DAFTAR ISI LAMPIRAN A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL B. FORMAT BERITA ACARA

(1)

(2)

DAFTAR ISI LAMPIRAN

A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL ... 137

B. FORMAT BERITA ACARA ... 154

FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA ... 155

FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN ... 156

FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR TPS3R ... 157

FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN ... 159

C. FORMAT PAKTA INTEGRITAS ... 161

FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS ... 162

D. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT ... 163

FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT ... 164

FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT ... 167

E. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA ... 168

FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R ... 169

F. FORMAT LAPORAN ... 177

FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN ... 178

FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III) ... 180

FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN ... 182

FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN ... 183

G. FORMAT BUKU ... 184

FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM ... 185

(3)

ii

FORMAT 6.3. BUKU OPERASIONAL KSM ... 187

FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA ... 188

FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM ... 189

H. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN ... 190

FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM ... 191

I. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN ... 194

FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN ... 195

J. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH ... 196

FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN ... 197

K. FORMAT ISIAN SELOTIF ... 198

FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA ... 199

FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF ... 200

L. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH ... 206

FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH ... 207

M. LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN AREA PENGOMPOSAN ... 211

N. LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA ... 217

FORMAT 12.1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN ... 219

FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN SEWA ALAT ... 220

FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT ... 221

FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA ... 223

FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN ... 225

FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN ... 227

(4)

FORMAT 12.8. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN ... 229

FORMAT 12.,9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ... 232

FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN ... 233

FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN ... 234

FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA ... 235

(5)

(6)

A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN

BIAYA OPERASIONAL

(7)

138

Contoh Surat Minat Kegiatan TPS 3R

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor : ...

Lampiran : ...

Perihal : Surat minat dan kesanggupan menyediakan biaya operasional Untuk kegiatan TPS 3R TA. 2017

Kepada Yth,

Direktur Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat Jenderal Cipta Karya,

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Di

JAKARTA

Menindaklanjuti surat nomor : ... perihal pelaksanaan Program TPS

3R, bersama dengan ini kami sampaikan bahwa Pemerintah

Kabupaten/Kota...berminat dan sanggup untuk melaksanakan Program pembangunan TPS 3R. Pemerintah Kabupaten/Kota ... siap mengalokasikan dana APBD(*) sebagai Biaya Operasional dan Pemeliharaan TPS 3R tahun 2017 maksimal sebesar Rp. 65.000.000,- (Enam Puluh Lima Juta Rupiah) untuk setiap lokasi TPS 3R yang akan dimulai di Tahun Anggaran 2017 dengan perkiraan perhitungan terlampir.

Untuk melengkapi persyaratan yang telah ditentukan, berikut ini kami sampaikan daftar panjang lokasi yang memenuhi kriteria TPS 3R yang rawan sampah sesuai dengan hasil studi EHRA dalam dokumen Buku Putih Sanitasi. Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

………. 20…. Bupati/Walikota...

MATERAI dan Stempel basah (...)

Nama Lengkap Tembusan, disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Gubernur (sebagai laporan) 2. Ketua DPRD Kabupaten/Kota... 3. Kepala Bappeda Kabupaten/Kota... 4. Kepala Satuan Kerja PSPLP Provinsi …… 5. Arsip.

(8)

I. Perhitungan Timbulan Sampah Perhari Dan Timbulan Sampah 20 Tahun Dalam perencanaan operasional di TPS 3R terdapat parameter untuk kapasitas pengelolaan sampah di TPS 3R. Pelayanan pengelolaan sampah di TPS 3R sebanyak 200 KK. Untuk menghitung perhitungan timbulan sampah yang dapat ditampung di TPS 3R (ƩTs) selama 20 tahun dapat menggunakan rumus dibawah ini:

ƩT

S

= ƩH x

Keterangan:

ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)

ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari) KJ = Kapasitas jiwa (jiwa)

TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari)

M = Massa jenis awal (liter/m3) MS = Massa jenis sampah (ton/m3)

Contoh perhitungan ini mempunyai kapasitas pengelolaan sebesar 200 KK atau setara dengan 1.000 jiwa dan timbulan sampah perhari sebesar 3 liter/jiwa/hari. Contoh parameter tersebut dapat digunakan untuk menghitungan timbulan sampah selama 20 tahun, berikut perhitungannya:

Timbulan Sampah (ƩTs) selama 20 tahun

ƩTS = ƩH x

= (365 hari/tahun x 20 tahun) x

= 7300 hari/tahun x 0,6 ton/hari = 4.380 ton

………...1

Lampiran Surat Minat TPS 3R.

(9)

140

Keterangan:

ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)

ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari) KJ = Kapasitas jiwa (jiwa)

TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari)

M = Massa jenis awal (liter/m3) MS = Massa jenis sampah (ton/m3)

II. Perhitungan Biaya Investasi

Biaya investasi adalah penempatan uang atau dana dengan harapan untuk memperoleh keuntungan tertentu atas uang atau dana tersebut. Komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi adalah biaya investasi bangunan dan biaya mesin. Untuk menghitung Biaya Investasi (Bi) dapat menggunakan rumus dibawah ini.

B

I

= H

ib

+ (H

im

x 2)

Keterangan:

Bi = Biaya investasi (Rp.)

Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)

Him = Harga investasi mesin (Rp.)

Contoh komponen-komponen yang termasuk kedalam biaya investasi adalah sebagai berikut:

1. Investasi Bangunan TPS 3R Rp. 475.000.000,- 2. Umur teknis untuk bangunan adalah 20 tahun

3. Harga Mesin Pencacah di TPS 3R sebesar Rp. 25.000.000,- 4. Umur teknis untuk mesin pencacah adalah 10 tahun

Contoh komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi TPS 3R terdiri dari penunjang kegiatan oprasional dari pengelolaan sampah di TPS 3R. umur teknis bangunan dan umur teknis mesin berbeda, oleh karena itu untuk umur teknis mesin

(10)

disetarakan dengan umur teknis bangunan sebesar 20 tahun dan biaya investasi mesin dilipat gandakan. Berikut ini contoh perhitungan komponen biaya investasi (Bi)

tersebut. BI = Hib + Him = Rp. 475.000.000,- + Rp. (Rp. 25.000.000,- x 2) = Rp. 525.000.000,- Keterangan: Bi = Biaya investasi (Rp.)

Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)

Him = Harga investasi mesin (Rp.)

