LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
“ Akurasi Transbronchial Needle Aspiration dalam tindakan Bronkoskopi dengan dalam membantu menegakkan stadium kanker paru di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”
Saya, dr.Ikhfana Syafina dari bagian paru RSHAM, sedang melakukan penelitian yang berjudul “Akurasi Transbronchial Needle Aspiration dalam tindakan Bronkoskopi dalam membantu menegakkan stadium kanker paru di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui konfirmasi hasil pemeriksaan sitologi TBNA pada pasien dengan pembesaran kelenjar getah bening berdasarkan CT-scan toraks dalam menentukan stadium kanker paru (N) dalam menegakkan diagnosis kanker paru serta meminimalkan penatalaksanaan selanjutnya dan juga biaya.
tidak sehingga dapat ditentukan diagnosis serta stadium kanker paru dan dapat ditentukan penatalaksanaan selanjutnya.
Adapun komplikasi yang terjadi dari tindakan ini berupa, perdarahan, pneumotoraks (kempis paru), infeksi, dan lainnya, namun jarang terjadi karena dari penelitian yang lalu, tindakan ini cukup aman dan minimal akan efek samping.
Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu yang nantinya akan dilakukan tindakan bronkoskopi/teropong dengan TBNA. Kesediaan Bapak/Ibu sekalian dalam penelitian ini bersifat sukarela. Bebas untuk ikut serta atau menolak tanpa ada sanksi apapun dari siapapun.
Setelah memahami hal-hal yang berkaitan dengan penelitian ini, Saya mengharapkan Bapak/Ibu sekalian dapat berpartisipasi dan mengisi lembar persetujuan sebagai tanda kerelaan Bapak/Ibu ikut serta dalam penelitian ini. Atas kesediaan Bapak/Ibu sekalian saya ucapkan terima kasih
Medan, 2014 Hormat Saya
LAMPIRAN 3
SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL DALAM PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama :
Umur : Alamat :
telah mendapat penjelasan dengan baik mengenai manfaat dan tujuan dari penelitian yang berjudul akurasi Transbronchial Needle Aspiration dalam tindakan Bronkoskopi/teropong dalam membantu menegakkan stadium kanker paru di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Saya memahami bahwa nantinya saya akan dilakukan tindakan TBNA melalui bronkoskopi untuk menegakkan diagnosis kanker paru. Saya bersedia menjadi sampel dalam penelitian ini dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Medan,....………..…….2014 Yang membuat pernyataan
LAMPIRAN 4
DEPARTEMEN PULMONOLOGI
DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
Lembar Penilaian pasien kanker paru dengan hasil sitologi dari
TBNA Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Keluhan :
- Hasil CT-scan toraks:
- Keadaan Umum post Bronkoskopi : - Tekanan Darah :
- Frekuensi Napas : - Frekuensi Nadi : - Sa O2 (Oksimetri) :
Lama prosedur BSOL dilakukan : menit Kesan Penampakan BSOL :
Hasil sitologi TBNA :
LAMPIRAN 6 Frequencies Frequency Table
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
TBNA * CT scan toraksCrosstabulation
CT scan toraks
Total Positif Negatif
