Tn. / Mr. Ny. / Mrs. Nn. / Ms. SMA / Senior High School Universitas / University (S1, S2, S3)

(1)

Nomor NPWP

Isi kotak kosong untuk data yang diperbaharui, beri tanda x atau cek � pada kotak yang disediakan Complete the blank field for information update, put x or sign in the box provided.

Formulir Pengkinian Informasi Nasabah

Customer Information Update Form

-

-D D M M Y Y Y Y

Data Pribadi /

Personal Details

Tn. / Mr. Ny. / Mrs. Nn. / Ms.

Nama (sesuai kartu identitas)

Name (according to ID card) : Nama lengkap (apabila ada singkatan) Full name (if there is abbreviation) : Nama Sebelumnya (jika ada)

Former Name (if any) :

Nama Alias (jika ada)

Alias Name (if any) :

Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah

Mother’s Maiden Name :

Pria / Male Wanita / Female

Jenis Kelamin / Gender :

WNI / Indonesian KTP / ID Card

WNA / Foreigners Paspor / Passport Nomor Identitas / Identity Number :

Berlaku Hingga / Expiry Date :

-

-D D M M Y Y Y Y

Berlaku Hingga / Expiry Date : Tambahan untuk WNA

Additional for Foreigner : Kartu Identitas / Identity Card :

SMA / Senior High School

Universitas / University (S1, S2, S3)

Akademi / Academy

KITAS/KIMS

(Coret yang tidak perlu / Cross out whichever does not apply)

(Mohon isi Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWP / Please fill in the Declaration of No Taxpayer ID)

Lainnya / Others Pendidikan Terakhir / Highest Education :

Islam / Moslem

Tidak memiliki NPWP / No Taxpayer Katolik / Catholic Lainnya / Others

Hindu / Hinduism Kristen / Christian

Konghucu / Confucius Buddha / Buddhist

Agama / Religion :

:

Perubahan nama sejak:

D D M M Y Y Y Y

Tanggal / Date

D D M M Y Y Y Y

Nomor nasabah/Customer number

Jenis rekening / Account type Perorangan / Sole Bersama / Joint

: 1 , 2 , 3

Kewarganegaraan (cantumkan semua, jika lebih dari satu) Nationality (declare all, if more than one)

: , Negara / Country Kota / City

Tempat dan Tanggal Lahir

Place and Date of Birth D D - M M - Y Y Y Y

Penduduk Amerika Serikat atau pemegang US Green Card (W9&SW) US Citizen/Resident of the United States/US Green Cardholder. Pernyataan penerimaan pajak AS/US Income Tax Statement

Memiliki alamat tempat tinggal di Amerika Serikat dalam 3 tahun terakhir. (SPT)

Have a mailing address/permanent residence address in the U.S and/or a US Phone Number within the last 3 years.(SPT).

1. Bukan penduduk AS/dan bukan pemegang US Green Card. 2. Tidak memiliki alamat tempat tinggal di AS dalam 3 tahun terakhir.

1. Not a US citizen /and not a resident of the United States or other US person for the purposes of US tax law (US Green Cardholder) 2. Not having a mailing address/permanent residence address in the US and/or a US phone number within the last 3 years.

(2)

Formulir Pengkinian Informasi Nasabah/Customer Information Update Form

2

Paraf nasabah

Alamat /

Address

Alamat sesuai kartu identitas

Address according to ID card :

Kode Pos / Postal Code

Negara / Country

Kecamatan / District

Propinsi / Province Kab/Kota / City

Kel/Desa / Rural

RT/RW /

Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir)

Previous residential address (in the last 3 years)

:

Negara / Country

Kel/Desa / Rural

RT/RW /

Alamat tempat tinggal lainnya (jika ada)

Other residential address (if any)

:

Negara / Country

Kel/Desa / Rural

RT/RW /

Alamat di negara asal

Home country address

:

Negara / Country

Kel/Desa / Rural

RT/RW /

Negara / Country

Kel/Desa / Rural

RT/RW /

Alamat tempat tinggal harus divalidasi dengan dokumen pendukung lainnya selain KTP/Paspor

Residential address must be validated with supporting document other than KTP/Passport

Alamat tempat tinggal

Residential address

Status kepemilikan rumah / House ownership status

Milik sendiri / Self owned

Milik Kantor / Company owned

Milik keluarga / Family owned

Kos / Boarding house

Sewa / Rented

Menempati sejak / At this address since

Lama menempati / Length of stay tahun / years bulan / months

-

-D D M M Y Y Y Y

Y Y M M

:

Data Keluarga Nasabah

: ,

Negara / Country Kota / City Tempat dan Tanggal Lahir

Place and Date of Birth D D - M M - Y Y Y Y

Nama suami/istri / Spouse name :

: Belum menikah / Single Menikah / Married Janda,Duda / Widowed Status perkawinan / Marital status

(3)

Nomor telepon /

Contact preferences

Nomor telepon rumah/ Home phone number

Kode negara/Country code Kode area/Area code Nomor Telepon/Telephone number

:

: : :

Data keuangan /

Financial detail

Tabungan / Saving Lainnya / Others Investasi / Investment

Rekening Gaji / Salary account

Kebutuhan sehari-hari / Personal expense

Warisan / Inheritance Lainnya / Others

Dana Pensiun / Pension Fund

Hasil Investasi / Investment Returns Suami/Istri/Orang tua / Spouse/Parents Tujuan Pembukaan Rekening

Purpose of Account Opening

Tabungan / Saving

Lainnya / Others Investasi / Investment

Beneficial Owner Rekening Gaji / Salary account

Warisan / Inheritance Sumber Dana

Source of Fund

Gaji / Salary Hasil Usaha / Business Income

Sumber Penghasilan Source of Income

Perkiraan Nilai Transaksi per bulan / Estimate of Frequent Transaction per month

Tipe transaksi/Transaction type Uang masuk/Incoming fund

Total Rp Total Rp Total Rp Total Rp Total Rp Total Rp Tunai/Cash X X X X X X Pengiriman dalam negeri

Local transfer

Pengiriman lintas negara Cross Border Transfer

Uang keluar/Outgoing fund Tujuan/Purpose Negara penerima/ Remittance country

Indonesia :

:

: Alamat di negara lain

Other country address _{Kota /}_City _{Negara /}_Country

Alamat sesuai kartu identitas

Address according to ID

Alamat surat menyurat

Correspondence address

Alamat Surel / Email address

Alamat kantor / Office address

Kota / City

Negara / Country

Gedung dan lantai / Building and floor Jalan / Street

Alamat tempat tinggal

Residential address Alamat kantorOffice address

:

: :

Demografis /

Demographic

Pekerjaan/Occupation Pegawai swasta/Employee*

Pegawai negeri/Government Officer*

Pelajar/Student**

Profesional/Professional*

Pengusaha/Business owner*

Ibu rumah tangga/Housewife

Pensiunan/Retiree

Lainnya/Others

Eselon/Echelon

Pekerjaan terakhir/Last occupation

Estimasi masa studi/Estimated graduation date Jika ada kontribusi dana dari pihak lain

mohon lengkapi formulir Beneficial Owner

If you have contribution fund from other party, please complete

Beneficial Owner form

:

Nomor faksimili/ Fax number

Kode negara/Country code Kode area/Area code Nomor Telepon/Telephone number Nomor telepon seluler/

Mobile phone number

Kode negara/Country code Nomor Telepon/Telephone number

Nomor telepon kantor/ Office phone number

Kode negara/Country code Kode area/Area code Nomor Telepon/Telephone number Ekstensi/Extention

(4)

Khusus Usaha Perorangan /

For Sole Trader

Penghasilan per Tahun Annual Income (Netto) Penjualan (omset) per tahun Annual omzet

khusus untuk rekening BDN/for BDN' account

Nomor Ijin Usaha/Business License Number

untuk BDN,isi sesuai SITU for BDN, fill according SITU

Alamat Perusahaan/Company Address

: : : : Rp Nominal/Value Rp Nominal/Value

Penerimaan dan Pemrosesan Informasi Nasabah – Ketentuan-ketentuan PT Bank HSBC Indonesia

Collection and Processing of Customer Information - PT Bank HSBC Indonesia’s Terms

HSBC Holdings plc dan seluruh anggota HSBC Group (bersama-sama“HSBC Group”), termasuk PT. Bank HSBC Indonesia, diwajibkan untuk bertindak sesuai dengan undang-undang, peraturan-peraturan dan permintaan badan judisial, regulator dan otoritas lainnya yang ada di beragam jurisdiksi untuk mengatasi permasalahan seperti pendeteksian dan pencegahan kegiatan pencucian uang, pembiayaan teroris penipuan,korupsi dan penghindaran pajak.

