Contoh Mou Transfusi Darah

(1)

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA :

INSTALASI TRANSFUSI DARAH RSUD H.HANAFIE KAB.BUNGO

DENGAN :

RUMAH SAKIT PERMATA HATI

TENTANG :

BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)

Nomor :...

Nomor :... Nomor :...

Nomor :...

Pada hari ..tanggal..bulan..tahun.. , masing- masing yang bertanda

Pada hari ..tanggal..bulan..tahun.. , masing- masing yang bertanda tangan dibawah ini,tangan dibawah ini,

Nama Nama : ...: ... Jabatan Jabatan : : ... Alamat Alamat : : Jl...Jl...

Bertindak untuk dan atas nama Instalasi Transfusi Darah Rsud H.Hanafie Bertindak untuk dan atas nama Instalasi Transfusi Darah Rsud H.Hanafie Kab.Bungo....

Kab.Bungo... Nomor ... Nomor ...

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama

Nama : dr. ...: dr. ... Jabatan

Jabatan : : Direktur Direktur RS...RS... Alamat

Alamat : : Jl. Jl. ...

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat bekerjasama dalam hal pelayanan tranfusi darah bagi pasien Kedua belah pihak sepakat bekerjasama dalam hal pelayanan tranfusi darah bagi pasien melalui Bank

melalui Bank Darah Rumah Darah Rumah Sakit di Sakit di RS Permata RS Permata Hati dengan Hati dengan pokok-pokok pokok-pokok ketentuanketentuan sebagai berikut:

(2)

DASAR DASAR Pasal 1 Pasal 1

(1)

(1) Undang-undang Undang-undang Nomor 23 tahuNomor 23 tahun 1992 tentang n 1992 tentang Kesehatan;Kesehatan; (2) Peraturan Pemerintah no 7 th 2011, tentang Pelayanan Darah (2) Peraturan Pemerintah no 7 th 2011, tentang Pelayanan Darah

(3) Keputusan Mentri Kesehatan RI No 423/Menkes/SK/IV/2017, tentang Kebijakan Peningkatan (3) Keputusan Mentri Kesehatan RI No 423/Menkes/SK/IV/2017, tentang Kebijakan Peningkatan

Kualitas dan Akses Pelayanan Darah Kualitas dan Akses Pelayanan Darah (3)

(3) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 2Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 1950 tentang A5 Tahun 1950 tentang Anggaran Dasar dannggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Organisasi Perhimpunan Palang Merah Indonesia;

Anggaran Rumah Tangga Organisasi Perhimpunan Palang Merah Indonesia; (4)

(4) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 246 Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 246 Tahun 1963 Tentang TugTahun 1963 Tentang Tugas Pokok danas Pokok dan Kegiatan-kegiatan PMI;

Kegiatan-kegiatan PMI; (5)

(5) Peraturan Menteri Kesehatan RepuPeraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. blik Indonesia No. 478/Menkes/Per/X/1990 tentang 478/Menkes/Per/X/1990 tentang UpayaUpaya Kesehatan di bidang Tranfusi Darah yo Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Kesehatan di bidang Tranfusi Darah yo Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor : 1147 tahun 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) Departemen Kesehatan RI Nomor : 1147 tahun 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 478/Menkes/Per/X/1990;

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 478/Menkes/Per/X/1990; (6)

(6) Peraturan Pemerintah Nomor Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 18 Tahun 1980 tentang Upaya 1980 tentang Upaya Kesehatan Tranfusi darah;Kesehatan Tranfusi darah; (7)

(7) Pedoman Pelayanan TranPedoman Pelayanan Tranfusi Darah, Edisi Ketiga, Tfusi Darah, Edisi Ketiga, Tahun 2007ahun 2007

MAKSUD DAN TUJUAN MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2 Pasal 2

(1)

(1) Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan dan saling meningkatkan peranan danperanan dan fungsi masing-masing pihak dalam rangka pelayanan pada masyarakat.

fungsi masing-masing pihak dalam rangka pelayanan pada masyarakat. (2)

(2) Kerjasama ini bertujuan untuk meningKerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepkatkan mutu pelayanan kepada pasien yangada pasien yang membutuhkan darah ketika dirawat di RS Permata Hati

membutuhkan darah ketika dirawat di RS Permata Hati (3)

(3) Kerjasama ini dibuat secara musyawarah mKerjasama ini dibuat secara musyawarah mufakat untuk mengikat ufakat untuk mengikat kedua belah pihak.kedua belah pihak.

