LAPORAN PENDAHULUAN
LAPORAN PENDAHULUAN HIPOGLIKEMHIPOGLIKEMIAIA Julyarni (1106053123)
Julyarni (1106053123) 1
1.. DDEEFFIINNIISSII
Hipoglikemia merupakan keadaan dimana glukosa darah turun dibawah 50-60 Hipoglikemia merupakan keadaan dimana glukosa darah turun dibawah 50-60 mgdl atau ! 2"# mmol$"
mgdl atau ! 2"# mmol$" %adar glukosa darah berada di bawah normal& yang dapat%adar glukosa darah berada di bawah normal& yang dapat ter'adi karena ketidakseimbangan antara makanan yang dimakan& aktiitas isik dan ter'adi karena ketidakseimbangan antara makanan yang dimakan& aktiitas isik dan obat-obatan yang digunakan
obat-obatan yang digunakan (*ama+ho& ,arib& .i/emore& 200)" Hipoglikemia(*ama+ho& ,arib& .i/emore& 200)" Hipoglikemia 'uga dapat diklasiikan sebagai berikut
'uga dapat diklasiikan sebagai berikut Hipoglikemia akut menun'ukkan ge'ala
Hipoglikemia akut menun'ukkan ge'ala riad hipple" rriad hipple" riad hipple meliputiiad hipple meliputi
a.
a. %eluhan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah" ,e'ala otonom seperti%eluhan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah" ,e'ala otonom seperti
berkeringat& 'antung berdebar-debar&
berkeringat& 'antung berdebar-debar& tremor& lapartremor& lapar""
b.
b. %adar glukosa darah yang rendah (!3 mmol$)" ,e'ala neuroglikopenik seperti%adar glukosa darah yang rendah (!3 mmol$)" ,e'ala neuroglikopenik seperti
bingung&
bingung& mengantuk& mengantuk& sulit sulit berbi+ara& berbi+ara& inkoordinasi& inkoordinasi& perilaku perilaku berbeda& berbeda& gangguangangguan isual& parestesi& mual sakit kepala"
isual& parestesi& mual sakit kepala"
c.
c. Hilangnya dengan +epat keluhan sesudah kelainan biokimia dikoreksi"Hilangnya dengan +epat keluhan sesudah kelainan biokimia dikoreksi"
Hipoglikemia 'uga dapat dibedakan men'adi Hipoglikemia 'uga dapat dibedakan men'adi
a.
a. rue hipoglikemi& ditandai dengan kadar glukosa darah sewaktu rue hipoglikemi& ditandai dengan kadar glukosa darah sewaktu ! 60 mgdl! 60 mgdl b.
b. %oma hipoglikemi& ditandai dengan kadar glukosa darah sewaktu ! 30 mgdl%oma hipoglikemi& ditandai dengan kadar glukosa darah sewaktu ! 30 mgdl c.
c. 4eaksi hipoglikemi& yaitu bila kadar glukosa darah sebelumnya naik& kemudian4eaksi hipoglikemi& yaitu bila kadar glukosa darah sebelumnya naik& kemudian
diberi obat
diberi obat hipohipoglikemglikemi i dan mun+ul dan mun+ul tandatanda-tanda hipoglik-tanda hipoglikemia emia namunamun n kadar kadar glukosa darah normal"
glukosa darah normal"
d.
d. 4eakti hipoglikemi& timbul tanda-tanda hipoglikemi 3-5 'am sesudah makan"4eakti hipoglikemi& timbul tanda-tanda hipoglikemi 3-5 'am sesudah makan"
iasanya merupakan tanda prediabetik atau ter'adi pada anggota keluarga yang iasanya merupakan tanda prediabetik atau ter'adi pada anggota keluarga yang terkena diabetes melitus"
terkena diabetes melitus" 2.
