BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Ost
Osteogeogeneenesis sis impimperfeerfekta kta atau atau jugjuga a disdisebuebut t fragfragiliilitas tas ossosseum eum mermerupaupakankan merupakan kelainan jaringan ikat dan tulang yang bersifat herediter yang ditandai merupakan kelainan jaringan ikat dan tulang yang bersifat herediter yang ditandai dengan tulang mudah patah walau oleh trauma
dengan tulang mudah patah walau oleh trauma kecil sekalipun. Disamping itu terdapatkecil sekalipun. Disamping itu terdapat tanda-tanda lain seperti warna sklera yang biru, dan adanya kerusakan pada gigi. tanda-tanda lain seperti warna sklera yang biru, dan adanya kerusakan pada gigi. Osteo
Osteogenesigenesis s merupmerupakan akan salah salah satu satu kelainkelainan an tulantulang g berupberupa a kelemkelemahan/kahan/kerapuerapuhanhan tulan
tulang g yang bersifat yang bersifat herediherediter. ter. PenyePenyebab bab osteoosteogenesigenesis s imperimperfekta fekta diyakdiyakini ini karenkarenaa caca
cacat t gengenetietik k yanyang g menmenyebyebabkabkan an tidtidak ak semsempurpurnannanya ya benbentuk tuk tultulangang, , atau atau jumjumlahlah tulang yang tidak normal.
tulang yang tidak normal.
Kelainan terjadi pada satu dari 20.000 anak yang lahir hingga satu dari 60.000 Kelainan terjadi pada satu dari 20.000 anak yang lahir hingga satu dari 60.000 ke
kelalahihiran ran hihidudup. p. TiTidadak k adada a peperbrbededaaaan n beberdrdasaasarkrkan an ras ras atatauaupupun n jejeninis s kekelalamiminn penderita. Usia
penderita. Usia penderita spenderita saat gejala aat gejala muncul, terutama muncul, terutama gejala mudah gejala mudah patahnya tulang,patahnya tulang, san
sangat gat berbervarvariasiiasi. . PadPada a benbentuk tuk yanyang g rinringangan, , penpenderderita ita bisbisa a tidtidak ak menmengalgalami ami patpatahah tulang sampai masa dewasa. Sedangkan pada bentuk yang berat patah tulang dapat tulang sampai masa dewasa. Sedangkan pada bentuk yang berat patah tulang dapat dialami sejak dalam uterus/ prenatal.
dialami sejak dalam uterus/ prenatal.
Manifestasi klinis osteogenesis imperfekta bervariasi, dalam arti tidak hanya Manifestasi klinis osteogenesis imperfekta bervariasi, dalam arti tidak hanya satu gejala saja ditemukan pada penderita. Sehingga dalam menegakkan diagnosis satu gejala saja ditemukan pada penderita. Sehingga dalam menegakkan diagnosis pasti
pasti diperlukan diperlukan pemeriksaan pemeriksaan penunjang penunjang berupa berupa analisis analisis DNA DNA dan dan analisis analisis kolagen,kolagen, mengi
mengingat penyakit ini ngat penyakit ini merupmerupakan kelainan akan kelainan heredherediter. iter. KlasifiKlasifikasi kasi dapat membantudapat membantu menilai prognosis dan perencanaan penanganan untuk pasien tertentu. Pada sekitar menilai prognosis dan perencanaan penanganan untuk pasien tertentu. Pada sekitar tahun 1970, Dr David Sillence dan tim peneliti di Australia mengembangkan sistem tahun 1970, Dr David Sillence dan tim peneliti di Australia mengembangkan sistem kategorisasi yang saat ini digunakan. Empat klasifikasi ini (Tipe I, Tipe II, III dan IV) kategorisasi yang saat ini digunakan. Empat klasifikasi ini (Tipe I, Tipe II, III dan IV) menggabungkan gejala klinis dengan komponen genetik. Sistem klasifikasi dunia pada menggabungkan gejala klinis dengan komponen genetik. Sistem klasifikasi dunia pada umumnya telah diterima luas sejak tahun 1979.