HSBC Holdings plc and all members of the HSBC Group (collectively “HSBC Group”), including PT. Bank HSBC Indonesia, are required to act in accordance with the laws, regulations and demands of judicial, regulatory and other authorities operating in various jurisdictions to address issues such as the detection and prevention of money laundering, terrorist financing, fraud, corruption and tax evasion.

Untuk mematuhi kewajiban-kewajiban hukum, peraturan-peraturan dan kewajiban-kewajiban lainnya, dalam memberikan Anda layanan perbankan dan finansial, bank akan menerima, memproses, menggunakan dan mengungkapkan informasi tertentu tentang Anda dan rekening-rekening bank Anda.

In order to comply with these legal, regulatory and other obligations, in the course of providing you banking and financial services, bank will collect, process, use and disclose certain information about you and your bank's accounts.

Ketentuan-Ketentuan yang menerangkan bagaimana informasi dapat diterima berikut tujuan digunakannya informasi tersebut serta kepada siapa informasi tersebut dapat diberikan, yang terkadang melewati batas negara, sepanjang diijinkan oleh hukum tersedia di situs resmi kami (www.bankekonomi.co.id). Ketentuan-ketentuan ini akan mengatur hubungan perbankan Anda, rekening-rekening Anda dengan bank dan layanan-layanan yang Anda terima dari bank serta merupakan penambahan terhadap persyaratan dan ketentuan dalam perjanjian-perjanjian lainnya antara Anda dan bank, yang eksplisit maupun yang tersirat.

The provisions on how information will be collected and the purposes for which information may be used and with whom it may be shared, sometimes across international boundaries, to the extent permitted by law is provided in our official website (www.bankekonomi.-co.id).These Terms will govern your banking relationship, your accounts with bank and services received from bank and will be in addition to the terms and conditions in all other agreements, express or implied, between you and bank.

Formulir Pengkinian Informasi Nasabah/Customer Information Update Form

4

Paraf nasabah

Nama perusahaan/Company name* Bidang usaha/Line of business* Jabatan/Job title*

Tanggal mulai bekerja di perusahaan sekarang/

Date of joining for current company

Sama dengan sumber dana/Same with source of fund

Lainnya/Others Pekerjaan/Occupation

Jabatan/Job title

Bidang usaha/Line of business Penghasilan bersih per bulan/ Net income per month

Penghasilan tambahan per bulan/ Additional income per month Sumber kekayaan/Source of wealth

Apabila terdapat penghasilan tambahan per bulan/If any additional income per month

Rp Nominal/Value Rp Nominal/Value - -D D M M Y Y Y Y : : : : : : : : : :

* Sebutkan detail Nama perusahaan, Bidang usaha, Jabatan/Please mention Company name, Line of business, Job title

(5)

KOLOM UNTUK BANK

FORM PENGINPUTAN GIMIS CODE DAN GHO CLASS

PEMERIKSAAN DOKUMEN

Pernyataan Nasabah /

Customer Declaration

Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa setiap informasi yang saya/kami berikan dalam formulir ini adalah lengkap dan benar. Bank telah menerangkan kepada saya/kami hal-hal terkait Penerimaan dan Pemrosesan Informasi Nasabah, dan memberitahukan bahwa Ketentu-an-Ketentuan secara terperinci dapat diakses melalui situs resmi bank (www.bankekonomi.co.id). Saya/Kami dapat memilih dan meminta bank untuk memberikan salinan Ketentuan-Ketentuan tersebut.

I/We hereby declare that any and all information provided in this Form is complete, true and correct. Bank has explained to me/us terms related to the Collection and Processing of Customer Information and informed me/us that the detail Terms is provided in our official website (www.bankekonomi.co.id).

Saya/Kami dapat memilih dan meminta bank untuk memberikan salinan Ketentuan-Ketentuan tersebut. I/We may select to request for copy of the said Terms.

Saya/Kami telah menerima salinan Ketentuan-Ketentuan dari bank. / I/We have received copy of the Terms from bank. Saya/Kami akan mengakses Ketentuan-Ketentuan melalui situs resmi bank (www.bankekonomi.co.id).

I/We will access the Terms through official website (www.bankekonomi.co.id).

Kota / City :

Nama / Name :

Tanda Tangan Nasabah / Customer Signature :

S.V Tanggal / Date : D D - M M - Y Y Y Y

Diproses oleh:

(Nama dan tanda tangan)

Diinput ke sistem oleh:

Diotorisasi oleh: