minora (bibir-bibir kecil)

 Suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam bibir besar.

 Kedua labia minora bagian atas bertemu dan membentuk preputium klitoridis, dan bagian bawah menyatu membentuk frenulum klitoridis.  Kebelakang kedua bibir kecil juga bersatu dan membentuk fossa

navikulare. Pada perempuan yang belum pernah melahirkan fossa navikulare tampak utuh, cekung, pada perempuan yang sudah melahirkan kelihatan tebal dan tidak rata.

 Kulit labia minora mengandung banyak galndula sebasea dan juga saraf yang menyebabkan bibir kecil sangat sensitive.

 Jaringan ikatnya mengandung banyak pembuluh darah dan otot polos yang menyebabkan bibir kecil dapat mengembang.

 Dilapisi oleh epitell berlapis gepeng dan lapisan dermisnya mengandung kelenjar sebasea

4. Klitoris

 Klitoris merupakan organ erektil sebesar kacang ijo tertutup preputium kliditoris dan terdiri dari:

- Glans klitoridis. Terdiri dari jaringan yang dapat mngembang penuh dengan urat saraf sehingga sangat sensitive.

- Korpus klitoridis

- Dua Krura yang mengantung klitoris ke os pubis.

 Banyak mengandung serat saraf sensorik dan akhiran saraf (korpuskulum Meissner, korpuskulum pacini)

 Berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari depan kebelakang dan dibatasi didepan oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil, dan dibelakang oleh perineum.

 1 - 1,5 cm dibawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum (lubang kemih) berbentuk membujur 4-5mm.

 Tidak jauh dari lubang kemih dikiri dan dikanan bawahnya dapat dilihat dua ostia skene. Saluran skene (duktus parauretral) analog dgn prostat laki-laki. Dikiri dan kanan bawah dekat fossa navikulare terdapat kelenjar bartholin, dengan ukuran diameter <1cm, saat koitus mengeluarkan getah

6. Bulbus vestibuli

 Dibawah selaput mukosa vestibulum, tidak jauh dari ossis pubis terdapat bulbus vestibuli yaitu suatu kumpulan vena.

 Panjangnya 3-4 cm, lebar 1-2 cm dan tebalnya 0,5 – 1 cm.  Embriologik sesuai dengan korpus kavernosus penis. 7. Introitus Vagina

 Ditutupi oleh selaput dara (hymen).

 Himen mempunyai bentuk yang berbeda beda dari semilunar hingga berlubang atau besekat.

 Hiatus himenalis (lubang selaput dara berukuran dari seujung jari, sampai bisa dilalui oleh 2 jari.

 Umumnya robek saat koitus dan robekan pada arah jam 5 atau 7 dan mencapai dasar selaput dara.

8. Perineum

 Terletak antara vulva dan anus.  Panjangnya rata rata 4 cm.

 Jaringan yang mendukung perineum terutama ialah diafragma pelvis dan diafragma urogenitalis

 Diafragma pelvis terdiri atas otot levator ani dan otot koksigis posterior serta fasia yang menutupi kedua otot tersebut.

 Diafragma urogenitalis terletak eksternal dari diafragma pelvis yaitu di daerah segitiga antara tuber isiadika dan simfisis pubis, terdiri dari muskulus tranversus perinei profunda, otot konstriktor uretra, dan ditutupi fasia internal dan ekternal.

 Perineum mendapat pasokan darah dari arteri pudenda interna (cabang arteri iliaka interna) dan cabang cabangnya.

 Persarafan oleh nervus pudendus (cabang nervus sacralis kedua, ketiga dan keempat) dan cabangnya.

 Otot levator ani kiri dan kanan bertemu ditengah di antara anus dan vagina yang diperkuat oleh tendon sentral perineum. Di tempat ini bertemu otot - otot bulbokavernosus, muskulus tranversus perinei superfisialis dan sfingter ani eksternal. Struktur ini membentuk perineal body.

ALAT GENETALIA INTERNA WANITA

1. Vagina

 Setelah melewati intoitus vagina terdapat vagina yang merupakan penghubung antara introitus vagina dan uterus.

 Arahnya sejajar dengan arah dari pinggir atas simpfisis ke promontorium.  Bentuk vagina sebelah dalam berlipat lipat disebut rugae.

 Ditengah tengahnya ada bagian yang lebih keras disebut kolomna rugarum.  Lipatan ini memungkinkan vagina melebar saat persalinan.

 Epitel vagina terdiri dari epitel gepeng tidak bertanduk, dibawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung pembuluh darah .

 Pada kehamilan terdapat hipervaskularisasi lapisan jaringan tersebut,sehingga dinding vagina terlihat kebiruan disebut LIVIDE.