III. Perhitungan Biaya Operasi-Pelihara-Rawat di TPS 3R

Operasional adalah suatu kegiatan dalam menciptakan atau menambah kegunaan suatu barang atau jasa melalui perencanaan, pelaksanaan, dan mengkoordinasikan faktor-faktor produksi untuk mencapai tujuan dan sasaran tertentu. Biaya operasional merupakan biaya yang dikeluarkan untuk barang atau jasa yang digunakan. Pemeliharaan merupakan aktivitas menjaga peralatan dan mesin yang digunakan untuk melaksanakan pekerjaan. Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat

menggunakan rumus dibawah ini.

B

op

= B

o

+ B

p

+ B

bm

+ B

il

Keterangan:

Bop = Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)

Bo = Biaya operator (Rp.)

Bp = Biaya perawatan (Rp.)

Bbm = Biaya bahan bakar mesin (Rp.)

Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)

(11)

142

Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat juga menggunakan rumus

dibawah ini:

Bop = ( ) + ( ) + (

+

Keterangan :

GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)

JO = Jumlah orang (orang)

BP = Biaya perawatan (Rp.)

P = Presentase perawatan (%) HI = Harga investasi (Rp.)

HB = Harga bahan bakar (Rp.)

KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)

DA = Daya pompa air (kw)

DL = Daya lampu (kw)

DK = Daya komputer (kw)

JP = Pemakaian (jam)

HL = Harga listrik (Rp./kwh)

Komponen yang digunakan untuk contoh perhitungan biaya operasi-pelihara-rawat terdiri dari:

1. Biaya personel atau biaya operator menurut BPS untuk UMR DKI Jakarta sebesar Rp. 3.100.000,-. UMR tersebut kemudian di proyeksikan Rp. 3.441.000,- dengan menyesuaikan tingkat bunga dan inflasi sebesar 11%.

(12)

2. Biaya perawatan sebesar 3% dari harga investasi mesin pencacah. Biaya perawatan ditentukan dari rata-rata perawatan yang ditetapkan sebesar 1% - 5%.

3. Jumlah operator di TPS 3R berjumlah 2 orang 4. Konsumsi bahan bakar mesin sebanyk 3 liter/hari 5. Harga bahan bakar Rp. 5.150,-/liter

6. Contoh biaya listrik Rp. 1.342,98/kwh 7. Contoh daya pompa air sebesar 0,15 kw

8. Contoh daya lampu penerangan sebesar 0,2 kw 9. Contoh daya komputer sebesar 0,5 kw

Biaya operasi-pelihara-rawat merupakan biaya yang dikeluarkan selama operasional dari TPS 3R. Berikut ini adalah perhitungan dari biaya tersebut.

Bop = ( ) + ( ) + ( + = ( ) + )) + ( + = Rp. 1.651.680.000,- + Rp. 225.570.000,- + Rp. 60.000.000,- + Rp. 57.842.149,- = Rp. 2.045.092.149,- Keterangan :

GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)

(13)

144

BP = Biaya perawatan (Rp.)

P = Presentase perawatan (%) HI = Harga investasi (Rp.)

HB = Harga bahan bakar (Rp.)

KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)

DA = Daya pompa air (kw)

DL = Daya lampu (kw)

DK = Daya komputer (kw)

JP = Pemakaian (jam)

HL = Harga listrik (Rp./kwh)

IV. Total Biaya dan Biaya Pengelolaan di TPS 3R

Berdasarkan perhitungan diatas, yang termasuk kedalam total biaya adalah total biaya investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat serta total biaya operasi-pelihara-rawat. Sedangkan total biaya pengelolaan yaitu biaya pengelolaan dari biaya investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat serta biaya pengelolaan dari biaya operasi-pelihara-rawat. Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya

operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus sebagai berikut:

B

ps

=

Keterangan:

Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)

Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)

ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)

(14)

Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya

operasi-pelihara-rawat dapat juga menggunakan rumus seperti dibawah ini:

B

ps

=

Keterangan:

Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)

ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)

Untuk menghitung Biaya Pengengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya

operasi-pelihara-rawat saja dapat menggunakan rumus sebagai berikut:

B

ps

=

Keterangan:

Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)

ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)

Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya

operasi-pelihara-rawat dapat juga menggunakan rumus seperti dibawah ini:

B

ps

=

…....………..……...6

………...…….7

(15)

146

Keterangan:

Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)

Untuk menghitug Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah (Bpr) dapat dihitung dengan rumus di bawah ini.

B

pr

=

Keterangan:

Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah (Rp./KK/bulan)

M = Massa awal (kg/ton)

ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (ton)

Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK)

Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya

operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus 6 adalah sebagai berikut: Bps =

=

= Rp. 575.364,- Keterangan:

(16)

Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah (Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg. Rumus yang digunakan untuk

menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut contoh perhitungannya:

Bpr =

=

= Rp. 51.783,-/KK/bulan

Keterangan:

ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)

(17)

148

Contoh perhitungan Biaya Pengumpulan Sampah (Bps) dengan biaya

operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus 8 adalah sebagai berikut: Bps =

=

= Rp. 455.500,-

Keterangan:

Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)

Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah (Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg. Rumus yang digunakan untuk

menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut contoh perhitungannya:

Bpr =

=

= Rp. 40.995,-/KK/bulan

Keterangan:

ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)

(18)

V. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan Rumus Sederhana

Perhitungan biaya pengelolaan dengan menggunakan rumus sederhana didapat dengan langkah-langkah dibawah ini:

a. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R = Rp. 455.500,-/ton sampah

b. Gaji Operator = Rp. 6.882.000,-/bulan

c. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R = Rp. 8.199.009,-/bulan d. Proporsi gaji operator dalam biaya pengelolaan sampah TPS 3R

=

= 83,937%

Jika dikonfersikan terhadap jumlah sampah yang dihasilkan tiap KK perbulan 0,09 ton sampah/KK/bulan

e. Biaya pengelolaan sampah (Bps)

= [(Bp x Potgo) + (Bp x Pgo x ( )] x Ts

= [(Rp. 455.500 x 16,063%) + (Rp. 455.500 x 83,937% x ( )] x 0,09 ton

= [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)]

Keterangan :

Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)

Potgo = Presentase operasional tanpa gaji operator (%)

Pgo = Presentase gaji operator (%)

UMR = gaji UMR (Rp/operator/bulan)

