Profil Lemak Dalam Serum Dan Indeks Massa Tubuh Pada Pasien Skin Tag

LAMPIRAN 1.

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN

Selamat pagi/siang.

Perkenalkan nama saya dr. Trisna Chairawaty. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan program magister yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “ Gambaran Profil Lemak Dalam Serum Dan Indeks Masa Tubuh Pada

Pasien Skin Tag”.

Skin tag adalah suatu tumor jinak dari jaringan kulit yang paling sering dijumpai, yang mempunyai warna yang sama dengan warna kulit, lunak sering tumbuh bertangkai dan sering dijumpai pada daerah lipatan kulit. Indeks massa tubuh adalah indikator lemak tubuh, yang dihitung dengan membagi berat badan dengan tinggi badan. Lemak dalam serum adalah jumlah kadar lemak ( kolesterol, trigliserida, HDL dan LDL) yang bersirkulasi di dalam darah.

lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 081265776688 atau di alamat : jl STM gg syukur no 5 medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.

Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium Klinik departemen patologi klinik RS H.Adam Malik Medan untuk dilakukan pemeriksaan kadar kolesterol, trigliserida, HDL dan LDL. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.

Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika /Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.

Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya.

Terima kasih.

LAMPIRAN 2.

PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

………

Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan

Umur :

………

Alamat :

………..…………,

selaku orang tua/keluarga dari* :

Nama :

………

Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan

Umur :

………

Alamat :

………

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan

mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan

sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan, 2013

Dokter pemeriksa Yang menyetujui

(dr. Trisna Chairawaty) ( )

LAMPIRAN 3.

Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :

Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 5. Perguruan tinggi

Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja

Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah

ANAMNESIS

Keluhan utama : Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu :

PEMERIKSAAN FISIK

Status antropomentri

• Tinggi badan :

• Berat badan :

Keadaan umum :

• Kesadaran :

• Gizi :

• Tekanan darah :

• Frekuensi nadi :

• Suhu :

• Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik :

• Kepala :

• Leher :

• Toraks :

• Abdomen :

• Genitalia :

• Ekstremitas :

Status dermatologikus

• Lokalisasi :

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

PENATALAKSANAAN :

PROGNOSIS

• Quo ad vitam :

LAMPIRAN STATISTIK

Statistics

Kolesterol HDL LDL Trigliserida

N Valid 25 25 25 25

Missing 0 0 0 0

Mean 228,7600 48,1200 149,4400 250,3200

Std. Deviation 73,13474 14,74031 72,54486 123,41114

Kel_Umur

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Pendidikan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid

(+) 4 16,0 16,0 100,0

Total 25 100,0 100,0

Kontrasepsi

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Valid Normal 10 40,0 40,0 40,0

Rendah 15 60,0 60,0 100,0

Total 25 100,0 100,0

Kat_LDL

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Normal 13 52,0 52,0 52,0

Tinggi 12 48,0 48,0 100,0

Total 25 100,0 100,0

Kat_Trigeliserida

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Normal 9 36,0 36,0 36,0

Tinggi 16 64,0 64,0 100,0

Total 25 100,0 100,0

Kat_BMI

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Normoweight 3 12,0 12,0 12,0