 Disebelah depan, dinding vagina berhubungan dengan uretra dan kandung kemih yang dipisahkan oleh septum vesikovaginalis, disebelah belakang, antar dinding vagina bagian bawah dan rectum terdapat jaringan ikat disebut septum rektovaginalis. Seperempat bagian atas dinding vagina belakang terpisah dari rektum oleh kantung rektouterina yang biasa disebut kavum dauglasi.

 Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan muskulus levator ani.  Dipuncak vagina dipisahkna oleh serviks, terbentuk forniks anterior, posterior

dan lateralis kiri dan kanan.

 Vagina mendapat darah dari arteri uterine (a. hipogastrika) yang melalui cabanganya ke serviks dan vagina memberikan darah ke 1/3 atas vagina, arteri vesikalis inferior melalui cabangnya memberikkan darah ke 1/3 tengah vagina, arteri hemoroidalis mediana (a. hipogastrika) dan arteri pudendus interna (a. iliaka interna) memberikan darah ke 1/3 bawah vagina.

 Dinding vagina tersusun atas 3 lapisan :

- Tunika mukosa/lamina propria, terdiri dari epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk dan jaringan ikat fibroelastis yang menyususn lamina propria

- Tunika muskularis, terdiri dari otot polos yang tersusun secara tidak beraturan (lapisan dalam tipis berjalan sirkular dan bagian dalam tebal berjlan memanjang) diselingi serat elastin.

- Tunika adventisia terdiri dari jaringan ikat fibroelastis 2. Uterus

 Berbentuk seperti avokado, atau buah pir.

 Ukuranya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Didindingnya terdiri dari otot otot polos.

 Ukuran panjang uterus 7-7,5cm, Lebar 5,25cm, Tebal 2,5cm, tebal dinding 1,25 cm.

 Dalam keadaan fisiologis letaknya di anteversiofleksi (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri).

 Uterus terdiri atas :

- Fundus uteri: Bagian uterus proksimal, disitu kedua tuba falopii masuk uterus.

- Korpus uteri Bagian uterus yg terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga dalam korpus uteri disebut kavum uteri.

- Serviks uteri terdiri atas pars vaginalis servisis uteri yang disebut porsio, pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada diatas vagina.

 Secara histologic dari dalam ke luar uterus terdiri dari endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri, otot – otot polos, dan lapisan serosa yaitu peritoneum viserale.

 Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid. Saat haid sebagian besar endometrium dilepaskan dan kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi.

 Ligamentum-ligamentum yang mengfiksasi uterus :

- Ligamentum cardinale sinistra & dextra (Mackenrodt) fungsinya mencegah supaya uterus tidak turun

- Ligamentum Sakro Uterinum sinistra & dextra fungsinya menahan uterus supaya tidak banyak bergerak

- Ligamentum Rotundum (teres uteri) sinistra & dextra fungsinya menahan uterus dalam antefleksi

- Ligamentum Latum sinistra & dextra merupakan ligamentum yang menutupi tuba (paling lebar)

- Ligamentum infundibulo pelvikum (suspensorium ovarii) sinistra & dextra fungsinya menahan tuba falopii berjalan

 Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh peritoneum viserale yang mudah digeser atau digerakan adri dasarnya di daerah plika vesikouterina. Ditempat ini biasanya dilakukan seksio sesarea transperitonealis profunda.

 Uterus diberi darah oleh arteri uterine kiri dan kanan yang terdiri dari ramus asendens dan desendens, pembuluh darah ini berasal dari arteri iliaka interna (a. hipogastrika), selain itu diberi darah juga oleh arteri ovarika kiri dan kanan.

- Endometrium : dibatasi oleh epitel selapis torak yang mengandung sel sekretoris dan sel bersilia. Pada endometrium terdapat stroma dengan sel stelata dan banyak serat retikulin. Lapisan endometrium : lapisan fungsional yang tebal yang mengelupas dan dibentuk kembali pada siklus haid, lapisan basal yang mempunyai kelenjar endometrium yang mempunyai sel basal yang bekerja sebagai sumber epitelisasi berulang endometrium setelah lapisan fungsional lepas. Stratum fungsional dibedakan atas stratum kompaktum dan stratum spongiosum. Stratum kompaktum tdd stroma dan glandula uterina, stratum spongiosum mengandung banyak kelanjar uterina dan pembuluh darah a. spiralis. Stratum basal sifatnya tidak berubah banyak saat menstruasi.

- Myometrium : lapisan tebal otot polos, menebal saat kehamilan karena hipertrofi dan hyperplasia sel otot polos, saat persalinan mengalami kontraksi kuat yang dicetuskan oleh oksitosin dan prostaglandin. Myometrium terbagi 4 yaitu stratum submukosum, startum vaskulare, stratum supravaskulare, dan startum subserosum.

- Tunika adventisia atau perimetrium atau tunika serosa (tdd kolagen dan elastin). Lapisan merupakan jaringan ikat yang lebih tipis dari peritoneum diliputi selapis sel – sel mesotel, pada bagian bawah dari permukaan depan uterus selubung peritoneum itu tidak terdapat. Di kiri dan kanan uterus perimetrium melanjutkan diri menjadi ligamentum latum, dalam lapisan ini terdapat pembuluh darah limfa dan ujung serat saraf.

3. Tuba Falopii

 Terdiri atas :

- Pars interstisialis yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus, - Pars ismika yaitu bagian medial tuba yang sempit,

- Pars ampullaris yaitu bagian yang berbentuk saluran agak lebar tempat konsepsi terjadi,

- Infundibulum yaitu bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan mempunyai fimbria. Fimbria berfungsi untuk menangkap telur dan menyalurkannya ke dalam tuba.

- Tunika mukosa: epitel selapis torak dan terdiri atas sel paku dan sel bersilia

- Tunika muskularis: otot polos lapis sirkular di sebelah dalam dan lapis memanjang si sebelah luar

- Tunika serosa: epitel selapis gepeng 4. ovarium

 Perempuan mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri.

 Mesovarium mengantung ovarium di bagian belakang ligamentum latum kiri dan kanan.

 Panjangnya kira – kira 4 cm, lebar dan tebal kira kira 1,5 cm.

 Struktur ovarium terdiri atas korteks yaitu bagian luar yang berisi stroma dan folikel primordial dan medulla bagian dalam yang berisi stroma, pembuluh darah, serabut saraf, dan otot polos.

 Diperkirakan pada perempuan terdapat kira - kira 100.000 folikel primer. Tiap bulan satu folikel akan keluar, kadang dua folikel yang dalam perkembanganya akan menjadi folikel de graaf.

 Folikel de graaf yang matang terdiri dari ovum, stratum granulosum, teka interna, teka eksterna.

 Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 gram dan kapasitas 10 ml atau kurang.

 Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 liter bahkan dapat mencapai 20 liter atau lebih dengan berat rata-rata 1100 gram.

 Dilapisi epitel selapis kubis yang disebut epitel germinatum  Dibagi menjadi korteks dan medulla

Perubahan anatomis pada ginekologik kurang dari 20 minggu 1. Sistem reproduksi

a) Vagina dan vulva

Sampai minggu ke-8 terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiruan (livide) tanda ini disebut tanda Chadwick. Warna portio pun tampak livide. Keasaman vulva dan vagina

berubah dari 4 menjadi 6,5. Karena hormon estrogen dan progesteron terus meningkat dan terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genetalia membesar. Peningkatan sensivitas dapat meningkatkan keinginan dan bangkitan seksual, khususnya selama trimester kedua kehamilan.

b) Serviks uteri

Pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormone estrogen. Akibat kadar estrogen meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi serta meningkatnya suplai darah, maka konsistensi serviks menjadi lunak (disebut tanda Goodell) dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Selama minggu-minggu awal kehamilan, peningkatan aliran darah uterus dan limfe mengakibatkan oedema (akibat hipervaskularisasi pembuluh darah) dan kongesti panggul. Akibatnya uterus, serviks dan ithmus melunak secara progresif dan serviks menjadi kebiruan (tanda Chadwick), tanda kemungkinan hamil).

c) Uterus

Membesar pada bulan–bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesteron. Pembesaran disebabkan adanya (1) peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah (2) hyperplasia (produksi serabut otot dan jaringan fibroelastis baru) dan hipertropi (pembesaran serabut otot dan jaringan fibroelastis yang sudah ada) dan (3) perkembangan desidua. Selain bertambah besar, uterus juga mengalami perubahan berat, bentuk, dan posisi. Dinding – dinding otot menjadi kuat dan elastis, fundus pada serviks mudah fleksi disebut tanda Mc Donald. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek dan pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa. Hipertropi ishmus pada triwulan pertama membuat ithmus menjadi panjang dan lebih lunak yang disebut tanda Hegar. Pada kehamilan 16 minggu cavum uteri diisi oleh ruang amnion yang terisi janin dan ithmus menjadi bagian korpus uteri. Bentuk uterus menjadi bulat dan berangsur-angsur berbentuk lonjong seperti telur, ukurannya kira- kira sebesar kepala bayi atau tinju orang dewasa. Pada saat ini uterus mulai memasuki rongga peritoneum. Pada kehamilan 16 minggu fundus uteri

kira-kira terletak diantara ½ jarak pusat ke symphisis. Sedangkan pada 20 minggu: fundus uteri kira-kira terletak dipinggir bawah pusat.

d) Ovarium

Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatum, korpus luteum graviditatis berdiameter kira – kira 3 cm, kemudian dia mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus luteum ini mengeluarkan hormone estrogen dan progesterone. Pada usia kehamilan 16 minggu, plasenta mulai terbentuk dan menggantikan fungsi korpus luteum graviditatum.

