SMA ...
Jl...
Telp...
Kab/Kota...
Provinsi...
PERKEMBANGAN PELAKSANAAN DAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL PROGRAM PEMBINAAN SKM-PBKL-SKM - TAHUN 2011
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
Berisi penjelasan tentang: Latar Belakang, Tujuan dan Hasil yang diharapkan (mencopy dari BAB I - Proposal)
BAB II PROGRAM DAN REALISASI KEGIATAN (bulan...s.d. bulan...)
Berisi penjelasan tentang keterlaksanaan SETIAP KEGIATAN yang tercantum dalam Proposal/Program Kerja (Lampiran 2, Rencana Kerja dan Pembiayaan SMA Model SKM-PBKL-PSB Tahun Pelajaran 2011/2012) khusus untuk kegiatan yang dibiayai Bantuan sosial SKM-PBKP-PSB. Substansi BAB II meliputi:
a. Tujuan dan sasaran setiap kegiatan b. Hasil yang telah dicapai
c. Strategi pelaksanaan dan unsur yang terlibat
d.
Permasalahan, Kendala dan Upaya pemecahan permasalahan
yang telah dilaksanakan (termasuk bila terjadi keterlambatan
atau kondisi kritis/mengganggu keberlangsungan program secara
menyeluruh)BAB III PERKEMBANGAN PENGGUNAAN KEUANGAN Berisi tentang penjelasan singkat tentang:
a. Jumlah dan presentase penggunaan dana dan kesesuaian dengan rencana penyerapan dana.
b. Pengalihan peruntukan dana (harus melalui persetujuan Direktorat Pembinaan SMA)
LAMPIRAN:
1. Format A - Laporan Perkembangan Pelaksanaan Kegiatan SMA Model SKM-PBKL-PSB
2 Format B – Laporan Penggunaan Dana Bantuan sosial Program SMA Model SKM-PBKL-PSB
3
4
Format C – Rekapitulasi Penyerapan Dana Dana Bantuan Sosial Program SMA Model SKM-PBKL-PSB
Format D – E – Format Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara (BMN)
FORMAT A LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
KEADAAN BULAN : AGUATUS TAHUN 2011 SMA...
NO
KODE
ASPEK-IDKT
KOMPONEN-ASPEK- INDIKATOR –
KEGIATAN
SASARAN
REALISASI PELAKS. KEGIATAN
JADWAL KETERANGAN KEG. *)URAIAN KEGIATAN
SASARAN PELAKS.Vol
Sat
Vol Sat
(TGL/BLN/THN)Menyetujui
Kepala SMA ………. Bendahara Penerima,
SMA...
FORMAT B CONTOH FORMAT
LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL SMA MODEL SKM-PBKL-PSB KEADAAN BULAN AGUSTUS 2011 (BULAN KESATU)
SMA ...
Penerimaan Pengeluaran
Tgl Uraian Jumlah Tgl Uraian Jumlah
Rp. Rp.
15/7 Dana Bantuan sosial
150.000 .000
20/7 Toko ………. Pembelian ATK 487.000
CV………….. Penggandaan 4.323.000
21/7
Penerimaan Pajak CV……….. :
21/
7 Setor Pajak CV………..
PPN (10 %)
393
.000 PPN
393.0 00
PPh Pasal 22 (1,5 %) 58.950 PPh Pasal 22 58.950
22/7
PPh Pasal 21 (15 %) – Honor a.n (narasumber), dkk
90 .000
22/ 7
Honor Narasumber a.n …..
600.0 00
22/7
PPh Pasal 21 (15 %) – Honor a.n (Fasilitator), dkk
150
.000 22/7
Honor Fasilitator a.n ……….
1.000.0 00
22/7 SPPD Narasumber a.n…….. 140.000
22/7 Setor Pajak Honor
PPh Pasal 21 240.000
22/7 SPPD Narasumber a.n…….. 140.000
22/7 SPPD Peserta a.n…….. 1.205.000
Jumlah Penerimaan 150.691.950 Jumlah Pengeluaran 8.346.950
Saldo Bulan Juli 2011 142.345.000
JUMLAH
150.69
1.950 JUMLAH
150.691. 950
CATATAN:
Dilampiri dengan foto copy seluruh bukti bukti pengeluaran
Menyetujui
Kepala SMA ………. Bendahara Penerima, SMA ... TTD – Stempel
TTD – Stempel Nama Jelas Nama Jelas
CONTOH FORMAT LAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL SMA MODEL SKM-PBKL-PSB BULAN AGUSTUS 2011 (atau BULAN BERIKUTNYA)
SMA ...
