• Tidak ada hasil yang ditemukan

DAFTAR ISI FORMAT NO. FORMULIR NAMA FORMAT HALAMAN DAFTAR ISI A. FORMAT BERITA ACARA 1 FORMAT 1.1 FORMAT BERITA ACARA SELEKSI

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "DAFTAR ISI FORMAT NO. FORMULIR NAMA FORMAT HALAMAN DAFTAR ISI A. FORMAT BERITA ACARA 1 FORMAT 1.1 FORMAT BERITA ACARA SELEKSI"

Copied!
60
0
0

Teks penuh

(1)
(2)

LAMPIRAN PETUNJUK TEKNIS

TPS 3R

DAFTAR ISI FORMAT

NO. FORMULIR NAMA FORMAT HALAMAN

DAFTAR ISI i

A. FORMAT BERITA ACARA 1

FORMAT 1.1 FORMAT BERITA ACARA SELEKSI DESA/KELURAHAN

2 FORMAT 1.2 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI

PEKERJAAN

3 FORMAT 1.3 BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGELOLAAN

4

B. FORMAT PAKTA INTEGRITAS 6

FORMAT 2.1 PAKTA INTEGRITAS 7

C. FORMAT SURAT PENERIMA MANFAAT 8

FORMAT 3.1 SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT 9 FORMAT 3.2 SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT

PROGRAM TPS 3R

11

D. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA 12

FORMAT 4.1 PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

13

E. FORMAT LAPORAN 21

FORMAT 5.1 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

22 FORMAT 5.2 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) TAHAP

(I, II, III)

24

FORMAT 5.3 LAPORAN HARIAN 25

FORMAT 5.4 LAPORAN MINGGUAN 26

(3)

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN

Sanimas IDB

F. FORMAT BUKU 28

FORMAT 6.1 BUKU BANK KSM 29

FORMAT 6.2 BUKU KAS UMUM KSM 30

FORMAT 6.3 BUKU OPERASIONAL KSM 31

FORMAT 6.4 BUKU SWADAYA 32

FORMAT 6.5 BUKU INVENTARIS KSM 33

G. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN 34

FORMAT 7.1 REKAP BULANAN KEUANGAN KSM 35

H. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN 38

FORMAT 8.1 HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN

39

I. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH 40

FORMAT 9.1 SURAT PERNYATAAN 41

J. FORMAT ISIAN 42

FORMAT 10.1 FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA 43 FORMAT 10.4 FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI

PARTISIPATIF

44

K. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH

49

FORMAT 11.1 METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH 50

L. LAMPIRAN 2

DAFTAR SINGKATAN 53

(4)
(5)

BERITA ACARA

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN PROGRAM TPS 3R KABUPATEN/KOTA………(Format 1.1)

Pada hari...tanggal....bulan...tahun...bertempat di Ruang Rapat Kantor ………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan……… telah dilaksanakan Seleksi Desa/Kelurahan dalam rangka implementasi Program T P S 3R . Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.

Seleksi Desa/Kelurahan tersebut telah diikuti oleh...(...) Desa/Kelurahan, yaitu: 1. Desa/Kelurahan ...Nilai...

2. Desa/Kelurahan ...Nilai... 3. Desa/Kelurahan ...Nilai... 4. dst

Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Desa/Kelurahan, maka telah disepakati bersama bahwa Desa/Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan Program TPS 3R adalah Desa/Kelurahan ………

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Penilaian Seleksi Desa/Kelurahan

(...)

Tenaga Fasilitator Lapangan

(...)

Mengetahui: Camat

Stempel basah

(...)

SKPD Teknis terkait sektor Persampahan

(6)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN(Format 1.2)

Nomor : ………..

Pada hari ini ………. tanggal ……….. bulan ………… tahun ……….. (… –….–……) yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ………

Jabatan : Asisten ………. Satker Pengembangan Sistem PLP Provinsi ……. 2. N a m a : ………..

Jabatan : TFL TPS 3R Teknis ……… 3. N a m a : ………..

Jabatan : TFL TPS 3R Pemberdayaan

Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …… tanggal ………. untuk : Pekerjaan : Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R.

Dusun/RT/RW : ……….. Desa/Kelurahan : ……….. Kecamatan : ……….. Kabupaten/Kota : ………..

Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas pekerjaan yang disaksikan oleh [nama ketua KSM] selaku Ketua KSM “………….” dengan hasil bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar: ….. % (………..persen).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah berlaku setelah ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melaksanakan Pemeriksaan :

Mengetahui/ Menyetujui Asisten ………….. Satker PSPLP Prov …….. ………. NIP. ………. TFL 3R Teknis ……….. TFL Pemberdayaan ……….. KSM “ ……….. “ ……….. Ketua KSM SKPD Sektor Persampahan ……….

(7)

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN (Format 1.3)

Nomor : ………

Pada hari ini ... tanggal ……… bulan …………. tahun ……… (…–…-20…), yang bertanda tangan di bawah ini :

1 ………. : Kepala Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ………….., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2 ……… : Ketua KSM “…………...”, yang beralamat di Jl.………..………., selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pengelolaan, Pengoperasian, Pemeliharaan dan Pengamanan barang inventaris/ hasil pembangunan/ pengadaan melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berupa Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R.

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan sebagaimana daftar terlampir.

