SUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda dan gejala / Manifestasi Klinis
4. Patofisiologi
5. Pathways
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan
8. Komplikasi
9. Pengkajian
10.Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul ( minimal 3 )
11.Intervensi keperawatan
12.Daftar Pustaka ( Minimal 5 referensi dan tahun buku minimal tahun 2000)
SUSUNAN LAPORAN KASUS KELOLAAN
1. Pengkajian data dasar :
-Identitas klien
-Riwayat Kesehatan
-Pengkajian sistem/ pola
-Data penunjang dan terapi
2. Analisa Data
3. Diagnosa keperawatan dan prioritas
4. Rencana Keperawatan
Nama Mahasiswa: ………
Nim: ………
Tempat Praktik: ………
Tanggal / jam:...
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama: ...
Alamat: ………...
Umur: ………...
Agama: ………...
Pendidikan:………...
Pekerjaan: ………....
Suku / bangsa: ………....
Jenis Kelami: ………....
Tanggal Masuk: ...
Diagnosa Medis: ...
No. CM: ...
A. Identitas Penangguang Jawab
Nama: ………....
Umur: ………....
Alamat: ………....
Pekerjaan: ………....
Agama: ………....
Hubungan dengan Klien: ………...
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
...
...
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
...
... Riwayat Kesehatan Dahulu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
...
...
III. Kebiasaan Sehari-hari ( Menurut Gordon )
1. Pola Persepsi Kesehatan
...
...
2. Pola Nutrisi
Sebelum Di RS :...
Selama di RS :.......
3. Pola Atiftas
Sebelum Di RS:...
Selama di RS:...
4. Pola Eliminasi
Sebelum Di RS:...
Selama di RS :...
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Di RS :...
Selama di RS :...
6. Pola Peran
Sebelum Di RS :...
Selama di RS: ...
7. Pola Kognitif dan Persepsi......
Selama di RS :......
9. Pola Koping terhadap Stress
Sebelum Di RS :...
Selama di RS: ...
10. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Sebelum Di RS :...
Selama di RS :...
11. Kepercayaan dan Keyakinan
Sebelum Di RS :...
Selama di RS :...
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: ………..
2. Kesadaran: ………
3. TTV: Nadi …x/mnt, Suhu ...C Tensi ……mm RR ...x/mnt
4. Kepala: Kontribusirambut...,kelaianan...
5. Mata:......
6. Hidung......
7. Telinga......
8. Bibir dan Mulut......
9. Leher
10. Payudara......
11. Dada
- Jantung
I: ...
A: ...
P: ...
P: ...
-Paru
I: ...
A: ...
P: ...
P: ...
12. Abdomen
A: ...
I: ...
P: ...
P: ………...
13. Punggung……….......
14. Genetalia dan Anus……….......
15. Extremitas
Atas: ………....
Bawah: ………
16. Kulit……….....
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium………
2. Rontgen………...
3.Therapi………...
1
2
DS :
DO :
DS :
DO :
VII. PRIORITAS DIAGNOSA
1.
2.
VIII. RENCANA KEPERAWATAN
NO
DP
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONALISASI
TTD
IX. IMPLEMENTASI / CATATAN PERKEMBANGAN
NO
HARI/
TANGGAL
IMPLEMENTASI
RESPON
TTD
X. EVALUASI
Tgl /
Jam
DP
EVALUASI
TTD
S :
O :
A :