e) Payudara/mamae

Mamae akan membesar dan tegang akibat hormone somatomamotropin, estrogen dan progesterone akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Pengaruh progesterone dan somatomamotropin terbentuk lemak disekitar alveolus-alveolus, sehingga mammae menjadi lebih besar. Papilla mammae membesar lebih tegang dan tambah lebih hitam, seperti seluruh areola mammae karena hiperpigmentasi. Hipertropi kelenjar sebasea (lemak) yang muncul di areola primer dan disebut tuberkel Montgomery. Perubahan payudara ini adalah kemugkinan hamil. Pada kehamilan 12 minggu keatas dari puting susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih disebut Colustrom. Colustrom ini berasal dari asinus (kelenjar) yang mulai bersekresi. Selama trimester kedua, pertubuhan kelenjar mammae membuat ukuran payudara meningkat secara progresif. Walaupun perkembangan kelenjar mammae secara fungsional lengkap pada pertengahan masa hamil, tetapi laktasi terlambat sampai kadar estrogen menurun, yakni setelah janin dan plasenta lahir.

2.

System endokrin

Tes HCG positif dan kadar HCG meningkat cepat menjadi 2 kali lipat setiap 48 jam sampai kehamilan 6 minggu. Perubahan-perubahan hormonal selama kehamilan terutama akibat produksi estrogen dan progesterone plasenta dan juga hormon-hormon yang dikeluarkan oleh janin.

3. Sistem kekebalan

Peningkatan PH sekresi vagina wanita hamil membuat wanita tersebut lebih rentan terhadap infeksi vagina. Sistem pertahanan tubuh ibu selama kehamilan akan tetap utuh, kadar immunoglobulin dalam kehamilan tidak berubah.

Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan sehingga sering timbul kencing. Keadaan ini hilang dengan tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada kehamilan normal, fungsi ginjal cukup banyak berubah. Ginjal pada saat kehamilan sedikit bertambah besar, panjangnya bertambah 1-1,5 cm, volume renal meningkat 60 ml dari 10 ml pada wanita yang tidak hamil. Pada trimester kedua, kandung kencing tertekan oleh uterus yang mulai membesar mulai berkurang, karena uterus sudah mulai keluar dari uterus. Kandung kemih tertarik keatas dan keluar dari panggul sejati kearah abdomen. Uretra memanjang sampai 7,5 cm karena kandung kemih bergeser kearah atas. Kongesti panggul pada masa hamil ditunjukkan oleh hiperemia kandung kemih dan uretra. Peningkatan vaskularisasi ini membuat mukosa kandung kemih menjadi mudah luka dan berdarah. Tonus kandung kemih dapat menurun. Hal ini memungkinkan histensi kandung kemih sampai sekitar 1500 ml. Pada saat yang sama, pembesaran uterus menekan kandung kemih, menimbulkan rasa ingin berkemih walaupun kandung kemih hanya berisi sedikit urine.

5. Sistem pencernaan

Perubahan rasa tidak enak di ulu hati disebabkan karena perubahan posisi lambung dan aliran asam lambung ke esophagus bagian bawah. Produksi asam lambung menurun. Sering terjadi nausea dan muntah karena pengaruh HCG, tonus otot-otot traktus digestivus juga berkurang. Saliva atau pengeluaran air liur berlebihan dari biasa. Pada beberapa wanita ditemukan adanya (ngidam makanan) yang mungkin berkaitan dengan persepsi individu wanita tersebut mengenai apa yang bisa mengurangi rasa mual.

6. Sistem kardiovaskuler

Selama kehamilan dan masa nifas terjadi perubahan-perubahan luar biasa pada jantung dan sirkulasi perubahan terpenting pada fungsi jantung terjadi pada delapan minggu pertama kehamilan. Curah jantung meningkat sedini minggu kelima kehamilan dan peningkatan awal ini merupakan fungsi dari penurunan resistensi vascular sistemik serta peningkatan frekuensi denyut jantung. Antara minggu ke 10 sampai 20, peningkatan nyata pada volume plasma terjadi sedemikian sehingga meningkatkan preload. Kinerja ventrikel selama masa kehamilan dipengaruhi oleh penurunan resistensi vascular sistemik dan

perubahan aliran darah arteri pulsatil. Kapasitas vascular meningkat, sebagian disebabkan oleh peningkatan komplians (meregang) vascular.

7.

Sistem musculoskeletal

Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada musuloskeletal. Akibat peningkatan kadar hormone estrogen dan progesterone, terjadi relaksasi dari jaringan ikat, kartilago dan ligament juga meningkatkan jumlah cairan synovial. Bersamaan dua keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas persendian. Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya normal apabila asupan nutrisinya khususnya produk terpenuhi. Tulang dan gigi biasanya tidak berubah pada kehamilan yang normal. Selama trimester kedua mobilitas persendian akan berkurang terutama pada daerah siku dan pergelangan tangan dengan meningkatnya retensi cairan pada jaringan konektif atau jaringan yang berhubungan disekitarnya.

8.