2. ETETIOIOLOLOGI DGI DAN PAN PAATTOFOFISISIOIOLOLOGIGI "
" ETIOLOGIETIOLOGI (olson& 2010)(olson& 2010) a"
a" hihipopoglglikikememia paia pada stda stadadium dium dininii b"
b" hipoglikemia dalam rangka pengobatan 7hipoglikemia dalam rangka pengobatan 788
•
• penggunaan insulin penggunaan insulin •
• penggunaan sulony penggunaan sulonylurealurea •
• bayi yang lahir dari ibu pasien 78 bayi yang lahir dari ibu pasien 78
+"
+" HipHipogloglikeikemia ymia yang tiang tidak bdak berkerkaitaitan dean dengangan 78n 78
•
• hiperinsulinesme alimenter pas+a gastrektomihiperinsulinesme alimenter pas+a gastrektomi •
• insulinomainsulinoma •
• toksintoksin •
• penyakit hati dan gin'al penyakit hati dan gin'al •
• hipopituitarismhipopituitarism
.el
.elain ain ituitu& & adaadapulpula a aktaktor or prepredisdisposposisi isi terter'adi'adinynya a hiphipogloglikeikemia mia padpada a paspasien ien yayangng mendapat pengobatan insulin atau sulonylurea
mendapat pengobatan insulin atau sulonylurea a"
1" penguranganketerlambatan makan 2" kesalalahan dosis obat
3" latihan 'asmani yang berlebihan :" penurunan kebutuhan insulin
• penyembuhan dari penyakit • neropati diabeti+
• hipotiroidisme • penyakit ddison • hipopituitarisme
5" hari-hari pertama persalinan 6" penyakit hati berat
" gastro paresis diabeti+
b" 9aktor-aktor yang berkaitan dengan tindakan medis 1" pengendalian glukosa darah yang ketat
2" pemberian obat-obat yang mempunyai potensi hiperglikemik 3" penggantian 'enis insulin"
B. PATOFISIOLOGI
Hipoglikemia biasanya ter'adi pasa pasien yang mengalami ketoasidosis diabetes" 7iabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak +ukupnya 'umlah insulin yang nyata& keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat& protein& lemak& ada tiga gambaran klinis yang penting pada diabetes ketoasidosis dehidrasi& kehilangan elektrolit& asidosis" pabila 'umlah insulin berkurang 'umlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang pula& di samping itu produksi glukosa oleh hati men'adi tidak terkendali& kedua a+tor ini akan menimbulkan hipoglikemia" 7alam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dalam tubuh& gin'al akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium)" 7iuresis osmoti+
yang di tandai oleh urinaria berlebihan (poliuria) ini akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit" penderita ketoasidosis diabeti+ yang berat dapat kehilangan kira-kira 6&5 liter air dan sampai :00 hingga m;< natrium& kalium serta klorida selama periode waktu 2: 'am (*ama+ho& ,harib& .i/emore&200= la+k Hawks& 200>)"
kibat deisiensi insulin yang lain adalah peme+ahan lemak (liposis) men'adi asam-asam lemak bebas dan gliseral"asam lemak bebas akan di ubah men'adi badan keton oleh hati& pada keton asidosis diabeti+ ter'adi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang se+ara normal akan men+egah timbulnya keadaan tersebut& badan keton bersiat asam& dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah& badan keton akan menimbulkan asidosis metaboli+" ?ada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun& sistem sara simpatik akan terangsang" ?elimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan ge'ala seperti perspirasi& tremor& takikardi& palpitasi& kegelisahan dan rasa lapar (la+k Hawks& 200>= .melt/er& et al& 2012)"