umumnya telah diterima luas sejak tahun 1979. Un
Untutuk k pepenanangngananan an papada da prprininsisipnpnya ya titidadak k adada a pepengngobobatatan an khkhususus us papadada osteogenesis imperfekta. Penanganan pada penderita osteogenesis imperfekta hanya osteogenesis imperfekta. Penanganan pada penderita osteogenesis imperfekta hanya bertujuan
bertujuan untuk untuk mencegah mencegah komplikasi komplikasi fraktur fraktur lebih lebih lanjut lanjut jika jika terjadi terjadi fraktur,fraktur, men
mencegcegah ah defdeformormitaitas, s, dan dan mobmobiliilisasi sasi untuntuk uk menmencegcegah ah terjterjadiadinya nya ostosteopeoporoorosis.sis. Disam
pamidronate, alendronate, etidronate, dan risedronate) dapat membantu menguatkan tulang.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Struktur Tulang
Tulang merupakan penopang tubuh manusia yang terstruktur dengan baik dan mempunyai fungsi utama :
1. Fungsi mekanik , sebagai penyokong tubuh dan tempat melekat jaringan otot untuk pergerakan. Otot merupakan alat gerak aktif, sedangkan tulang
merupakan alat gerak pasif.
2. Fungsi Protektif , melindungi berbagai alat vital dalam tubuh seperti otak, jantung, paru-paru dan juga sumsum tulang.
3. Fungsi Metabolik , sebagai cadangan dan tempat metabolisme berbagai mineral yang penting seperti kalsium, forfor, dan magnesium.
4. Fungsi Hemopetik , sebagai organ yang berfungsi sebagai tempat berlangsungnya proses pembentukan dan perkembangan sel darah.
Anak bayi yang baru lahir memiliki 300 tulang. Beberapa tulang akan bergabung menjadi satu saat kita mulai dewasa dan tulang yang dimiliki oleh orang dewasa menjadi 206. Pada bagian utama tubuh, terdapat 74 tulang, termasuk 26 tulang punggung, 22 pada bagian tengkorak dan 25 pada bagian-bagian yang disebut rusuk. Tangan dan kaki memiliki 126 tulang, 62 di kaki dan 64 di tangan, serta telinga memiliki 6 tulang.
Pada fase awal perkembangan tulang embrio (pada minggu ke-3 dan ke- 4), terbentuk tiga lapisan germinal yaitu ectoderm, mesoderm dan endoderm. Lapisan ini adalah jaringan yang akan membentuk mesenkim yang akan berdiferensiasi
membentuk jaringan tulang rawan. Pembentukan tulang terjadi segera setelah terbentuk tulang rawan (kartilago). Kartilago dihasilkan dari sel-sel mensenkima. Setelah kartilago terbentuk, bagian dalamnya akan berongga dan terisi osteoblas. Osteoblas juga menempati jaringan seluruhnya dan membentuk sel-sel tulang. Osteoblas adalah jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang berperan penting dalam osteogenesis atau osifikasi.
Kelainan Bawaan
Kelainan bawaan dapat disebabkan oleh faktor genetik disamping faktor lingkungan. Kelainan bawaan pada tulang dapat dikatakan manifestasi kelainan pertumbuhan tulang yang bisa berupa : gagal tumbuh sama sekali (aplasia), gagal untuk tumbuh mencapai ukuran normal (hipoplasia), tumbuh dengan bentuk yang tidak normal (displasia), atau tumbuh lebih besar dari ukuran normal (hipertrofi). Kelainan bawaan dapat mengakibatkan kelainan yang menetap atau bisa sebaliknya mengalami perbaikan sehingga kelainannya berkurang atau bahkan hilang sama sekali. Kelainan tulang akibat kelainan bawaan salah satunya adalah osteogenesis imperfekta.
Definisi
Osteogenesis imperfekta merupakan kelainan jaringan ikat dan tulang yang bersifat herediter ditandai dengan tulang mudah patah, kelemahan pada sendi, dan kerapuhan pembuluh darah. Osteogenesis imperfekta dikenal pula sebagai fragilitas osseum yang memiliki arti mudah patah. Osteogenesis imperfekta juga identik dengan kerapuhan tulang dikarenakan pada kelainan ini tulang mudah patah oleh trauma kecil sekalipun. Insiden kejadiannya antara 1 dari 20.000-60.000 kelahiran. Tidak ada perbedaan berdasarkan ras ataupun jenis kelamin penderita osteogenesis imperfekta. Usia penderita saat gejala muncul, terutama gejala mudah patahnya tulang, sangat bervariasi. Pada bentuk yang ringan, penderita dapat tidak mengalami patah tulang sampai masa dewasa. Sedangkan pada bentuk yang berat patah tulang dapat dialami sejak dalam uterus/ prenatal.