Pasal 2

Dengan dilaksanakannya Serah Terima Pengelolaan ini, seluruh wewenang dan tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan barang inventaris/hasil pembangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih sepenuhnya dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

(8)

Pasal 3

Serah Terima Pengelolaan ini bukan merupakan penyerahan aset, kepengurusan atas barang yang diserahterimakan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 1 di atas tetap pada Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ……….Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat serta Berita Acara ini sebagai dasar administrasi penyerahan aset sesuai peraturan perudangan yang berlaku.

Pasal 4

Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.

Pasal 5

Berita Acara Serah Terima Pengelolaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II (KEDUA) KETUA KSM “……….”

………..

PIHAK I (KESATU)

KEPALA SATUAN KERJA PSPLP PROVINSI ….. ……… NIP. ……… MENGETAHUI : SKPD Sektor Persampahan ……….. NIP. ……….

(9)
(10)

PAKTA INTEGRITAS (Format 2.1)

Sehubungan dengan Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun 20…., dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan …………, Kabupaten/Kota…………, Provinsi ……….., maka pada hari …… tanggal ……….… 20…., bertempat di ………...

Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili KSM) sebagai pelaksana dan penanggung jawab TPS 3R dengan ini menyatakan dan menyepakati yaitu :

1. Menerima dana Program TPS3R Tahun 20… dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan petunjuk dan tata cara pelaksanaan kegiatan TPS 3R.

2. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses pengadaan barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan TPS 3R beserta peralatan pendukungnya.

3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa bangunan TPS 3R dan peralatan pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang sudah ditetapkan.

4. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas, maka sanggup menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……., ……… 20…

Yang Membuat Perrnyataan,

Saksi – Saksi Wakil Masyarakat,

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……….. ……… 1………

2. ……….. ……… 2………..

……….. ……… 3………

Kelompok Swadaya Masyarakat Desa/Kelurahan ……… Materai 6000 ………. Ketua KSM Mengetahui, Lurah ……… ………. TFL Pemberdayaan ……… Mengetahui : TFL Teknis ……… Mengetahui, SKPD Sektor Persampahan ……….

(11)

C. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA

MANFAAT

(12)

[KOP SATKER PSPLP PROVINSI ]

PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

TAHUN ANGGARAN ………

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……….

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI ………. (Format 3.1) Menimbang

: a. Bahwa untuk pengalokasian dan pengelolaan program TPS 3R agar dapat dilaksanakan secara tertib, efisien, ekonomis, efektif, transparan dan bertanggung jawab dipandang perlu menetapkan Kelompok Penerima Manfaat.

b. Bahwa Kelompok Swadaya Masyarakat sebagaimana tersebut dalam Surat Keputusan ini dianggap layak sebagai Kelompok Penerima Manfaat dengan mempertimbangkan Berita Acara Seleksi Lokasi dan Surat Keputusan Pembentukan KSM.

c. Bahwa untuk kepentingan tersebut, perlu ditetapkan Surat

Keputusan.

Mengingat : a. Buku Tata Cara Penyelenggaraan Umum TPS 3R.

b. Surat Pernyataan Minat keikutsertaan pada Program TPS 3R Tahun Anggaran 20…. dari ……….

c. Hasil skoring dari daftar panjang (long list) menjadi daftar pendek (short list) Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun Anggaran 20…… Kabupaten/Kota…………... d. Hasil survei cepat dari daftar pendek (short list) menjadi lokasi

terpilih Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun Anggaran 20…. Kabupaten/Kota…...

e. Keputusan Kepala Desa/Lurah ………. Kecamatan ……… Kabupaten/Kota ……… Nomor: …………. tanggal ………. tentang Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat Program TPS 3R Desa/Kelurahan …….. Kecamatan …….. Kabupaten/Kota ……… Tahun 20…...

Memperhatikan:

Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ….. Tahun Anggaran …… Nomor: …….. tanggal …………

(13)

Menetapkan :

Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat “………..” berkedudukan di

Desa/Kelurahan ……… Kecamatan ……….. Kabupaten/Kota ………., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini merupakan Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R Tahun Anggaran 20…...

Kedua

Ketiga

:

:

Total nilai dana yang akan disalurkan kepada Kelompok Swadaya Masyarakat “………..” selaku Kelompok Penerima Manfaat adalah sebesar Rp ………. (………….. rupiah) yang akan dibayarkan melalui transfer ke Bank …………. atas nama KSM ……….. dengan nomor rekening …………

Kelompok Swadaya Masyarakat “………..” bertugas mengelola dana yang dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui Kepala Satker / PPK Pengembangan Sistem PLP Provinsi …… dan menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala.

Keempat : Biaya yang di akibatkan atas Program TPS 3R ini dibebankan pada

DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran …… sesuai dengan yang tercantum dalam DIPA Nomor: …… tanggal ………….

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan

berakhirnya Tahun Anggaran 20….. dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini.

Keenam : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : ……….. PADA TANGGAL : ……… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ………..

...……… NIP. ………

(14)

Lampiran : Surat Keputusan PPK ……….. Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi …….

Nomor : ……… Tanggal : ……….

PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

TAHUN ANGGARAN ……. (Format 3.2)

NO PENERIMA

MANFAAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN

KABUPATEN

/KOTA KETERANGAN

1 ……….. ……… ……… ………

DITETAPKAN DI : ……….. DITETAPKAN DI : …………..

