Laporan Pendahuluan Unstable Angina Pectoris

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN UNSTA

LAPORAN PENDAHULUAN UNSTABLE BLE ANGINA ANGINA PECTORISPECTORIS

ANGINA PECTORIS ANGINA PECTORIS A.

A. DEFINISIDEFINISI Angina

Angina pectoris pectoris adalah adalah nyeri nyeri hebat hebat yang yang berasal berasal dari dari jantung jantung dan dan terjadi terjadi sebagaisebagai respon terhadap supalai oksigen yang tidak adequate ke sel-sel miokardium. Nyeri respon terhadap supalai oksigen yang tidak adequate ke sel-sel miokardium. Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, ke rahang, atau ke daerah angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, ke rahang, atau ke daerah abdomen (Corwin, 2!"

abdomen (Corwin, 2!" Angina

Angina pectoris pectoris ialah ialah suatu suatu sindrom sindrom klinis klinis di di mana mana pasien pasien mendapatmendapat serangan dada yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang serangan dada yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan kiri. #akit dada tersebut biasanya timbul pada waktu seringkali menjalar ke lengan kiri. #akit dada tersebut biasanya timbul pada waktu pas

pasien ien melmelakakukaukan n suasuatu tu aktakti$ii$itas tas dadan n segsegera era hilhilang ang bilbila a paspasien ien menmengheghentintikankan akti$itasnya (%ansjoer dkk, 2&"

akti$itasnya (%ansjoer dkk, 2&" Angina

Angina pectoris pectoris adalah adalah suatu suatu syndrome syndrome yang yang ditandai ditandai dengan dengan rasa rasa tidaktidak en

enak ak yayang ng beberurulalang ng di di dadada da dadan n dadaererah ah lalain in sesekikitatarnyrnya a yayang ng beberkrkaiaitatan n yayangng disebabkan oleh ischemia miokard tetapi tidak sampai terjadi nekrosis. 'asa tidak disebabkan oleh ischemia miokard tetapi tidak sampai terjadi nekrosis. 'asa tidak enak tersebut sering kali digambarkan sebagai rasa tertekan, rasa terjerat, rasa enak tersebut sering kali digambarkan sebagai rasa tertekan, rasa terjerat, rasa kemeng, rasa penuh, rasa terbakar, rasa bengkak dan rasa seperti sakit gigi. 'asa kemeng, rasa penuh, rasa terbakar, rasa bengkak dan rasa seperti sakit gigi. 'asa tidak enak tersebut biasanya berkisar  ) * menit di daerah retrosternal, tetapi tidak enak tersebut biasanya berkisar  ) * menit di daerah retrosternal, tetapi dapat juga menjalar ke rahang, leher, bahu, punggung dan lengan kiri. +alaupun dapat juga menjalar ke rahang, leher, bahu, punggung dan lengan kiri. +alaupun jarang, kadang-kadang juga

jarang, kadang-kadang juga menjalar ke menjalar ke lengan kanan. lengan kanan. adang-kadanadang-kadang g keluhannyakeluhannya dapat berupa cepat capai, sesak naas pada saat akti$itas, yang disebabkan oleh dapat berupa cepat capai, sesak naas pada saat akti$itas, yang disebabkan oleh gangguan ungsi akibat ischemia miokard. enyakit angina pektoris ini juga disebut gangguan ungsi akibat ischemia miokard. enyakit angina pektoris ini juga disebut sebagai penyakit kejang jantung. enyakit ini timbul karena adanya penyempitan sebagai penyakit kejang jantung. enyakit ini timbul karena adanya penyempitan pemb

(2)

pada saat kegiatan jantung dipacu secara terus-menerus karena aktiitas isik atau pada saat kegiatan jantung dipacu secara terus-menerus karena aktiitas isik atau mental.

mental. B.

B. KLASIFIKASIKLASIFIKASI /

/ Stable AnginaStable Angina

0uga disebut angina

0uga disebut angina klasklasik. ik. 11eerjadi sewaktu rjadi sewaktu arterarteri i korokoroner ner yang aterosklyang aterosklerotierotik k tidaktidak

dapat berdilatasi untuk meningkatkan aliran darah saat terjadi peningkatan kebutuhan

oksigen. eningkatan kerja jantung dapat menyertai aktiitas isik seperti berolah raga,

naiktangga, atau bekerja keras. ajanan dingin, terutama bila disertai bekerja seperti

menyekop salju. #tres mental termasuk stress yang terjadi akibat rasa marah serta

tugas mental seperti berhitung, dapat mencetuskan angina klasik. Nyeri pada angina

jenis

jenis ini, ini, biasanya biasanya menghilang, menghilang, apabila apabila indi$idu indi$idu yang yang bersangkutan bersangkutan menghentikanmenghentikan

akti$itasnya.

/

/ Angina Va Angina Variant (Prinzmetal)riant (Prinzmetal)

1erjadi tanpa peningkatan jelas beban kerja jantung dan pada kenyataannya sering 1erjadi tanpa peningkatan jelas beban kerja jantung dan pada kenyataannya sering terjadi pada saat istirahat. ada

terjadi pada saat istirahat. ada angina ini, suatu arteri koroner mengalami spasmeangina ini, suatu arteri koroner mengalami spasme yang

yang menymenyebabkebabkan an iskeiskemik mik jantujantung. ng. adaadang-kang-kadang dang tempatempat t spasspasme me berkberkaitanaitan dengan aterosklerosis. Ada kemungkinan bahwa walaupun tiak jelas tampak lesi dengan aterosklerosis. Ada kemungkinan bahwa walaupun tiak jelas tampak lesi pa

pada da ararteteriri, , dadapapat t teterjrjadadi i kekerurusasakakan n lalapipisasan n enendodotetel l yyanang g sasamamarr. . aal l ininii menyebabkan peptide $asoakti memiliki akses langsung ke lapisan otot polos dan menyebabkan peptide $asoakti memiliki akses langsung ke lapisan otot polos dan menyebabkan kontraksi arteri koroner. 3isritmia sering terjadi

menyebabkan kontraksi arteri koroner. 3isritmia sering terjadi pada angina $ariantpada angina $ariant /