Ts = timbulan sampah tiap KK perbulan (ton/KK/bulan)

(19)

150

Rata-Rata UMR di Indonesia sebesar Rp. 1.997.819,- untuk mengetahui biaya pengelolaan sampah dengan menggunakan rata-rata UMR dapat menggunakan persamaan rumus 10. Rumus tersebut merupakan rumus sederhana dari biaya pengelolaan sampah (Bps), berikut perhitungannya:

1. Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)]

= [(1 x 10-2 x Rp. 1997.819,-) + 6585,044)] = Rp. 26.563,-

2. Timbulan sampah selama satu tahun (Tst) = Timbulan sampah perhari (Tsh) x 365

hari/tahun

= 0,6 ton/hari x 365 hari/tahun = 219 ton/tahun

Keterangan:

Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)

Tsh = Timbulan sampah perhari (ton/hari)

3. Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (Tsk) =

=

= 0,09 ton Keterangan:

Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)

ƩTs = Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)

(20)

4. Total biaya pengelolaan sampah (TBps) =

=

= Rp. 64.637.203,-/tahun

Keterangan:

TBps = Total biaya pengelolaan sampah (Rp/tahun)

Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)

Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)

(21)

152

VI. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan Kalkulator Hitung Sederhana

A. Dasar Perencanaan

Biaya Operasional ini dihitung hanya untuk kebutuhan tahun 2017

- Wilayah Pelayanan = 400 KK 1.600 Jiwa (Asumsi 4 Jiwa/KK)

- Volume Sampah yang diangkut = 3 liter/jiwa/hari 4.800 liter/hari 4,8 m3/hari Kapasitas Motor 2 m3

- Biaya pengangkutan Asumsi

Jumlah motor angkut 2 unit 1 Unit~2,5 m3 Kebutuhan Operator 4 operator(1 unit ~ 2 operator) Kebutuhan Bensin 5 liter/hari

Perhitungan Biaya Operasional Pengelolaan Sampah - Dasar Perencanaan:

Biaya personel atau biaya operator mengikuti UMR DKI 3.100.000 orang/bulan

Biaya perawatan 3%

Jumlah operator di TPS 3R

Konsumsi bahan bakar bensin 2 liter/unit/hari

Konsumsi bahan bakar mesin 3 liter/unit/hari

Harga bensin Rp 6.550 /liter Harga solar Rp 5.150 /liter Contoh biaya listrik Rp 1.343 /kwh

Contoh daya pompa air 0,15 kw

Contoh daya lampu penerangan 0,2 kw

(22)

B. Perhitungan Biaya Operasional & Pemeliharaan

Kebutuhan gaji operator 4 /orang/bulan x Rp 1.000.000 orang x bulan = Rp 4.000.000 /bulan

Kebutuhan biaya operasional motor angkut = Rp 879.940 /bulan

Kebutuhan bensin 5 liter/unit/hari x Rp 6.550 IDR/liter/unit/hari x hari = Rp 817.440 /bulan

Kebutuhan maintenance 3% per tahun dari biaya investasix Rp 25.000.000 : bulan = Rp 62.500 /bulan

Kebutuhan Pengolahan = Rp 476.575 /bulan

Kebutuhan bahan bakar mesin 3 liter/hari x Rp 5.150 IDR/liter/unit/hari x hari = Rp 401.700 /bulan

Kebutuhan maintenance mesin 3% per tahun dari biaya investasix Rp 29.950.000 : bulan = Rp 74.875 /bulan

Kebutuhan Air dan Listrik = Rp 29.680 /bulan

Kebutuhan Pompa Air 0,2 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 5.238 /bulan

Kebutuhan Lampu 0,2 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 6.983 /bulan

Kebutuhan Komputer 0,5 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 17.459 /bulan

Total Biaya OM Rp 5.386.195 /bulan

64.634.338 Rp /tahun 65.000.000 Rp per tahun 13.465 Rp KK/bulan 161.586 Rp KK/tahun IURAN IDEAL (400 KK)

(23)

154

(24)

FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA BERITA ACARA

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN PROGRAM TPS 3R KABUPATEN/KOTA

Pada hari...tanggal....bulan...tahun...bertempat di Ruang Rapat Kantor ………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan……… telah dilaksanakan Seleksi Desa/Kelurahan dalam rangka implementasi Program TPS 3R. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.

Seleksi Desa/Kelurahan tersebut telah diikuti oleh...(...) Desa/Kelurahan, yaitu: 1. Desa/Kelurahan ...Nilai...

2. Desa/Kelurahan ...Nilai... 3. Desa/Kelurahan ...Nilai... 4. dst

Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Desa/Kelurahan, maka telah disepakati bersama bahwa Desa/Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan Program TPS 3R adalah Desa/Kelurahan ………

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Penilaian Seleksi Desa/Kelurahan

(...)

Tenaga Fasilitator Lapangan

(...)

Mengetahui: Camat

Stempel basah

(...)

SKPD Teknis terkait sektor Persampahan

(25)

156

FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN Nomor : ………..

Pada hari ini ………. tanggal ……….. bulan ………… tahun ……….. (… –….–……) yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ………

Jabatan : Asisten ………. Satker Pengembangan Sistem PLP Provinsi ……. 2. N a m a : ………..

Jabatan : TFL TPS 3R Teknis ……… 3. N a m a : ………..

Jabatan : TFL TPS 3R Pemberdayaan

Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …… tanggal ………. untuk : Pekerjaan : Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R.

Dusun/RT/RW : ………..

Desa/Kelurahan : ………..

Kecamatan : ………..

Kabupaten/Kota : ………..

Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas pekerjaan yang disaksikan oleh [nama ketua KSM] selaku Ketua KSM “………….” dengan hasil bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar: ….. % (………..persen).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah berlaku setelah ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melaksanakan Pemeriksaan :

Mengetahui/ Menyetujui Asisten ………….. Satker PSPLP Prov …….. ………. NIP. ………. TFL 3R Teknis ……….. TFL Pemberdayaan ……….. KSM “ ……….. “ ……….. Ketua KSM SKPD Sektor Persampahan ……….

(26)

FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR TPS3R Nomor : ………

Pada hari ini ... tanggal ……… bulan …………. tahun ……… (…–…-20…), yang bertanda tangan di bawah ini:

1 ………. : Kepala Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ………….., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2 ……… : Kepala Dinas ___________ Kabupaten/Kota

………., yang beralamat di Jl.………..………., selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima infrastruktur TPS3R terbangun melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berupa Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R.

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan sebagaimana daftar terlampir.

Pasal 2

Dengan dilaksanakannya Serah Terima Infrastruktur TPS3R ini, seluruh wewenang dan tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan barang inventaris/hasil pembangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih sepenuhnya dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

(27)

158

Pasal 3

Berita Acara ini sebagai dasar administrasi penyerahan aset sesuai peraturan perudangan yang berlaku.

Pasal 4

Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.

Pasal 5

Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II (KEDUA)

KEPALA DINAS KAB/KOTA……….

……….. NIP. ……….

PIHAK I (KESATU)

KEPALA SATUAN KERJA PSPLP PROVINSI …..

……… NIP. ………

(28)

FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN Nomor : ………

Pada hari ini ... tanggal ……… bulan …………. tahun ……… (…–…-20…), yang bertanda tangan di bawah ini :

1 ………. : Kepala Dinas ………., Kab/Kota

………… Provinsi ………….., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2 ……… : Ketua KSM …………, yang beralamat di

Jl.………..………., selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pengelolaan, Pengoperasian, Pemeliharaan dan Pengamanan barang inventaris bangunan sarana dan prasaranan TPS3R yang dibangun melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, yang telah diserahterimakan sesuai Berita Acara No: ……….. kepada Dinas ……….. Kab/Kota ………. berupa Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R berbasis masyarakat.

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan sebagaimana daftar terlampir.

Pasal 2

Dengan dilaksanakannya Serah Terima Pemeliharaan ini, seluruh wewenang dan tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan bangunan

(29)

160

sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih sepenuhnya dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3

Serah Terima Pengelolaan ini bukan merupakan penyerahan aset, kepengurusan atas barang yang diserahterimakan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 1 di atas tetap pada Dinas ………. Kab/Kota ……….. Provinsi ……….

Pasal 4

Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.

Pasal 5

Berita Acara Serah Terima Pengelolaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II (KEDUA) KETUA KSM ………. ……….. PIHAK I (KESATU) KEPALA DINAS ..……….. KAB/KOTA ………. ……… NIP. ………

(30)

(31)

162

FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS

Sehubungan dengan Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun 20…., dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan …………, Kabupaten/Kota…………, Provinsi ……….., maka pada hari …… tanggal ……….… 20…., bertempat di ………...

Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili KSM) sebagai pelaksana dan penanggung jawab TPS 3R dengan ini menyatakan dan menyepakati yaitu :

1. Menerima dana Program TPS3R Tahun 20… dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan petunjuk dan tata cara pelaksanaan kegiatan TPS 3R.

2. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses pengadaan barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan TPS 3R beserta peralatan pendukungnya.

3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa bangunan TPS 3R dan peralatan pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang sudah ditetapkan.

4. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas, maka sanggup menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……., ……… 20…

Yang Membuat Perrnyataan,

Saksi – Saksi Wakil Masyarakat,

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……….. ……… 1……… 2. ……….. ……… 2……….. 3. ……….. ……… 3………

Kelompok Swadaya Masyarakat Desa/Kelurahan ……… Materai 6000 ………. Ketua KSM Mengetahui, Lurah ……… ………. TFL Pemberdayaan ……… Mengetahui : TFL Teknis ……… Mengetahui, SKPD Sektor Persampahan ……….

(32)

D. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA

MANFAAT

(33)

164

FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT [KOP SATKER PSPLP PROVINSI ]

PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

TAHUN ANGGARAN ………

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……….

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI

Menimbang

: a. Bahwa untuk pengalokasian dan pengelolaan program TPS 3R agar dapat dilaksanakan secara tertib, efisien, ekonomis, efektif, transparan dan bertanggung jawab dipandang perlu menetapkan Kelompok Penerima Manfaat.

b. Bahwa Kelompok Swadaya Masyarakat sebagaimana tersebut dalam Surat Keputusan ini dianggap layak sebagai Kelompok Penerima Manfaat dengan mempertimbangkan Berita Acara Seleksi Lokasi dan Surat Keputusan Pembentukan KSM.

c. Bahwa untuk kepentingan tersebut, perlu ditetapkan Surat

Keputusan.

Mengingat : a. Buku Tata Cara Penyelenggaraan Umum TPS 3R.

b. Surat Pernyataan Minat keikutsertaan pada Program TPS 3R Tahun Anggaran 20…. dari ……….

c. Hasil skoring dari daftar panjang (long list) menjadi daftar pendek (short list) Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun Anggaran 20…… Kabupaten/Kota…………... d. Hasil survei cepat dari daftar pendek (short list) menjadi lokasi

terpilih Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun Anggaran 20…. Kabupaten/Kota…...

e. Keputusan Kepala Desa/Lurah ………. Kecamatan ……… Kabupaten/Kota ……… Nomor: …………. tanggal ………. tentang Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat Program TPS 3R Desa/Kelurahan …….. Kecamatan …….. Kabupaten/Kota ……… Tahun 20…...

Memperhatikan:

Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ….. Tahun Anggaran …… Nomor: …….. tanggal …………

(34)

Menetapkan :

Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat “………..” berkedudukan di

Desa/Kelurahan ……… Kecamatan ……….. Kabupaten/Kota ………., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini merupakan Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R Tahun Anggaran 20…...

Kedua

Ketiga

:

Total nilai dana yang akan disalurkan kepada Kelompok Swadaya Masyarakat “………..” selaku Kelompok Penerima Manfaat adalah sebesar Rp ………. (………….. rupiah) yang akan dibayarkan melalui transfer ke Bank …………. atas nama KSM ……….. dengan nomor rekening …………

Kelompok Swadaya Masyarakat “………..” bertugas mengelola dana yang dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui Kepala Satker / PPK Pengembangan Sistem PLP Provinsi …… dan menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala.

Keempat : Biaya yang di akibatkan atas Program TPS 3R ini dibebankan pada

DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran …… sesuai dengan yang tercantum dalam DIPA Nomor: …… tanggal ………….

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan

berakhirnya Tahun Anggaran 20….. dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini.

Keenam : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : ……….. PADA TANGGAL : ……… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ………..

...……… NIP. ………

(35)

166

Lampiran : Surat Keputusan PPK ……….. Satker Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ……. Nomor : ……… Tanggal : ………. DISYAHKAN OLEH KEPALA SATKER PSPLP PROVINSI …. ……….. NIP. ……….

(36)

FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM

TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R TAHUN ANGGARAN

NO PENERIMA _MANFAAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN _/KOTA KETERANGAN

1 ……….. ……… ……… ………

DITETAPKAN DI : ……….. DITETAPKAN DI : …………..

PADA TANGGAL : ……… PADA TANGGAL : 6 MEI 2013

PPK …………. KEPALA SATUAN KERJA

SUHARSONO ADI BROTO, ST.MM

……… NIP. 19640329 198703 1 005 NIP. ……… DISYAHKAN OLEH KEPALA SATKER PSPLP PROVINSI …. ……….. NIP. ………. DIKETAHUI OLEH SKPD KABUPATEN/KOTA….. SEKTOR PERSAMPAHAN ……….. NIP. ……….

(37)

168

(38)

FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R

============================================================== PERJANJIAN KERJASAMA

PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R TAHUN ANGGARAN 20….

DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :

(39)

170

PERJANJIAN KERJASAMA

PROGRAM PENGELOLAAN TEMPAT SAMPAH (TPS) 3R NOMOR : ...

Antara

SATKER PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN

PROVINSI……… dengan

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) ...

Tentang :

PEMANFAATAN DANA PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

TAHUN ANGGARAN 20 ….

Pada hari ini ..., tanggal ..., bulan ..., tahun ..., bertempat di …….. , yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : ………..

JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen ………

ALAMAT : ………..

INSTANSI : ………..

NIP : ………...

Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. NAMA : ...………

JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) “...” ALAMAT : ...RT/RW …...…Desa/Kelurahan

(40)

Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana dalam mendukung Program TPS 3R dengan ketentuan sebagai berikut :

BERDASARKAN :

(1) Penetapan Penerima Manfaat Program TPS 3R Nomor……….. (2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia

Nomor 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya dan perubahannya;

(3) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan perubahannya tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

(4) DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ……. Nomor: ………….. tanggal ………..

(5) ………

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan kontrak swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya melalui dana Belanja Barang Program TPS 3R, untuk Desa/Kelurahan ..., Kecamatan ..., Kabupaten/Kota ..., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama adalah sebagai acuan dalam melaksanakan Program TPS 3R .

(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA sebagai penerima program harus melaksanakan kegiatan TPS 3R sesuai dengan peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada petunjuk teknis.

Pasal 2

LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA menyalurkan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA yaitu untuk melaksanakan pekerjaan:

(41)

172

Nama Kegiatan : Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Lokasi Kegiatan : RT/RW...Desa/Kelurahan ... Kecamatan : ...

Kabupaten/ Kota : ...

Pasal 3

DOKUMEN PERJANJIAN

Surat Perjanjian Kerjsama atau Kontrak ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:

(1) Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi: - Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan;

- Lokasi dan ketersediaan lahan; - Rencana Teknik Rinci (RTR);

- Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S; - Rencana Kerja.

(2) Rekening Bank Kelompok Swadaya Masyarakat

Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang.

Pasal 4

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani Perjanjian Kerjasama yaitu tanggal...sampai dengan tanggal ……….

Pasal 5

PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan kepada PIHAK PERTAMA serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.

Pasal 6

KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan Program TPS 3R ini berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama yang telah diperjanjikan.

(42)

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat: a. Catatan Harian, yang berisi tentang:

a.1 Jumlah tenaga kerja,

a.2 Jumlah bahan material yang digunakan, a.3 Peralatan yang digunakan,

a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,

a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,

a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan lain sebagainya.

b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian, c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,

d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap termin pembayaran, e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,

f. Notulen rapat-rapat/rembug warga, g. Realisasi Biaya dan Kegiatan, h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.

(3)

Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA bertanggungjawab apabila ada permasalahan hukum akibat penyelewengan penggunaan dana oleh PIHAK KEDUA, pengurangan mutu/kualitas atas bangunan dan atau barang serta terjadi kegagalan manfaat.

Pasal 7

SUMBER DAN JUMLAH DANA

(1) Sumber dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran ……… Nomor DIPA:………. Tanggal ………..

(2) Jumlah dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp ... (terbilang :...rupiah).

Pasal 8 PEMBAYARAN

(1) Pembayaran dana dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana sebesar Rp ... (terbilang : ...) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang

(43)

174

disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Kabupaten/Kota …….. dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank ……….Nomor Rekening : ... (2) Pencairan dana oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan

tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan (contract sign) dari Satker PSPLP Provinsi ……...

(3) Tahapan pencairan dana diatur sebagai berikut :

a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ... = Rp ... (... rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Pertama kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi………dengan dilampiri dokumen RKM yang telah diverifikasi dan disahkan oleh Dinas/OPD dan Satker PSPLP Provinsi, SK Penetapan Penerima TPS 3R, serta dana biaya awal operasi dan pemeliharaan telah disetorkan sebesar 25%, dan rincian rencana penggunaan dana.

b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30% x Rp ... = Rp ... (... rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Kedua kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi……… dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana Tahap Pertama (Dokumen Pengadaan Barang/Jasa, Laporan Penggunaan Dana dan laporan progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 30% disertai foto-foto pelaksanaan pekerjaan, serta tambahan dana biaya awal operasional dan pemeliharaan telah disetorkan sebesar 50%;

c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30% x Rp ... = Rp ... (... rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi………. dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Kedua (laporan penggunaan dana dan laporan progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 60% disertai foto-foto pelaksanaan pekerjaan. serta tambahan dana biaya awal operasional dan pemeliharaan telah disetorkan lagi sebesar 25%;

PASAL 9 PERUBAHAN

(44)

Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas kesepakatan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 10

KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure adalah keadaan-keadaan diluar kekuasaan PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA yang mengakibatkan PIHAK dimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini yaitu :

a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin ribut (topan), kebakaran besar, banjir besar, tanah longsor dan wabah penyakit;

b. Pemogokan umum, huru-hara, pemberontakan, perang dan keadaan-keadaan lain;

c. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh Pemerintah

d. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.

(2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau Force Majeure PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) hari sejak kejadian/peristiwa tersebut.

Pasal 11 S A N K S I

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 12 PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh mufakat.

(45)

176

(2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri Kabupaten/Kota... sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 13 P E N U T U P

Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam rangkap 6 (enam) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua KSM “...”

...

Pejabat Pembuat Komitmen ……….. ……… NIP. ………. Mengetahui Satker PSPLP Provinsi………….. ……… NIP. ………. SKPD Kabupaten/Kota Sektor Persampahan ……… NIP. ……….

(46)

(47)

178

[ KOP KSM ]

FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : …………

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth

Pejabat Pembuat Komitmen ………… Satuan Kerja PSPLP Provinsi ……… Di ……….

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : [nama ketua KSM]

Alamat : [alamat ketua KSM]

Jabatan : Ketua KSM “………”

Desa/Kelurahan : ………

Kecamatan : ………

Kabupaten/Kota : ………

Melaporkan bahwa kegiatan Program TPS 3R telah selesai dilaksanakan (kondisi 100%) dan telah dilakukan uji coba.

Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan 1. Realisasi Kegiatan dan Biaya ;

2. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan serta Kurva S Pelaksanaan ; 3. Gambar TPS 3R yang telah dibangun (Asbuild Drawing) ;

4. Laporan Pertanggungjawaban (LPj) Tahap I, Tahap II, Tahap III; 5. Berita Acara Uji Coba Peralatan;

6. Foto-foto pelaksanaan konstruksi (0% , 30%, 60%, 100%) ; 7. Foto pemberdayaan/sosialisasi kepada masyarakat.

(48)

………, ... 20……… Dibuat oleh KSM “………..” Ketua, (………) Mengetahui, Lurah ……… SKPD Kabupaten/Kota Sektor Persampahan (………..) (…………..……….) TFL Teknik TFL Pemberdayaan (………) (………..)

(49)

180

FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III)

RPDB Termin ___________

Nama KSM : ………… Kec. : ………….

Lokasi :………… Kab/Kota : ………….

Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

Jumlah Dana Bantuan Periode ini : Rp - No Uraian _{Laporan Lalu(Rp.)}Jumlah Biaya _{Laporan Ini (Rp.)}Jumlah Biaya Kumulatif Biaya

A BAHAN 1 Rp - Rp - Rp - 2 Rp - Rp - Rp - 3 Rp - Rp - Rp - 4 Rp - Rp - Rp - 5 Rp - Rp - Rp - 6 Rp - Rp - Rp - 7 Rp - Rp - Rp - 8 Rp - Rp - Rp - dst B Alat 1 Rp - Rp - Rp - 2 Rp - Rp - Rp - 3 Rp - Rp - Rp - C UPAH 1 Rp - Rp - Rp - 2 Rp - Rp - Rp - 3 Rp - Rp - Rp - 4 Rp - Rp - Rp - D Operasional 1 KSM Rp - Rp - Rp - JUMLAH Rp - Rp - Rp - Saldo Kas Umum KSM

Tanggal _____________ Rp - (_________________________________) ……….,………./…../………

Diperiksa Mengetahui Dibuat oleh

TFL Ketua KSM Bendahara KSM

(50)

LAPORAN HARIAN Tgl / Bln / Th : Pengawas : Tim Pengawas

Hari ke : …. ( ………. ) Dari Pekerjaan : Pelaksana : Tim Pelaksana KSM ……

Satuan Kerja : PPLP Provinsi …….

Jenis Bahan yang Σ barang yang Σbarang Pekerjaan Hari ini didatangkan diterima yang ditolak ( Uraian Kegiatan dan Volume )

Jml Jml

Pelaksanaan Tk. Pipa Mandor Pembantu Kepala Tk. Batu Kepala Tk. Galian Tk. Batu Tk. Galian Pembantu Penjaga Kepala Tk. Kayu Masinis Tk. Kayu Tk. Masak Aspal Pembantu Kepala Tk. Besi Tk. Besi Pembantu Kepala Tk. Cat Tk. Cat Pembantu Kepala Tk. Pipa

Pekerjaan dimulai jam. . . Pagi sampai jam . . . Sore.

Sepenuhnya dapat Sebagian tidak dapat

CATATAN : Diperksa oleh : Dibuat oleh :

1. Lembar ke - 1 Untuk KSM N a m a : ………. N a m a :

2. Lembar ke - 2 Untuk TFL Jabatan : TFL 3R Teknis Jabatan : Ketua Tim Pelaksana KSM … 3. Lembar ke - 3 Untuk Satker

4. Lembar ke - 4 Untuk Arsip Tanda Tangan : Tanda Tangan : [ KOP ]

CATATAN PADA HARI INI :

BAHAN - BAHAN

Hari dipergunakan untuk bekerja, karena :

(51)

182

(52)

(53)

184

(54)

FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian _BuktiNo PENERIMAAN PENGELUARAN Saldo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH - - ……….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Disusun Oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara

(55)

186

FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM

TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH - _- _- ……….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara KSM

(56)

FORMAT 6.3.

BUKU OPERASIONAL KSM TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM : ………. Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Desa/Kelurahan : ………… Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 JUMLAH _- ……….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,

TFL Ketua KSM _{Bendahara KSM}

(57)

188

FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA

TPS 3R

Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM : ………… Kec. : ………….

Lokasi :………… Kab/Kota : ………….

No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH

1 JUMLAH - ……….,………./…../……… Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,

TFL Ketua KSM

Bendahara KSM

(58)

FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM

TPS 3R

Nama KSM : ………… Kec. : ………….

Lokasi :………… Kab/Kota : ………….

No _PembelianTanggal Nama Barang _InventarisNomor Jumlah Unit Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 ……….,………./…../………

Mengetahui, Disusun Oleh,

Ketua KSM Bendahara

(59)

190

(60)

FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM : ………….. Kec. : ………… Lokasi :………… Kab/Kota :………… Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : …………. 1 SALDO AWAL a. Kas Rp - b. Bank Rp -

Jumlah saldo awal Rp -

2 PEMASUKAN a. Transfer dari KPPN Rp - b. Swadaya Tunai Rp - c. Iuran Warga Rp - d. Bunga Bank Rp - Total Pemasukan Rp - 3 PENGELUARAN a. Material/Bahan Rp - b. Sewa Alat Rp - c. Peralatan d. Upah Rp - e. Operasional Rp - f. Adm Bank Rp - g. Pajak Bank Rp - Total Pengeluaran Rp - 4 SALDO AKHIR Rp - a. Bank (………..) Rp - b. Kas (………...) Rp - Jumlah Rp - - ……….,………./…../……… Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara

(61)