PADA TANGGAL : ……… PADA TANGGAL : 6 MEI 2013

PPK …………. KEPALA SATUAN KERJA

SUHARSONO ADI BROTO, ST.MM

……… NIP. 19640329 198703 1 005 NIP. ……… DISYAHKAN OLEH KEPALA SATKER PSPLP PROVINSI …. ……….. NIP. ………. DISYAHKAN OLEH KEPALA SATKER PSPLP PROVINSI …. ……….. NIP. ………. DIKETAHUI OLEH SKPD KABUPATEN/KOTA….. SEKTOR PERSAMPAHAN ………..

(15)
(16)

PERJANJIAN KERJASAMA

PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R TAHUN ANGGARAN 20…. (Format 4.1)

DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :

(17)

PERJANJIAN KERJASAMA

PROGRAM PENGELOLAAN TEMPAT SAMPAH (TPS) 3R

NOMOR : ... Antara

SATKER PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN

PROVINSI……… dengan

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) ...

Tentang :

PEMANFAATAN DANA PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

TAHUN ANGGARAN 20 ….

Pada hari ini ..., tanggal ..., bulan ..., tahun ..., bertempat di …….. , yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : ………..

JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen ………

ALAMAT : ………..

INSTANSI : ………..

NIP : ………...

Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. NAMA : ...………

JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) “...” ALAMAT : ...RT/RW …...…Desa/Kelurahan

(18)

Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana dalam mendukung Program TPS 3R dengan ketentuan sebagai berikut :

BERDASARKAN :

(1) Penetapan Penerima Manfaat Program TPS 3R Nomor……….. (2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia

Nomor 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya.

(3) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan perubahannya tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

(4) DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ……. Nomor: ………….. tanggal ………..

(5) ………

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan kontrak swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya melalui dana Belanja Barang Program TPS 3R, untuk Desa/Kelurahan ..., Kecamatan ..., Kabupaten/Kota ..., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama adalah sebagai acuan dalam melaksanakan Program TPS 3R .

(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA sebagai penerima program harus melaksanakan kegiatan TPS 3R sesuai dengan peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada petunjuk teknis.

Pasal 2

LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA menyalurkan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA yaitu untuk melaksanakan pekerjaan:

(19)

Nama Kegiatan : Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Lokasi Kegiatan : RT/RW...Desa/Kelurahan ... Kecamatan : ...

Kabupaten/ Kota : ... Pasal 3

DOKUMEN PERJANJIAN

Surat Perjanjian Kerjsama atau Kontrak ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:

(1) Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi: - Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan;

- Lokasi dan ketersediaan lahan; - Rencana Teknik Rinci (RTR);

- Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S; - Rencana Kerja.

(2) Rekening Bank Kelompok Swadaya Masyarakat

Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang.

Pasal 4

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani Perjanjian Kerjasama yaitu tanggal...sampai dengan tanggal ……….

Pasal 5

PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan kepada PIHAK PERTAMA serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.

Pasal 6

KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan Program TPS 3R ini berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama yang telah diperjanjikan.

(20)

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat: a. Catatan Harian, yang berisi tentang:

a.1 Jumlah tenaga kerja,

a.2 Jumlah bahan material yang digunakan, a.3 Peralatan yang digunakan,

a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,

a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,

a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan lain sebagainya.

b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian, c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,

d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap termin pembayaran, e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,

f. Notulen rapat-rapat/rembug warga, g. Realisasi Biaya dan Kegiatan, h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.

(3)

Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA bertanggungjawab apabila ada permasalahan hukum akibat penyelewengan penggunaan dana oleh PIHAK KEDUA, pengurangan mutu/kualitas atas bangunan dan atau barang serta terjadi kegagalan manfaat.

Pasal 7

SUMBER DAN JUMLAH DANA

(1) Sumber dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran ……… Nomor DIPA:………. Tanggal ………..

(2) Jumlah dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp ... (terbilang :...rupiah).

Pasal 8 PEMBAYARAN

(1) Pembayaran dana dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana sebesar Rp ... (terbilang : ...) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang

(21)

disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Kabupaten/Kota …….. dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank ……….Nomor Rekening : ... (2) Pencairan dana oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan

tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan (contract sign) dari Satker PSPLP Provinsi ……...

(3) Tahapan pencairan dana diatur sebagai berikut :

a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ... = Rp ... (... rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Pertama kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi………dengan dilampiri dokumen RKM yang telah disahkan, surat penetapan penerima manfaat dan rincian rencana penggunaan dana.

b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30% x Rp ... = Rp ... (... rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Kedua kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi……… dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana Tahap Pertama (Dokumen Pengadaan Barang/Jasa, Laporan Penggunaan Dana dan laporan progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 30% disertai foto-foto pelaksanaan pekerjaan.

c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30% x Rp ... = Rp ... (... rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi………. dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Kedua (laporan penggunaan dana dan laporan progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 60% disertai foto-foto pelaksanaan pekerjaan.

PASAL 9 PERUBAHAN

Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas kesepakatan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

(22)

Pasal 10

KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure adalah keadaan-keadaan diluar kekuasaan PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA yang mengakibatkan PIHAK dimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini yaitu :

a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin ribut (topan), kebakaran besar, banjir besar, tanah longsor dan wabah penyakit;

b. Pemogokan umum, huru-hara, pemberontakan, perang dan keadaan-keadaan lain;

c. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh Pemerintah

d. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.

(2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau Force Majeure PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) hari sejak kejadian/peristiwa tersebut.

