Panduan Asesmen Pasien

Panduan

Panduan

Asesmen Pasien

Asesmen Pasien

ASESMEN PASIEN ASESMEN PASIEN

1

1.. TTUUJJUUAANN11

•

•  pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien •

• identifikasi kondisi yang mengancam nyawaidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa •

• intervensi segeraintervensi segera •

• tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer 

2

2.. PPEENNGGEERRTTIIAANN

•

• asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakitasesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit

hingga manajemen pasien di rumah sakit. hingga manajemen pasien di rumah sakit.22

•

• asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempatasesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempat

kejadian. kejadian.

•

• asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancamkondisi yang mengancam

nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga  patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.

 patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.

•

• Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera signifikanAsesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera signifikan

untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan

keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan antuan !idup "anjut.metode transfer, dan pertimbangkan antuan !idup "anjut.

•

• #ang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor$ tabrakan mobil-pejalan kaki$#ang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor$ tabrakan mobil-pejalan kaki$

 penetrasi pada kepala, dada, atau perut$ terjatuh melebihi jarak % meter &dewasa' dan ( meter  penetrasi pada kepala, dada, atau perut$ terjatuh melebihi jarak % meter &dewasa' dan ( meter

&anak'. &anak'.

•

• Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atautidak sadar, delirium, atau

disorientasi$ berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa. disorientasi$ berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.

•

• Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami cederamengalami cedera

signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa. erfokus signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa. erfokus  pada keluhan utama pasien.

 pada keluhan utama pasien.

•

• Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik, danAsesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik, dan

tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. erfokus pada keluhan utama pasien. tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. erfokus pada keluhan utama pasien.

•

• Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian terdapat jeda waktu di tempat kejadian saatsaat

menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari

kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh  pasien.

• Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk

mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan)perbaikan kondisi.(

3. URUTAN ASESMEN PASIEN1

*rutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi menjadi +  bagian, yaitu:

a. Asesmen tempat kejadian  b. Asesmen awal

c. Asesmen segera dan terfokus d. Asesmen secara mendetail e. Asesmen berkelanjutan

A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN4

a' Amankan area

 b' unakan alat pelindung diri

c' enali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut

d' Panggil bantuan &ambulans, polisi, pemadam kebakaran' e' bservasi posisi pasien

f' /dentifikasi mekanisme cedera

g' Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang

h' 0encanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian.

B. ASESMEN AWAL

a' Keadaan umum

i. identifikasi keluhan utama ) mekanisme cedera

ii. tentukan status kesadaran &dengan lasgow 1oma cale-1' dan orientasi iii. temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa(

 b' Ja!an na"as

i. pastikan patensi jalan napas &head tilt  dan chin-lift  pada pasien kasus medik, dan  jaw thrust pada pasien trauma'.+

ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal iii. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas &muntah, perdarahan, gigi

 patah)hilang, trauma wajah'

iv. gunakan oropharyngeal airway &PA' ) nasopharyngeal airway &3PA' jika  perlu.4

c' Pe#na"asan4

i. lihat &look), dengar &listen), rasakan & feel)$ nilai ventilasi dan oksigenasi

ii. buka baju dan observasi pergerakan dinding dada$ nilai kecepatan dan kedalaman napas

iii. nilai ulang status kesadaran

iv. berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat &pernapasan 5 627)menit', berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan &bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial &jika perlu'. 8angan menunda defibrilasi &jika diperlukan'.

v. /dentifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa d'

Si#$u!asi

i. 3ilai nadi dan mulai 0esusitasi 8antung-Paru &08P' jika diperlukan 6. 8ika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis

2. 8ika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis (. *ntuk pasien usia 9 6 tahun, nilai arteri brakialis( _{ii. Atasi perdarahan}

yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung &direct  pressure) dengan kassa bersih. iii. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas

&lemah)kuat', kecepatan denyut &lambat, normal, cepat', teratur atau tidak. iv. /dentifikasi tanda hipoperfusi ) hipoksia &capillary refill , warna kulit, nilai ulang

status kesadaran'. Atasi hipoperfusi yang terjadi.4

e' Iden%i&i$asi "#i'#i%as "asien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil.

i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.

