LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
SYOK HIPOVOLEMIK SYOK HIPOVOLEMIK DI RUANG
DI RUANG INTENSIVE CA INTENSIVE CARE UNIT RE UNIT (ICU) (ICU) RSUP. Dr. KARIADI SEMARANG RSUP. Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Praktik Klinik Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Praktik Klinik
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
Oleh: Oleh:
Ivo Trias Nugraeni Ivo Trias Nugraeni
P
Peemmbbiimmbbiinng g KKlliinniikk :: P
Pemembibimmbibinng g kkadadememikik : S: Suuhahartrtinini! i! SS""KpKp""! M! MNNS"S"! P! Phh"D"D
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXX PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXX
DEPARTEMEN
DEPARTEMEN ILMU ILMU KEPEKEPERARAWWATATANAN FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG SEMARANG 2017 2017
SYOK HIPOVOLEMIK A. D!"#"$"
S#ok adalah suatu sindrom klinis #ang ter$adi akibat gangguan hipodinamik dan metaboli% #ang ditandai dengan kegagalan s#stem sirkulasi untuk mempertahankan per&usi #ang adekuat ke organ'organ vital tubuh (Sudo#o ) ru! *++,-" Se%ara pato&isiologis s#ok merupakan gangguan hemodinamik #ang men#ebabkan tidak adekuatn#a hantaran oksigen dan per&usi $aringan (.ardisman! *+/0-"
S#ok hipovolemik adalah suatu kondisi dimana terdapat kehilangan volume sirkulasi e&ekti& #ang disebabkan oleh kehilangan %airan eksternal akibat hemoragi dan perpindahan %airan internal seperti dehidrasi berat! edema atau asites! dan kehilangan %airan akibat diare atau muntah (1aughman dan Diane! *+++-" S#ok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana ter$adi kehilangan %airan dengan %epat #ang berakhir pada kegagalan beberapa organ! disebabkan oleh volume sirkulasi #ang tidak adekuat dan berakibat pada per&usi #ang tidak adekuat" S#ok hipovolemik adalah s#ok
#ang ter$adi akaibat berkurangn#a volume plasma di intravaskuler (Dewi ) 2aha#u! *+/+-" S#ok hipovolemik merupakan s#ok #ang ter$adi akaibat berkurangn#a volume plasma di intravaskuler (.ardisman! *+/0-"
%. E&"''"
S#ok hipovolemik adalah terganggun#a sistem sirkulasi akibat dari volume darah dalam pembuluh darah #ang berkurang" .al ini dapat ter$adi akibat pendarahan #ang masi& atau kehilangan plasma darah" Kekurangan volume darah sekitar /3'*34 biasan#a akan men#ebabkan penurunan tekanan darah sistolik! sedangkan de&isit volume darah lebih dari 534 umumn#a &atal" S#ok setelah trauma biasan#a $enis hipovolemik #ang disebabkan oleh perdarahan (internal atau eksternal- atau karena kehilangan %airan ke dalam $aringan kontusio atau usus #ang mengembang! kerusakan $antung dan paru'paru dapat $uga men#okong masalah ini se%ara bermakna" S#ok akibat kehilangan %airan berlebihan $uga timbul pada pasien luka bakar #ang luas (6aterino! 7e&&re# M"! Kahan! S%ott! *++0-" Pen#ebab s#ok hipovolemik dapat diklasi&ikasikan dalam tiga kelompok #ang terdiri dari : /" Perdarahan
a" 8ksternal : Kehilangan darah karena perdarahan #ang mengalir keluar tubuh disebabkan oleh trauma tembus atau trauma tumpul" Trauma #ang berakibat &raktur tulang besar! dapat menampung kehilangan darah #ang besar" Misaln#a! &raktur humerus menghasilkan 3++'/+++ ml perdarahan atau &raktur &emur menampung /+++'/3++ ml perdarahan"
b" Internal :
/- .ematom subkapsular hati
*- neurisma aorta pe%ah karena kelainan pembuluh darah 0- Perdarahan gastrointestinal
5- Perlukaan berganda *" Kehilangan plasma
a" 9uka bakar luas b" Pankreatitis %" Deskuamasi kulit d" Sindrom Dumping e" D. &" Peritonitis g" Obstruksi ileus
0" Kehilangan %airan ekstraseluler a" Muntah
(vomitus- b" Dehidrasi %" Diare
d" Terapi diuretik #ang sangat agresi& e" Diabetes insipidus
C. P*&'!"$"''"
Trauma pada $aringan tubuh
9uka bakar Destruksi kapiler
Kehilangan protein melalui sel #ang terkelupas Perdarahan 1erkurangn#a protein plasma intravaskuler Tekanan osmoti% koloid plasma menurun Keluarn#a %airan dari intravaskuler ke $aringan Pengeluaran keringat berlebihan! diare!
muntah! intake air dan elektrolit tidak
adekuat 1erkurangn#a %airan di seluruh kompartemen tubuh termasuk intravaskuler Kerusakan adrenal pada gin$al Sekresi aldosterone menurun Kegagalan dalam retensi air dan Na;
Obstruksi usus halus
Distensi usus halus
liran balik vena pada dinding usus
terhambat
Peningkatan tekanan kapiler usus halus
6airan keluar dari kapiler masuk ke dinding dan lumen
usus
Menurunn#a volume intravaskuler
S<OK .IPO=O98MIK
S<OK .IPO=O98MIK Perubahan status kesehatan
6emas 6emas Guyton, 2007
Menurunn#a volume intravaskuler
Menurunn#a tekanan pengisian sirkulasi sistemik Kekurangan =olume 6airan
Kekurangan =olume 6airan
Menurunn#a aliran balik vena ke $antung
Penurunan 6urah 7antung Penurunan 6urah 7antung
Penurunan per&usi ke hati Perubahan Per&usi Tidak 8&ekti& Perubahan Per&usi 7aringan Penurunan &ungsi &agositosis sel Kup&&er di hati 2isiko In&eksi 2isiko In&eksi Penurunan per&usi ke paru'paru Gangguan proses di&usi O * ) 6O * Gangguan proses oksigenasi Kerusakan Pertukaran Gas Memi%u hiperventila si
Pola Na&as Tidak 8&ekti& Pola Na&as Tidak 8&ekti&
Penurunan per&usi ke gin$al reabsorpsi Na ) air oleh tubulus gin$al Oliguri Gg" 8liminasi >rine Gg" 8liminasi >rine Penurunan per&usi ke otak Gangguan metabolisme otak Penurunan kesadaran Kerusakan Mobilitas isik Kerusakan Mobilitas isik 2isiko 6edera 2isiko 6edera Pengalihan metabolis m seluler men$adi anaerob Produksi asam laktat berlebih PK sidosis Metabolik PK sidosis Metabolik
Mekanisme kompensasi tubuh
Pembentukan vasopressin
(D.-oleh hipo&isis posterior
2etensi air dan natrium ;vasokontriksi pembuluh darah Pembentukan angiotensin gin$al =asokontriksi pembuluh darah Perangsangan baroreseptor Perangsangan sara& simpatis Pelepasan norepine&rin dari u$ung sara&
simpatis =asokontriksi pembuluh darah! perangsangan otot $antung 9ama'kelamaan mekanisme kompensasi tubuh melemah )
mengalami kegagalan dalam mempertahankan tekanan pengisian
sirkulasi sistemik #ang berdampak pada penurunan %urah $antung
Menurunn#a volume intravaskuler
Menurunn#a tekanan pengisian sirkulasi sistemik Kekurangan =olume 6airan
Kekurangan =olume 6airan
Menurunn#a aliran balik vena ke $antung
Penurunan 6urah 7antung Penurunan 6urah 7antung