Pasal 11 S A N K S I

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 12 PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh mufakat.

(2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri Kabupaten/Kota... sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

(23)

Pasal 13 P E N U T U P

Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam rangkap 6 (enam) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua KSM “...”

...

Pejabat Pembuat Komitmen ……….. ……… NIP. ………. Mengetahui Satker PSPLP Provinsi………….. ……… NIP. ………. SKPD Kabupaten/Kota Sektor Persampahan ……… NIP. ……….

(24)
(25)

[ KOP KSM ]

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (Format 5.1)

Nomor : ………… Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth

Pejabat Pembuat Komitmen ………… Satuan Kerja PSPLP Provinsi ……… Di ……….

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama : [nama ketua KSM] Alamat : [alamat ketua KSM]

Jabatan : Ketua KSM “………” Desa/Kelurahan : ………

Kecamatan : ………

Kabupaten/Kota : ………

Melaporkan bahwa kegiatan Program TPS 3R telah selesai dilaksanakan (kondisi 100%) dan telah dilakukan uji coba.

Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan 1. Realisasi Kegiatan dan Biaya ;

2. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan serta Kurva S Pelaksanaan ; 3. Gambar TPS 3R yang telah dibangun (Asbuild Drawing) ;

4. Laporan Pertanggungjawaban (LPj) Tahap I, Tahap II, Tahap III; 5. Berita Acara Uji Coba Peralatan;

6. Foto-foto pelaksanaan konstruksi (0% , 30%, 60%, 100%) ; 7. Foto pemberdayaan/sosialisasi kepada masyarakat.

(26)

………, ... 20……… Dibuat oleh KSM “………..” Ketua, (………) Mengetahui, Lurah ……… SKPD Kabupaten/Kota Sektor Persampahan (………..) (…………..……….) TFL Teknik TFL Pemberdayaan (………) (………..)

(27)

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III) (Format 5.2) RPDB Termin ___________

Nama KSM : ………… Kec. : ………….

Lokasi :………… Kab/Kota : ………….

Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

Jumlah Dana Bantuan Periode ini : Rp -

No Uraian Jumlah Biaya

Laporan Lalu(Rp.)

Jumlah Biaya

Laporan Ini (Rp.) Kumulatif Biaya

A BAHAN 1 Rp - Rp - Rp - 2 Rp - Rp - Rp - 3 Rp - Rp - Rp - 4 Rp - Rp - Rp - 5 Rp - Rp - Rp - 6 Rp - Rp - Rp - 7 Rp - Rp - Rp - 8 Rp - Rp - Rp - dst B Alat 1 Rp - Rp - Rp - 2 Rp - Rp - Rp - 3 Rp - Rp - Rp - C UPAH 1 Rp - Rp - Rp - 2 Rp - Rp - Rp - 3 Rp - Rp - Rp - 4 Rp - Rp - Rp - D Operasional 1 KSM Rp - Rp - Rp - JUMLAH Rp - Rp - Rp - Saldo Kas Umum KSM

Tanggal _____________

Rp - (_________________________________) ……….,………./…../………

Diperiksa Mengetahui Dibuat oleh

TFL Ketua KSM Bendahara KSM

(28)

LAPORAN HARIAN Tgl / Bln / Th : Pengawas : Tim Pengawas

Hari ke : …. ( ………. ) Dari Pekerjaan : Pelaksana : Tim Pelaksana KSM ……

Satuan Kerja : PPLP Provinsi …….

Jenis Bahan yang Σ barang yang Σbarang Pekerjaan Hari ini didatangkan diterima yang ditolak ( Uraian Kegiatan dan Volume )

Jml Jml

Pelaksanaan Tk. Pipa Mandor Pembantu Kepala Tk. Batu Kepala Tk. Galian Tk. Batu Tk. Galian Pembantu Penjaga Kepala Tk. Kayu Masinis Tk. Kayu Tk. Masak Aspal Pembantu Kepala Tk. Besi Tk. Besi Pembantu Kepala Tk. Cat Tk. Cat Pembantu Kepala Tk. Pipa

Pekerjaan dimulai jam. . . Pagi sampai jam . . . Sore. Sepenuhnya dapat

Sebagian tidak dapat

CATATAN : Diperksa oleh : Dibuat oleh :

1. Lembar ke - 1 Untuk KSM N a m a : ………. N a m a :

2. Lembar ke - 2 Untuk TFL Jabatan : TFL 3R Teknis Jabatan : Ketua Tim Pelaksana KSM … 3. Lembar ke - 3 Untuk Satker

4. Lembar ke - 4 Untuk Arsip Tanda Tangan : Tanda Tangan :

[ KOP ]

CATATAN PADA HARI INI :

BAHAN - BAHAN

Hari dipergunakan untuk bekerja, karena :

(29)
(30)
(31)
(32)

BUKU BANK KSM (Format 6.1) TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : …………. No Tanggal Uraian No

Bukti PENERIMAAN PENGELUARAN Saldo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH - - ……….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Disusun Oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara

(33)

BUKU KAS UMUM KSM (Format 6.2) TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH - - - ……….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,

TFL Ketua KSM

Bendahara KSM

(34)

BUKU OPERASIONAL KSM (Format 6.3) TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM : ………. Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Desa/Kelurahan : ………… Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 JUMLAH - ……….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara KSM

(35)

BUKU SWADAYA (Format 6.4) TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH

1 JUMLAH - ……….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh, TFL Ketua KSM

Bendahara KSM

(36)

(………) (…………) (…………)

BUKU INVENTARIS KSM (Format 6.5) TPS 3R

Nama KSM : ………… Kec. : ………….