Penerimaan Pengeluaran
Tgl Uraian Jumlah Tgl Uraian Jumlah
Rp. Rp.
1/8 Saldo bulan Juli 2011
142.345.00 0
10/8
PPh Pasal 21 Honorarium a.n (narasumber), dkk
15 0.000
22/ 7
Honor Narasumber a.n …..
1.000. 000
10/8 PPh Pasal 21 Honorarium a.n(Fasilitator), dkk 300.000 22/7 Honor Fasilitator a.n ………. 2.000.000
22/7
SPPD Narasumber a.n……..
140.0 00
22/7
SPPD Narasumber a.n……..
140.0 00
22/7 SPPD Peserta a.n…….. 1.205.000
22/7 Setor Pajak Honor
PPh Pasal 21 450.000
Jumlah Penerimaan 142.795.000 Jumlah Pengeluaran 4.935.000
Saldo Bulan Juli 2011 137.860.000
JUMLAH
142.79
5.000 JUMLAH
142.795. 000
CATATAN:
Dilampiri dengan foto copy seluruh bukti bukti pengeluaran
Menyetujui
Kepala SMA ………. Bendahara Penerima, ... ... Nama Jelas Nama Jelas
NIP. NIP.
CONTOH FORMAT
REKAPITULASI PENYERAPAN DANA BANTUAN SOSIAL SMA MODEL SKM-PBKL-PSB
KEADAAN AKHIR BULAN NOVEMBER 2011 (UTK BLN. JULI, AGST, SEPT, OKT, NOV 2011)
SMA ...
No
Bulan
Jumlah
Pengeluaran*)
(Rp)
1
Juli 2011
7.895.000
2
Agustus 2011
4.485.000
3
September 2011
15.950.000
4
Oktober 2011
9.540.000
5
November 2011
11.550.000
Total Pengeluaran
49.420.000
Penerimaan/saldo dana
Bantuan sosial
150.000.000
Sisa Dana Bantuan Sosial
100.580.000
CATATAN:
*) Jumlah Pengeluaran diluar penerimaan dan setor Pajak
Menyetujui
Kepala SMA ………. Bendahara Penerima, ... ... Nama Jelas Nama Jelas
FORMAT D
CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA
(UNTUK SMA NEGERI)
BARANG MILIK NEGARA (BMN)
HASIL PELAKSANAAN BANTUAN SOSIAL PELAKSANAAN
PROGRAM PEMBINAAN SKM-PBKL-PSB SMA – TAHUN 2011
Nomor : (Direktorat PSMA)
Pada hari ini ...tanggal ...bulan ...tahun dua ribu sebelas, yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Totok Suprayitno, PH.D NIP : 196010051986031005
Jabatan : Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Atas, Direktur Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan Nasional.
Alamat : Jalan R.S Fatmawati Cipete Jakarta Selatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pendidikan Nasional yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA atau yang menyerahkan
II. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMA ... alamat... Kabupaten/Kota ... Provinsi ... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA atau yang menerima.
Kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukannya sepakat untuk mengadakan serah terima barang yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada SMA ... yang diadakan melalui bantuan sosial pelaksanaan program pembinaan SKM-PBKL-PSB tahun 2011 dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA telah memberikan bantuan sosial pelaksanaan program pembinaan SKM-PBKL-PSB kepada SMA ... pada tahun anggaran 2011, melalui DIPA Kegiatan Penyediaan dan Peningkatan Pelayanan Pendidikan – SMA Model Nomor 0530/023-12.1.01/00/2011 tanggal 20 Desember 2010, yang diantaranya digunakan untuk pengadaan peralatan/perlengkapan pendukung pelaksanaan pengembangan Pusat Sumber Belajar (PSB), sebagaimana tercantum pada daftar barang/peralatan pada Lampiran 1.
Pasal 2
Pasal 3
1. PIHAK KEDUA wajib mencatat/memasukkan dalam buku induk daftar Inventarisasi Barang Kekayaan Milik Negara pada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat. 2. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan barang milik negara yang telah diterima dari
PIHAK PERTAMA kepada SMA ..., untuk digunakan dalam mendukung pelaksanaan program pembinaan SKM-PBKL-PSB di sekolah yang bersangkutan.
Pasal 4
Setelah ditandatangani Berita Acara Serah Terima Barang Hasil Pelaksanaan Bantuan Sosial Program Pembinaan SKM-PBKL-PSB di SMA Tahun Anggaran 2011 ini, maka tanggung jawab terhadap barang/peralatan dimaksud pada PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Hasil Pelaksanaan Bantuan Sosial Program Pembinaan SKM-PBKL-PSb di SMA Tahun Anggaran 2011 ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA Yang Menerima
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota... Provinsi ...