?ada hipoglikemia sedang& penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel otak tidak memperoleh +ukup bahan bakar untuk beker'a dengan baik" anda-tanda gangguan ungsi pada sistem sara pusat men+akup ketidak mampuan berkonsentrasi& sakit kepala&ertigo& konusi& penurunan daya ingat& pati rasa di daerah bibir serta lidah& bi+ara pelo& gerakan tidak terkoordinasi& perubahan emosional& perilaku yang tidak rasional& penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan" %ombinasi dari ge'ala ini (di samping ge'ala adrenergik) dapat ter'adi pada hipoglikemia sedang" ?ada hipoglikemia berat ungsi sistem sara pusat mengalami gangguan yang sangat berat& sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia yang di deritanya" ,e'alanya dapat men+akup perilaku yang mengalami disorientasi& serangan ke'ang& sulit di bangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan kesadaran (la+k Hawks& 200>= .melt/er& et al& 2012)"
"
3. MANIFESTASI KLINIS
,e'ala-ge'ala hipoglikemia terdiri dari dua ase yaitu (olson& 2010)
a) 9ase @ ge'ala-ge'ala aktias pusat autonom dan hipotalamus sehingga hormon epinerin di lepaskan& ge'ala awal ini merupakan peringatan karena saat itu pasien masih sadar sehingga dapat di ambil tindakan yang perlu untuk mengatasi
hipoglikemia lan'ut"
b) 9ase @@ ge'ala-ge'ala yang ter'adi akibat mulai terganggunya ungsi otak&karena itu di namakan ge'ala neurologist"
8enurut olson (2010) dan la+k Hawks (200>) ada beberapa tanda ge'ala ataupun maniestasi klinis yang meliputi
- $apar - 8ual-muntah - ?u+at&kulit dingin - .akit kepala - Aadi +epat - Hipotensi - @rritabilitas
8aniestasi sebab perubahan ungsi serebral - .akit kepala
- %oma
- %esulitan dalam berikir
- %etidakmampuan dalam berkonsentrasi - ?erubahan dalam sikap emosi
4. PENGKAJIAN PRIMER
a" irways ka'i kepatenan 'alan naas pasien& ada tidaknya sputumatau benda asing yang menghalangi 'alan naas
b" reathing ka'i rekuensi naas& bunyi naas& ada tidaknya penggunaan otot bantu pernaasan
+" *ir+ulation ka'i nadi& +apillary reill 5. PENGKAJIAN SEKUNDER
7oengoes& 8oorhouse& 8urr (2010) ?engka'ian head to toe
a" 7ata subyekti
4iwayat penyakit dahulu
4iwayat penyakit sekarang
.tatus metabolik intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori&ineksi atau penyakit-penyakit akut lain& stress yang berhubungandengan aktor-aktor psikologis dan so+ial& obat-obatan atau terapi lainyang mempengaruhi glikosa darah& penghentian insulin atau obat antihiperglikemik oral"
b" 7ata Bbyekti 1" ktiitas @stirahat
,e'ala $emah& letih& sulit bergerakber'alan& kram otot& tonus ototmenurun& gangguan istrahattidur anda akikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktiitas$etargidisorientasi& koma
2" .irkulasi
,e'ala danya riwayat hipertensi& @8 akut& klaudikasi& kebas dankesemutan pada ekstremitas& ulkus pada kaki& penyembuhan yanglama& takikardia"anda ?erubahan tekanan darah postural& hipertensi& nadi yangmenuruntidak ada& disritmia& krekels& distensi ena 'ugularis& kulit panas& kering& dan kemerahan& bola mata +ekung
3" @ntegritas ;go
,e'ala .tress& tergantung pada orang lain& masalah inansial yang berhubungan dengan kondisi " anda nsietas& peka rangsang
:" ;liminasi
,e'ala ?erubahan pola berkemih (poliuria)& nokturia& rasanyeriterbakar& kesulitan berkemih (ineksi)& @.% baruberulang& nyeritekan abdomen& diare"anda Crine en+er& pu+at& kuning& poliuri ( dapat berkembangmen'adi oliguriaanuria& 'ika ter'adi hipoolemia berat)& urin berkabut& bau busuk (ineksi)& abdomen keras& adanya asites& bising usus lemahdan menurun& hiperakti (diare)
5" Autrisi*airan