Lokasi :………… Kab/Kota : ………….

Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

No Tanggal

Pembelian Nama Barang

Nomor

Inventaris Jumlah Unit Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 ……….,………./…../………

Mengetahui, Disusun Oleh,

Ketua KSM Bendahara

(37)
(38)

REKAP BULANAN KEUANGAN KSM (Format 7.1) TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM : ………….. Kec. : ………… Lokasi :………… Kab/Kota :………… Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : …………. 1 SALDO AWAL a. Kas Rp - b. Bank Rp -

Jumlah saldo awal Rp -

2 PEMASUKAN a. Transfer dari KPPN Rp - b. Swadaya Tunai Rp - c. Iuran Warga Rp - d. Bunga Bank Rp - Total Pemasukan Rp - 3 PENGELUARAN a. Material/Bahan Rp - b. Sewa Alat Rp - c. Peralatan d. Upah Rp - e. Operasional Rp - f. Adm Bank Rp - g. Pajak Bank Rp - Total Pengeluaran Rp - 4 SALDO AKHIR Rp - a. Bank (………..) Rp - b. Kas (………...) Rp - Jumlah Rp - - ……….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara

(39)

RT/RW : Upah Kepala Tukang/Hari Rp

-Jenis Pekerjaan : Upah TK/Hari Rp

-Lokasi Kegiatan : Upah PK/Hari Rp

-L P KT TK PK 1 Rp -2 Rp -3 Rp -4 Rp -5 Rp -6 Rp -7 Rp -8 Rp -9 Rp -10 Rp -11 Rp -12 Rp -13 Rp -14 Rp -15 Rp -16 Rp -17 Rp -18 Rp -19 Rp -20 Rp -21 Rp -22 Rp -23 Rp -24 Rp -0 Rp

-Keterangan : Tanggal Pembayaran/_________________

KT : Kepala Tukang Mengetahui

TK : Tukang Ketua KSM Kepala Tukang

PK : Pekerja

L : Laki-laki

P : Perempuan (………,…) (………,…)

Total

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________

No Nama

Jenis

Kelamin Hari Orang Kerja Jumlah

HOK Jumlah Upah Tanda Tangan Kategori

(40)

LAMPIRAN BUKTI TRANSAKSI

KSM : ……….. Jenis Transaksi : ………..

Kel. : ……….. No. Bukti : ………..

Kecamatan : ……….. Tanggal : ………..

Kab/Kota : ……….. Nominal : ………..

(41)
(42)

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan

Nomor : ... Tanggal : ...

HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN (Format 8.1)

Satuan Kerja : PSPLP Provinsi………. Pekerjaan : Pembangunan TPS 3R Lokasi : Nomor Paket : TA : Mengetahui : Menyaksikan / Menyetujui KSM ... ... Ketua KSM Yang Melaksanakan Pemeriksaan Asisten Pelaksanaan Satker PSPLP ... ... NIP. ...

(43)
(44)

SURAT PERNYATAAN (Format 9.1)

Yang Bertanda Tangan di bawah ini,

Nama :

Alamat :

Tempat Tanggal Lahir :

Menyatakan bahwa nama yang tersebut di atas adalah Pemilik Tanah yang berlokasi di ..., seluas ... Berdasarkan akte No. ...

Berdasarkan rembug warga yang dilakukan pada hari ..., tanggal ... Bertempat di ... mengenai rencana pengelolaan sampah di Desa/Kelurahan ... Menyatakan bahwa tanah tersebut dihibahkan untuk dipergunakan sebagai lahan TPS 3R. Adapun penggunaan tanah tersebut diatas tanpa melalui penggantian biaya, dan dipergunakan untuk waktu yang tidak terbatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, dan tanpa paksaan dari pihak manapun. ..., ...,20... Saksi, 1. ... 2. ... 3. ... 4. ...

Yang membuat pernyataan Materai 6000 ...

(45)
(46)

FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA

Tempat Pengolahan Sampah Reduce, Reuse, Recycle (TPS 3R) (Format 10.1)

Nama : ... Instansi : ... Jabatan : ... Kab/Kota : ... Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Ada Dinas yang menangani pengelolaan sampah di Kabupaten/Kota.

Jika “Ya” sebutkan nama Dinas yang dimaksud ...

2 Kabupaten/Kota kami sudah pernah melakukan kegiatan berbasis masyarakat.

Jika “Ya” sebutkan nama kegiatan yang dimaksud ...

3 Bersedia kontribusi in-cash untuk biaya fisik sarana kantor dan fasilitator

4 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi Pembina kelompok masyarakat yang melakukan pengelolaan TPS 3R

5 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi Pembina kelompok masyarakat yang melakukan pengelolaan TPS 3R

6 Dinas Penanggung jawab bersedia bersedia membuat program yang berorientasi pada evaluasi dan

monitoring pelaksanaan 3R di Kabupaten/Kota

..., ... 20... Mengetahui, Bupati / Walikota ... ... NIP. ... Kepala Dinas ... ... NIP. ...

(47)

FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF

(SELOTIF) (Format 10.2)

FORM ISIAN SELEKSI LOKASI PENGELOLAAN TPS 3R

Nama : ... Instansi : ...