RUANG LINGKUP KERJASAMA RUANG LINGKUP KERJASAMA

Pasal 3 Pasal 3

Ruang lingkup kerjasama ini dibatasi dalam hal pelayanan Bank Darah di RS

Ruang lingkup kerjasama ini dibatasi dalam hal pelayanan Bank Darah di RS Permata HatiPermata Hati

TENAGA TEKHNIS TRANFUSI DARAH TENAGA TEKHNIS TRANFUSI DARAH

Pasal 4 Pasal 4

(1)

(1) Sampai dengan 1 Sampai dengan 1 (satu) tahun sejak perjanjian kerjasama in(satu) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani, tenaga teknisi ditandatangani, tenaga teknis tranfusi darah adalah tenaga dari PIHAK PERTAMA;

(3)

(2)

(2) Tenaga yanTenaga yang dimaksud dalam ayat 1(satu) berjumg dimaksud dalam ayat 1(satu) berjumlah 4 (empat) orang dlah 4 (empat) orang dan penempatan tenagaan penempatan tenaga di Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) PIHAK KEDUA dan setiap bulannya akan di Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) PIHAK KEDUA dan setiap bulannya akan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA Sebagai bentuk pelaporan;

diberitahukan kepada PIHAK KEDUA Sebagai bentuk pelaporan; (3)

(3) PIHAK KEDUA memberi pPIHAK KEDUA memberi pembebasan biaya parkir atas tenaga yang dimaksud dalam ayembebasan biaya parkir atas tenaga yang dimaksud dalam ayatat 2(dua) selama melaksanakan tugasnya;

2(dua) selama melaksanakan tugasnya; (4)

(4) PIHAK KEDUA dPIHAK KEDUA dalam jangka waktu 1(satu) alam jangka waktu 1(satu) tahun sejak perjanjian kerjasama initahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani berkewajiban mencari dan melatih tenaga teknis tranfusi darah yang akan ditandatangani berkewajiban mencari dan melatih tenaga teknis tranfusi darah yang akan diperkerjakan di BDRS PIHAK KEDUA dan wajib memberikan laporannya kepada PIHAK diperkerjakan di BDRS PIHAK KEDUA dan wajib memberikan laporannya kepada PIHAK PERTAMA.

PERTAMA. (5)

(5) Jumlah tenaga yang dimaksud dalam ayJumlah tenaga yang dimaksud dalam ayat 4 (empat) sedikitnya 4 (empat) orang denganat 4 (empat) sedikitnya 4 (empat) orang dengan kualifikasi lulusan pendidikan Diploma 1 (DI) Paramedis Teknologi Tranfusi darah (PTTD) kualifikasi lulusan pendidikan Diploma 1 (DI) Paramedis Teknologi Tranfusi darah (PTTD) atau Diploma 3 (DIII) Analisis Kesehatan

atau Diploma 3 (DIII) Analisis Kesehatan yang dilatih kompetensi teknis tranfusi darah.yang dilatih kompetensi teknis tranfusi darah.

PERALATAN PERALATAN

Pasal 5 Pasal 5

(1) PIHAK

(1) PIHAK KEDUA KEDUA mempunyai peralatan mempunyai peralatan sebagai sebagai berikut:berikut: a.

a. Blood Blood bank bank refrigerator refrigerator 1 1 unitunit b.

b. Alat crossmatch gel test (DiaMed/Biorad) 1 setAlat crossmatch gel test (DiaMed/Biorad) 1 set c.

c. Sentrifus Sentrifus serologis serologis 1 1 unitunit d.

d. Freezer Freezer untuk untuk penympanan penympanan FFP FFP 1 1 unitunit e.

e. Medical Medical refrigerator refrigerator 1 1 unitunit f.

f. Tube Tube sealer sealer Electric Electric 1 1 unitunit g.

g. Plasma Plasma separator separator 1 1 unitunit (2)

(2) PIHAK PERTAMA meminjamkPIHAK PERTAMA meminjamkan peralatan yang belum dimiliki oleh an peralatan yang belum dimiliki oleh PIHAK KEDUAPIHAK KEDUA selama 2(dua) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani.

selama 2(dua) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani. (3)

(3) Segala perawatan dan kerusakan Segala perawatan dan kerusakan atas semua alat yang dipinjamkan atas semua alat yang dipinjamkan oleh PIHAK PERTAoleh PIHAK PERTAMAMA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA selama masa peminjaman.

menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA selama masa peminjaman.