S istem integument (kulit, rambut, kuku)

Pada bulan-bulan terakhir kehamilan, umumnya muncul garis-garis kemerahan yang sedikit mencekung pada kulit abdomen dan kadangkala pada kulit payudara dan paha pada sekitar separuh semua wanita hamil. Pada wanita multipara, selain striae kemerahan dari kehamilan yang sekarang, sering terlihat garis-garis keperakan mengkilat yang menunjukkan sikatriks striae kehamilan sebelumnya.

Pada banyak wanita, garis tengah kulit abdomen menjadi sangat terpigmentasi, berwarna hitam kecoklatan membentuk linea nigra. Kadangkala bercak-bercak kecoklatan irregular dengan berbagai ukuran terlihat di wajah dan leher sehingga membentuk kloasma atau melasma gravidarum (topeng kehamilan). Angioma, yang juga disebut spider naevi, timbul pada sekitar dua per tiga wanita kulit putih dan kira-kira 10 % wanita Amerika keturunan Afrika selama kehamilan. Angioma ini berupa bintik-bintik penonjolan kecil dan merah pada kulit, terutama sering terdapat pada wajah, leher, dada atas dan lengan, dengan jari-jari yang bercabang keluar dari badan sentralnya. Kondisi ini sering disebut sebagai nevus, angioma atau telangiektasis. Eritema palmaris juga ditemukan pada kehamilan pada sekitar dua per tiga wanita kulit putih dan sepertiga wanita kulit hitam. Kedua kondisi ini sering terjadi bersamaan tetapi tanpa makna klinis, dan menghilang pada sebagian besar wanita segera setelah

terminasi kehamilan. Keduanya kemungkinan besar merupakan akibat hiperestrogenemia kehamilan.

9.

Sistem metabolism e

Pada wanita hamil basal metabolic rate (BMR) meninggi. BMR meningkat sehingga 15-20% yang umumnya terjadi pada triwulan terakhir. Kalori yang dibutuhkan untuk itu diperoleh terutama dari pembakaran hidrat arang, khususnya sesudah kehamilan 20 minggu ke atas. Akan tetapi bila dibutuhkan dipakailah lemak ibu untuk mendapatkan kalori dalam pekerjaan sehari-hari. Dalam keadaan biasa wanita cukup hemat dalam pemakaian tenaga.

10. Sistem Pernapasan

Adaptasi ventilasi dan structural selama masa hamil bertujuan menyediakan kebutuhan ibu dan janin. Kebutuhan oksigen ibu meningkat sebagai respon terhadap percepatan laju metabolic dan peningkatan kebutuhan oksigen jaringan uterus dan payudara. Janin membutuhkan oksigen dan suatu cara untuk membuang karbondioksida. Peningkatan kadar estrogen menyebabkan ligamentum pada kerangka iga berelaksasi sehingga ekspansi rongga dada meningkat.

11.

Sistem persyarafan

Wanita hamil sering melaporkan adanya masalah pemusatan perhatian konsentrasi dan memori selama kehamilan dan masa nifas awal. Namun, penelitian yang sistematis tentang memori pada kehamilan tidak terbatas dan seringkali bersifat anekdot. Keenan dkk. (1998) secara longitudinal meneliti tentang memori pada wanita hamil dengan kelompok control yang setara. Mereka menemukan adanya penurunan memori terkait kehamilan yang terbatas pada trimester ketiga. Penurunan ini disebabkan oleh depresi, kecemasan, kurang tidur atau perubahan fisik lain yang dikaitkan dengan kehamilan. Penurunan memori yang diketahui hanyalah sementara dan cepat pulih setelah kelahiran.

Mulai sedini sejak usia gestasi 12 minggu, dan terus berlanjut hingga 2 bulan pertama pascapartum, wanita mengalami kesulitan untul mulai tidur, sering terbangun, jam tidur malam yang lebih sedikit serta efisiensi tidur yang berkurang. Ganguan tidur terbesar terjadi pascapartum dan dapat menimbulkan kemurungan pascapartum

(postpartum blues) dan/atau depresi. Dalam tidur posisi terlentang saturasi O2 lebih

rendah. 12.

Kenaikan berat badan

Pertambahan berat badan selama kehamilan sebagian besar diakibatkan oleh uterus dan isinya payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan ekstraseluler ekstravaskular. Sebagian kecil pertambahan berat badan terebut diakibatkan oleh perubahan metabolic yang menyebabkan pertambahan air selular dan penumpukan lemak dan protein baru, yang disebut cadangan ibu. Kenaikan berat badan trimester I lebih kurang 1 – 2 kg. Kenaikan berat badan ini hampir seluruhnya merupakan kenaikan berat badan ibu. Berat badan dilihat dari Quatelet atau body mass index (Indek Masa Tubuh = IMT). Ibu hamil dengan berat badan dibawah normal sering dihubungkan dengan abnormalitas kehamilan, berat badan lahir rendah. Sedangkan berat badan overweight meningkatkan resiko atau komplikasi dalam kehamilan seperti hipertensi, janin besar sehingga terjadi kesulitan dalam persalinan.