192

RT/RW : Upah Kepala Tukang/Hari Rp

-Jenis Pekerjaan : Upah TK/Hari Rp

-Lokasi Kegiatan : Upah PK/Hari Rp

-L P KT TK PK 1 Rp -2 Rp -3 Rp -4 Rp -5 Rp -6 Rp -7 Rp -8 Rp -9 Rp -10 Rp -11 Rp -12 Rp -13 Rp -14 Rp -15 Rp -16 Rp -17 Rp -18 Rp -19 Rp -20 Rp -21 Rp -22 Rp -23 Rp -24 Rp -0 Rp

-Keterangan : Tanggal Pembayaran/_________________

KT : Kepala Tukang Mengetahui

TK : Tukang Ketua KSM Kepala Tukang

PK : Pekerja

L : Laki-laki

P : Perempuan (………,…) (………,…)

Total DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________

No Nama

Jenis

Kelamin Hari Orang Kerja Jumlah

HOK Jumlah Upah Tanda Tangan Kategori

(62)

LAMPIRAN BUKTI TRANSAKSI

Kuitansi________________

No.____________________

Terima dari : __________________________________________________ Uang sebanyak : __________________________________________________ __________________________________________________ Untuk Pembayaran : ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Rp._____________________ ____________,______/___/______ Yang Menerima, (_____________________) LAMPIRKAN

BUKTI TRANSAKSI PENDUKUNG

(63)

194

(64)

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan

Nomor : ... Tanggal : ...

FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN

Satuan Kerja : PSPLP Provinsi………. Pekerjaan : Pembangunan TPS 3R Lokasi : Nomor Paket : TA : Mengetahui : Menyaksikan / Menyetujui KSM ... ... Ketua KSM Yang Melaksanakan Pemeriksaan Asisten Pelaksanaan Satker PSPLP ... ... NIP. ...

(65)

196

(66)

FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini,

Nama :

Alamat :

Tempat Tanggal Lahir :

Menyatakan bahwa nama yang tersebut di atas adalah Pemilik Tanah yang berlokasi di ..., seluas ... Berdasarkan akte No. ...

Berdasarkan rembug warga yang dilakukan pada hari ..., tanggal ... Bertempat di ... mengenai rencana pengelolaan sampah di Desa/Kelurahan ... Menyatakan bahwa tanah tersebut dihibahkan untuk dipergunakan sebagai lahan TPS 3R. Adapun penggunaan tanah tersebut diatas tanpa melalui penggantian biaya, dan dipergunakan untuk waktu yang tidak terbatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, dan tanpa paksaan dari pihak manapun. ..., ...,20... Saksi, 1. ... 2. ... 3. ... 4. ...

Yang membuat pernyataan Materai 6000 ...

(67)

198

(68)

FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA Tempat Pengolahan Sampah Reduce, Reuse, Recycle (TPS 3R) Nama : ... Instansi : ... Jabatan : ... Kab/Kota : ...

Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Ada Dinas yang menangani pengelolaan sampah di Kabupaten/Kota.

Jika “Ya” sebutkan nama Dinas yang dimaksud ...

2 Kabupaten/Kota kami sudah pernah melakukan kegiatan berbasis masyarakat.

Jika “Ya” sebutkan nama kegiatan yang dimaksud ...

3 Bersedia kontribusi in-cash untuk biaya fisik sarana kantor dan fasilitator

4 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi Pembina kelompok masyarakat yang melakukan pengelolaan TPS 3R

5 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi Pembina kelompok masyarakat yang melakukan pengelolaan TPS 3R

6 Dinas Penanggung jawab bersedia bersedia membuat program yang berorientasi pada evaluasi dan

monitoring pelaksanaan 3R di Kabupaten/Kota

..., ... 20... Mengetahui, Bupati / Walikota ... ... NIP. ... Kepala Dinas ... ... NIP. ...

(69)

200

FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF

(SELOTIF)

FORM ISIAN SELEKSI LOKASI PENGELOLAAN TPS 3R

Nama : ... Instansi : ...

Jabatan : ... Kabupaten/Kota : ...

Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda

A. KRITERIA UTAMA

1 Apakah batasan administrasi lahan TPS 3R dalam batas administrasi yang sama dengan area pelayanan TPS 3R 2 Apakah Status kepemilikan lahan milik pemerintah atau

lainnya, dibuktikan dengan Akte/Surat Pernyataan Hibah untuk pembangunan prasarana dan sarana TPS 3R

3 Ada lahan untuk TPS 3R minimal 400 m2 4 Sudah pernah ada program lingkungan

B. KRITERIA PENDUKUNG

1 Berada di dalam wilayah permukiman penduduk, bebas banjir, ada jalan masuk, dan tidak terlalu jauh dengan jalan raya

2 Cakupan pelayanan minimal 200 KK

3 Ada tokoh masyarakat yang disegani dan mempunyai wawasan lingkungan yang kuat

4 Penerimaan masyarakat untuk melaksanakan program 3R merupakan kesadaran masyarakat secara spontan 5 Masyarakat bersedia membayar retribusi pengolahan

sampah

(70)

No. Pertanyaan Ya Tidak PKK, Kelompok/ forum-forum kepedulian terhadap

lingkungan, karang taruna, remaja mesjid, klub jantung sehat, klub manula, pengelola kebersihan/sampah, atau KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) yang sudah terbentuk.

Tools dalam Metode Selotif adalah :

1. Peta Desa/Kelurahan dengan menggambarkan kondisi sampah dan pengelolaannya, permasalahan sampah yang dihadapi yang dibuat oleh masing-masing Desa/Kelurahan. Metode pembuatan peta Desa/Kelurahan adalah dengan melakukan transect dan FGD.