(. ASESMEN SEGERA DAN TER)*KUS+

a, Asesmen se-e#a dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian sambil mempersiapkan transfer pasien.

i. Kasus Medis  Tida$ Sada#

6. Pertahankan patensi jalan napas

2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian  belakang

(. 3ilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna 4. 3ilai AP";:

a.  < sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama  b. A < alergi

c.  < medikasi ) obat-obatan

d. P < penelusuran riwayat penyakit terkait

e. " < last oral intake / menstrual period = asupan makanan terkini )  periode mestruasi terakhir

f. ; < etiologi penyakit

+. /nisiasi intervensi yang sesuai %. >ransfer sesegera mungkin

?. "akukan pemeriksaan fisik menyeluruh @. "akukan asesmen berkelanjutanii. T#auma

6. ilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang

mengancam nyawa.

2. /mobilisasi spinal dengan collar-neck  (. 3ilai status kesadaran dengan 1

4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung  belakang$ menggunakan 1AP->":

a.  < deformitas

 b. 1 < contusions = kontusio ) krepitasi c. A < abrasi

d. P < penetrasi ) gerakan paradoks e.  < burns = luka bakar

f. > < tenderness = nyeri g. " < laserasi

h.  < swelling  = bengkak

+. 3ilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. %. 3ilai AP";

?. /nisiasi intervensi yang sesuai @. >ransfer sesegera mungkin B. "akukan asesmen berkelanjutan

/, Asesmen %e#&'$us dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama  pasien dan pemeriksaan fisik terkait.

i. Kasus Medis

6. Asesmen berfokus pada keluhan utama

2. telusuri riwayat penyakit sekarang &onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi'

(. nilai AP";

4. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. +. /nisiasi intervensi yang sesuai

%. >ransfer sesegera mungkin

?. "akukan pemeriksaan fisik menyeluruh @. "akukan asesmen berkelanjutan ii.T#auma

6. Pemeriksaan berfokus pada area) bagian tubuh yang mengalami cedera dengan menggunakan 1AP->"

2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. (. nilai AP";

4. /nisiasi intervensi yang sesuai +. >ransfer sesegera mungkin

%. "akukan pemeriksaan fisik menyeluruh ?. "akukan asesmen berkelanjutan

D. ASESMEN SE(ARA MENDETAIL+

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

a' 3ilai tanda vital  b' epala dan wajah:

i. /nspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi

iii. 3ilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk

iv. ata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak v. !idung: deformitas, perdarahan, sekret

vi. >elinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga & Battle’s sign) c' "eher: i. 3ilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi

ii. /nspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,  perubahan suara.

iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea d' ada:

i. /nspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru

iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam$ inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.

iv. Auskultasi: ronki, mengi &wheezing ', penurunan suara napas pokok. e' Abdomen:

i. /nspeksi: luka, hematoma, distensi

ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular f' Pelvis dan genitourinarius:

i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior &/A' secara bersamaan untuk  menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi

ii. /nspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra iii. Palpasi denyut arteri femoralis

g' Anggota gerak:

ii. Palpasi: nyeri, krepitasi

iii. 3ilai nadi distal: intensitas &kuat)lemah', teratur, kecepatan &lambat, normal, cepat' iv. 3ilai sensasi &saraf sensorik'

v. 3ilai adanya kelemahan ) parese &jika tidak ada kecurigaan fraktur':  perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa

vi. 3ilai pergerakan anggota gerak &jika tidak ada kecurigaan fraktur' h' Punggung:

i. /mobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang. ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri

iii. 3ilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

E. ASESMEN BERKELANJUTAN+

a' ilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit  b' >ujuan:

i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

iii. menilai ulang temuan klinis sebelumnya

c' Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 6+ menit d' Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap + menit

i. 3ilai ulang status kesadaran ii. Pertahankan patensi jalan napas

iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan iv. 3ilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi v. Pantau warna dan suhu kulit

vi. 3ilai ulang dan catat tanda vital

e' *langi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien f' Periksa intervensi:

i. Pastikan pemberian oksigen adekuat

ii. anajemen perdarahan iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat

4. ASESEMEN PEDIATRIK

• Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan

keluhannya secara verbal.

• Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. • >ahapan asesmen berupa:

a' eadaan umum:

i. tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar ii. tonus otot: normal, meningkat, menurun ) flaksid

iii. respons kepada orang tua ) pengasuh: gelisah, menyenangkan b' kepala: i. tanda trauma

ii. ubun-ubun besar &jika masih terbuka': cekung atau menonjol c' wajah:

i. pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya ii. hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut e' leher: kaku kuduk

f' dada:

i. stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

ii. auskultasi: suara napas meningkat)menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi &wheezing '$ bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur

g' abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma h' anggota gerak:

i. nadi brakialis ii. tanda trauma

iii. tonus otot, pergerakan simetris

iv. suhu dan warna kulit, capillary refill  v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri i' pemeriksaan neurologis+

+. ASESMEN NEUR*L*GIS

• ilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.

• Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien

selanjutnya

a' >anda vital: nilai keadekuatan ventilasi &kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas'  b' ata: ukuran dan refleks cahaya pupil

c' Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris d' ensasi: nilai adanya sensasi abnormal &curiga cedera spinal'

e' tatus kesadaran menggunakan lasgow 1oma cale &1': secara akurat menggambarkan fungsi serebri.

i. Pada anak kecil, 1 sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat

memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

G!as-'0 ('ma Sa!e De0asa

ata >erbuka spontan 4

>erbuka saat dipanggil)diperintahkan (

>erbuka terhadap rangsang nyeri 2

>idak merespons 6

Cerbal rientasi baik +

isorientasi ) bingung 4

8awaban tidak sesuai (

uara yang tidak dapat dimengerti &erangan, teriakan' 2

>idak merespons 6

Pergerakan engikuti perintah %

elokalisasi nyeri +

enarik diri &withdraw' dari rangsang nyeri 4

Dleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri ( ;kstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2

>idak merespons 6

T'%a! s$'# ma%a  e#/a!  "e#-e#a$an  3 5 1+

• kor 6( = 6+ < ringan • kor B = 62 < sedang

G!as-'0 ('ma Sa!e Ana$

6 usia 2 %a7un 8 usia 2 %a7un s$'#

ata >erbuka spontan >erbuka spontan 4

>erbuka terhadap suara >erbuka saat dipanggil (

>erbuka terhadap rangsang nyeri >erbuka terhadap rangsang nyeri 2

>idak merespons >idak merespons 6

Cerbal rientasi baik erceloteh +

isorientasi ) bingung enangis, gelisah 4

8awaban tidak sesuai enangis terhadap rangsang nyeri (

uara yang tidak dapat dimengerti &erangan, teriakan'

erintih, mengerang 2

>idak merespons >idak merespons 6

Pergerakan engikuti perintah Pergerakan normal %

elokalisasi nyeri enarik diri &withdraw' terhadap

sentuhan

+ enarik diri &withdraw' dari rangsang

nyeri

enarik diri &withdraw' dari rangsang nyeri

4

Dleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Dleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

(

;kstensi abnormal anggota gerak  terhadap rangsang nyeri

;kstensi abnormal anggota gerak  terhadap rangsang nyeri

2

>idak merespons >idak merespons 6

T'%a! s$'# ma%a  e#/a!  "e#-e#a$an  3 5 1+

• kor 6( = 6+ < ringan

• kor B = 62 < sedang

• kor ( = B < berat

9. ASESMEN STATUS NUTRISI9

• tatus nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening

Tool :MUST,, yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami giEi buruk, kurang giEi, atau obesitas.

a, Lan-$a7 1 hitung /ndeks assa >ubuh &/>' pasien dengan menggunakan kurva di  bawah ini dan berikanlah skor.

i. 8ika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan  bawah &ulna' untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan

tabel di bawah ini.

ii. *ntuk memperkirakan />, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas &""A'.

− "engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk BFo  terhadap siku,

dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. *kur jarak antara tonjolan tulang bahu &akromion' dengan siku &olekranon'. >andai titik  tengahnya.

− Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur 

lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak  terlalu menempel terlalu ketat

− ""A 5 2(,+ cm < perkiraan /> 5 2F kg)m2 − ""A G (2 cm < perkiraan /> G (F kg)m2

/, Lan-$a7 2 nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

, Lan-$a7 3 nilai adanya efek)pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan  berikan skor &rentang antara F-2'. ebagai contoh, jika pasien sedang mengalami

 penyakit akut dan sangat sedikit ) tidak terdapat asupan makanan G + hari, diberikan skor 2.

d, Lan-$a7 4 tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 6, 2, dan ( untuk menilai adanya risiko malnutrisi.

i. kor F < risiko rendah ii. kor 6 < risiko sedang iii. kor H 2 < risiko tinggi

e, Lan-$a7 + gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan  berikut ini.

i. Risi$' #enda7

− Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit &tiap

minggu', pada pasien rawat jalan &tiap bulan', masyarakat umum dengan usia G ?+ tahun &tiap tahun'.

ii. Risi$'

sedan-−bservasi:

o 1atat asupan makanan selama ( hari

o 8ika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit

&tiap minggu', pada pasien rawat jalan &tiap bulan', masyarakat umum &tiap 2-( bulan'.

o 8ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan

 peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program  pemberian nutrisi secara teratur.

iii. Risi$' %in--i

− >atalaksana:

o 0ujuk ke ahli giEio Perbaiki dan

tingkatkan asupan nutrisi

o Pantau dan kaji ulang program

 pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit &tiap minggu', pada  pasien rawat jalan &tiap bulan',

masyarakat umum &tiap bulan'.

a' Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan  b' 1atat kategori risiko malnutrisi

c' 1atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

;. ASESMEN RISIK* JATU<;

• Daktor predisposisi untuk risiko jatuh:

/ntrinsik &berhubungan dengan kondisi pasien'

;kstrinsik &berhubungan dengan lingkungan'

apat diperkirakan • 0iwayat jatuh sebelumnya

• /nkontinensia • angguan kognitif)psikologis • angguan keseimbangan)mobilitas • *sia G %+ tahun • steoporosis

• tatus kesehatan yang buruk

• "antai basah)silau, ruang

 berantakan, pencahayaan kurang, kabel

longgar)lepas

• Alas kaki tidak pas

• udukan toilet yang rendah

• ursi atau tempat tidur beroda

• 0awat inap berkepanjangan

• Peralatan yang tidak aman

• Peralatan rusak

• >empat tidur ditinggalkan

dalam posisi tinggi >idak dapat diperkirakan • ejang

• Aritmia jantung

• troke atau erangan /skemik 

ementara &ransient !schaemic  "ttack ->/A'

• Pingsan

• Ierangan jatuhJ & #rop

 "ttack '

• 0eaksi individu terhadap

obat-obatan

• ;tiologi jatuh:

a' etidaksengajaaan: (6K

 b' angguan gaya berjalan ) keseimbangan: 6?K c' Certigo: 6(K

d' erangan jatuh &drop attack ': 6FK e' angguan kognitif: 4K

f' !ipotensi postural: (K g' angguan visus: (K h' >idak diketahui: 6@K

&a$%'# #isi$' s$a!a "'in s$'# "asien

riwayat jatuh ya

tidak diagnosis sekunder &H 2 diagnosis

medis'

ya tidak

alat bantu erpegangan pada perabot

tongkat)alat penopang

tidak ada)kursi roda)perawat)tirah baring

terpasang infus ya

tidak

gaya berjalan terganggu

lemah

normal)tirah baring)imobilisasi

status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

sadar akan kemampuan diri sendiri

T'%a!

ategori:

0isiko tinggi < H 4+ 0isiko sedang < 2+ = 44 0isiko rendah < F - 24

• etiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat transfer ke unit

lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.

• *ntuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor 5 2+ dalam 2 kali

 pemeriksaan berturut-turut.

• Pencegahan risiko jatuh:

a' Tinda$an "ene-a7an umum &untuk semua kategori': i. "akukan orientasi kamar inap kepada pasien

ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik

iii. 0uangan rapi

iv. enda-benda pribadi berada dalam jangkauan &telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata'

v. Pencahayaan yang adekuat &disesuaikan dengan kebutuhan pasien' vi. Alat bantu berada dalam jangkauan &tongkat, alat penopang'

vii. ptimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar &pastikan bersih dan  berfungsi'

viii. Pantau efek obat-obatan

i7. ediakan dukungan emosional dan psikologis

7. eri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga  b' ategori risiko tinggi: lakukan%inda$an "ene-a7an umum dan hal-hal berikut ini.

i. eri tulisan di depan kamar pasien IPencegahan 8atuhJ

ii. eri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan  pasien

iii. andal anti-licin

iv. >awarkan bantuan ke kamar mandi ) penggunaan pispot v. unjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis vi. 3ilai kebutuhan akan:

• Disioterapi dan terapi okupasi • Alarm tempat tidur

• "okasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat &nurse station'

=. ASESMEN N>ERI

• Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke

 bagian /, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.@

• Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

a' /ndikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia G B tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.

 b' /nstruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara F = 6F.

i. F < tidak nyeri

ii. 6 = ( < nyeri ringan &sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari' iii. 4 = % < nyeri sedang &gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari' iv. ? = 6F < nyeri berat &tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari'B

c' Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmenW'n- Ba$e# )A(ES Pain Scale &gambar wajah tersenyum =  cemberut = menangis'

• Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien • >anyakan juga mengenai deskripsi nyeri:

a' lokasi nyeri

 b' kualitas dan atau pola penjalaran ) penyebaran c' onset, durasi, dan faktor pemicu

d' riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya e' efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

f' obat-obatan yang dikonsumsi pasien6F

• Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan

 penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

• Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan

adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

a' "akukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien  b' ilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 6 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat

 jam &pada pasien yang sadar) bangun', pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.

c' Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak &jantung', lakukan asesmen ulang setiap + menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena

d' Pada nyeri akut ) kronik, lakukan asesmen ulang tiap (F menit = 6 jam setelah pemberian obat nyeri.

• >atalaksana nyeri:

a' erikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

 b' Perawat secara rutin &setiap 4 jam' mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar )  bangun6F

c' >atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri H 4. Asesmen dilakukan tiap 6 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri 9 (.@

d' ebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri e' 3ilai ulang efektifitas pengobatan

f' >atalaksana non-farmakologi: i. erikan heat / cold pack 

ii. "akan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

iii. "atihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama ) pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

iv. istraksi ) pengalih perhatian6F

• erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

a' Daktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri  b' enenangkan ketakutan pasien

c' >atalaksana nyeri

d' Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

?. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMA< SAKIT

• erupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien. • Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal.

• Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan pasien,

menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan.

• 1ontoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di lampiran.66

RE)ERENSI

6. "ucas 1ounty ;mergency edical ervices. >ab %FF: pre-hospital patient assessment. hio: >oledo$ 2F6F.

2. ontana tate !ospital Policy and Procedure. Patient assessment policy$ 2FFB. (. Patient assessment definitions.

4. an ateo 1ounty ; Agency. Patient assessment, routine medical care, primary and secondary survey$ 2FFB.

+. enver Paramedic ivision. Pre-hospital protocols$ 2F62.

%. alnitrition Advisory roup: a tanding 1ommitees of AP;3. alnutrition *niversal creening >ool &*>'$ 2F6F.

?. iEewise. *nderstanding fall risk, prevention, and protection. *A: ansas.

@. entara Lilliamsburg 1ommunity !ospital. Pain assessment and management policy$ 2FF%. B. 3ational /nstitute of !ealth Larren rant agnuson 1linical 1enter. Pain intensity instruments:

numeric rating scale$ 2FF(.

6F. Pain management. Mdiakses tanggal 2( Debruari 2F62N. iunduh dari:www.hospitalsoup.com

66. 1raig P, olan P, rew , Pejakovich P. 3ursing assessment, plan of care, and patient education: the foundation of patient care. *A: !1Pro, /nc$ 2FF%.