Ada bukti bahwa osteogenesis imperfekta telah mengenai manusia sejak dahulu kala. Osteogenesis imperfekta telah ditemukan pada sebuah mumi Mesir yang
berasal dari tahun 1000 SM. Kelainan ini juga telah diidentifikasi pada kondisi yang diderita oleh Ivan yang tanpa tulang kaki yang hidup di abad ke-9 Denmark. Pangeran Ivan, menurut legenda, dalam pertempuran selalu menggunakan perisai karena ia tidak mampu berjalan di atas kaki yang kokoh.
Studi kasus tulang rapuh dan kehilangan pendengaran telah muncul dalam literatur medis sejak tahun 1600. Istilah osteogenesis imperfekta berasal dari W. Vrolik pada tahun 1849, dan kondisi itu longgar dibagi menjadi "congenita" dan "tarda" oleh E. looser pada tahun 1906. Van der Hoeve pada tahun 1918 menggambarkan sindrom ini dengan terjadinya tulang rapuh, dengan kombinasi gejala sklera biru dan ketulian dini.
Etiologi
Penyebab osteogenesis imperfekta diyakini karena cacat genetik yang menyebabkan tidak kesempurnaan bentuk tulang, atau jumlah tulang yang tidak normal. Hampir 90% osteogenesis imperfekta disebabkan oleh kelainan struktural atau produksi dari prokolagen tipe I (COL1A1 dan COL1A2), yang merupakan komponen protein utama matriks ekstraselular tulang dan kulit. Prokolagen tipe I adalah struktur protein utama yang menyusun matriks tulang dan jaringan fibrous lainnya, seperti
kapsul organ, kornea, sklera, tendon, selaput otak dan dermis. Sekitar 30% berat badan manusia terdiri dari prokolagen tipe I. Secara struktural, molekul prokolagen
tipe I berbentuk triple helix, terdiri dari 2 rantai proα1(I) (disebut COL1A1) dan 1 rantai proα2(I) (disebut COL1A2). Masing-masing rantai triple helixitu dibentuk oleh rangkaian 388 asam amino Glisin-X-Y yang berulang. Glisin adalah asam amino terkecil yang mempunyai struktur cukup padat dan berperan penting sebagai poros dari helix sehingga bila terjadi mutasi akan sangat mengganggu struktur dan produksi helix. Prokolagen yang abnormal akan membentuk cetakan yang tak normal sehingga matriks pelekat tulang pun tak normal dan tersusun tak beraturan. Hal ini akan menyebabkan penurunan pembentukan tulang, osteopenia, dan terjadi kerapuhan sehingga tulang sangat mudah patah. Ketika satu orangtua memiliki tipe dominan warisan osteogenesis imperfekta, ada kemungkinan 50 persen dengan setiap kehamilan bahwa anak akan memiliki kelainan ini. Dan ada kemungkinan 50 persen anak tidak akan memiliki osteogenesis imperfekta. Dalam kasus yang jarang terjadi di
mana osteogensis imperfekta ditularkan sebagai sifat resesif, orang tua merupakan pembawa (carier ) dan anak-anak mereka memiliki peluang 25 persen akan
terpengaruh dan peluang 50 persen menjadi pembawa.
Gejala Klinis
Gejala klinis osteogenesis imperfekta sangat bervariasi, sesuai dengan beratnya kondisi. Namun gejala yang biasa tampak pada osteogenesis imperfekta
adalah : osteopenia, tulang mudah patah, kelemahan pada ligamen, sklera berwarna biru dan dentinogenesis imperfekta. Diantara beberapa gejala tersebut, yang paling menonjol adalah kecenderungan fraktur, umumnya setelah trauma kecil dan sering timbul rasa nyeri atau bengkak dengan kata lain gejala klinis osteogenesis imperfekta berupa kerapuhan tulang dan kelemahan persendian. Osteopenia merupakan pengurangan massa tulang akibat berkurangnya pembentukan matriks osteoblas. Selain tulang-tulang yang mudah patah adalah ciri khas osteogenesis imperfekta, masalah medis lainnya adalah sambungan longgar, kehilangan pendengaran dini, gigi rapuh, masalah pernapasan, dan mudah memar juga merupakan bagian dari kelainan ini.