Jabatan : ... Kabupaten/Kota : ... Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda

A. KRITERIA UTAMA

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah batasan administrasi lahan TPS 3R dalam batas administrasi yang sama dengan area pelayanan TPS 3R 2 Apakah Status kepemilikan lahan milik pemerintah atau

lainnya, dibuktikan dengan Akte/Surat Pernyataan Hibah untuk pembangunan prasarana dan sarana TPS 3R

3 Ada lahan untuk TPS 3R minimal 200 m2 4 Sudah pernah ada program lingkungan

B. KRITERIA PENDUKUNG

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Berada di dalam wilayah permukiman penduduk, bebas banjir, ada jalan masuk, dan tidak terlalu jauh dengan jalan raya

2 Cakupan pelayanan minimal 200 KK

3 Ada tokoh masyarakat yang disegani dan mempunyai wawasan lingkungan yang kuat

4 Penerimaan masyarakat untuk melaksanakan program 3R merupakan kesadaran masyarakat secara spontan 5 Masyarakat bersedia membayar retribusi pengolahan

sampah

(48)

No. Pertanyaan Ya Tidak

PKK, Kelompok/ forum-forum kepedulian terhadap lingkungan, karang taruna, remaja mesjid, klub jantung sehat, klub manula, pengelola kebersihan/sampah, atau KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) yang sudah terbentuk.

Tools dalam Metode Selotif adalah :

1. Peta Desa/Kelurahan dengan menggambarkan kondisi sampah dan pengelolaannya, permasalahan sampah yang dihadapi yang dibuat oleh masing-masing Desa/Kelurahan. Metode pembuatan peta Desa/Kelurahan adalah dengan melakukan transect dan FGD.

2. Pelaksanaan Metode Selotif dengan menggunakan Tools : I. Variabel Tingkat Partisipasi / Kesiapan Masyarakat (5 Indikator)

I. a. Indikator : Ketersediaan Lahan

Pilihan Skor

Tidak ada lahan di sekitar Desa/Kelurahan 1

Ada lahan hibah masyarakat yang bisa digunakan 2

Ada lahan Pemda yang bisa digunakan 3

Ada lahan Desa/Kelurahan yang bisa digunakan 4

I. b. Indikator: Akses Jalan Menuju TPS3R

Pilihan Skor

Ada akses jalan selebar gerobak sampah 1

Ada akses jalan selebar kendaraan roda 4 satu arah 2 Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah satu arah 3 Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah dua arah 4

(49)

I. c. Indikator : Iuran Bulanan per KK

Pilihan Skor

Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5.000,- 1

Bersedia membayar Rp. 6.000,- s/d Rp. 10.000,- 2 Bersedia membayar Rp. 11,000,- s/d Rp. 12,000,- 3

Bersedia membayar di atas Rp. 20,000,- 4

I. d. Indikator: Rencana Cakupan Layanan Persampahan

Pilihan Skor

Layanan persampahan untuk kurang dari 200 KK 1 Layanan persampahan untuk 200 KK - 300 KK 2 Layanan persampahan untuk 300 KK - 400 KK 3

Layanan persampahan untuk lebih 400 KK 4

I. e. Indikator: Kelembagaan Pengelola Kegiatan / Program

Pilihan Skor

Belum ada KSM di Desa/Kelurahan 1

Ada KSM yang memiliki SK Lurah 2

Ada KSM yang memiliki Akte Notaris 3

Ada KSM yang sudah berbadan hukum 4

II. Variabel : Kondisi saat ini Penanganan Sampah Lingkungan II. a. Indikator: Skala Layanan pengelolaan sampah

Pilihan Skor

Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala Desa/Kelurahan 1

Ada pengelolaan sampah skala RW 2

Ada pengelolaan sampah skala lebih dari 1 RT 3

(50)

II. b. Indikator: Pengelolaan Sampah dari Sumbernya

Pilihan Skor

Sampah hanya di kumpulkan dari sumber sampah (belum dipilah) 1 Sampai 25% Masyarakat telah memilah sampah RT 2 25% - 50% Masyarakat telah memilah sampah RT 3 Lebih dari 50% Masyarakat telah memilah sampah RT 4

II. c. Indikator: persentase sampah yang diangkut

Pilihan Skor

Sampai dengan 25 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 1 26 % s/d 50 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 2 51 % s/d 75% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 3 Diatas 76% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 4

II. d. Indikator: Perlakuan pengelolaan sampah lingkungan

Pilihan Skor

Sudah tertangani menggunakan jasa swasta dan diolah 1

Sudah tertangani ditimbun dan dibakar 2

Sudah tertangani dan dibuang ke TPA 3

Sudah tertangani dan dibuang ke sungai 4

II. e. Indikator: Peraturan dan penerapan pengelolaan sampah

Pilihan Skor

Tidak ada peraturan tentang pengelolaan sampah 1 Tidak ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan sampah 2 Ada peraturan Kabupaten/Kota tentang pengelolaan sampah tetapi tidak diterapkan 3 Ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan sampah dan diterapkan 4

(51)

Bobot Nilai Bobot Nilai ∑ (N) T ∑ (N)/T Bobot NV ∑ (N) T ∑ (N)/T Bobot NV 1 Tingkat partisipasi (kesiapan) masyarakat Transect Walk (TW), Wawancara, dan FGD 16 20 0,80 60 48,00 14 20 0,70 60 42,00 2 Embrio (pengelolaan Sampah) Linkungan Wawancara, dan FGD 14 20 0,70 40 28,00 14,68 20 0,73 40 29,36 1,50 76,00 1,43 71,36 I II ∑ Nilai