Perubahan uterus

 Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel sel otot, sementara produksi miosit baru sangat terbatas, bersamaan dengan itu terjadi akumulasi jaringan ikat dan

elastic terutama pada lapisan otot luar, kerjasama ini meningkatkan kekuatan dinding uterus

 Daerah korpus pada bulan – bulan awal akan menebal, tapi pada akhir kehamilan ketebalan hanya sekitar 1,5 cm

 Pada awal kehamilan penebalan oleh karena stimulasi estrogen dan progesterone

 Setelah kehamilan 12 minggu lebih penambahan ukuran oleh karena hasil konsepsi dan daerah fundus dan korpus akan membulat dan akan menjadi bentuk sferis

 Istmus uteri pada minggu pertama mengadakan hipertrofi seperti korpus uteri yang mengakibatkan istmus menjadi lebih panjang dan lunak yang dikenal dengan tanda hegar  Pada saat pertumbuhan uterus akan berotasi ke arah kanan, deskrorotasi ini disebabkan

oleh adanya rektosigmoid di daerah kiri pelvis

 Pada akhir kehamilan otot – otot uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan melebar dan menipis

Oogenesis

 Selama bagian terakhir kehidupan janin, oogonia memulai meiotic pertama, tapi tidak tuntas

 Oosit primer hasil meiotic pertama mengandung 46 kromosom

 Oosit primer tetap dalam keaadan meiotic arrest sampai sel ini dipersiapkan untuk ovulasi

 Sebelum lahir oosit primer dikelilingi oleh sel granulosa  Sel granulosa dan oosit akan membentuk folikel primer  Oosit yang tidak terbentuk folikel akan mengalami apoptosis  Saat gestasi jumlahnya 6 – 7 juta folikel

 Saat lahir hanya 2 juta folikel primer

 Folikel ditakdirkan untuk mengalami salah satu nasib yaitu atresia atau matang  Dari 2 juta folikel hanya sisa 400 folikel yang matang

 Dari pubertas sampai menopause folikel berkembang menjadi folikel sekunder  Sebelum ovulasi, oosit primer yang nukleusnya mengalami meiotic arrest

menyelesaikan pembelahan meiotic pertamanya.

 Proses meiotic pertama menghasilkan 2 sel anak yang setiap sel mengandung 23 kromosom ganda

 Tapi hampir semua sitoplasma hanya ada di salah satu sel anak saja, yang sekarang dinamai oosit sekunder dan ditakdirkan untuk menjadi ovum

 Kromosom sel anak yang sitoplasmanya sedikit membentuk badan polar pertama yang akan mengalami degenera

 si

 Masuknya sperma ke oosit sekunder memicu pembelahan meiotic kedua  Oosit sekunder yang tidak dibuahi tidak akan menyelesaikan pembelahannya  Selama meiotic kedua separuh set kromosom bersama dengan sedikit sitoplasma

dikeluarkan sebagai badan polar kedua

 Separuh set lainnya (23 kromosom) tetap tinggal dan dinamai ovum matang  23 kromosom ibu dan 23 kromosom ayah akan menuntaskan pembuahan Pembentukan folikel, ovulasi, serta pembentukan dan degenerasi korpus luteum

 Setelah pubertas, ovarium mengalami 2 fase yaitu fase folikular dan fase luteal  Setiap saat selama siklus, saat lingkungan hormone tepat, sebagian folikel primer

mulai berkembang

 Folikel lain yang tidak mendapat hormone akan mengalami atresia

 Selama pembentukan folikel, seiring dengan pembentukan dan penyimpanan oleh oosit primer terjadi perubahan pada sel yang mengelilingi oosit

 Pertama lapisan sel granulosa pada sel folikel berpoliferasi untuk membentuk beberapa lapisan yang mengelilingi oosit

 Sel granulosa mengeluarkan kulit kental yang membungkus oosit dan memisahkannya dari sel granulosa sekitar. Membrane penyekat ini disebut zona pelusida.

 Pada saat yang sama ketika oosit sedang membesar dan sel granulosa sedang poliferasi, sel jaringan ikat ovarium khusus yang berkontak dengan sel granulosa, berpoliferasi dan berdeferensiasi membentuk suatu lapisan luar sel teka.