/ Unstable AnginaUnstable Angina %er

%erupaupakan kan jenjenis is anangingina a yanyang g sansangat gat berberbahbahayaya a dan dan memmembutbutuhuhkan kan penpenanganganananan

segera. 3ijumpai pada indi$idu dengan penyakit arteri koroner yang memburuk. Angina

ini biasanya menyertai peningkatan beban kerja jantung. al ini tampaknya terjadi akibat

aterosklerosis koroner, yang ditandai perkembangan thrombus yang mudah mengalami

spasme. 1erjadi spasme sebagai respon terhadap peptida $asoakti yang dikeluarkan

tr tromombobosisit t yyanang g tetertrtararik ik ke ke ararea ea yyanang g memengngalalamami i kekerurusasakakan. n. #e#eiririning g dedengnganan pe pertrtumumbubuhahan n ththrorombmbusus, , rrekekueuensnsi i dadan n kekepapararahahan n seserarangngan an anangigina na tidtidak ak ststababilil m meenniinnggkkaat t ddaan n iinnddii$$iiddu u bbeerreessiikko o mmeennggaallaammi i kkeerruussaakkaan n jjaannttuunngg irre$ersible.

irre$ersible. UnstableanginaUnstableangina dapdapat at jugjuga a dikdikarearenaknakan an konkondisdisi i kurkurang ang dardarah ah (an(anememia"ia"

khususnya jika anda telah memiliki

khususnya jika anda telah memiliki penyempitan arteri koroner sebelumnya 1idapenyempitan arteri koroner sebelumnya 1idak sepertik seperti

stable angina, angina jenis ini tidak memiliki pola dan dapat timbul tanpa akti$itas isik

berat sebelumnya serta tidak menurun dengan minum obat ataupun istirahat. Angina

tidak stabil termasuk gejala

tidak stabil termasuk gejala inark miokard pada sindrom koroner akut.inark miokard pada sindrom koroner akut.

C.

C. ETIOLOGIETIOLOGI Angina

Angina pektoris pektoris dapat dapat terjadi terjadi bila bila otot otot jantung jantung memerlukan memerlukan asupan asupan oksigenoksigen

yang lebih pada waktu tertentu, misalnya pada saat bekerja, makan, atau saat sedang

men

(3)

supplai oksigen yang diterima sedikit, maka akan menyebabkan rasa sakit pada jantung. 4ksigen sangatlah diperlukan oleh sel miokard untuk dapat mempertahankan ungsinya. 4ksigen yang didapat dari proses koroner untuk sel miokard ini, telah terpakai sebanyak & - 5 6, sehingga wajar bila aliran koroner menjadi meningkat. Aliran darah koroner terutama terjadi sewaktu diastole pada saat otot $entrikel dalam keadaan istirahat.

7aktor- aktor yang mempengaruhi pemakaian oksigen pada jantung, adalah / 3enyut 0antung

Apabila denyut jantung bertambah cepat, maka kebutuhan oksigen tiap menitnya akan bertambah.

/ ontraktilitas

3engan bekerja, maka akan banyak mengeluarkan katekolamin (adrenalin dan nor adrenalin" sehingga dapat meningkatkan kontraksi pada jantung.

/ 1ekanan #istolik 8entrikel iri

%akin tinggi tekanan, maka akan semakin banyak pemakaian oksigen. / 9kuran 0antung

0antung yang besar, akan memerlukan oksigen yang banyak. 7aktor-aktor penyebab lainnya, antara lain adalah :

. Aterosklerosis

2. 3enyut jantung yang terlalu cepat ;. Anemia berat

<. elainan pada katup jantung, terutama aortic stenosis yang disebabkan oleh sedikitnya aliran darah ke katup jantung.

*. enebalan pada di dinding otot jantung - hipertropi- dimana dapat terjadi pada penderita tekanan darah tinggi sepanjang tahun

=. #pasme arteri koroner D. PATOFISIOLOGI

#akit dada pada angina pektoris disebabkan karena timbulnya iskemia miokard atau karena suplai darah dan oksigen ke miokard berkurang. Aliran darah berkurang karena penyempitan pembuluh darah koroner (arteri koronaria". enyempitan terjadi karena proses ateroskleosis atau spasme pembuluh koroner atau kombinasi proses aterosklerosis dan spasme.

Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima arteri besar. 1imbunan ini, dinamakan ateroma atau plak akan mengganggu absorbsi nutrient oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah. >ndotel pembuluh darah yang terkena akan mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit dan aliran darah terhambat. ada lumen yang menyempit dan berdinding kasar, akan cenderung terjadi pembentukan

(4)

bekuan darah. al ini menjelaskan bagaimana terjadinya koagulasi intra$askuler, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang merupakan komplikasi tersering aterosklerosis.

ada mulanya, suplai darah tersebut walaupun berkurang masih cukup untuk memenuhi kebutuhan miokard pada waktu istirahat, tetapi tidak cukup bila kebutuhan oksigen miokard meningkat seperti pada waktu pasien melakukan akti$itaas isik yang cukup berat. ada saat beban kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigennya juga meningkat. Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada jantung yang sehat,

arteri-arteri koroner akan berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Akan tetapi apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat

aterosklerosis dan tidak dapatberdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen, dan terjadi iskemia(kekurangan suplai darah" miokardium dan sel-sel miokardium mulai menggunakan glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan energinya. roses pembentukan energy ini sangat tidak eisien dan menyebabkan pembentukan asam laktat. Asam laktat menurunkan p miokardium dan menyebabkan nyeri ang berkaitan dengan angina pectoris. Apabila kebutuhan energy sel-sel jantung berkurang, suplai oksigen oksigen menjadi adekut dan sel-sel otot kembali keproses osorilasi oksidati untuk membentuk energy. roses ini tidak menghasilkan asam laktat. 3engan menghilangnya penimbunan asam laktat, nyeri angina pectoris mereda.

(5)

E. MANIFESTASI KLINIS

. Angina pectoris stabil.

(6)

/ ?iasanya dapat diperkirakan dan rasa nyeri yang muncul biasanya sama dengan rasa nyeri yang datang sebelumnya

/ ilang dalam waktu yang pendek sekitar * menit atau kurang

/ ilang dengan segera ketika anda beristirahat atau menggunakan pengobatan terhadap angina

/ 'asa sakitnya dapat menyebar ke lengan, punggung atau area lain / 3apat dipicu oleh tekanan mental atau stres.

2. Angina pectoris tidak stabil.

/ Angina yang baru pertama kali atau angina stabil dengan karakteristik rekuensi berat dan lamanya meningkat.

/ 1imbul waktu istirahat@kerja ringan. / 1idak dapat diperkirakan

/ ?iasanya lebih parah dan hilang dalam waktu yang lebih lama

/ 3apat tidak akan hilang saat beristirahat ataupun pengobatan angina / >: 3e$iasi segment #1 depresi atau ele$asi.

;. Angina $ariant.

/ Angina yang terjadi spontan umumnya waktu istirahat dan pada waktu aktiitas ringan. ?iasanya terjadi karena spasme arteri koroner

/ > de$iasi segment #1 depresi atau ele$asi yang ti mbul pada waktu serangan yang kemudian normal setelah serangan selesai.

F. DATA PENUNJANG

#etiap penderita dengan gejala yang mengarah pada angina harus dilakukan > 2 lead. Namun hasil > akan normal pada * 6 dari penderita dengan angina pectoris. 3epresi atau ele$asi segmen #1 menguatkan kemungkinan adanya angina dan menunjukkan suatu ischemia pada beban kerja yang rendah.

7oto thoraks pada penderita angina pectoris biasanya normal. 7oto thoraks lebih sering menunjukkan kelainan pada penderita dengan riwayat inark miokard atau penderita dengan nyeri dada yang bukan berasal dari jantung. %anaat pemeriksaan oto thorak secara rutin pada penderita angina masih dipertanyakan.

9ji latih beban dengan monitor > merupakan prosedur yang sudah baku. 3ari segi biaya, tes ini merupakan termurah bila dibandingkan dengan tes echo. 9ntuk mendapatkan inormasi yang optimal, protocol harus disesuaikan untuk masing-masing penderita agar dapat mencapai setidaknya = menit. #elama >, rekwensi, tekanan darah harus dimonitor dengan baik dan direkam pada tiap tingkatan dan juga pada saat abnormallitas segmen #1. metode yang dipakai pada uji beban yaitu dengan menggunakan treadmill dan sepeda statis.

Bnterpretasi > uji latih beban yang paling penting adalah adanya depresi dan ele$asi segmen #1 lebih dari  mm. ?iasanya uji latih beban dihentikan bila mencapai 5*6 dari denyut jantung maksimal berdasarkan umur, namun perlu

(7)

diperhatikan adanya $ariabilitas yang besar dari denyut jantung maksimal pada tiap indi$idu. Bndikasi absolute untuk menghentikan uji beban adalah penurunan tekanan darah sistolik lebih dari  mmg dari tekanan darah awal meskipun beban latihan naik jika diikuti tanda ischemia yang lain : angina sedang sampai berat , ataia yang meningkat, kesadaran menurun, tanda-tanda penurunan perusi seperti sianosis.

ada penderita yang tidak bisa di diagnosa dengan uji latih beban berdasarkan >, maka dilakukan uji latih beban dengan pencitraan. Bsotop yang biasa digunakan adalah thalium-2.

1es uji latih ekokardiograi dianalisa berdasarkan penilaian penebalan miokard pada saat uji latih dibandingkan dengan saat istirahat. ambaran ekokardiograi yang mendukung adanya ischemia miokard adalah: penurunan gerakan dinding pada  atau lebih segmen $entrikel kiri, berkurangnya ketebalan dinding saat sistol atau lebih segmen pada saat uji latih beban, hiperkinesia kompensasi pada segmen dinding yang berkaitan atau yang tidak ischemia.

1indakan untuk angiograi koroner diagnostic secara langsung pada penderita dengan nyeri dada yang diduga karena ischemia miokard, dapat dilakukan jika ada kontra indikasi untuk test non in$asi$e.

9ntuk pemeriksaan Daboratorium Eang sering dilakukan adalah pemeriksaan enFimG C, #41 atau D3. >nFim tersebut akan meninggi pada inark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal. emeriksaan lipid darah seperti kadar kolesterol D3 dan D3D. 1rigliserida perlu dilakukan untuk menemukan aktor resiko seperti hyperlipidemia dan pemeriksaan gula darah perlu dilakukan untuk menemukan diabetes mellitus yang juga merupakan actor resiko bagi pasien angina pectoris.

G. KOMPLIKASI

1. Stable Angina Pectoris

ebutuhan metabolik otot jantung dan energi tak dapat dipenuhi karena terdapat stenosis menetap arteri koroner yang disebabkan oleh proses aterosklerosis. eluhan nyeri dada timbul bila melakukan suatu pekerjaan. sesuai dengan berat ringannya pencetus dibagi atas beberapa tingkatan :

. #elalu timbul sesudah latihan berat.

