askep-syok-distributif

(1)

BAB III

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Syok Distributif

A.

A. PePengngkakajijianan

Data-data yang dapat ditemukan pada saat pengkajian meliputi : Data-data yang dapat ditemukan pada saat pengkajian meliputi :

a.

Gelisah, ansietas, tekanan darah menurunGelisah, ansietas, tekanan darah menurun

b.

Tekanan darah sistolik < 90 mmHg (hipotensi)Tekanan darah sistolik < 90 mmHg (hipotensi)

c.

TeTekanan kanan entrikel entrikel kiri kiri peningkatan peningkatan tekanan tekanan akhir diastolik akhir diastolik entrikel kentrikel kir,ir, peningkatan tekanan atrium kiri,

peningkatan tekanan atrium kiri, peningkatan tekanan !aji peningkatan tekanan !aji arteri pulmonal arteri pulmonal ("#$")("#$")

d.

#urah jantung %,% l&mnt, penurunan 'raksi ejeksi, penurunan indeks jantung#urah jantung %,% l&mnt, penurunan 'raksi ejeksi, penurunan indeks jantung

e.

"eningkatan tekanan ena sentral 00 dyne&dtk&*m"eningkatan tekanan ena sentral 00 dyne&dtk&*m

f.

"eningkatan tek"eningkatan tekanan pengisian anan pengisian entrikel kanan entrikel kanan adanya dadanya distensi ena istensi ena jugularisjugularis , peningkatan #+" (tekanan   *m H%., re'leks hepatojugular meningkat

, peningkatan #+" (tekanan   *m H%., re'leks hepatojugular meningkat

g.

Takikardia nadi radialis halus, nadi peri'er tidak ada atau !erkurangTakikardia nadi radialis halus, nadi peri'er tidak ada atau !erkurang

h.

TeTerdengar !unyi gallop /, rdengar !unyi gallop /, /1 /1 atau murmur atau murmur

i.

Distress perna'asan takipnea, ortopnea, hipoksiaDistress perna'asan takipnea, ortopnea, hipoksia

j.

"eru!ahan tingkat kesadaran apatis, letargi, semi*oma, *oma"eru!ahan tingkat kesadaran apatis, letargi, semi*oma, *oma

k.

"eru!ahan kulit pu*at, dingin, lem!a!, sianosis"eru!ahan kulit pu*at, dingin, lem!a!, sianosis

l.

"eru!ahan suhu tu!uh su!normal, meningkat"eru!ahan suhu tu!uh su!normal, meningkat

m.

/angat kehausan/angat kehausan

n.

2ual, muntah2ual, muntah

o.

/tatus ginjal haluaran urine di !a3ah %0 ml&jam, kreatinin serum meningkat,/tatus ginjal haluaran urine di !a3ah %0 ml&jam, kreatinin serum meningkat, nitrogen urea serum meningkat

nitrogen urea serum meningkat

p.

"eru!ahan 45G peru!ahan iskemi, disritmia, 'i!rilasi entrikel"eru!ahan 45G peru!ahan iskemi, disritmia, 'i!rilasi entrikel

q.

5enyamanan nyeri dada, nyeri a!dominal5enyamanan nyeri dada, nyeri a!dominal

1.

1. Pengkajian PrimerPengkajian Primer

/elalu menggunakan pendekatan

/elalu menggunakan pendekatan ABCD.ABCD. Airway

Airway

•

• 6a6akinkan kepatenan kinkan kepatenan jalan napasjalan napas •

• 7erikan alat !antu napas jika perlu7erikan alat !antu napas jika perlu •

• 8ika terjadi penurunan 'ungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi8ika terjadi penurunan 'ungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan !a3a segera mungkin ke #

dan !a3a segera mungkin ke # Breathing

Breathing

•

• 5aji jumlah pernapasan le!ih dari %1 kali per menit merupakan gejala5aji jumlah pernapasan le!ih dari %1 kali per menit merupakan gejala yang signi'ikan

yang signi'ikan •

• 5aji saturasi oksigen5aji saturasi oksigen •

• "eriksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan"eriksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis

(2)