... NIP.
PIHAK PERTAMA Yang Menyerahkan Direktur Pembinaan SMA
Totok Suprayitno, PH.D Nip. 196010051986031005 Saksi-saksi :
1. Drs. Wasito, M.Si
Kasubbag Tata Usaha, Direktorat PSMA
NIP. 19570415 1985031 003 ... 2. Drs. Alinurdin, M.Pd
Kepala Seksi Penilaian dan Akreditasi Direktorat PSMA - selaku PPK Kegiatan Penyediaan dan Peningkatan Pelayanan Pendidikan SMA Model
NIP.19571129 198403 1 002
...
Tembusan yth.
1. Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia; 2. Direktur Jenderal Pendidikan Menengah;
3. Inspektur Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional; 4. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Setempat;
5. Kepala Sub Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat; 6. Para Kasubdit di lingkungan Direktorat Pembinaan SMA; 7. Kepala Bagian Tata Usaha Direktorat Pembinaan SMA;
8. PPK Kegiatan Penyediaan dan Peningkatan Pelayanan Pendidikan - SMA Model Direktorat Pembinaan SMA;
FORMAT D
CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA
(UNTUK SMA SWASTA)
BARANG MILIK NEGARA (BMN)
HASIL PELAKSANAAN BANTUAN SOSIAL PELAKSANAAN
PROGRAM PEMBINAAN SKM-PBKL-PSB SMA – TAHUN 2011
Nomor : (Direktorat PSMA)
Pada hari ini ...tanggal ...bulan ...tahun dua ribu sebelas, yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Totok Suprayitno, PH.D NIP : 196010051986031005
Jabatan : Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Atas, Direktur Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan Nasional.
Alamat : Jalan R.S Fatmawati Cipete Jakarta Selatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pendidikan Nasional yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA atau yang menyerahkan
II. Nama :
NIP :
Jabatan : Ketua Yayasan Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMA ... alamat... Kabupaten/Kota ... Provinsi ... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA atau yang menerima.
Kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukannya sepakat untuk mengadakan serah terima barang yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada SMA ... yang diadakan melalui bantuan sosial pelaksanaan program pembinaan SKM-PBKL-PSB tahun 2011 dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA telah memberikan bantuan sosial pelaksanaan program pembinaan SKM-PBKL-PSB kepada SMA ... pada tahun anggaran 2011, melalui DIPA Kegiatan Penyediaan dan Peningkatan Pelayanan Pendidikan – SMA Model Nomor 0530/023-12.1.01/00/2011 tanggal 20 Desember 2010, yang diantaranya digunakan untuk pengadaan peralatan/perlengkapan pendukung pelaksanaan pengembangan Pusat Sumber Belajar (PSB), sebagaimana tercantum pada daftar barang/peralatan pada Lampiran 1.
Pasal 2
Pasal 3
1. PIHAK KEDUA wajib mencatat/memasukkan dalam buku induk daftar Inventarisasi Barang Kekayaan Milik Negara pada pembukuan Yayasan.
2. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan barang milik negara yang telah diterima dari PIHAK PERTAMA kepada SMA ..., untuk digunakan dalam mendukung pelaksanaan program pembinaan SKM-PBKL-PSB di sekolah yang bersangkutan. 3. PIHAK KEDUA wajib melaporkan secara tertulis, kepada Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kotamadya barang yang diterima oleh PIHAK PERTAMA Pasal 4
Setelah ditandatangani Berita Acara Serah Terima Barang Hasil Pelaksanaan Bantuan Sosial Program Pembinaan SKM-PBKL-PSB di SMA Tahun Anggaran 2011 ini, maka tanggung jawab terhadap barang/peralatan dimaksud pada PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Hasil Pelaksanaan Bantuan Sosial Program Pembinaan SKM-PBKL-PSb di SMA Tahun Anggaran 2011 ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA
Yang Menerima
Kepala Yayasan ... Kab/Kota...
Provinsi ...
... NIP.
PIHAK PERTAMA Yang Menyerahkan Direktur Pembinaan SMA
Totok Suprayitno, PH.D Nip. 196010051986031005 Saksi-saksi :
1. Drs. Wasito, M.Si
Kasubbag Tata Usaha, Direktorat PSMA
NIP. 19570415 1985031 003 ... 2. Drs. Alinurdin, M.Pd
Kepala Seksi Penilaian dan Akreditasi Direktorat PSMA - selaku PPK Kegiatan Penyediaan dan Peningkatan Pelayanan Pendidikan SMA Model
NIP.19571129 198403 1 002 ...