Penurunan per&usi ke hati Perubahan Per&usi Tidak 8&ekti& Perubahan Per&usi 7aringan Penurunan &ungsi &agositosis sel Kup&&er di hati 2isiko In&eksi 2isiko In&eksi Penurunan per&usi ke paru'paru Gangguan proses di&usi O * ) 6O * Gangguan proses oksigenasi Kerusakan Pertukaran Gas Memi%u hiperventila si
Pola Na&as Tidak 8&ekti& Pola Na&as Tidak 8&ekti&
Penurunan per&usi ke gin$al reabsorpsi Na ) air oleh tubulus gin$al Oliguri Gg" 8liminasi >rine Gg" 8liminasi >rine Penurunan per&usi ke otak Gangguan metabolisme otak Penurunan kesadaran Kerusakan Mobilitas isik Kerusakan Mobilitas isik 2isiko 6edera 2isiko 6edera Pengalihan metabolis m seluler men$adi anaerob Produksi asam laktat berlebih PK sidosis Metabolik PK sidosis Metabolik
Mekanisme kompensasi tubuh
Pembentukan vasopressin
(D.-oleh hipo&isis posterior
2etensi air dan natrium ;vasokontriksi pembuluh darah Pembentukan angiotensin gin$al =asokontriksi pembuluh darah Perangsangan baroreseptor Perangsangan sara& simpatis Pelepasan norepine&rin dari u$ung sara&
simpatis =asokontriksi pembuluh darah! perangsangan otot $antung 9ama'kelamaan mekanisme kompensasi tubuh melemah )
mengalami kegagalan dalam mempertahankan tekanan pengisian
sirkulasi sistemik #ang berdampak pada penurunan %urah $antung
Guyton, 2007
D. M*#"!$&*$" K"#"$
Ge$ala umum dari s#ok hipovolemik menurut Sudo#o ) ru (*++,- #aitu : /" Peningkatan ker$a sara& simpatis
*" .iperventilasi
0" Pembuluh vena #ang kolaps 5" Pelepasan hormone stress!
3" 8kspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah dengan menggunakan %airan intersisial! intraseluler dan menurunkan produksi urin"
Penurunan kesadaran merupakan ge$ala #ang sangat penting pada pasien #ang mengalami s#ok hipovolemik" Tanda dan ge$ala s#ok
hipovolemik berdasar pada $umlah kehilangan volume darah ! #aitu : /" .ipovolemik 2ingan (?*+4 dari volume
darah-Menimbulkan takikardia ringan dengan sedikit ge$ala #ang tampak! terutam pada penderita muda #ang sedang berbaring"
darah-D. M*#"!$&*$" K"#"$
Ge$ala umum dari s#ok hipovolemik menurut Sudo#o ) ru (*++,- #aitu : /" Peningkatan ker$a sara& simpatis
*" .iperventilasi
0" Pembuluh vena #ang kolaps 5" Pelepasan hormone stress!