• 7erikan 00; oksigen melalui non re-!reath mask • auskulasi dada, untuk mengetahui adanya in'eksi di dada • "eriksa 'oto thorak

Cir!u"ation

• 5aji denyut jantung, 00 kali per menit merupakan tanda signi'ikan • 2onitoring tekanan darah

• "eriksa 3aktu pengisian kapiler

• "asang in'us dengan menggunakan *anul yang !esar • 7erikan *airan koloid  gelo'usin atau haema**el • "asang kateter

• =akukan pemeriksaan darah lengkap

• #atat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 0_#

• /iapkan pemeriksaan urin dan sputum

• 7erikan anti!ioti* spe*trum luas sesuai ke!ijakan setempat>

Disabi"ity

7ingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal se!elumnya tidak ada masalah (sehat dan !aik)> 5aji tingkat kesadaran dengan menggunakan ?+">

#posure

8ika sum!er in'eksi tidak diketahui, *ari adanya *idera, luka dan tempat suntikan dan tempat sum!er in'eksi lainnya>

$. Pengkajian Sekunder a> ?ktiitas dan istirahat

/u!yekti' : 2enurunnya tenaga&kelelahan dan insomnia !> /irkulasi

- /u!yekti' : @i3ayat pem!edahan jantung& !ypass *ardiopulmonary, 'enomena em!olik (darah, udara, lemak)

- .!yekti' : Tekanan darah !isa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (sho*k)

- Heart rate : takikardi !iasa terjadi

- 7unyi jantung : normal pada 'ase a3al, /% (komponen pulmoni*) dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi 4#G sering menunjukkan normal

(3)

- 5ulit dan mem!ran mukosa : mungkin pu*at, dingin> #yanosis !iasa terjadi (stadium lanjut)

*> ntegritas 4go

- /u!yekti' : 5eprihatinan&ketakutan, perasaan dekat dengan kematian - .!yekti' : @estlessness, agitasi, gemetar, irita!el, peru!ahan mental> d> 2akanan&#airan

- /u!yekti' : 5ehilangan selera makan, nausea

- .!yekti' : Aormasi edema&peru!ahan !erat !adan, hilang&melemahnya !o3el sounds

e> Beurosensori

- /u!yekti' atau .!yekti' : Gejala truma kepala, kelam!atan mental, dis'ungsi motorik

'> @espirasi

- /u!yekti' : @i3ayat aspirasi, merokok&inhalasi gas, in'eksi pulmolal di''use, kesulitan !erna'as akut atau khronis, Cair hunger

- .!yekti' : @espirasi : rapid, s3allo3, grunting g> @asa ?man

- /u!yekti' : ?danya ri3ayat trauma tulang&'raktur, sepsis, trans'usi darah, episode anaplastik

h> /eksualitas

- /u!yekti' atau o!yekti' : @i3ayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

B. Diagnosa keperawatan

) 5etidake'ekti'an pola na'as !erhu!ungan dengan 5etidakseim!angan antara suplai dan ke!utuhan .% , edema paru>

%) "enurunan *urah jantung !erhu!ungan dengan peru!ahan a'terload dan preload> ) Hipertermi !erhu!ungan dengan proses in'eksi

1) 5etidake'ekti'an per'usi jaringan peri'er !erhu!ungan dengan *ardia* output yang tidak men*ukupi>

) ntoleransi aktiitas !erhu!ungan ketidakseim!angan antara suplai dan ke!utuhan oksigen>

) ?nsietas !erhu!ungan dengan peru!ahan status kesehatan>

C. Inter%ensi

) 5etidake'ekti'an pola na'as !erhu!ungan dengan 5etidakseim!angan antara suplai dan ke!utuhan .% edema paru>

(4)

Tujuan E 5riteria hasil ( B.#)

nterensi (B#) /etelah dilakukan tindakan

kepera3atan selama >>> F %1 jam > pasien akan :

• TT+ dalam rentang normal • 2enunjukkan jalan napas yang

paten

• 2endemostrasikan suara napas yang !ersih, tidak ada sianosis dan

dypsneu>

Airway &anagemen ' • 7uka jalan na'as

• "osisikan pasien untuk memaksimalkan entilasi ( 'o3ler&semi'o3ler)