TATA KERJA TATA KERJA

Pasal 6 Pasal 6

(1)

(1) PIHAK PPIHAK PERTAMA bertanggERTAMA bertanggung jawabung jawab atas tersedianya atas tersedianya ::

a.

a. Darah lengkap dan komponen darah yang sudah dilakukan dan lolos uji saring infeksiDarah lengkap dan komponen darah yang sudah dilakukan dan lolos uji saring infeksi Menular Lewat tranfusi darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan Menular Lewat tranfusi darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan RPR/TPHA.

(4)

b.

b. Komponen darah dengan teknik apheresis atau dengan teknik lainnya sesuaiKomponen darah dengan teknik apheresis atau dengan teknik lainnya sesuai permintaan dokter yang merawat pasien.

permintaan dokter yang merawat pasien. (2)

(2) PIHAK KEPIHAK KEDUA bertanggDUA bertanggung jawab ung jawab atas :atas : a.

a. Penyimpanan darahPenyimpanan darah b.

b. Pemeriksaan uji silang serasiPemeriksaan uji silang serasi c.

c. Pendistribusian darah kepada pasienPendistribusian darah kepada pasien d.

d. Penyelidikan penyebab reaksi tranfusi darah yang dilaporkan rumah sakit bersamaPenyelidikan penyebab reaksi tranfusi darah yang dilaporkan rumah sakit bersama dengan PIHAK PERTAMA

dengan PIHAK PERTAMA e.

e. Pemusnahan darah tranfusi yang tidak layak pakai, sesuai ketentuan.Pemusnahan darah tranfusi yang tidak layak pakai, sesuai ketentuan. (3)

(3) PIHAK KEDUA berhak PIHAK KEDUA berhak mendapatkan darah yang telah melalui pemeriksaan mendapatkan darah yang telah melalui pemeriksaan uji saringuji saring infeksi Menular Lewat tranfusi darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan infeksi Menular Lewat tranfusi darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan RPR/TPHA, dan jumlah sesuai dengan prediksi kebutuhan darah di RS Permata Hati dalam RPR/TPHA, dan jumlah sesuai dengan prediksi kebutuhan darah di RS Permata Hati dalam kurun waktu tertentu

kurun waktu tertentu..

(4)

(4) PIHAK PERRTAMA PIHAK PERRTAMA melakukan pengiriman darah kmelakukan pengiriman darah ke PIHAK KEDUA e PIHAK KEDUA secara rutin sesuaisecara rutin sesuai dengan kebutuhan darah RS Permata Hati dengan menggunakan cool box untuk transportasi dengan kebutuhan darah RS Permata Hati dengan menggunakan cool box untuk transportasi darah ke BDRS.

darah ke BDRS. (5)

(5) Pengiriman darah oleh PIHAK PERTPengiriman darah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan dengan caraA dilakukan dengan cara menggunakan ekspedisi yang diketahui kedua belah pihak dan dinyatakan (diparaf).

menggunakan ekspedisi yang diketahui kedua belah pihak dan dinyatakan (diparaf). (6)

(6) Semua darah yang dikirim kepada PIHSemua darah yang dikirim kepada PIHAK KEDUA menjadi tanggung AK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAKjawab PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA berhak menukarkan kantong darah yang mendekati masa KEDUA dan PIHAK KEDUA berhak menukarkan kantong darah yang mendekati masa kadaluarsa lebih dari 14 (empat belas) hari, dengan kantong darah yang lebih lama masa kadaluarsa lebih dari 14 (empat belas) hari, dengan kantong darah yang lebih lama masa kadaluarsanya

kadaluarsanya..

(7)

(7) PIHAK KEDUA dapat mengPIHAK KEDUA dapat mengambil darah dari UTD PMI lain apabambil darah dari UTD PMI lain apabila PIHAK PERTAMAila PIHAK PERTAMA tidak mempunyai persediaan darah dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada PIHAK tidak mempunyai persediaan darah dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA.

PERTAMA. (8)

(8) PIHAK KEDUA bPIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan tentang penggerkewajiban membuat laporan tentang penggunaan darah menurut formatunaan darah menurut format laporan yang berlaku kepada PIHAK PERTAMA setiap bulan sekali.

laporan yang berlaku kepada PIHAK PERTAMA setiap bulan sekali. (9)

(9) PIHAK KEDUA membPIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTantu PIHAK PERTAMA dalam hal pencarian dAMA dalam hal pencarian donor darah agaronor darah agar kebutuhan darah PIHAK KEDUA selalu terpenuhi, salah satu caranya dengan mengadakan kebutuhan darah PIHAK KEDUA selalu terpenuhi, salah satu caranya dengan mengadakan aksi donor darahrutin setiap 3 (tiga) bulan sekali.

(5)

PEMBIAYAAN PEMBIAYAAN

Pasal 7 Pasal 7

Maksud dari pembiayaan yang timbul akibat perjanjian ini meliputi : Maksud dari pembiayaan yang timbul akibat perjanjian ini meliputi : (1)

(1) Biaya atas darah lengkap Biaya atas darah lengkap dan komponen dan komponen darah sebagaimana dimaksud dalam darah sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat (1)pasal 6 ayat (1) poin a pada perjanjian kerjasama ini dikenakan biaya sebesar Rp...

poin a pada perjanjian kerjasama ini dikenakan biaya sebesar Rp... per kantong darah;... per kantong darah; (2)

(2) Biaya sebagaimana dimaksud dalam Biaya sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat 1 pasal 4 ayat 1 dan 2 pada pdan 2 pada perjanjian kerjasama ini,erjanjian kerjasama ini, sebesar Rp.

sebesar Rp. ...

Pasal 8 Pasal 8

(1)

(1) PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA menanggung biaya menanggung biaya uji silang serasi dan penyimpanan uji silang serasi dan penyimpanan darah selama didarah selama di BDRS.

BDRS. (2)

(2) Besarnya biaya yang dBesarnya biaya yang dikenakan kepada pasien yikenakan kepada pasien yang menggunakan dang menggunakan darah ditentukan oleharah ditentukan oleh PIHAK KEDUA;

PIHAK KEDUA; (3)

(3) Untuk pasien peserta Asuransi Kesehatan (AUntuk pasien peserta Asuransi Kesehatan (ASKES) Sosial dan masyarakat SKES) Sosial dan masyarakat Miskin (Maskin),Miskin (Maskin), pengajuan

pengajuan klaim klaim diproses diproses sesuai sesuai dengan dengan ketentuan ketentuan yang yang berlaku berlaku dan dan pengurusannyapengurusannya dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;

dilakukan oleh PIHAK PERTAMA; (4)

(4) PIHAK KEDUA mPIHAK KEDUA membantu menyediakan berkaembantu menyediakan berkas-berkas yang akan digunakan s-berkas yang akan digunakan untukuntuk pengajuan klaim kepada PT. ASKE

pengajuan klaim kepada PT. ASKES;S;

TATA CARA PEMBAYARAN TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 9 Pasal 9

(1)

(1) Tata cara pembayaran atas biaya sebagaimana yTata cara pembayaran atas biaya sebagaimana yang di maksud ang di maksud dalam pasal 7, PIHAdalam pasal 7, PIHAKK KEDUA akan membayarkan kepada PIHAK PERTAMA melalui Rekening Bank... KEDUA akan membayarkan kepada PIHAK PERTAMA melalui Rekening Bank... atas nama Rumah Sakit Permata Hati

atas nama Rumah Sakit Permata Hati (2)

(2) Pembayaran oleh PIHAK Pembayaran oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAKEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan K PERTAMA dilakukan selambat- selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan pelayanan berikutnya;

lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan pelayanan berikutnya; (3)

(3) Setiap keterlambatan pembayaran dikenakan dSetiap keterlambatan pembayaran dikenakan denda sebesar Rp 1.000enda sebesar Rp 1.000,- (seribu rupiah) setiap,- (seribu rupiah) setiap harinya.

harinya.

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Pasal 10 Pasal 10

(1)

(1) PIHAK PERTAMA membPIHAK PERTAMA memberikan informasi dan kesempatan penerikan informasi dan kesempatan pendidikan dan pelatihan kepadadidikan dan pelatihan kepada PIHAK KEDUA dalam rangka peningkatan mutu sumber daya manusia;

(6)

(2)

(2) Biaya yBiaya yang timbul akibat kegiatan peningkatan muang timbul akibat kegiatan peningkatan mutu sumber daya manusia ini dibebankantu sumber daya manusia ini dibebankan kepada PIHAK KEDUA.

kepada PIHAK KEDUA.

MASA BERLAKU PERJANJIAN MASA BERLAKU PERJANJIAN

Pasal 11 Pasal 11

(1)

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku mulai tanggPerjanjian kerjasama ini berlaku mulai tanggal ...dan berakhir tanggal ....al ...dan berakhir tanggal ...dan dapat..dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama;

diperpanjang sesuai kesepakatan bersama; (2)

(2) Apabila kedua bApabila kedua belah pihak sepakat untuelah pihak sepakat untuk memperpanjang pk memperpanjang perjanjian kerjasama dibuaterjanjian kerjasama dibuat sebelum perjanjian ini berakhir dan apabila perjanjian kerjasama yang baru belum dibuat sebelum perjanjian ini berakhir dan apabila perjanjian kerjasama yang baru belum dibuat sedang masa sudah berakhir, maka ketentuan dalam perjanjian ini masih berlaku.

sedang masa sudah berakhir, maka ketentuan dalam perjanjian ini masih berlaku. (3)

(3) Pengakhiran perjanjian ini tidak Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan para pihak membebaskan para pihak dalam hal penyelesaian kewajibandalam hal penyelesaian kewajiban masing-masing pihak kepada pihak lainnya.

masing-masing pihak kepada pihak lainnya.

KETENTUAN LAIN KETENTUAN LAIN

Pasal 12 Pasal 12

(1)

(1) Setiap perubahan yang menySetiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang dangkut ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian ini, harusitetapkan dalam perjanjian ini, harus didasarkan kesepakatan bersama;

didasarkan kesepakatan bersama; (2)

(2) Dengan berlakunya perjanjian Dengan berlakunya perjanjian ini, maka perjanjian kerjasama sebelumnya dinyini, maka perjanjian kerjasama sebelumnya dinyatakan tidakatakan tidak berlaku lagi;

berlaku lagi; (3)

(3) Hal-hal lain yang diperlukHal-hal lain yang diperlukan tetapi belum cukup an tetapi belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akdiatur dalam perjanjian kerjasama ini, akanan dibahas oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam berita acara yang merupakan dibahas oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam berita acara yang merupakan addendum dari naskah perjanjian kerja sama ini;

addendum dari naskah perjanjian kerja sama ini; (4)

(4) Apabila dikemudian hari terjadi silang pendApabila dikemudian hari terjadi silang pendapat antara kedua belah pihak, apat antara kedua belah pihak, maka akanmaka akan diselesaikan secara kekeluargaan melalui musyawarah untuk mencapai kata mufakat.

diselesaikan secara kekeluargaan melalui musyawarah untuk mencapai kata mufakat.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan penuh tanggung jawab, Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan penuh tanggung jawab, sebanyak rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan dapatdiperbanyak sesuai sebanyak rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan dapatdiperbanyak sesuai kebutuhan serta memiliki kekuatan hukum yang sama.

(7)

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA RS Permata Hati RS Permata Hati Direktur Direktur,, (Dr. (Dr. ...)...) PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA Pengurus Pengurus

Instalasi Transfusi Darah Rsud H.Hanafie Instalasi Transfusi Darah Rsud H.Hanafie

Kab.Bungo Kab.Bungo Ketua, Ketua, (...) (...)