3" 8kspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah dengan menggunakan %airan intersisial! intraseluler dan menurunkan produksi urin"
Penurunan kesadaran merupakan ge$ala #ang sangat penting pada pasien #ang mengalami s#ok hipovolemik" Tanda dan ge$ala s#ok
hipovolemik berdasar pada $umlah kehilangan volume darah ! #aitu : /" .ipovolemik 2ingan (?*+4 dari volume
darah-Menimbulkan takikardia ringan dengan sedikit ge$ala #ang tampak! terutam pada penderita muda #ang sedang berbaring"
*" .ipovolemik Sedang (*+4'5+4 dari volume
darah-Pasien menun$ukkan tanda lebih %emas dan takikardi lebih $elas! meski tekanan darah bias ditemukan normal pada posisi berbaring! namun dapat ditemukan dengan $elas hipotensi ortostatik dan takikardia"
0" .ipovolemik 1erat (@5+4 dari volume
darah-Tekanan darah menurun drastis dan tidak stabil walau posisi berbaring! pasien menderita takikardia hebat! oliguria! agitasi atau bingung"
Transisi dari s#ok hipovolemik dari ringan ke berat dapat ter$adi se%ara bertahap bahkan ter$adi sangat %epat! terutama pada pasien usia lan$ut dan
E. K*$"!"+*$"
F. P,r"+$**# P#-#*#
a" Nitrogen >rea Darah (1>N-: mungkin meningkat karena dehidrasi! penurunan per&usi gin$al! atau penurunan &ungsi gin$al"
b" .ematokrit: peningkatan pada dehidrasi! penurunan perdarahan" Ingatlah bahwa hematokrit akan tetap normal segera setelah hemoragi akut tetapi setelah periode beberapa $am akan ada perpindahan %airan 6IS ke plasma dan hematokrit akan turun"
%" 8lektrolit serum: bervariasi! tergantung pada $enis kehilangan %airan"
d" Gas Darah rteri: pada mulan#a terdapat alkalosis respiratori sebagai akibat takipnea #ang kemudian berlan$ut men$adi asidosis metabolik! terdapat hipokapnia dan hipoksemia"
F*+&'r T*/* I T*/* II T*/* III T*/* IV K/"*#*# *r*/ (,L) AB3+ B3+'/3++ /3++'*+++ @*+++ K/"*#*# *r*/ () A/3 /3'0+ 0+'5+ @5+ N*" A/++ @/++ @/*+ @/5+ T+*#*# *r*/
Normal Normal Menurun 2endah
T+*#*# #*"
Normal atau meningkat
Menurun Menurun 2endah
Capillary Refill Delay
Normal Positi& Positi& Positi&
Pr#**$*# /5'*+ *+'0+ 0+'5+ @5+ Ur"# (,3*,) @0+ *+'0+ 3'/3 Negligible S&*&-$ ,#&*
Sedikit %emas gak %emas 6emas! bingung
6emas! letargi P#*#&"*#
4*"r*#
Kristaloid Kristaloid Kristaloid! darah
Kristaloid! darah
G. P#+*"*# Pr",r
Pengka$ian s#ok hipovolemik menurut SmeltCer dkk"! (*++*- #aitu: /" Airway
Penilaian kepatenan $alan napas! meliputi pemeriksaan mengenai adan#a obstruksi $alan napas! adan#a benda asing" Pada klien #ang dapat berbi%ara dapat dianggap $alan napas bersih" Dilakukan pula pengka$ian adan#a suara napas tambahan seperti snoring"
*" Breathing
Penilaian &rekuensi napas! apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan! retraksi dinding dada! adan#a sesak napas" Palpasi pengembangan paru! auskultasi suara napas! ka$i adan#a suara napas tambahan seperti ron%hi! wheeCing! dan ka$i adan#a trauma pada dada"
0" Circulation
Pada pengka$ian sirkulasi dilakukan pengka$ian tentang volume darah dan %ardia% output serta adan#a perdarahan" Pengka$ian $uga meliputi status hemodinamik! warna kulit! nadi"
5" Disability
Nilai tingkat kesadaran! serta ukuran dan reaksi pupil" Ge$ala'ge$ala s#ok seperti kelemahan! penglihatan kabur! dan kebingungan" N#eri dada! perut! atau punggung mungkin menun$ukkan gangguan pada pembuluh darah" 3" Exposure
Pada pengka$ian ini #ang dilakukan #aitu menentukan apakah pasien mengalami %idera tertentu"
H. P#+*"*# S+-#r
Menurut .orne (*+++-! pengka$ian pada klien s#ok hipovolemik meliputi: /" Penampilan umum
(G6S-*" 2iwa#at pen#akitpengka$ian SMP98
(Sign and Symptom, Allergies, Medications, Past Illness, ast Meal, E!ent leading to in"ury or
illness-0" Pengka$ian n#eri (PE2ST-5" Tanda dan ge$ala
Tanda dan ge$ala meliputi pusing! kelemahan! keletihan! sinkope! anoreksia! mual! muntah! haus! keka%auan mental! konstipasi! oliguria" 3" Pengka$ian &isik
Pada pengka$ian &isik dapat dilakukan dengan inspeksi dan didapatkan hasil takipnea dan hiperventilasi! pada pemeriksaan se%ara palpasi didapatkan hasil kulit dingin! berkeringat! dan saat diauskultasi didapatkan takikardia dan nadi lemah halus" Selain itu! se%ara umum hasil pengka$ian akan didapati penurunan tekanan darah! peningkatan &rekuensi $antung! turgor kulit men$adi buruk! lidah kering dan kasar! mata %ekung! vena leher kempes! peningkatan suhu! dan penurunan berat badan akut" Pasien s#ok hipovolemik akan tampak pu%at! hipotensi terlentang! dan oliguria" ," Pengka$ian perubahan pada hipovolimea
B" Pengukuran .emodinamik
Penurunan 6=P! penurunan tekanan arteri pulmoner (TP-! penurunan %urah $antung! penurunan tekanan arteri rerata! peningkatan tahanan vaskuler sistemik"
F" 2iwa#at dan aktor'aktor 2esiko
a. Kehilangan GI abnormal : Muntah!diare! drainase intestinal
b. Kehilangan kulit abnormal : Dia&oresis berlebihan terhadap demam atau latihan luka bakar! &ibrosis sistik"
c. Kehilangan gin$al abnormal : Terapi diuretik! diabetes insipidus! diuresis osmotik! insu&isiensi adrenal (misal diabetes melitus tak terkontrol-"
d. Spasium ke tiga atau perpindahan %airan plasma ke intertsisial: Peritonitis! obstruksi usus! luka bakar! asites"
e" .emoragi
&" Perubahan masukan : koma! kekurangan %airan"
H"'5',"* R"#*# H"'5'",* S*# H"'5'",* %r*& noreksia .ipotensi ortostatik .ipotensi berbaring
Keletihan Takikardia Nadi %epat dan lemah
Kelemahan Penurunan 6=P
Penurunan haluaran urine
Oliguria
Ka%au mental! stupor! koma
I. D"*#'$* Kr*6*&*#
Menurut NND (*+/B- diagnosa keperawatan #ang sering mun%ul pada kasus s#ok hipovolemik adalah sebagai berikut:
/" Ketidake&ekti&an pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru dan edema paru
*" Kekurangan volume %airan berhubungan dengan kehilangan darah akti& 0" Penurunan %urah $antung berhubungan dengan perubahan dalam preload 5" Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan per&usi gin$al 3" 2isiko in&eksi berhubungan dengan prosedur invasi&
," .ambatan mobilitas &isik berhubungan dengan penurunan kesadaran
B" Ke%emasan berhubungan dengan an%aman biologis! psikologis! dan atau integritas sosial"
. I#&r5#$" Kr*6*&*#
/" Ketidake&ekti&an pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru dan edema paru
Airway Management:
a" 1uka $alan napas klien dengan triple airway manue!er b" Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
%" Ka$i klien untuk perlun#a pemasangan alat bantu $alan napas d" 9akukan &isioterapi dada $ika diperlukan
e" Keluarkan sekret klien dengan batuk ataupun su%tion
&" uskultasi suara napas dan %atat $ika ada suara napas tambahan g" tur intake %airan untuk mengoptimalkan keseimbangan
h" Monitor respirasi dan status oksigen klien
*" Kekurangan volume %airan berhubungan dengan kehilangan darah akti& Fluid Manajement:
a" Monitor intake dan output klien serta balance %airan
b" Monitor status hidrasi klien (kelembaban membran mukosa! nadi! dan tekanan
darah-%" Monitor !ital sign
d" Monitor status nutrisi klien
e" Kolaborasi dengan ahli giCi untuk memenuhi status nutrisi dan %airan klien
&" Kolaborasi dengan dokter pemberian %airan melalui intravena
0" Penurunan %urah $antung berhubungan dengan perubahan dalam preload Vital Sign Mnitring:
a" Monitor TT= klien tiap $am b" Monitor adan#a sianosis peri&er
%" 1erikan oksigen sesuai kebutuhan klien
Cardia! Care:
a" 8valuasi adan#a n#eri dada b" Monitor balan%a %airan
%" Monitor irama $antung
(8KG-d" Pertahankan tirah baring selama &ase akut
5" Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan per&usi gin$al Urinary Eliminatin Management:
a" $arkan pasien tentang tanda dan ge$ala in&eksi saluran kemih
b. 6atat haluaran urine klien
%" Monitor intake dan output klien
5. 2isiko in&eksi berhubungan dengan prosedur invasi& Infe!tin Cntrl:
a" 1ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain b" 1atasi pengun$ung bila perlu
%" Instruksikan pengun$ung untuk men%u%i tangan saat berkun$ung dan setelah berkun$ung meninggalkan pasien
d" 6u%i tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan e" Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
f. Ganti letak I= peri&er dan line central dan dressing sesuai dengan petun$uk umum
g" 1erikan terapi antibiotik $ika perlu
," .ambatan mobilitas &isik berhubungan dengan penurunan kesadaran E"er!i#e T$erapy Am%ulatin (0221)
a" Ka$i kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi
b" $arkan klien untuk merubah posisin#a dan berikan bantuan $ika diperlukan
c. 9atih klien dalam memenuhi aktivitas sehari'hari se%ara mandiri sesuai dengan kemampuan #ang dimiliki klien
d" Konsultasikan dengan terapi &isik tentang ren%ana ambulasi sesuai dengan kebutuhan klien
B" Ke%emasan berhubungan dengan an%aman biologis! psikologis! dan atau integritas sosial
An"iety Redu!tin:
a" Gunakan pendekatan #ang menenangkan
b" 1erikan in&ormasi mengenai semua tindakan #ang dilakukan %" Monitor tingkat ke%emasan klien
d" n$urkan klien untuk melakukan teknik relaksasi e" Kolaborasikan dengan dokter pemberian analgesik
DAFTAR PUSTAKA
1aughman ) Diane! 6" (*+++-" Keperawatan Medikal'1edah: 1uku Saku dari 1runner ) Suddarth" 7akarta: 8G6"
6aterino! 7e&&re# M"! Kahan! S%ott" (*++0-" Emergency Medicine" Pennns#lvania : 1la%kwell"
Dewi! 8"! ) 2aha#u! S" (*+/+-" Kegawatdaruratan S#ok .ipovolemik" Solo: IK >MS"
Do%hterman! 7"M"! 1ule%hek! G"M" (*++5-" #ursing Inter!entions Classi$ication %#IC&' 3th ed" meri%a: Mosb# 8lseiver"
Gu#ton! "6 and 7" 8" .all" (*++B-" Bu(u A"ar )isiologi *edo(teran' 8disi H" 7akarta : 8G6
.ardisman" (*+/0-" Memahami Pato&isiologis dan spek Klinis S#ok .ipovolemik " +urnal *esehatan Andalas" (0-" / ' 3"
.orne! M" M"! ) Swearingen P" 9" (*+++-" Keseimbangan 6airan! 8lektrolit! dan sam 1asa" 7akarta: 8G6"
Nanda International" (*+/B-" Diagnosa *eperawatan-. de$inisi dan (lasi$i(asi *+/3'*+/B" 7akarta: 8G6"
Sudo#o! " " dkk" (*++,-" 1uku $ar Ilmu Pen#akit Dalam" 7akarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Pen#akit Dalam akultas Kedokteran >niversitas Indonesia"
SmeltCer! S" 6"! ) 1are! 1" G" (*++*-" Bu(u A"ar *eperawatan Medi(al/Bedah Burnner 0 Suddarth" 7akarta: 8G6"
