BAB 3
BEDAH KRIO
3.1 Definisi, dan Bahan-bahan 3.1.1 Definisi
Bedah krio didefinisikan sebagai pembuangan pertumbuhan jaringan baru, baik yang ganas maupun jinak dengan mengaplikasikan suatu unsur dingin.14
3.1.2 Bahan-bahan
Penghancuran jaringan dengan pembekuan sudah digunakan sejak lama. Bahan-bahan yang digunakan untuk pembekuan jaringan ini dinamakan agen kriogen. kriogen ini dapat dibagi atas dua bagian, dapat disimpan atau tidak dapat disimpan. Yang dapat disimpan yaitu karbon dioksida dan freon sedangkan yang tidak dapat disimpan adalah nitrogen cair (kecuali untuk beberapa minggu pada inkubator vakum isolasi).16,22
3.1.2.1 Karbondioksida
Karbondioksida adalah gas yang menghasilkan salju CO2 yang tersedia didalam tabung
silinder, gas dilepaskan dari silinder dengan begitu terjadi pendinginan. Secara teoritis temperatur paling dingin gas ini adalah -79,00C,dengan temperatur tersebut gas ini hanya bisa dipakai pada tumor jinak atau benigna karena pada temperatur -250C sampai -500C adalah temperatur mematikan untuk tumor jinak pada kedalaman tertentu.15,22
Nitrogen cair adalah salah satu kriogen yang paling banyak digunakan pada kulit. Mudah digunakan dan banyak tersedia, ramah lingkungan, tidak mudah terbakar, murah, dan memiliki temperatur paling rendah diantara kriogen lainnya yaitu antara -195,8oC sehingga menyebabkan jaringan lebih cepat beku. Kerugiannya yaitu penggunaan nitrogen cair yang terlalu agresif akan meninggalkan hipopigmentasi permanen.14,17,21
3.1.2.3 Freon
Freon adalah gas organik cair fluorkarbon dengan temperatur terendah yaitu -40,80C. Keuntungan kriogen ini adalah mudah untuk disimpan.Dan kerugian kriogen ini adalah adanya rasa terbakar dan pigmentasi pasca peradangan.16,24
3.2 Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja bedah krio dapat dibagi menjadi 3 tahap (1) pemindahan panas, (2) kematian sel, dan (3) inflamasi.4
1. Pemindahan panas : sel-sel target dirusak dengan memindahkan panas secara cepat. kriogen yang digunakan adalah cairan nitrogen dengan suhu -196 derajat celcius. Dengan menggunakan prob maka panas akan terfokus pada lesi yang disesuaikan dengan prob yang ada.
2. Kematian sel : terjadi setelah sel-sel yang beku mengalami pelunakan. Perubahan dari konsentrasi air ke es pada ekstraseluler dan perubahan tekanan osmotik yang tinggi akan menyebabkan kerusakan sel.
3. Inflamasi : merupakan hasil akhir dari proses krio dengan manifestasi berupa eritema dan edema. Proses inflamasi ini sebagai reaksi dari kematian sel dan membantu dalam merusak sel-sel yang terlibat.
3. 3 Indikasi dan kontraindikasi 3.3.1 Indikasi
Adapun kondisi-kondisi yang diindikasikan untuk terapi bedah krio antara lain: 14 1. Lesi vaskular
2. Tumor jinak 3. Jerawat
4. Lesi pigmentasi
5. Lesi akibat Infeksi virus 6. Inflamantori dermatosis 7. Infeksi dermatosis
8. Tumor ganas dan lesi pra-kanker
3.3.2 Kontraindikasi
Adapun kondisi-kondisi yang menjadi kontraindikasi untuk terapi bedah krio terbagi atas 2 bagian yaitu kontraindikasi relatif dan kontraindikasi absolut : 5,14,22
1. Kontraindikasi relatif yaitu :
a. Pasien dengan keadaan urtikaria dingin
b. Pasien yang tidak toleran terhadap suhu dingin yang abnormal c. Krioglobulin
d. Kriofibrinogen
e. Tumor dengan batas yang tidak jelas atau lesi yang berpigmen gelap.
2. Kontraindikasi absolut :
a. Lesi yang membutuhkan pemeriksaan histopatologi untuk mendiagnosa. b. Kanker kulit non melanoma yang bersifat rekuren
3.4 Keuntungan dan kerugian 3.4.1 Keuntungan Bedah Krio
Bedah krio memiliki beberapa keuntungan antara lain : 4,14,19,21,22 1. Merupakan suatu perawatan pilihan untuk hemangioma.