Varian klinis osteogenesis imperfekta dapat diklasifikasikan ke dalam sub-kelompok yang menunjukkan perbedaan yang jelas pada pola kelainan genetik yang terjadi, usia penderita dan tingkat keparahan berupa perubahan dalam tulang dan jaringan ekstra-skeletal. Klasifikasi dapat membantu menilai prognosis dan perencanaan penanganan untuk pasien tertentu. Pada sekitar tahun 1970, Dr David Sillence dan tim peneliti di Australia mengembangkan sistem kategorisasi yang saat ini digunakan. Empat klasifikasi ini (Tipe I, Tipe II, III dan IV) menggabungkan gejala klinis dengan komponen genetik. Sistem klasifikasi dunia pada umumnya telah diterima luas sejak tahun 1979 namun terus berkembang sebagai informasi baru. Namun sistem klasifikasi yang paling sering dipakai untuk membedakan tipe osteogenesis imperfekta adalah yang dibuat oleh Sillence dkk (1981). Tipe-tipe tersebut antara lain :
Bentuk osteogenesis imperfekta paling ringan dan paling sering ditemukan (lebih 50% dari keseluruhan kasus osteogenesis imperfekta yang ditemukan). Diturunkan secara autosomal dominan dan disebabkan oleh menurunnya produksi/ sintesis prokolagen tipe I. Kebanyakan penderita tipe I mempunyai sklera berwarna biru, dan ada gangguan pendengaran. Fraktur biasanya terjadi pada usia 1-2 tahun. penyembuhan cukup baik dan kelainan bentuk tidak ditandai. Gigi biasanya normal
tetapi beberapa kasus tipe ini mengalami kerusakan dentin.
Tipe II ( berat/ perinatal lethal )
Penderita sering lahir mati atau meninggal pada tahun pertama kehidupan dengan berat lahir dan panjang badan kecil untuk masa kehamilan. Kematian terutama disebabkan karena distres pernafasan, juga karena malformasi atau perdarahan sistem saraf pusat. Tipe ini terjadi karena mutasi baru yang diturunkan secara autosomal dominan (jarang resesif) akibat penggantian posisi glisin pada triple helix prokolagen tipe I dengan asam amino lain. Pada tipe ini terdapat fraktur multipel tulang panjang yang terlihat pada radiografi. Selain itu juga dapat terjadi pada tulang tengkorak dan atau vertebra. Fraktur multipel tulang iga membentuk gambaran manik-manik (beaded appearance), thoraks yang sempit ikut berperan dalam terjadinya distres pernafasan.
Tipe III (Sangat Berat/Progresif)
Merupakan tipe klasik namun bukan tipe terbanyak yang ditemukan, dengan manifestasi klinis paling berat namun tidak mematikan yang menghasilkan gangguan fisik signifikan, berupa sendi yang sangat lentur, kelemahan otot, nyeri tulang kronis berulang, dan deformitas tengkorak. Terjadi karena point mutation atau frame shift
mutation pada prokolagen tipe I yang diturunkan secara autosomal dominan atau resesif. Berat badan dan panjang lahir sering rendah. Biasanya fraktur terjadi dalam uterus, jika setelah lahir, fraktur terjadi tanpa sebab dan sembuh dengan deformitas. Pada tipe ini kebanyakan penderita mengalami perawakan pendek. Warna sklera bervariasi dari putih hingga biru. Disamping itu terjadi dentinogenesis imperfekta.
Tipe osteogenesis imperfekta yang tidak biasa karena merupakan tipe osteogenesis imperfekta yang paling heterogen memasukkan temuan-temuan pada penderita yang tidak tergolong dalam 3 tipe sebelumnya. Fraktur dapat terjadi dalam uterus dengan tulang panjang bawah bengkok yang tampak sejak lahir, disamping itu dapat terjadi fraktur berulang, kebanyakan penderita mempunyai tulang yang bengkok walau tidak sering mengalami fraktur. Penderita juga mengalami perawakan pendek. Warna sklera biasanya putih.