2. 1imbul sesudah latihan sedang ( jalan cepat @2 km" ;. 1imbul waktu latihan ringan (jalan  m"

<. Angina timbul jika gerak badan ringan (jalan biasa" 3iagnosa

. emeriksaan >

2. 9ji latihan isik (>ercise stress testing dengan atau tanpa pemeriksaan radionuclide"

(8)

;. Angiograi koroner. 1erapi

. %enghilangkan aktor pemberat 2. %engurangi aktor resiko

;. #ewaktu serangan dapat dipakai / enghambat ?eta

/ Antagonis kalsium / ombinasi

2. Unstable Angina Pectoris

3isebabkam primer oleh kontraksi otot polos pembuluh koroner sehingga mengakibatkan iskemia miokard. patogenesis spasme tersebut hingga kini belum diketahui, kemungkinan tonus alphaadrenergik yang berlebihan (istamin, atekolamin, rostagglandin". #elain dari spame pembuluh koroner juga disebut peranan dari agregasi trobosit. penderita ini mengalami nyeri dada terutama waktu istirahat, sehingga terbangun pada waktu menjelang subuh. %aniestasi paling sering dari spasme pembuluh koroner ialah $ariant (prinFmental".

>lektrokardiograi tanpa serangan nyeri dada biasanya normal saja. ada waktu serangan didapati segmen #1 ele$asi. 0angan dilakukan uji latihan isik pada penderita ini oleh karena dapat mencetuskan aritmia yang berbahaya. 3engan cara pemeriksaan teknik nuklir kita dapat melihat adanya iskemia saja ataupun sudah terjadi inark.

1erapi

. Bnhibitor trombosit: asien angina yang tidak stabil eekti terhadap aspirin selama ase akut maupun kronis

2. Antikoagulan: eparin dapat mencegah miokard inark dan mengurangi iskemia dan depresi #1 segmen.

;. Anti trombotik: preparat yang paling banyak digunakan adalah aspirin dimana dengan pemberian aspirin angka kematian dapat diturunkan sampai 2*6. 3isamping itu aspirin dapat juga mencegah re-inark

<. Nitrogliserin: hasilnya masih kontro$ersi akan tetapi dapat diberikan intra$ena pada angina yang tidak stabil disepakati untuk mencegah timbulnya angina

*. ?eta blocker: %engurangi kecepatan jantung, kontraksi miokard dan kebutuhan oksigen oleh miokard. >ekti untuk mengurangi nyeri dada. #ebaiknya diberikan intra$enous dilanjutkan dengan beta blocker sampai dengan denyut jantung = @menit

=. alsium Antagonis: >ekti sebagai $asodilatasi. 3alam hal ini yang banyak digunakan adalah diltiaFim juga menyebabkan pengurangan denyut jantung dan $erampamil. 1idak mengurangi inark akan tetapi dapat mengurangi serangan angina. Eang

(9)

banyak digaunakan adalah niedipine, nikardipin yang biasa dikombinasikan dengan beta blocker.

&. ercutanous 1ransluminal coronary angioplasty (1CA" atau coronary by ass ra #urgery (C?#"

3. Infark miokard acut (IMA) ambaran linis:

ebanyakan pasien dengan inark miokard akut mencari pengobatan karena rasa sakit didada. Namun demikian ,gambaran klinis bisa ber$ariasi dari pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan rutin, sampai pada pasien yang merasa nyeri di substernal yang hebat dan secara cepat berkembang menjadi syok dan eadem pulmonal, dan ada pula pasien yang baru saja tampak sehat lalu tiba-tiba meninggal.

#erangan inark miokard biasanya akut, dengan rasa sakit seperti angina,tetapi tidak seperti angina yang biasa, maka disini terdapat rasa penekanan yang luar biasa pada dada atau perasaan akan datangnya kematian. ?ila pasien sebelumnya pernah mendapat serangan angina ,maka ia tabu bahwa sesuatu yang berbeda dari serangan angina sebelumnya sedang berlangsung. 0uga, kebalikan dengan angina yang biasa, inark miokard akut terjadi sewaktu pasien dalam keadaan istirahat ,sering pada jam-jam awal dipagi hari. Nitrogliserin tidaklah mengurangkan rasa sakitnya yang bisa kemudian menghilang berkurang dan bisa pula bertahan berjam-jam malahan berhari-hari. Nausea dan $omitus merupakan penyerta rasa sakit tsb dan bisa hebat, terlebih-lebih apabila diberikan martin untuk rasa sakitnya.

'asa sakitnya adalah dius dan bersiat mencekam, mencekik, mencengkeram atau membor. aling nyata didaerah subternal, dari mana ia menyebar kedua lengan, kerongkongan atau dagu, atau abdomen sebelah atas (sehingga ia mirip dengan kolik cholelithiasis, cholesistitis akut ulkus peptikum akut atau pancreatitis akut".

1erdapat laporan adanya inark miokard tanpa rasa sakit. Namun bila pasien-pasien ini ditanya secara cermat, mereka biasanya menerangkan adanya gangguan pencernaan atau rasa benjol didada yang samar-samar yang hanya sedikit menimbulkan rasa tidak enak@senang. #ekali-sekali pasien akan mengalami rasa napas yang pendek (seperti orang yang kelelahan" dan bukanya tekanan pada substernal.#ekali-sekali bisa pula terjadi cekukan@singultus akibat irritasi diapragma oleh inark dinding inerior. pasien biasanya tetap sadar, tetapi bisa gelisah, cemas atau bingung. #yncope adalah jarang, ketidak sadaran akibat iskemi serebral, sebab cardiac output yang berkurang bisa sekali-sekali terjadi.?ila pasien-pasien ditanyai secara cermat, mereka sering menyatakan bahwa untuk masa yang ber$ariasi sebelum serangan dari hari  hingga 2 minggu" ,rasa sakit anginanya menjadi lebih parah serta tidak bereaksi baik tidak terhadap pemberian nitrogliserin atau mereka

(10)

mulai merasa distres@rasa tidak enak substernal yang tersamar atau gangguan pencernaan (gejala -gejala permulaan @ancaman @pertanda". ?ila serangan-serangan angina menghebat ini bisa merupakan petunjuk bahwa ada angina yang tidak stabil (unstable angina" dan bahwasanya dibutuhkan pengobatan yang lebih agresi.