2. Efek samping kecil dan waktu terapinya singkat. 3. Prosedurnya mudah
4. Biaya relatif murah
5. Serta hasil yang baik dari segi kosmetik (estetik) 6. Tidak ada pendarahan.
3.4.2 Kerugian Bedah Krio
Bedah krio memiliki beberapa kerugian antara lain :19
1. Dapat menghancurkan pigmen melanosit, sehingga jika terjadi penyembuhan, kulit yang mengelilingi lesi akan terlihat lebih terang.
2. Kurangnya pigmen melanosit pada lesi terapi bedah krio dapat menyebabkan lesi tersebut rentan terhadap matahari.
3. Tidak direkomendasikan untuk pengunaan pada area tumbuhnya rambut. Termasuk daerah alis dan bulu mata, dan kulit kepala. Bahkan perawatan yang sangat singkat dari pembekuan dapat merusak akar rambut.
4. Tidak diperoleh potongan jaringan patologis, sehingga tidak mungkin diketahui luas jaringan tumor yang sudah dibersihkan
3.5 Penatalaksanaan Hemangioma pada Bibir dengan Terapi Bedah Krio 3.5.1 Penatalaksanaan Pra-Bedah
Perawatan hemangioma dengan teknik bedah krio meliput i konsultasi dan penandatanganan inform consent, pemeriksaan fisik dan riwayat pasien, dan persiapan pra – bedah.14
3.5.2 Konsultasi dan Inform Consent
Sebelum melakukan perawatan, pasien harus menandatangani lembar persetujuan atau
informed consent. Sebelumnya operator (dokter gigi) menjelaskan prosedur perawatan,
kemungkinan berhasilnya perawatan dan prognosa, kemungkinan kambuhnya lesi, dan berbagai komplikasi dari prosedur bedah. Dalam informed consent harus disebutkan adanya kemungkinan terbentuknya pelepuhan dan inflamasi pada kulit, serta perubahan pigmetasi setelah tindakan bedah yang bersifat sementara.14
3.5.3 Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Pasien
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menilai jenis kulit pasien, karakteristik lesi seperti ukuran, batas lesi, lokasi, kedalaman lesi, kebiasaan biologis, perkiraan lokasi saraf superficial, dan sisi yang pernah dirawat sebelumnya. Riwayat pasien meliputi pemeriksaan lengkap mengenai kondisi medis umum, perawatan yang pernah dilakukan sebelumnya, kondisi setelah dilakukan perawatan, apakah lesi bersifat primer atau rekuren. Riwayat sensitivitas terhadap suhu dingin, urtikaria pada suhu dingin, fenomena Raynaud’s atau insufisiensi vaskular juga ditanyakan dan diperiksakan pada pasien.14
3.5.4 Persiapan Pra – Bedah
Daerah yang akan dilakukan tindakan bedah harus terbuka dengan jelas dan dibersihkan dengan alkohol konsentrasi tinggi atau povidone iodine. Biasanya anestesi topikal atau intralesional tidak dibutuhkan. Anestesi topikal dibutuhkan untuk tindakan bedah pada lesi ganas karena membutuhkan waktu pembekuan yang lebih lama untuk pengambilan jaringan yang lebih dalam pada lesi ganas tersebut, sehingga menghasilkan rasa sakit yang parah.14
Pasien yang cemas sebaiknya diberikan obat analgesik dan antianxietas. Daerah kulit yang normal di sekeliling lesi diisolasi untuk mencegah semprotan di sekitar lesi. Area-area yang sensitive seperti mata, nares, dan telinga harus dilindungi dengan kacamata, masker, dan atau bahan pelapis.14
3.5.5 Perawatan Hemangioma pada Bibir dengan Terapi Bedah Krio
Ada beberapa metode untuk merawat lesi dengan teknik bedah krio, diantaranya: teknik semprotan beku, teknik olesan, teknik prob, dan teknik thermo-couple. Salah satu metode yang baik digunakan untuk perawatan hemangioma adalah teknik prob karena alat ini ditempatkan langsung pada lesi dan dapat ditekankan pada lesinya sehingga lesi menjadi pucat. Keadaan ini terjadi karena berkurangnya temperatur pada lesi akibat peningkatan pembekuan sehingga pembekuan yang lebih dalam dapat dicapai.1,14