Diagnosis
Diagnosis osteogenesis imperfekta dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit yang sama dalam keluarga ditambah dengan pemeriksaan penunjang. Gejala klinis yang dapat ditemukan seperti yang telah dijelaskan di atas yaitu sering fraktur tulang, sclera berwarna biru, perawakan pendek, dan atau adanya permasalahan pada gigi akibat defisiensi dentin. Osteogenesis imperfekta dapat didiagnosis pada waktu yang berbeda. Kelainan ini dapat ditemukan selama kehamilan atau kelahiran. Kelainan ini juga dapat ditemukan saat bayi, balita atau pada anak muda patah tulang. Beberapa kasus yang sangat ringan hanya didiagnosis ketika seseorang memiliki anak dengan osteogenesis imperfekta tipe I. Studi kolagen dan / atau analisis DNA dapat mengidentifikasi mutasi dan mengkonfirmasikan diagnosis klinis.
Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan molekular dan biokimia serta pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan molekular dan biokimia berperan dalam menganalisis sintesa kolagen dan mutasi DNA. Analisa sintesa kolagen dilakukan dengan kultur fibroblas dari biopsi kulit, sedangkan analisa mutasi DNA dilakukan dengan cara kultur pada villus korion.
Pada gambaran radiologi tampak penipisan korteks tulang, selain itu dapat juga ditemukan tulang panjang yang bengkok, panjang tulang berkurang (terutama tulang femur), dan fraktur iga multipel jika terjadi trauma pada penderita osteogenesis imperfekta. Setelah memasuki masa pubertas, patah tulang terjadi lebih sering, dan akan semakin sering terjadi seiring bertambahnya usia.
Diagnosis banding
1. Perlakuan salah dan penelantaran pada anak (child abuse & neglect )
Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan yang efektif dan khusus dalam penanganan osteogenesis imperfekta, dikarenakan penyakit ini didasari oleh kelainan genetik. Penanganan konservatif ditujukan untuk mencegah fraktur ataupun untuk mencegah komplikasi fraktur yang lebih lanjut ; mencegah deformitas yang dapat terjadi akibat kerapuhan tulang; melatih mobilisasi untuk mencegah terjadinya osteoporosis serta meningkatkan kualitas fungsional penderita sehari-hari. Penanganan terfokus pada minimalisir patah tulang, memaksimalkan mobilitas, memaksimalkan fungsi independen penderita dan menjaga kesehatan umum penderita.
Orang dengan osteogenesis imperfekta dianjurkan untuk latihan sebanyak mungkin untuk melatih otot dan kekuatan tulang, yang dapat mencegah mudah patah tulang. Berenang dan terapi air adalah latihan pilihan umum untuk penderita osteogenesis imperfekta, dikarenakan olahraga dalam air memiliki sedikit risiko patah tulang. Bagi mereka yang mampu, berjalan (dengan atau tanpa alat bantu mobilitas) merupakan latihan yang sangat baik untuk penderita kelainan ini.
Beberapa obat dan perawatan lain sedang diteliti untuk digunakan mengobati osteogenesis imperfekta. Telah banyak dilakukan uji klinis dengan Fosamax (alendronate), obat yang dipakai untuk mengobati penderita yang mengalami kerapuhan tulang karena osteoporosis. Namun US Food and Drug Administration (FDA) tidak menyetujui Fosamax sebagai pengobatan untuk osteogenesis imperfekta karena efek jangka panjang obat tersebut belum diteliti, sehingga perlu evaluasi lebih lanjut.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa bisfosfonat intravena (pamidronat) memberikan perbaikan bagi anak dengan osteogenesis imperfekta. Bisfosfonat adalah analog sintetis dari pirofosfat, penghambat alami resorpsi tulang osteoklastik sehingga meningkatkan mineralisasi tulang dan memperkuat tulang. Mekanisme kerjanya adalah dengan menekan aktivitas dan juga memperpendek usia hidup osteoklas. Salah satu penelitian oleh Glorieux dkk pada 30 anak osteogenesis imperfekta tipe III dan IV, berusia 3-16 tahun yang diterapi dengan pamidronat dosis 1,5-3 mg/kg berat
badan/hari selama 3 hari berturut-turut, diulang tiap 4-6 bulan selama 1,5 tahun. Penelitian ini melaporkan pemakaian pamidronat menyebabkan densitas mineral tulang dan penebalan korteks metakarpal meningkat, penurunan insiden fraktur yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis, mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan kualitas hidup. Penggunaan bisfosfonat oral (alendronat) pada anak osteogenesis imperfekta masih terus diteliti. Laporan kasus di Turki menunjukkan setelah pemakaian alendronat 5 mg tiap hari selama 36 bulan pada anak laki-laki berusia 8 tahun menunjukkan peningkatan densitas mineral tulang dan menurunkan insiden fraktur secara signifikan. Penelitian yang membandingkan pemakaian bisfosfonat intravena dan oral oleh Dimeglio dkk menunjukkan bahwa keduanya
sama-sama meningkatkan densitas mineral tulang, dan mempercepat pertumbuhan linear. Mereka juga menyimpulkan bahwa pemakaian bisfosfonat intravena dan oral pada anak osteogenesis imperfekta sama efektifnya terutama pada tipe osteogenesis imperfekta ringan. Selain itu pemakaian secara oral lebih diterima oleh anak-anak dan praktis dibandingkan dengan pemakaian intravena.
Penderita osteogenesis imperfekta yang rentan terhadap trauma dan memerlukan imobilisasi jangka lama dapat disebabkan defisiensi vitamin D dan kalsium pada anak. Karena itu diperlukan suplementasi vitamin D 400-800 IU dan kalsium 500-1000 mg sebagai profilaktik walau tidak menyembuhkan penyakit osteogenesis imperfekta sendiri. Terapi potensial lain yang sampai saat ini masih dalam taraf penelitian adalah terapi sel dan gen. Ada dua alternatif pendekatan yang sedang diteliti, pertama mengganti gen mutan dengan sel normal melalui transplantasi sumsum tulang, dan kedua memasukkan ribozym ke dalam sel untuk memecah gen mutan. Rehabilitasi medik dimulai pada usia awal penderita sehingga penderita dapat mencapai tingkat fungsional yang lebih tinggi, antara lain berupa penguatan otot isotonik, stabilisasi sendi, dan latihan aerobik. Penderita tipe I dan beberapa kasus tipe IV dapat mobilisasi spontan. Penderita tipe III kebanyakan memerlukan kursi roda namun tetap tak mencegah terjadinya fraktur berulang.
Prognosis
Osteogenesis imperfekta merupakan kondisi kronis yang membatasi tingkat fungsional dan lama hidup penderita. Prognosis penderita osteogenesis imperfekta
bervariasi tergantung klinis dan keparahan yang dideritanya. Penyebab kematian tersering adalah gagal nafas. Bayi dengan osteogenesis imperfekta tipe II biasanya meninggal dalam usia bulanan - 1 tahun kehidupan. Sangat jarang seorang anak dengan gambaran radiografi tipe II dapat hidup sampai usia remaja. Penderita osteogenesis imperfekta tipe III biasanya meninggal karena penyebab pulmonal pada masa anak-anak dini, remaja atau usia 40 tahun-an sedangkan penderita osteogenesis imperfekta tipe I dan IV dapat hidup dengan usia yang lebih panjang/ lama hidup penuh.
BAB III KESIMPULAN
Osteogenesis imperfekta merupakan kelainan pada tulang akibat kelainan genetik berupa kerapuhan tulang sehingga tulang mudah patah/fraktur, disamping gejala-gejala lain yang menyertai. Untuk mendiagnosis pasti kelainan ini disamping gejala klinis yang ditemukan pada penderita, pemeriksaan penunjang berperan penting dalam mendiagnosis osteogenesis imperfekta, mengingat penyakit ini merupakan kelainan genetik. Tidak ada pengobatan yang efektif dan khusus dalam penanganan osteogenesis imperfekta, dikarenakan penyakit ini didasari oleh kelainan genetik. Penanganan yang diberikan hanya untuk mencegah komplikasi fraktur yang lebih lanjut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dorland, W.A Newman. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 25. Alih bahasa : Huriawati Hartanto, dkk. Jakarta. EGC. 2006.
2. Louis S, David W, Selvadurai N. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures 8th edition. Oxford University Press Inc. New York. 2001. 153-155
3. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Yarsif Watampone, Jakarta. 2007
4. Schwartz. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. EGC, Jakarta. 2000
5. Sjamsuhidajat, de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC, Jakarta. 2005
6. Plotkin, Horacio. Osteogenesis Imperfecta. (Internet) http://emedicine.medscape.com [diakses tanggal 12 April 2010]
7. Tesa. Osteogenesis Imperfekta. (Internet) http://health.detik.com [diakses tanggal 12 April 2010]
8. Anonyms. Osteogenesis Imperfekta. http://medicastore.com. [diakses tanggal 12 April 2010]
9. Osteogenesis Imperfecta . http://en.wikipedia.org [diakses tanggal 12 April 2010]