?ila diperiksa, pasien sering memperlihatkan wajah pucat bagai abu dengan berkeringat , kulit yang dingin .walaupun bila tanda-tanda klinis dari syok tidak dijumpai. Nadi biasanya cepat, kecuali bila ada blok@hambatan A8 yang komplit atau inkomplit. 3alam beberapa jam, kondisi klinis pasien mulai membaik, tetapi demam sering berkembang. #uhu meninggi untuk beberapa hari, sampai 2 derajat 7ahrenheid atau lebih tinggi, dan kemudian perlahan-lahan turun ,kembali normal pada akhir dari minggu pertama.

engobatan:

#asaran pengobatan B%A pertama adalah menghilangkan rasa sakit dan cemas. edua mencegah dan mengobati sedini mungkin komplikasi (;-<6" yang serius seperti payah jantung, aritmia, thrombo-embolisme, pericarditis, ruptur m. papillaris, aneurisma $entrikel, inark $entrikel kanan, iskemia berulang dan kematian mendadak. 9ntuk sakit diberikan sulas morphin 2,*- mg B8.

ethidin kurang eekti dibandingkan %orphin dan dapat menyebabkan sinus tachycardia. 4bat ini banyak dipakai pada inark inerior dengan sakit dada dan sinus bradycardia. 3osis 2*-* mg dapat diulang sesudah 2-< jam dengan perlahan-lahan .

ada sakit dada dengan l%A terutama inark anterior dengan sinus tachycardia dan tekanan darah sistolik di atas  -  mm g ?-?locker dapat dipakai. 3osis kecil ?locker mulai dengan @2 - * mg Bnderal. B8. 3ikatakan bahwa pemberian ?-?locker dalam * jam pertama bila tidak ada kontra indikasi dapat mengurangi luasnya inark. Nitrat baik sublingual maupun transdermal dapat dipakai bila sakit dada pada hari-hari pertama.

Niedipin, C-antagonist yang sering dipakai bila diduga penyebabnya adalah spasme koroner, khusus angina sesudah hari ke-2 dan sebelum pulang. Bstirahat, pemberian 2, diet kalori rendah dan mudah dicernakan dan pasang inus untuk siap

gawat.

emberian anti koagulansia hanya pada penderita yang harus dimobilisasi agak lama seperti gagal jantung, syok dan inark anterior yang luas. #ekitar =-&6 dari inark tidak terdapat komplikasi dan dianjurkan penanganan sesudah 2-; minggu untuk uji latih jantung beban (9D0?" yang dimodiikasikan.

alau normal untuk rehabilitasi biasa tetapi kalau abnormal agar diperiksa arteriogram koroner untuk mengetahui tepat keadaan pembuluh darah koronernya agar dapat ditentukan sikap yang optimal.

(11)

#eperti telah diterangkan bahwa perusi miokard dan kebutuhan metabolik tidak boleh dirugikan oleh pengobatan. eadaan yang mungkin memperluas inark harus dicegah atau langsung diperbaiki seperti: 1achykardia, ipertensi , ipotensi, Aritmia dan ipoemia.

%enghadapi keadaan tersebut diperlukan strategi pengobatan yaitu : . 9paya menurunkan kebutuhan 2 miokard dengan cara :

a. ?eta ?locker

b. %enurunkan aterload penderita dengan hipertensi c. %embantu sirkulasi dengan A?C

2. %engurangi iskemia miokard dengan memperbaiki perusi atau aliran kolateral ditingkat kan sehingga persediaan 2 miokard meningkat. .

a. engobatan dengan thrombolitik streptokinase, 1issue plasminogen acti$ator (Actylase" .

b. Calcium antagonist

c. eningkatan perusi koroner dengan A?C

#treptokinase intra $ena memberi thrombolyse dalam *6 para penderita bila diberikan dalam waktu = jam sesudah timbul gejala inark. 3osis : 2*. 9 dalam  %enit, diikuti dengan inus dengan dosis antara 5*. sampai .&. 9 selama  jam. #ebaiknya diberikan ydrocortison B8-l mg sebelum streptokinase diberikan. eparin diberikan 2 jam sesudah streptokinase inus berakhir.

Actylase, recombinant human tissue-type plasminogen acti$ator (rt-A". Actylase adalah suatu bahan thrombolitik yang unik dengan teknologi 3NA rekombinan dan dinyatakan sebagai bahan yang mampu menghambat terjadinya oklusi pembuluh darah koroner dengan cara menyebabkan lysisnya thrombus sebelum terjadi inark jantung total. ?ahan ini mempunyai siat spesiik dimana tidak mempengaruhi proses koagulasi sistemik. 3isamping itu bahan ini tidak menyebabkan allergi karena berasal dari protein manusia secara alami.

9ntuk mendapatkan bahan ini secara alami tentu tidak mudah, karena untuk mendapat  gr human tissue plasminogen acti $ater dibutuhkan * ton jaringan manusia.

Cara membuatnya adalah dengan teknik 'ecombinant 3NA dan metode ermentasi sel jaringan. (genetic engineering".

Cara kerja actylase adalah ibrin spesiik dan berikatan dengan ibrin guna mengaktikan perobahan plasminogen menjadi plasmin. Ainitasnya besar pada ibrin dan tidak akti di darah.

erja actylase cepat yaitu -2 menit setelah pemberian  ig.

Bndikasi: 1hrombo-oklusi koroner, pulmoner, deep $ein thrombosis peripheral arterial occlusion.

ontra indikasi:

(12)

2. Adanya perdarahan internal baru ;. erdarahan cerebral.

<. 1rauma atau operasi yang baru *. ipertensi yang tidak terkontrol =. ?acterial endocarditis

&. Acute pancreatitis. 4. A!t"!a

Adalah suatu kelainan ireguler dari denyut jantung yang disebabkan oleh pembentukan impuls yang abnormal dan kelainan konduksi impuls atau keduanya. 3epolarisasi terlambat disebabkan oleh meningginya kalsium intrasel. alsium intoksikasi adalah salah satu contoh terjadinya depolarisasi tipe ini.

#. K$"at!a% Ja%t&%' M$%aa (Sudden Cardiac Death)

3ideinisikan sebagai kematian yang terjadi kurang dari  jam dari kesadaran tanpa diketahui terlebih dahulu adanya penyakit jantung primer atau tidak. #ecara umum penyebab dari kematian jantung lebih dari !6 disebabkan oleh koroner (81 dan 87 =6", inark akut (*6", iskemi akut (6", spasme koroner (2-*6"

1erapi

1idakan darurat yang dilakukan pada pasien yang selamat dari jantung:

. Dangkah pertama, stabilisasi, resusitasi, nilai status neurologi, dan lakukan ekstubasi 2. Dangkah kedua, cari actor penyebab yang pada umumnya adalah inark akut,

hipokalemi, dan obat-obatan

;. Dangkah ketiga, ketahui sttus jantung dengan tes eercise, talium scan, ekokardiograi

<. Dangkah ke empat, ketahui apakah terdapat 81@87 baik melalui holter monitor maupun tes treadmill

*. Dangkah kelima, lakukan salah satu terapi, implantable deibrillator, CA? dengan atau tidak deibrillator, amiodaron atau mungkin juga pemberian sotasol

*. PENATALAKSANAAN

Ada dua tujuan utama penatalaksanaan angina pectoris :

• %encegah terjadinya inark miokard dan nekrosis, dengan demikian

meningkatkan kuantitas hidup.

• %engurangi symptom dan rekwensi serta beratnya ischemia, dengan

demikian meningkatkan kualitas hidup.

rinsip penatalaksanaan angina pectoris adalah: meningkatkan pemberian oksigen (dengan meningkatkan aliran darah koroner" dan menurunkan kebutuhan oksigen (dengan mengurangi kerja jantung".

(13)

1. T$a+! Fa"a,-,'!s &%t& a%t! a%'!%a a% a%t! !s$"!a a. P$%y$at B$ta

obat ini merupakan terapi utama pada angina. enyekat beta dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan rekwensi denyut jantung, kontraktilitas, tekanan di arteri dan peregangan pada dinding $entrikel kiri. >ek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok atrio$entrikuler. 4bat penyekat beta antara lain: atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol.

/. N!tat a% N!t!t

%erupakan $asodilator endothelium yang sangat bermanaat untuk mengurangi symptom angina pectoris, disamping juga mempunyai eek antitrombotik dan antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan $olume $entrikel dan tekanan arterial. #alah satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah terjadinya toleransi terhadap nitrat. 9ntuk mencegah terjadinya toleransi dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 5 ) 2 jam. 4bat golongan nitrat dan nitrit adalah : amil nitrit, B#3N, isosorbid mononitrat, nitrogliserin.

0. Ka-s!&" A%ta',%!s

obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui saluran kalsium, yang akan menyebabkan relaksasi otot polos pembulu darah sehingga terjadi $asodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. alsium antagonis juga menurunkan kabutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan resistensi $askuler sistemik. olongan obat kalsium antagonis adalah amlodipin, bepridil, diltiaFem, elodipin, isradipin, nikardipin, niedipin, nimodipin, $erapamil.

. T$a+! Fa"a,-,'!s &%t& "$%0$'a I%a "!,a a&t

/ T$a+! a%t!+-at$-$t, obatnya adalah aspirin diberikan pada penderita 0 baik akut atau kronik, kecuali ada kontra indikasi, maka penderita dapat diberikan tiiclopidin atau clopidogrel.

/ T$a+! A%t!t,"/,-!t!, obatnya adalah heparin dan wararin. enggunaan antitrombolitik dosis rendah akan menurunkan resiko terjadinya ischemia pada penderita dengan actor resiko .

/ T$a+! +$%&&%a% ,-$st$,-, sim$astatin akan menurunkan D3D (low density lipoprotein" sehingga memperbaiki ungsi endotel pada daerah atheroskelerosis maka aliran darah di arteria koronaria lebih baik.

2. R$as&-a!sas! M!,a

Angina pectoris dapat menetap sampai bertahun-tahun dalam bentuk serangan ringan yang stabil. Namun bila menjadi tidak stabil maka dianggap serius, episode nyeri dada menjadi lebih sering dan berat, terjadi tanpa penyebab yang jelas. ?ila gejala tidak dapat dikontrol dengan terapi armakologis yang memadai, maka

(14)

tindakan in$asi$e seperti 1CA (angioplasty coroner transluminal percutan" harus dipikirkan untuk memperbaiki sirkulasi koronaria.

3. T$a+! N,% Fa"a,-,'!s

Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. 4rang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung. %engurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan $asokontriksi pembulu darah. engontrolan gula darah. enggunaan kontra sepsi dan kepribadian seperti sangat kompetiti, agresi atau ambisius.