Tembusan yth.
1. Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia; 2. Direktur Jenderal Pendidikan Menengah;
3. Inspektur Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional; 4. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Setempat;
9. PPK Kegiatan Penyediaan dan Peningkatan Pelayanan Pendidikan - SMA Model Direktorat Pembinaan SMA;
10.Kepala SMA Penerima Bantuan Sosia
FORMAT E
CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA
(DARI DINAS/YAYASAN KE SMA PENERIMA BANTUAN SOSIAL)
BARANG MILIK NEGARA (BMN)
HASIL PELAKSANAAN BANTUAN SOSIAL PELAKSANAAN
PROGRAM PEMBINAAN SKM-PBKL-PSB SMA – TAHUN 2011
Nomor : (Dinas Pendidikan/Yayasan)
Pada hari ini ...tanggal ...bulan ...tahun dua ribu sebelas, yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota – Ketua Yayasan………. Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Yayasan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA atau yang menyerahkan
II. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMA... Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMA ... alamat...
Kabupaten/Kotamadya ... Propinsi ... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA atau yang menerima.
Kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukannya sepakat untuk mengadakan serah terima barang yang diadakan melalui bantuan sosial pelaksanaan program pembinaan SKM-PBKL-PSB tahun 2011, dan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan peralatan/perlengkapan pendukung pelaksanaan pengembangan Pusat Sumber Belajar (PSB) kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum pada daftar barang/peralatan pada Lampiran 1.
Pasal 2
PIHAK KEDUA telah menerima barang/perlengkapan sebagaimana pada Pasal 1 di atas dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
2. PIHAK KEDUA wajib menggunakan seluruh barang/perlengkapan yang diterima dari PIHAK PERTAMA dalam mendukung pelaksanaan program pembinaan SKM-PBKL-PSB di sekolah yang bersangkutan.
Pasal 4
Setelah ditandatangani Berita Acara Serah Terima Barang Hasil Pelaksanaan Bantuan Sosial Program Pembinaan SKM-PBKL-PSB di SMA Tahun Anggaran 2011 ini, maka tanggung jawab terhadap barang/peralatan dimaksud pada PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Hasil Pelaksanaan Bantuan Sosial Program Pembinaan SKM-PBKL-PSB di SMA Tahun Anggaran 2011 ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA Yang Menerima
Kepala SMA ... Kab/Kota...
Provinsi ...
TTD - Stempel
... NIP.
PIHAK PERTAMA Yang Menyerahkan
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
... atau
Ketua Yayasan
TTD - Stempel ... Nip. ... Saksi-saksi :
1. Drs. Wasito, M.Si
Kasubbag Tata Usaha, Direktorat PSMA
NIP. 19570415 1985031 003 ... 2. Drs. Alinurdin, M.Pd
Kepala Seksi Penilaian dan Akreditasi Direktorat PSMA - selaku PPK Kegiatan Penyediaan dan Peningkatan Pelayanan Pendidikan SMA Model
NIP.19571129 198403 1 002 ...
Tembusan yth.
1. Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia; 2. Direktur Jenderal Pendidikan Menengah;
3. Inspektur Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional; 4. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Setempat;
5. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Setempat; 6. Kepala Sub Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat; 7. Para Kasubdit di lingkungan Direktorat Pembinaan SMA; 8. Kepala Bagian Tata Usaha Direktorat Pembinaan SMA;
9. PPK Kegiatan Penyediaan dan Peningkatan Pelayanan Pendidikan - SMA Model Direktorat Pembinaan SMA;
Lampiran Berita Acara
Nomor: .... Tgl...
DAFTAR NAMA BARANG/PERALATAN
YANG DISERAHTERIMAKAN
NO
NAMA BARANG/PERALATAN
JUMLAH BARANG
PIHAK KEDUA Yang Menerima
Kepala SMA ... Kab/Kota...
Provinsi ...
TTD - Stempel
... NIP.
PIHAK PERTAMA Yang Menyerahkan
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
... atau
Ketua Yayasan
TTD - Stempel ... Nip. ... Saksi-saksi :
1. Drs. Wasito, M.Si
Kasubbag Tata Usaha, Direktorat PSMA
NIP. 19570415 1985031 003 ... 2. Drs. Alinurdin, M.Pd
Kepala Seksi Penilaian dan Akreditasi Direktorat PSMA - selaku PPK Kegiatan Penyediaan dan Peningkatan Pelayanan Pendidikan SMA Model
FORMAT F
CONTOH BUKTI PENGELUARAN