2. Pelaksanaan Metode Selotif dengan menggunakan Tools :

I. Variabel Tingkat Partisipasi / Kesiapan Masyarakat (5 Indikator)

I. a. Indikator : Ketersediaan Lahan

Pilihan Skor

Tidak ada lahan di sekitar Desa/Kelurahan 1

Ada lahan hibah masyarakat yang bisa digunakan 2 Ada lahan Desa/kelurahan yang bisa digunakan 3

Ada lahan Pemda yang bisa digunakan 4

I. b. Indikator: Akses Jalan Menuju TPS 3R

Ada akses jalan selebar gerobak sampah 1

Ada akses jalan selebar kendaraan roda 4 (empat) satu arah 2 Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah satu arah 3 Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah dua arah 4

I. c. Indikator : Iuran Bulanan per KK

Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5.000,- 1

Bersedia membayar Rp. 6.000,- s/d Rp. 10.000,- 2 Bersedia membayar Rp. 11.000,- s/d Rp. 20.000,- 3

(71)

202

I. d. Indikator: Rencana Cakupan Layanan Persampahan

Layanan persampahan untuk kurang dari 400 KK 1

Layanan persampahan untuk 401 KK - 500 KK 2

Layanan persampahan untuk 501 KK - 600 KK 3

Layanan persampahan untuk lebih 600 KK 4

I. e. Indikator: Pengelolaan Sampah dari Sumbernya

Sampah hanya dikumpulkan dari sumber sampah (belum dipilah) 1 Sampai 25% Masyarakat telah memilah sampah Rumah Tangga 2 25% - 50% Masyarakat telah memilah sampah Rumah Tangga 3 Lebih dari 50% Masyarakat telah memilah sampah Rumah Tangga 4

II. Variabel : Kondisi saat ini Penanganan Sampah Lingkungan II. a. Indikator: Skala Layanan pengelolaan sampah

Pilihan Skor

Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala Desa/Kelurahan 1 Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala RW 2 Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala lebih dari 1 (satu) RT 3 Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala RT 4

II. b. Indikator: persentase sampah yang diangkut

Pilihan Skor

Sampai dengan 25 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 1 26 % s/d 50 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 2 51 % s/d 75% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 3 Diatas 76% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 4

II. c. Indikator: Perlakuan pengelolaan sampah lingkungan

Pilihan Skor

Sudah tertangani menggunakan jasa swasta dan diolah 1

Sudah tertangani dan dibuang ke TPA 2

Sudah tertangani ditimbun dan dibakar 3

(72)

II. d. Indikator: Peraturan dan penerapan pengelolaan sampah

Pilihan Skor

Tidak ada peraturan Kabupaten/Kota tentang pengelolaan sampah 1 Tidak ada peraturan Desa/kelurahan tentang pengelolaan sampah 2

Ada peraturan Desa/kelurahan tentang pengelolaan sampah tetapi

tidak diterapkan 3

Ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan sampah dan

diterapkan 4

II. e. Indikator: Kelembagaan Pengelola Kegiatan / Program

Pilihan Skor

Belum ada KSM di Desa/Kelurahan 1

Ada KSM yang memiliki SK Lurah 2

Ada KSM yang memiliki Akte Notaris 3

Ada KSM yang sudah berbadan hukum 4

Cara pengumpulan data dalam Selotif

INDIKATOR CARA PENGUMPULAN ALAT OUTPUT

IA Verifikasi data factual Kamera dan alat tulis Surat status lahan IB Observasi data lapangan Kamera, GPS, Koordinat, Foto/film

dokumentasi IC Foccused Group Discussion

(FGD)

Metaplan, gunting, plester

Berita Acara

ID Foccused Group Discussion (FGD), Transect Walk

Metaplan, gunting, plester

Peta Sosial, Berita Acara

IE Foccused Group Discussion (FGD), Transect Walk

Kertas plano, spidol Peta Sosial Form isian IIA Foccused Group Discussion

(FGD), Transect Walk

Kertas plano, spidol Peta Sosial Form isian IIB Foccused Group Discussion

(FGD), Transect Walk

Kertas plano, spidol Peta Sosial Form isian

(73)

204

INDIKATOR CARA PENGUMPULAN ALAT OUTPUT

IIC Focused Group Discussion (FGD), Transect Walk

Kertas plano, spidol Peta Sosial Form isian

IID Verifikasi data factual Kamera dan alat tulis Fotocopy Peraturan Peta Sosial

Form isian IIE Verifikasi data factual Kamera dan alat tulis Surat status KSM

Penskoran pada Varibel 1 (satu) di masing-masing Desa/Kelurahan (lokasi) adalah kesepakatan Tim Selotif atas hasil (jawaban) kunjungan lapangan TW, wawancara dan FGD di lokasi

sedangkan pada penskoran variabel 2 di masing-masing Desa/Kelurahan (lokasi) dapat diilustrasikan sebagai berikut:

Tabel Contoh Penghitungan Skor di Kelurahan-1

KELURAHAN-1

1 2 3 4 1 2 3 4 VARIABEL I IA 3 3 IB 3 3 IC 0 2 14 4 0 0.2 2.1 0.8 3.1 ID 0 0 16 4 0 0 2.4 0.8 3.2 IE 12 8 0 0 0.6 0.8 0 0 1.4 13.7 VARIABEL II IIA 4 4 IIB 0 3 4 13 0 0.3 0.6 2.6 3.5 IIC 0 0 12 8 0 0 1.8 1.6 3.4 IID 2 2 IIE 3 3 15.9 transect walk bukti otentik bukti otentik

SKOR TOTAL VARIABEL I

SKOR TOTAL VARIABEL II

JAWABAN KETERWAKILAN SELOTIF ANALISA PENSKORAN INDIKATOR

JUMLAH transect walk

(74)

Tabel Contoh Penghitungan Skor di Kelurahan-2

KELURAHAN-2

1 2 3 4 1 2 3 4 VARIABEL I IA 4 4 IB 3 3 IC 0 8 2 10 0 0.8 0.3 2 3.1 ID 0 15 3 2 0 1.5 0.45 0.4 2.35 IE 8 12 0 0 0.4 1.2 0 0 1.6 14.05 VARIABEL II IIA 4 4 IIB 0 4 13 3 0 0.4 1.95 0.6 2.95 IIC 0 0 8 12 0 0 1.2 2.4 3.6 IID 2 2 IIE 3 3 15.55 bukti otentik bukti otentik

SKOR TOTAL VARIABEL II transect walk

transect walk

SKOR TOTAL VARIABEL I transect walk

INDIKATOR JAWABAN KETERWAKILAN SELOTIF ANALISA PENSKORAN

JUMLAH

Tabel Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Lokasi

∑ (N) T ∑ (N) / T Bobot Nilai ∑ (N) T ∑ (N) / T Bobot Nilai I Kesiapan Masyarakat 13.7 20 0.69 60 41.1 14.05 20 0.70 60 42.15 II Kondisi Eksisting 15.9 20 0.80 40 31.8 15.55 20 0.78 40 31.1

TOTAL SKOR 72.9 73.25

Kelurahan-1 Kelurahan-1

(75)

206