Gambar 4. Aplikasi kriogen (kiri) Aplikasi ujung kapas. (tengah) Semprotan liquid nitrogen. (kanan) Krioprob. 2004 (Andrews MD. Cryosurgery for common skin condition) februari 2010)
Teknik prob ini menggunakan krioprob. Krioprob adalah alat bedah dengan ujung yang dingin, terbuat dari metal. Temperaturnya ditentukan oleh titik didih dari cairan pembeku. Ujung prob terdapat berbagai macam variasi bentuk dan ukuran yang melekat pada kriogen.14
Gambar 5. Berbagai macam ukuran prob (1 sampai 6 mm). 2004 (Andrews MD. Cryosurgery for common skkin condition) Februari 2010)
Teknik ini dilakukan dengan menggunakan krioprob yang ukurannya telah disesuaikan dan dilekatkan pada kriogen. Diaplikasikan langsung pada lesi sebelum kriogen disemprotkan. Selapis tipis petroleum jelly atau petrolatum dioleskan ke ujung prob untuk memungkinkan kontak yang baik dengan lesinya. Lama pembekuan berkisar antara 30 detik sampai 5 menit, tergantung besarnya lesi. Sementara pembekuan terjadi, prob yang telah dilekatkan pada lesi harus ditinggikan di atas kulit normal di sekitarnya dalam beberapa milimeter untuk menghindari kerusakan kulit di sekitarnya. Lesi dapat mencair setelah melalui proses pembekuan. Prob seharusnya dapat terlepas dengan spontan dari lesi selama proses pencairan dan tidak boleh ditarik dengan sengaja. Akan terlihat daerah berwarna putih sekitar 1-3 mm di luar margin lesi akibat pembekuan. Dapat dilakukan pembekuan kembali setelah 2 minggu apabila diperlukan.4,14,16,18
Gambar 6. Ilustrasi dari teknik bedah prob. 1985 (Harahap M, eds. Skin surgery. Missouri : Wareen H. Green,Inc) (20 Juli 2010)
3.5.6 Perawatan setelah pembedahan
Pasien diberitahukan bahwa penyembuhan akan terjadi dalam 5-15 hari tergantung dalamnya pembekuan. Pasien juga dijelaskan tentang reaksi kulit yang dapat segera terjadi setelah pembedahan. Adapun reaksi yang terjadi adalah peripheral erithema yang segera terjadi selama 30 menit setelah terapi, diikuti dengan kemunculan edema selama beberapa menit atau beberapa jam. Kemungkinan dapat melepuh setelah satu sampai tiga hari diikuti dengan pengerasan kulit selama 2 minggu. Pasien dianjurkan untuk menggunakan steroid topikal ringan sampai sedang dan kombinasi antibiotik. Bila kulit yang melepuh cukup besar dapat dievakuasi dengan memecahkan permukaannnya dengan jarum yang steril ditusuk atau disedot. Dan dapat diberikan bersamaan dengan obat non steroid anti inflamasi. Daerah yang dirawat lebih baik dibiarkan terbuka, dicuci dengan lembut menggunakan sabun dan ditepuk-tepuk dengan handuk agar kering setiap hari.14,17,22
3.6 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi berkaitan dengan seleksi pasien yang tidak tepat, durasi pembekuan dan pencairan yang dilakukan, antara lain :14,22
1. Komplikasi akut
a. Sakit yang terlokalisir. Kebanyakan di daerah periungal, pelipis, daerah plantar, kelopak mata, bibir dan membran mukus. Kesemutan dan mati rasa terutama pada jari tangan.
b. Edema terutama pada kelopak mata, bibir, labia dan kulup, kebanyakan pada bayi dan orang tua.
c. Pembentukan krioblister.
d. Sinkop (reaksi vasovagal) pada pasien yang gelisah.
e. Sakit kepala (tipe migrain) setelah perawatan pada daerah kepala dan leher.
2. Kompilkasi sub akut
a. Hemorhagik nekrosis
b. Luka infeksi karena penggunaan prob yang terinfeksi atau pengunaan kapas yang tidak steril pada kriogen
c. Penyembuhan luka yang terinfeksi setelah perawatan pada ekstremitas atas. d. Bekas luka hipertrofi sementara
e. Empisema subkutan karena penggunaan dibawah jaringan sewaktu penyemprotan diatas kulit yang rusak.
3. Komplikasi yang berkepanjangan
a. Hipopigmentasi, khususnya pada orang-orang yang berkulit gelap. Terjadi karena waktu pembekuan <30 detik. Bekas luka atrofik, dimana waktu pembekuan >30 detik.
b. Hipoanatesia lokal karena kerusakan syaraf, khususnya pada daerah dimana terdapat syaraf superfisialis seperti pada jari tangan, sudut rahang, area post aurikular, bagian lidah, fosa ulnar pada siku.
c. Bentuk milia.
d. Cicatrical alopecia, dimana dapat terjadi karena waktu pembekuan <30 detik . e. Kerusakan tulang rawan.
f. Traumatik neuroma. g. Granuloma pioregenik.
h. Fibroxanthoma.
BAB 4 KESIMPULAN
Hemangioma adalah tumor jinak vaskuler yang sering terjadi pada rongga mulut dan nampak pada bulan-bulan setelah pertama kelahiran. Memiliki karakteristik proliferasi cepat sel endotel di awal kelahiran (fase proliferasi) diikuti dengan regresi lambat secara terus menerus (fase involusi).
Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui. Meskipun growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti sampai saat ini tentang pengaruh genetik.
Meski saat ini ada begitu banyak sistem klasifikasi hemangioma, namun klasifikasi yang paling sering digunakan yaitu klasifikasi Mulliken dan Glowacki pada tahun 1988. Mulliken membagi hemangioma menjadi 3 tipe, yaitu tipe kapiler, kavernosa, dan campuran. Hemangioma kapiler merupakan jenis yang paling umum, dengan angka insidensi 1-1.5% pada bayi.
Gambaran klinis merupakan faktor terpenting dalam menegakkan diagnosis hemangioma. Pada umumnya hemangioma tidak langsung tampak pada saat lahir tetapi beberapa minggu pertama setelah lahir. Beberapa jenis hemangioma dapat tampak pada saat lahir sebagai lesi samar-samar di kulit, yang bervariasi dari makula merah sampai nevus pucat yang menyerupai memar. Sangat jarang hemangioma yang sudah terbentuk penuh pada saat lahir.
Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sukar, terutama jika gambaran lesinya khas, tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapat menjadi susah untuk ditegakkan, terutama pada hemangioma yang letaknya lebih dalam. Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain. Penggunaan teknik pencitraan membantu dalam membedakan kelainan pembuluh darah dari beberapa proses neoplasma yang agresif.
Kebanyakan hemangioma tidak memerlukan intervensi/ perawatan, disebabkan hemangioma cenderung berinvolusi dengan sendirinya. Indikasi perawatan disebabkan komplikasi yang ditimbulkan oleh hemangioma.
Ada dua cara pengobatan hemangioma yaitu cara konservatif dan cara aktif. Pada cara konservatif biasanya dilakukan pada hemangioma dengan ukuran yang kecil dengan observasi saja, melewati fase proliferasi dan selanjutnya fase involusi. Setelah sembuh, kulit akan tampak normal atau hanya mengalami kecacatan yang minimal. Sedangkan dengan cara aktif dilakukan dengan cara pembedahan, radiasi, kortikosteroid, obat sklerotik, elektrokoagulasi dan bedah krio.
Bedah krio dapat didefenisikan sebagai perusakan jaringan sakit secara sengaja dengan pendinginan yang terkontrol. Bedah krio adalah metode sederhana yang sangat efektif untuk merawat berbagai lesi jinak, keadaan yang sesuai untuk dilakukan bedah krio adalah termasuk hemangioma.
Sebagai bahan pembeku dapat dipakai berbagai gas cair seperti freon (titik didih -40,80C), karbon dioksida (titik didih -79,00C), dan nitrogen cair (titik didih -195,80C). Bahan pendingin yang paling banyak dipakai adalah nitrogen cair karena mudah digunakan, ramah lingkungan, dan murah.
Teknik bedah krio bermacam-macam antara lain teknik semprotan beku, teknik olesan, teknik prob, dan teknik thermo-couple. Tetapi yang paling baik digunakan untuk hemangioma adalah teknik prob. Selain indikasi, bedah krio juga mempunyai kontraindikasi serta keuntungan dan kerugian, harus diperhatikan pra dan pasca operasi serta komplikasi yang ditimbulkan dari bedah krio ini. Bedah krio adalah metode alternatif yang murah dan cepat dalam merusak pertumbuhan tumor ganas maupun jinak dan dapat digunakan pada beberapa keadaan dan didalam beberapa perawatan merupakan pilihan.