,e'ala Hilang nasu makan& mualmuntah& tidak mematuhi diet& peningkatan masukan glukosakarbohidrat& penurunan berat badanlebih dari beberapa hariminggu& haus& penggunaan diuretik ( hia/id)anda %ulit keringbersisik& turgor 'elek& kekakuandistensiabdomen& muntah& pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhanmetabolik dengan peningkatan
6" Aeurosensori
,e'ala ?usingpening& sakit kepala& kesemutan& kebas& kelemahan pada otot& parestesi& gangguan penglihatananda 7isorientasi& mengantuk& alergi& stuporkoma (tahap lan'ut)&gangguan memori (baru& masa lalu)& ka+au mental& releks tendondalam menurun (koma)& aktiitas ke'ang (tahap lan'ut dari 7%)"
" Ayerikenyamanan
,e'ala bdomen yang tegangnyeri (sedangberat)anda a'ah meringis dengan palpitasi& tampak sangat berhati-hati
#" ?ernapasan
,e'ala 8erasa kekurangan oksigen& batuk dengantanpa sputum purulen (tergantung adanya ineksitidak)anda $apar udara& batuk dengantanpa sputum purulen& rekuensi pernapasan meningkat
>" %eamanan
,e'ala %ulit kering& gatal& ulkus kulitanda 7emam& diaphoresis& kulit rusak& lesiulserasi& menurunnyakekuatan umumrentang gerak& parestesiaparalisis otot termasuk otot-otot pernapasan ('ika kadar kalium
menurun dengan +ukup ta'am) 10" .eksualitas
,e'ala 4abas agina (+enderung ineksi)8asalah impoten pada pria& kesulitan orgasme pada wanita
11" ?enyuluhanpembela'aran
,e'ala 9aktor resiko keluarga 78& 'antung& stroke& hipertensi"?enyembuhan yang lambat& penggunaan obat sepertii steroid& diuretik (thia/id)& dilantin dan enobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah)" 8ungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan" 4en+ana pemulangan 8ungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diit& pengobatan& perawatan diri& pemantauan terhadap glukosa darah"
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
7oengoes& 8oorhouse& 8urr& (2010)
1. Ke!"#$%#$ &'(!)e *#+"#$ ,- e/+(#$%#$ %#0"+* ,e"(e,+/#$ +#"e )!$#/ )#0!#$ + ,##0+ #*#! )e$#( +!"e0+0 '0)'+* +$#e #$% !"#$%
Ke)!$%+$#$ + ,!+#$ peningkatan haluran urine& urine en+er& kelemahan& haus& penurunan tiba-tiba& kulit membrane mukosa kering& turgor buruk& hipotensi& takikardia& perlambatan pengisian kapiler"
H#0+( #$% + /#"##$ #$ K"+e"+# e&#(!#0+ 8endemonstrasikan hidrasi adekuat di buktikan oleh tanda ital yang stabil& nadi perier dapat di raba& turgor kulit dan pengisian kapiler baik& haluran urine tepat se+ara indiidu"
a" 7apatkan riwayat pasienorang terdekat sehubungan dengan lamanyaintensitas ge'ala seperti muntah& pengeluaran urine yang sangat berlebihan"
b" ?antau tanda-tanda ital
+" 9rekuensi dan kualitas pernaasan& penggunaan otot antu naas dan adanya periode apnoe dan mun+ulnya sianosis"
d" .uhu& warna kulit kelembapannya"
e" %a'i nadi perier& pengisian kapiler& turgor kulit dan membrane mukosa " ?antau masukan dan pengeluaran& +atat berat 'enis urine"
g" Ckur berat badan setiap hari
h" ?ertahankan untuk memberikan +airan paling sedikit 2500 mlhari dalam batas yang dapat di toleransi 'antung"
i" ingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman
'" *atat hal-hal yang dapat di laporkan seperti mual& nyeri abdomen& muntah dan distensi lambung"
k" Bbserasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat edema& peningkatan berat badan& nadi tidak teratur& dan adanya distensi pada askuler"
l" erikan therapy +airan sesuai indikasi (kolaborasi) m" %olaborasi untuk pemasangan 7*
n" erikan kalium atau elektrolit yang lain melalui @D dan atau melalui oral sesuai indikasi"
2. Ke,!!/#$ $!"+0+ !"#$% #"+ e,!!/#$ !,!/ ,- e$!"!$#$ )#0!#$ '"#( #$'"e0+# )!#( (#),!$% e$!/$e"+ #,')e$ e"!,#/#$ e0##"#$.