Peringkat /Prioritas Penerima Program TPS3R

No Variabel Teknik

Kelurahan 1 Kelurahan 2

Skor Skor

Tabel

KonsolidasiSkor SELOTIF PemilihanTitikLokasi TPS 3R

1 2 3 4 1 2 3 4 1 0 3 4 13 0,00 0,30 0,6 2,6 3,50 2 0 12 8 0,00 0,00 1,8 1,6 3,40 3 0 2 14 4 0,00 0,20 2,1 0,8 3,10 4 0 0 16 4 0,00 0,00 2,4 0,8 3,20 5 12 8 0 0 0,60 0,80 0 0 0,80 14,00 1 2 3 4 1 2 3 4 1 0 0 13 12 0,00 0,00 1,56 1,92 3,48 2 0 3 12 10 0,00 0,24 1,44 1,6 3,28 3 0 2 8 15 0,00 0,16 0,96 2,4 3,52 4 0 0 12 13 0,00 0,00 1,44 2,08 3,52 5 14 11 0 0 0,56 0,88 0 0 0,88 14,68 Jumlah Total (NV)

Penskoran di Kelurahan 2 pada Variabel 2 dengan 25 responden/keterwakilan SELTIF Penskoran di Kelurahan 1 pada Variabel 2 dengan 20 responden/keterwakilan SELOTIF

indikator Jawaban Keterwakilan SELOTIF Analisa Perkalian (peskoran) Jumlah indikator Jawaban Keterwakilan SELOTIF Analisa Perkalian (peskoran) Jumlah

(52)

K. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI

SAMPAH

(53)

METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH (Format 11.1)

Sesuai dengan petunjuk Standar Nasional Indonesia 19 – 3964 – 1994, Cara pelaksanaan penelitian komposisi sampah adalah sebagai berikut :

1. Pengukuran

Satuan komposisi sampah : % berat basah (asal) a. Peralatan dan perlengkapan :

b. Timbangan (0-5) kg dan (0-100) kg.

c. Alat pengukur, volume contoh berupa bak berukuran (1,0m x 0,5m x 1,0m) yang dilengkapi dengan skala tinggi diganti dengan ukuran gerobak yang diambil sampel sampahnya.

2. Ember plastik yang kuat dengan ukuran 40 liter salah satu diberi skala ukuran. 3. Perlengkapan berupa alat pemindah (seperti sekop), sarung tangan dan masker.

Cara pengerjaan :

a. Tentukan lokasi pengambilan contoh. b. Tentukan jumlah tenaga pelaksana. c. Siapkan peralatan.

d. Lakukan pengambilan dan pengukuran contoh timbulan dan komposisi sampah sebagai berikut :

 Ukur dimensi gerobak/geledek sampah.

 Sampah dalam gerobak harus rata dengan sisi atas gerobak, sehingga jika berlebih harus dibuang sebagian.

 Tumpahkan seluruh isi gerobak ke permukaan rata dan bersih.

 Lakukan pemilahan sampah sesuai komposisinya (lihat petunjuk pada lampiran).

(54)
(55)

Pembagian sampah yang dapat di daur ulang seperti pada daftar isian diatas adalah sebagai berikut :

(56)

DAFTAR SINGKATAN

3R Reduce, Reuse & Recycle AD Anggaran Dasar

APBN Anggaran Pendapatan & Belanja Negara ART Anggaran Rumah Tangga

ATK Alat Tulis Kantor

BAPPEDA Badan Perencanaan Pembangunan Daerah B3 Bahan Berbahaya & Beracun

C/N Carbon/Nitrogen

CSR Corporate Social Responsibility RTR Rencana Teknik Rinci

TFL Tenaga Fasilitator Lapangan KAK Kerangka Acuan Kerja KK Kepala Keluarga

KSM Kelompok Swadaya Masyarakat KSO Kerja Sama Operasional

KPA Kuasa Pengguna Anggaran

KPPN Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara LKMD Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa LP2K Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan LPD Laporan Penggunaan Dana

LSM Lembaga Swadaya Masyarakat NPK Nitrogen, Phospor & Kalium PKK Pembinaan Kesejahteraan Keluarga PNS Pegawai Negeri Sipil

PP Peraturan Pemerintah PPK Pejabat Pembuat Komitmen

PSPLP Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman RAB Rencana Anggaran Belanja

RKB Realisasi Kegiatan dan Biaya RKM Rencana Kerja Masyarakat

RPIJM Rencana Pembangunan Infrastruktur Jangka Menengah RPDB Rencana Penarikan Dana Bank

(57)

RW Rukun Warga SATKER Satuan Kerja

SIKIPAS Sistem Komunal Instalasi Pengolahan Anaerobik Sampah SELOTIF Seleksi Lokasi Partisipatif

SK Surat Keputusan

SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah SNI Standar Nasional Indonesia SP2D Surat Perintah Pencairan Dana SPK Surat Perintah Kerja

SPM Surat Perintah Membayar SPP Surat Permintaan Pembayaran SSK Strategi Sanitasi Kota

TFL 3R Tenaga Fasilitator Lapangan 3R TPA Tempat Pemrosesan Akhir TPS 3R Tempat Pengolahan Sampah 3R

(58)

DAFTAR ISTILAH

Evaluasi adalah cara untuk menilai, memperbaki dan meningkatkan seberapa jauh

sebuah program kegiatan dapat berjalan secara efektif, efisien dan optimal seperti yang telah dirumuskan bersama atau direncanakan.