I. PENGKAJIAN KEPERAATAN a. P$%'a5!a% P!"$

engkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain : / Airway

" Didah jatuh kebelakang

2" ?enda asing@ darah pada rongga mulut ;" Adanya sekret

/ Breathing

" pasien sesak naas dan cepat letih 2" ernaasan usmaul / Circulation " 13 meningkat 2" Nadi kuat ;" 3isritmia <" Adanya peningkatan 08 *" Capillary reill H 2 detik =" Akral dingin

/ Disability : pemeriksaan neurologis I C# menurun Allert : sadar penuh, respon bagus

Voice Reson : kesadaran menurun, berespon thd suara

Pain Resons : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, berespon thd rangsangan nyeri Unresonsi!e : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk bersespon thd nyeri

b. P$%'a5!a% S$&%$

emeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau penenganan pada pemeriksaan primer.

emeriksaan sekunder meliputi :

. A%D> : alergi" me#ication" ast illness" last meal" e!ent 2. emeriksaan seluruh tubuh : $ea# to toe

(15)

A%a"%$s$

3iagnosa angina pectoris terutama didapatkan dari anamnese mengenai riwayat penyakit, karena diagnosa pada angina sering kali berdasarkan adanya keluhan sakit dada yang mempunyai ciri khas sebagai berikut :

 Detak

#eringkali pasien merasakan adanya sakit dada di daerah sternum atau di bawah sternum (substernal", atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri, ke punggung, rahang atau leher. #akit dada juga dapat timbul di tempat lain seperti di daerah epigartrium, gigi dan bahu

• ualitas sakit dada

ada angina, sakit dada biasanya seperti tertekan benda berat (pressure like", diperas (squeeFing", terasa panas (burning", kadang-kadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomort" karena pasien tidak dapat menjelaskan sakit dada tersebut dengan baik, lebih-lebih bila pendidikan pasien rendah.

 ubungan dengan akti$itas

#akit dada pada angina pektoris biasanya timbul pada waktu melakukan akti$itas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-gesa, atau sedang menaiki tangga. Akti$itas ringan seperti mandi, menggosok gigi, makan terlalu kenyang atau emosi juga dapat menimbulkan angina pektoris. #akit dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan akti$itasnya. #erangan angina pektoris dapat timbul pada waktu istirahat atau pada waktu tidur malam.

 Damanya serangan sakit dada

#erangan sakit dada biasanya berlangsung  sampai * menit, walaupun perasaan tidak enak di dada masih dapat dirasakan setelah sakit dada hilang. ?ila sakit dada berlangsung lebih dari 2 menit, kemungkinan pasien mendapat serangan inark miokard akut dan bukan disebabkan angina pektoris biasa.

ada pasien angina pektoris, dapat pula timbul keluhan lain seperti sesak napas, perasaan lelah, kadang-kadang sakit dada disertai keringat dingin.

3engan anamnese yang baik dan teliti sudah dapat disimpulkan mengenai tinggi rendahnya kemungkinan penderita tersebut menderita angina pectoris stabil atau kemungkinan suatu angina pectoris tidak stabil. #etelah semua deskripti nyeri dada tersebut didapat, pemeriksa membuat kesimpulan dari gabungan berbagai komponen tersebut. esimpulan yang didapat digolongkan menjadi tiga kelompok yaitu angina yang tipikal, angina yang atipikal atau nyeri dada bukan karena jantung. Angina termasuk tipikal bila : rasa tidak enak atau nyeri dirasakan dibelakang sternum dengan kualitas dan lamanya yang khas, dipicu oleh akti$itas atau stress emosional, mereda bila istirahat atau diberi nitr ogliserin.

(16)

Angina dikatakan atipikal bila hanya memenuhi 2 dari ; kreteria diatas. Nyeri dada dikatakan bukan berasal dari jantung bila tidak memenuhi atau hanya memenuhi  dari tiga kreteria tersebut.

emeriksaan 7isik

emeriksaan isik biasanya normal pada penderita angina pectoris. 1etapi pemeriksaan isik yang dilakukan saat serangan angina dapat memberikan inormasi tambahan yang berguna. Adanya gallop, mur-mur regurgitasi mitral, split #2 atau ronkhi basah basal yang kemudian menghilang bila nyerinya mereda dapat menguatkan diagnosa 0. al-hal lain yangn bisa didapat dari pemeriksaan isik adalah tanda-tanda adanya actor resiko, misalnya tekanan darah tinggi.

J. D!a'%,sa K$+$awata% ya%' M&%'!% M&%0&-. . Nyeri akut b.d. Bskemia miokardium

2. 2. enurunan curah jantung b.d. angguan kontraksi ;. ;. Cemas b.d. 'asa takut akan kematian

<. <. urang pengetahuan tentang penyakit b.d. eterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.

(17)

K. RENCANA KEPERAATAN N

O

DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTER6ENSI (NIC)

 Nyeri akut b.d. Bskemia miokardium N4C: J T!%'at %y$! J Ny$! t$,%t,-J T!%'at $%ya"a%a%

#etelah dilakukan asuhan keperawatan selama   2< jam, klien dapat :

. %engontrol nyeri, dengan indikator :

/ %engenal aktor-aktor penyebab

/ %engenal onset nyeri

/ 1indakan pertolongan non armakologi

/ %enggunakan analgetik

/ %elaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan.

/ Nyeri terkontrol

2. %enunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:

/ %elaporkan nyeri / 7rekuensi nyeri

/ Damanya episode nyeri / >kspresi nyeriG wajah / erubahan respirasi rate / erubahan tekanan darah / ehilangan nasu makan

.