Ke)!$%+$#$ + ,!+#$ 8aloporkan masukan makanan tak adekuat& kurang minat pada makanan& penurunan & lemah& kelelahan"tonus otot buruk& diare
H#0+( #$% + /#"###$ #$ "+e"+# e&#(!#0+ 8en+erna 'umlah kaorinutrient yang tepat& menun'ukkan tingkat energi seperti biasanya"
I$e"&e$0+
a" imbang setiap hari
b" entukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat di hasilkan pasien"
+" uskultasi bising usus& +atat adanya nyeri abdomentperur kenbung& mual& muntahan makanan yeng belum dapat di +erna"
d" eri diit %?diit 78
e" @dentiikasi makanan yang dapt di sukaidi kehendaki termasuk kebutuhan etnik+ultural"
" $ibatkan keluarga pasien pada peren+anaan makan ini sesuai dengan indikasi g" Bbserasi adanya tanda-tanda hiperglikemia
h" $akukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan Einger stiekF i" $akukan konsultasi dengan ahli diit"
3. I$e0+ "e0+' +$%%+ e"/## 0e0+0 ,- ##" %(!'0# #"#/ e$!"!$#$ !$%0+ (e!'0+ e"!,#/#$ ## 0+"!(#0+ +$e0+ e"$##0#$ #$% 0e,e(!)$#.
H#0+( #$% + /#"##$ #$ "+e"+# e&#(!#0+ 8engidentiikasi interensi untuk men+egah ter'adinya ineksi& mendemontrasikan teknik& atau gaya hidup untuk men+egah ineksi"
I$e"&e$0+
a" Bbserasi tanda-tanda ineksi dan peradangan
b" ingkatkan upaya pen+egahan dengan melakukan +u+i tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien"
+" ?ertahankan teknik asepti+ pada prosedur inasie
d" ?asang kateterlakukan perawatan perineal dengan baik
e" erikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh" " wasi bunyi napas
g" erikan tindakan kenyamanan pada pasien h" antu pasien untuk melakukan oral hygine
i" n'urkan untuk makan dan minum yang adekuat
4. Pe"!,#/#$ 0e$0'"+ e"*e!#( ,- e"!,#/#$ +)+# e$'%e$ e+# 0e+),#$%#$ +$0!(+$ %(!'0# #$ ##! e(e"'(+.
H#0+( #$% + /#"##$ #$ "+e"+# e&#(!#0+ 8empertahankan tingkat mental seperti biasanya& mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori
I$e"&e$0+
a" ?antau tanda-tanda ital dan status mental
b" ?anggil pasien dengan nama& orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhan +" Jadwalkan interensi keperawatan agar tidak terganggu waktu istirahat
pasien"
d" ?elihara aktiitas pasien sekonsisten mungkin& dorong untuk melakukan aktiitas sehari-hari sesuai kemampuanya
e" $indungi pasien dari +idera (gunakan pengikat)ketika tingkat kesadaran terganggu"
" ;aluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi g" erika tempat tidur yang lembut
h" antu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi"
5. e(e(#/#$ ,- e$!"!$#$ "'!0+ e$e"%+ )e#,'(+* e"!,#/#$ e$e"%+ #"#/ e+0+e$0+ +$0!(+$ e$+$%##$ e,!!/#$ e$e"%+0#!0 /+e")e#,'(+-+$e0+.