 Sel teka dan sel granulosa dinamai sel folikel yang berfungsi untuk menghasilkan estrogen

 Lingkungan hormone pada fase folikular mendorong terjadinya pembesaran dan pengembangan kemampuan sekresi sel folikel, mengubah folikel primer menjadi folikel sekunder/folikel antrum yang mampu mengeluarkan estrogen

 Selama tahap perkembangan folikel, terbentuk suatu rongga yang berisi cairan, antrum, di bagian tengah sel granulosa

 Estrogen disekresi ke dalam darah untuk disebar ke seluruh tubuh dan terkumpul di cairan antrum

 Oosit mencapai ukuran penuh saat antrum mulai terbentuk

 Perubahan ke folikel antrum ini memicu pertumbuhan folikel yang cepat  Seiring dengan pertumbuhan folikel, produksi estrogen juga meningkat

 Salah satu folikel tumbuh lebih cepat dan berkembang menjadi folikel matang (preovulasi, tersier atau graaf) dalam waktu 14 hari setelah dimulainya pembentukan folikel

 Folikel matang yang telah sangat besar menonjol dari permukaan ovarium sehingga muncul daerah tipis pada folikel kemudian pecah dan membebaskan oosit saat ovulasi

 Oosit sekunder/ovum yang masih dikelilingi zona pelusida dan sel granulosa yang kini disebut korona radiate tersapu ke luar folikel ke dalam rongga abdomen oleh cairan antrum yang bocor

 Ovum yang dibebaskan ini cepat tertarik ke dalam tuba uterine tempat fertilisasi  Folikel yang gagal berkembang dan berovulasi akan mengalami degenerasi  Folikel yang pecah yang tertinggal dalam ovarium segera mengalami perubahan  Sel folikel lama mengalami perubahan membentuk korpus luteum. Suatu proses

yang dinamai luteinisasi yang menghasilkan hormone steroid (mengeluarkan bnyak progesterone dan sedikit estrogen ke darah)

 Sekeresi estrogen pada fase luteal berfungsi untuk mempersiapkan uterus untuk implantasi ovum yang dibuahi

 Jika ovum tidak dibuahi maka korpus luteum akan berdegenerasi dalam waktu 14 hari setelah peebentukannya

 Sel luteal berdegenerasi dan difagositosis, vaskularisasi kurang, jaringan ikat segera masuk untuk membentuk masa jaringan fibrosa yang dikenal sebagai korpus albikans

 Ketika degenerasi korpus luteum selesei, menandakan dimulainya fase folikular baru.

 Jika terjadi pembuahan dan implantasi, korpus luteum tumbuh serta meningkatkan produksi progesterone dan estrogen

 Struktur ovarium ini menetap sampai kehamilan berakhir

 Struktur ini meghasilkan hormone hormone untuk mempertahankan kehamilan sampai plasenta terbentuk dan mengambil alih fungsinya

Siklus ovarium dan uterus

 Fase folikular folikel ovarium mengeluarkan estrogen dibawah pengaruh FSH, LH dan estrogen

 Peningkatan estrogen menghambat sekresi FSH dan LH dan menyebabkan endometrium menebal (proliferasi uterus)

 Perbedaan kepekaan sel penghasil FSH dan LH menyebabkan penurunan kadar FSH dan LH berbeda. Selain oleh estrogen, FSH juga ditekan oleh inhibin yang dihasilkan oleh sel folikel

 Penurunan FSH menyebabkan atresia semua folikel yang sedang berkembang dan menyisakan satu folikel yang paling matang

 Saat estrogen mencapai puncaknya, kadar tinggi ini memicu lonjatan sekresi LH di pertengahan siklus, lonjatan LH menyebabkan ovulasi folikel matang

 Sekresi estrogen merosot saat folikel mengalami kematian saat ovulasi

 Sel folikel lama membentuk korpus luteum yang mengasilkan progesterone dan estrogen selama fase luteal paruh terakhir siklus ovarium

 Progesteron menghambat FSH dan LH yang terus menurun sepanjang fase luteal dan juga progesterone meminimalkan perubahan vaskularisasi dan sekretorik pada endometrium yang telah dipersiapkan oleh estrogen untuk menghasilkan lingkungan yang sesuai untuk implantasi ( fase sekretorik/ progestasional uterus)

 Korpus luteum berdegenerasi bila dalam waktu 14 hari tidak dibuahi

 Kadar progesterone dan estrogen menurun tajam ketika korpus luteum berdegenerasi sehingga pengaruh inhibitor FSH dan LH lenyap

 FSH dan LH mulai meningkat dan perkembangan kembali dimulai seiiring masuknya fase folikular

 Karena terhentinya pengaruh estrogen dan progestreon lapisan endometrium yang banyak mengandung pembuluh darah dan kaya nutrisi terlepas (fase haid)

 Pertemuan gamet pria dan wanita, terjadi di ampula tuba uterine  Ketika dibebaskan saat ovulasi, ovum diambil oleh tuba uterine

 Didalam tuba uterine ovum didorong oleh kontraksi peristaltic dan gerakan silia ampula (fimbria)

 Fertilisasi harus terjadi dalam waktu 24 jam setelah ovulasi

 Sperma berjalan melewati kanalis servikalis lalu ke uterus dan kemudian sampai ke sel telur di 1/3 atas tuba uterine