Tenaga Fasilitator Lapangan adalah pelaku yang membantu, menolong dan

mengarahkan kegiatan di lapangan, dengan mengunakan kegiatan-kegiatan yang ada dalam panduan sehingga dapat membantu kelompok yang bekerjasama.

Jasa pengelolaan sampah adalah pelayanan pengelolaan sampah yang diberikan

kepada masyarakat atau pihak lainnya oleh pemerintah daerah.

Komposter adalah alat untuk mengolah sampah organik menjadi kompos

Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) adalah forum musyawarah, tempat

masyarakat menyampaikan aspirasi.

Longlist adalah daftar panjang calon lokasi.

Operasi dan Pemeliharaan (O & P) adalah upaya pemanfaatan dan pemeliharaan

prasarana dan sarana secara optimal oleh masyarakat pengguna dengan pembinaan pemerintah daerah secara berkesinambungan.

Organisasi persampahan adalah kelompok orang yang terbentuk atas kehendak dan

keinginannya yang meliputi bidang pengelolaan sampah.

Penghasil sampah adalah setiap orang dan/atau akibat proses alam menghasilkan

timbulan sampah.

Penanganan sampah 3R adalah konsep penanganan sampah dengan cara Reduce

(mengurangi), Reuse (menggunakan kembali) dan Recycle (daur ulang) sampah mulai dari sumbernya.

Pengomposan adalah proses pengelolaan sampah menjadi kompos.

Pemberdayaan adalah upaya yang dilakukan oleh seseorang atau sekelompok orang

untuk membentuk masyarakat melalui perwujudan potensi kemampuan yang mereka miliki berdasarkan prakarsa dan kreativitas.

Persampahan yang dimaksud dalam pedoman ini adalah pengelolaan sampah. Pembiayaan sampah adalah jumlah biaya yang diperuntukkan bagi pengelolaan

sampah.

(59)

berkesinambungan yang meliputi pengurangan dan penanganan sampah.

Reduce adalah upaya mengurangi volume timbulan sampah.

Reuse adalah upaya menggunakan kembali sampah tanpa perubahan bentuk untuk

kegiatan lain yang bermanfaat.

Recycle adalah upaya mendaur ulang sampah menjadi benda lain yang bermanfaat.

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) adalah suatu rencana yang dibuat oleh

masyarakat sebagai anggota Tim Kerja Masyarakat (TKM) bersama pengurus TKM sebagai wadah untuk menampung aspirasi dari masyarakat desa / kampung atas kegiatan 3R.

Sampah adalah sisa kegiatan sehari – hari manusia dan atau proses alam yang

berbentuk padat.

Sampah organik adalah sampah yang memiliki sifat mudah terurai secara alamiah,

contohnya daun, ranting, sayuran dan buah serta sisa makanan.

Sampah non-organik adalah sampah yang sulit dan tidak bisa terurai secara alami,

meliputi plastik, kaca, besi, sebagian jenis kertas dan lainnya.

Sampah spesifik adalah sampah yang karena sifat, konsentrasi, dan/atau volumenya

memerlukan pengelolaan khusus.

Shorlist adalah penyusunan daftar pendek kampung calon lokasi TPS 3R.

Sumber sampah adalah asal timbulan sampah.

Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R adalah tempat untuk dilaksanakannya

kegiatan pengumpulan, pemilahan, penggunaan ulang, dan pendauran ulang skala kawasan.

Tempat Pemrosesan Akhir (TPA) adalah tempat untuk memproses dan

mengembalikan sampah ke media lingkungan.

Timbulan Sampah adalah banyaknya sampah yang dihasilkan per orang perhari

(60)

Gambar

Tabel Lembar Isian Survey Komposisi Sampah

Referensi

Dokumen terkait

Tukar pikiran (Brainstorming). Sebuah proses pembangkitan ide yang secara khusus mendorong semua alternative apapun dari tiap anggota kelompok dan sementara itu menahan kritik

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tata Cara Penyusunan, Penyampaian,

1. Segera berhenti bekerja bila timbul gejala keracunan. Cuci segera kulit atau rambut yang terkena pestisida dengan sabun dan air yang banyak. Lepaskan pakaian yang terkena

Menurut Figueroa dan Silk dalam Halgin dan Whitbourne (2010:94), bahwa merusak diri sendiri dan perilaku impulsif dari orang dengan gangguan tersebut, dikombinasikan dengan

Sebagai pengetahuan bagi peneliti tentang proses pengembangan model oleh siswa untuk menyelesaikan masalah hingga terbentuk suatu konsep matematika pada pembelajaran

Mengenal gejala alam (kenampakan alam dan kenampakan buatan) dan gejala sosial yang terjadi di Indonesia dan negara tetangga, serta dapat melakukan tindakan dalam

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pengelolaan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil pada

tubuh mereka menjadi bara dan mereka membakar dunia. Matahari adalah cakra jingga yang dilepas tangan Sang Khrisna. Potret Pembangunan Dalam Puisi. Bandung: Pustaka Jaya).. Rendra