Ke)!$%+$#$ + ,!+#$ %urang energi yang berlebihan& ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas seperti biasanya& penurunan kiner'a& ke+endrungan ter'adi ke+elakaan"
H#0+( #$% + /#"###$ #$ "+e"+# e&#(!#0+ 8engungkapkan peningkatan tingkat energi& menun'ukkan penigkatan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktiitas yang di inginkan"
I$e"&e$0+
a" 7iskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktiitas
b" erikan aktiitas alternatie dengan periode istirahat yang +ukuptanpa gangguan"
+" ?antau nadipernaasan dan tekanan darah sebelumsesudah melakukan aktiitas"
d" 7iskusikan +ara menghemat kalori selama mandi&berpindah tempat dan sebagainya"
e" ingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktiitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat di toleransi"
7. Pe$#$%#$#$ e%#8##"!"##$ #. ,lukosa oral
.etelah dignosa hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler& berikan 10-20 gram glukosa oral" 7apat berupa roti& pisang atau karbohidrat kompleks lainnya" ?ada penderita yang sulit menelan dapat diberikan madu atau gel glukosa pada mukosa mulut"
,. ,lukosa intraena
?ada pasien koma hipoglikemi diberikan in'eksi glukosa :0G intraena 25 m$ yang dien+erkan 2 kali
@n'eksi glukosa :0G intraena 25 m$
1 lash ila kadar glukosa 60->0 mgd$ 1 lash dapat meningkatkan kadar glukosa 25-50 mgd$"
%adar glukosa yang diinginkan 120 mgd$
2 lash ila kadar glukosa 30-60 mgd$ 3 lash ila kadar glukosa ! 30 mgd$
*. ila belum sadar& dilan'utkan inus maltosa 10G atau glukosa 10G kemudian diulang 25 ++ glukosa :0G sampai penderita sadar"
. @n'eksi metil prednisolon 62&5 I 125 mg intraena dan dapat diulang" 7apat dikombinasi dengan in'eksi enitoin 3 100 mg intraena atau enitoin oral 3 100 mg sebelum makan"
e. @n'eksi eedrin 25 -50 mg (bila tidak ada kontra indikasi) atau in'eksi glukagon 1 mg intramuskular" %e+epatan ker'a glukagon sama dengan pemberian glukosa intraena" ila penderita sudah sadar dengan pemberian glukagon& berikan 20 gram glukosa oral dan dilan'utkan dengan :0 gram karbohidrat dalam bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan"
ila koma hipoglikemia ter'adi pada pasien yang mendapat sulonilurea sebaiknya pasien tersebut dirawat di rumah sakit& karena ada risiko 'atuh koma lagi setelah suntikan dekstrosa" ?emberian dekstrosa diteruskan dengan inus
dekstrosa 10G selama K 3 hari" 8onitor glukosa darah setiap 3-6 'am sekali dan kadarnya dipertahankan >0-1#0 mgG" Hipoglikemia karena sulonilurea ini tidak eekti dengan pemberian glukagon"
9. A(%'"+)#
1:. Pe)#$#!#$
,ula 7arah .ewaktu& @ntake Butput&
12. Ree"e$0+
la+k& J"8"& Hawks& J"%" (200>)" Medical Surgical Nursing. Eight Edition. .ingapore .aunders ;lseier"
*ama+ho& ?"8"& ,harib& H"& .i/emore& ,"" (200)" Evidence-based endocrinology. Second edition. ?hiladelphia $ippin+ott illiams ilkins"
7oengoes& 8";"& 8oorhouse& 8"9"& 8urr& "*" (2010)" Nursing Care Plans" ?hiladelphia 7ais *ompany"
.melt/er& ."*"& are&"& Hinkle&J"$"& *heeer&%"H" (2012)" Brunner & Suddath’s textbook o !edical surgical nursing. "#elth edition" ?hiladelphia $ippin+ot illiam ilkins"
olson& "" (2010)" $ar#ood-Nuss% clinical ractice o e!ergency !edicine. ?hiladelphia $ippin+ott illiams ilkins"