 Untuk membuahi ovum, sperma harus menembus korona radiate dan zona pelusida  Enzim akrosom yang terpajan ketika membrane akrosom pecah setelah berkontak dengan

korona radiate memungkinkan sperma membuat saluran menembus sawar protektif ini dan menembus zona pelusida dengan berikatan dengan resptor spesifik di permukaan zona pelusida

 Fertilin sperma berikatan dengan integrin sel telur

 Sperma yang sampai pertama kali akan menyebabkan perubahan kimia di membrane yang mengelilingi ovumsehingga tidak bias lagi ditembus sperma lain

 Setelah 3 – 4 jam setelah pembuahan zigot tetap berada di ampula karena penyempitan dan mengalami pembelahan sel mitotic untuk membentuk morula

 Sekitar 3 – 4 hari setelah ovulasi, progesterone diproduksi dalam jumlah memadai untuk melemaskan kontraksi tuba uterine sehingga morula bisa terdorong ke dalam uterus  Setelah turun ke uterus, morula mengapung bebas selama 3 – 4 hari

 Setelah 6-7 hari pasca ovulasi lapisan dalam uterus menyiapkan tempat implantasi dibawah pengaruh progesterone fase luteal. Selama fase ini uterus dalam fase sekretorik/ progestasional, menyimpan glikogen dan mengalami peningkatan vaskularisasi

 Saat endometrium siap menerima implantasi morula turun ke uterus dan terus berpoliferasi dan berdeferensiasi menjadi blastokista yang dapat melakukan implantasi. Blastokista adalah bola berongga berisi cairan dengan suatu masa padat sel – sel berkelompok di satu sisi, masa padat ini dikenal dengan massa sel dalam akan berkembang menjadi mudigah sedangkan blastokista sisanya yaitu lapisan tipis bagian luar, trofoblas melaksanakan implantasi dan berkembang menjadi plasenta

 Setelah blastokisata siap implantasi permukaanya menjadi lengket dan endometrium siap menerima mudigah. Implantasi dimulai ketika sel tropoblastik mengeluarkan enzim pencerna protein untuk membuat jalan /lubang di endometrium untuk blastokista. Dinding trofoblas yang masuk endometrium akan luruh, membentuk sinsitium multinukleus yang akhirnya menjadi plasenta

 Sebagai respon pembawa pesan kimia yg dibebaskan oleh blastokista, sel endometrium mengeluarkan prostaglandin yang secara local meningkatkan vaskularisasi, menimbulkan edema, dan meningkatkan simpanan makanan. Perubahan ini di tempat implantasi disebut desidua.

 Kedalam desidua inilah blastokista terbenam, sel trofoblas terus mencerna sel desidua dan menghasilkan energy sampai plasenta terbentuk

Plasenta

Sel sinsitiotrofoblas adalah sel berukuran besar dan multinuklear yang berkembang dari lapisan sitotrofoblas. Sel ini aktif mengeluarkan hormon plasenta dan mentrasfer zat makanan dari ibu ke janin.

Sekelompok sel sitotrofoblas memiliki sifat invasif , melewati stroma endometrium untuk mencapai pembuluh darah ibu, termasuk arteri spiralis endometrium.

Sirkulasi darah janin

 Sirkulasi darah janin dalam rahim tidak sama dengan sirkulasi darah pada bayi dan anak. Dalam rahim, paru-paru tidak berfungsi sebagai alat pernafasan, pertukaran gas dilakukan oleh plasenta. Pembentukan pembuluh darah dan sel darah dimulai minggu ke tiga dan bertujuan menyuplai embrio dengan oksigen dan nutrien dari ibu.

 Darah mengalir dari plasenta ke janin melalui vena umbilikalis yang terdapat dalam tali pusat. Jumlah darah yang mengalir melalui tali pusat sekitar 125 ml/kg/Bb per menit atau sekitar 500 ml per menit.

 Melalui vena umbilikalis dan duktus venosus, darah mengalir ke dalam vena cava inferior, bercampur darah yang kembali dari bagian bawah tubuh, masuk atrium kanan di mana aliran darah dari vena cafa inferior lewat melalui foramen ovale ke atrium kiri, kemudian ke ventrikel kiri melalui arkus aorta, darah dialirkan ke seluruh tubuh.

 Darah yang mengandung karbondioksida dari tubuh bagian atas, memasuki ventrikel kanan melalui vena cava superior. Kemudian melalui arteri pulmonalis besar meninggalkan ventrikel kanan menuju aorta melewati duktus arteriosus. Darah ini kembali ke plasenta melaui aorta, arteri iliaka interna dan arteri umbilikalis untuk mengadakan pertukaran gas selanjutnya.

 Foramen ovale dan duktus arteriosus berfungsi sebagai saluran/jalan pintas yang memungkinkan sebagian besar dari cardiac output yang sudah terkombinasi kembali ke plasenta tanpa melaluiparu-paru.