Ma%a5$"$% %y$! 7

. Dakukan pegkajian nyeri secara komprehensi termasuk lokasi, karakteristik, durasi, rekuensi, kualitas dan ontro presipitasi. 2. 4bser$asi reaksi non$erbal dari

ketidaknyamanan.

;. unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

<. ontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

*. urangi ontro presipitasi nyeri. =. ilih dan lakukan penanganan

nyeri (armakologis@non armakologis"..

&. Ajarkan teknik non armakologis (relaksasi, distraksi dll" untuk mengetasi nyeri..

5. ?erikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

!. >$aluasi tindakan pengurang nyeri@ontrol nyeri.

. olaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.

. %onitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

A"!%!stas! a%a-'$t! 7.

. Cek program pemberian analogetikG jenis, dosis, dan rekuensi.

2. Cek riwayat alergi..

;. 1entukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. <. %onitor 118 sebelum dan

sesudah pemberian analgetik. *. ?erikan analgetik tepat waktu

terutama saat nyeri muncul.

=. >$aluasi eektiitas analgetik, tanda dan gejala eek samping.

(18)

curah jantung b.d. angguan kontraksi Ca!a0 P&"+ $$0t!$%$ss C!0&-at!,% Stat&s 6!ta- S!'% Stat&s K!t$!a *as!-7

1anda 8ital dalam rentang normal (1ekanan darah, Nadi, respirasi"

3apat mentoleransi akti$itas, tidak ada kelelahan

1idak ada edema paru, perier, dan tidak ada asites

1idak ada penurunan kesadaran

/ >$aluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi"

/ Catat adanya disritmia jantung

/ Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

/ %onitor status kardio$askuler

/ %onitor status pernaasan yang menandakan gagal jantung

/ %onitor abdomen sebagai indicator penurunan perusi

/ %onitor balance cairan

/ %onitor adanya perubahan tekanan darah

/ %onitor respon pasien terhadap eek pengobatan antiaritmia

/ Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

/ %onitor toleransi akti$itas pasien / %onitor adanya dyspneu, atigue,

tekipneu dan ortopneu

/ Anjurkan untuk menurunkan stress 6!ta- S!'% M,%!t,!%'

/ %onitor 13, nadi, suhu, dan '' / Catat adanya luktuasi tekanan

darah

/ %onitor 8# saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

/ Auskultasi 13 pada kedua lengan dan bandingkan

/ %onitor 13, nadi, '', sebelum, selama, dan setelah akti$itas

/ %onitor kualitas dari nadi

/ %onitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus alterans

/ %onitor jumlah dan irama jantung dan monitor bunyi jantung

/ %onitor rekuensi dan irama pernapasan

/ %onitor suara paru, pola pernapasan abnormal

/ %onitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

/ %onitor sianosis perier

/ %onitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik" / Bdentiikasi penyebab dari

(19)

; Cemas b.d. 'asa takut akan kematian NOC 7 $ A%8!$ty 0,%t,-$ C,+!%' K!t$!a *as!- 7

$ lien mampu mengidentiikasi dan mengungkapkan gejala cemas

$ %engidentiikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

$ 8ital sign dalam batas normal $ ostur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat akti$itas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC 7

A%8!$ty R$&0t!,% (+$%&&%a% $0$"asa%)

unakan pendekatan yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

0elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

1emani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

?erikan inormasi aktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

3orong keluarga untuk menemani anak

Dakukan back @ neck rub

3engarkan dengan penuh perhatian

Bdentiikasi tingkat kecemasan ?antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

3orong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Bnstruksikan pasien

menggunakan teknik relaksasi ?arikan obat untuk mengurangi kecemasan

(20)

< urang pengetahuan tentang penyakit b@d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup. NOC 7 $ K,w-w'$ 7 !s$as$ +,0$ss $ K,w-$'$ 7 $a-t B$a!, K!t$!a *as!- 7

$ asien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

$ asien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

$ asien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat@tim kesehatan lainnya.

NIC 7

T$a0!%' 7 !s$as$ P,0$ss . ?erikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesiik 2. 0elaskan patoisiologi dari

penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan isiologi, dengan cara yang tepat.

;. ambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat <. ambarkan proses penyakit,

dengan cara yang tepat

*. Bdentiikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

=. #ediakan inormasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

&. indari harapan yang kosong 5. #ediakan bagi keluarga atau #4

inormasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat !. 3iskusikan perubahan gaya

hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit . 3iskusikan pilihan terapi atau

penanganan

. 3ukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

2. >ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

;. 'ujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

<. Bnstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

(21)

DAFTAR PUSTAKA

?runner K #uddarth. 22. %eerawatan &e#ical'Be#ah Vol  . 0akarta : >C

Carpenito, D.0. 2. Diagnosa %eerawatan" Aliasi a#a Prati %linis" e#isi * . 0akarta:>C

Corwin, >0. 2!. Buu Sau Pato+isiologi" , -#isi Re!isi . 0akarta: >C

7inarga. 2. Angina. 3imuat dalam http:@@inarga.blogspot.com@ (diakses pada  %aret 22"

0ohnson, %., et all. 2. /ursing 0utcomes Classi+ication (/0C) Secon# -#ition. New 0ersey: 9pper #addle 'i$er

0udith %. +ilkinson. 2*. Prentice $all /ursing Diagnosis $an#boo with /1C 1nter!entions an# /0C 0utcome. New 0ersey : orrisonburg.

%ansjoer, A dkk. 2&. %aita Seleta %e#oteran" 2ili# 3 e#isi ,. 0akarta: %edia Aesculapius

'ab, 1. 25. Agen#a 4awat Darurat (Critical Care). ?andung: enerbit 1 Alumni

#antosa, ?udi. 2&. Pan#uan Diagnosa %eerawatan /A/DA 556'55* . 0akarta: rima %edika