• ?uskultasi suara na'as , *atat adanya suara tam!ahan

• denti'ikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan na'as !uatan

• 2onitor respirasi dan status .% • 2onitor TT+>

%) "enurunan *urah jantung !erhu!ungan dengan peru!ahan a'terload dan preload> Tujuan E 5riteria hasil

( B.#)

• 2enunjukkan TT+ dalam rentang normal

• Tidak ada oedema paru dan tidak ada asites

• Tidak ada penurunan kesadaran • Dapat mentoleransi aktiitas dan

tidak ada kelelahan>

Cardia! !are '

• *atat adanya tanda dan gejala penurunan *ardia* output

• monitor !alan*e *airan

• *atat adanya distritmia jantung • monitor TT+

• atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

• monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung>

) Hipertermi !erhu!ungan dengan proses in'eksi> Tujuan E 5riteria hasil

( B.#)

• /uhu tu!uh dalam rentang normal

(e%er )reatment '

• .!serasi tanda-tanda ital tiap  jam> • 7eri kompres hangat pada !agian lipatan

(5)

• Tidak ada peru!ahan 3arna kulit dan tidak ada pusing

• Badi dan respirasi dalam rentang normal

• 2onitor intake dan output • 2onitor 3arna dan suhu kulit • 7erikan o!at anti piretik

)emperature *egu"ation

• 7eri !anyak minum (  -, liter&hari) sedikit tapi sering

• Ganti pakaian klien dengan !ahan tipis menyerap keringat>

1) 5etidake'ekti'an per'usi jaringan peri'er !erhu!ungan dengan *ardia* output yang tidak men*ukupi>

• Tekanan sisitole dan diastole dalam rentang normal

• 2enunjukkan tingkat kesadaran yang !aik

&anagement sensasi perifer'

• 2onitor tekanan darah dan nadi apikal setiap 1 jam

• nstruksikan keluarga untuk mengo!serasi kulit jika ada lesi

• 2onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dingin

• 5ola!orasi o!at antihipertensi>

) ntoleransi aktiitas !erhu!ungan ketidakseim!angan antara suplai dan ke!utuhan oksigen>

• 7erpartisipasi dalam aktiitas 'isik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan respirasi

• 2ampu melakukan aktiitas sehari-hari se*ara mandiri

A!ti%ity )herapy

• 5aji hal-hal yang mampu dilakukan klien> • 7antu klien memenuhi ke!utuhan

aktiitasnya sesuai dengan tingkat keter!atasan klien

• 7eri penjelasan tentang hal-hal yang dapat mem!antu dan meningkatkan kekuatan 'isik klien>

(6)

• TT+ dalam rentang normal • /tatus sirkulasi !aik

• =i!atkan keluarga dalam pemenuhan ?D= klien

• 8elaskan pada keluarga dan klien tentang pentingnya !edrest ditempat tidur>

) ?nsietas !erhu!ungan dengan peru!ahan status kesehatan> Tujuan E 5riteria hasil

( B.#)

• 2ampu mengidenti'ikasi dan mengungkapkan gejala *emas • TT+ normal

• 2enunjukkan teknik untuk mengontrol *emas>

An#iety *edu!tion • 5aji tingkat ke*emasan

• 8elaskan prosedur pengo!atan pera3atan> • 7eri kesempatan pada keluarga untuk !ertanya

tentang kondisi pasien>

• 7eri penjelasan tiap prosedur& tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan

man'aatnya !agi pasien> • 7eri dorongan spiritual>

(7)

Guyton, ?rthur #> 99> Buku Ajar Fisiologi Kedoteran> 8akarta: 4G#>

8udith 2> $ilkinson> E Ban*y @> ?hern,(%0%), Diagnosa 5epera3atan Banda B# B.#, 8akarta, 4G#

Burari', ?min Huda E 5usuma, Hardhi, (%0), ?plikasi ?suhan 5epera3atan B?BD? B#-B.#, 8akarta, 2edi ?*tion "u!lishing>

Hudak, #arolyn 2> 99> Keperawatan Kritis> 8akarta: 4G#>

"ri*e, /ylia ?> 99> Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit > 8akarta: 4G#>