Obese 5 20,0 20,0 32,0

Overweight 17 68,0 68,0 100,0

No _Nama Umur _{BB/TB Cholestrol Total} HDL _{LDL Trigliserida}

1 _{Delima Saragih} 73 65/150 ₂₃₃ 65 _{160 230}

2 _{Parlaungan Nasution} 79 52/155 ₂₅₄ 35 _{190 143}

3 _{Amir Syarifuddin} 65 80/170 ₂₂₄ 46 _{118 298}

4 _{Dharma Putra} 45 68/158 ₃₃₀ 42 _{254 170}

5 _{M. Dwi Kurnia Budiharto} 45 105/180 ₂₄₀ 38 _{176 322}

6 _Subani 63 65/158 ₃₇₂ 55 _{252 298}

7 _Yuningsih 44 66/150 ₁₆₆ 60 _{234 671}

8 _{T. Zulham} 45 85/170 ₁₃₂ 55 _{148 282}

9 _{M.A Karo-karo} 68 70/150 ₄₁₇ 42 _{342 164}

10 _Iwan 58/160 ₃₂₀ 58 _{220 186}

11 _Eliriana 48 73/155 ₂₀₅ 67 _{153 270}

12 _{Ir. Reynaldi} 51 88/165 ₂₀₃ 51 _{131 241}

13 _{Naikman Sinaga} 60 67/160 ₁₆₆ 17 _{74 300}

14 _{T.E Tarigan} 56 60/155 ₁₄₉ 25 _{65 385}

15 _{John Batubara} 48 94/150 ₁₅₈ 37 _{46 373}

16 _{Ny. Umar Harahap} 74 44/150 ₂₀₉ 81 _{148 106}

17 _{Dewi Chailaly} 44 60/150 ₂₂₁ 69 _{143 47}

18 _{Helmi Saleh} 77 85/170 ₂₄₇ 55 _{105 105}

19 _Yeti 51 70/155 ₁₇₅ 45 _{80 248}

20 _{Bustani, SE} 65 66/158 ₁₇₂ 46 _{166 303}

22 _{H. Umar Harahap} 72 79/175 ₂₀₂ 44 _{40 128}

23 _Suriyati 46 65/154 ₂₂₄ 39 _{136 244}

24 Dina Devi 37 65/158 230 43 158 252

25 _Fitri 38 _{103/155 323} 60 _{142 173}

No _Nama Umur _{JK Pendidikan} Pekerjaan _{DM Keluarga Kontrasepsi Lokasi}

1 _{Delima Saragih} 73 ♀ _SMA IRT _{(-) (-) (-) Leher}

2 _{Parlaungan Nasution} 79 ♂ _S1 Pensiunan _{(+) (-) (-) Leher dan Punggung}

3 _{Amir Syarifuddin} 65 ♂ _S1 Pensiunan _{(+) (-) (-) Leher dan Punggung}

4 _{Dharma Putra} 45 ♂ _S1 Karyawan _{(-) (-) (-) Leher}

5 _{M. Dwi Kurnia Budiharto} 45 ♂ _S1 Karyawan _{(-) (-) (-) Leher}

6 _Subani 63 ♀ _SMA IRT _{(-) (-) (-) Leher}

7 _Yuningsih 44 ♀ _SPK Karyawan _{(-) (-) (-) Leher}

8 _{T. Zulham} 45 ♂ _S1 Karyawan _{(+) (-) (-) Leher}

9 _{M.A Karo-karo} 68 ♀ _SMA IRT _{(+) (-) (-) Leher dan Punggung}

10 _Iwan ♂

11 _Eliriana 48 ♀ _SMA Karyawan _{(-) (-) (-) Leher dan Punggung}

12 _{Ir. Reynaldi} 51 ♂ _S2 Karyawan _{(-) (-) (-) Leher dan Ketiak}

13 _{Naikman Sinaga} 60 ♂ _S1 Pensiunan _{(+) (-) (-) Leher dan Punggung}

14 _{T.E Tarigan} 56 ♂ _S1 Pensiunan _{(+) (-) (-) Leher dan Punggung}

15 _{John Batubara} 48 ♂ _S1 Karyawan _{(+) (-) (-) Leher}

17 _{Dewi Chailaly} 44 ♀ _S2 Karyawan _{(-) (-) (-) Leher}

18 _{Helmi Saleh} 77 ♀ _S1 Pensiunan _{(+) (+) (-) Leher dan Punggung}

19 _Yeti 51 ♀ _D3 Pensiunan _{(-) (-) (-) Leher}

20 _{Bustani, SE} 65 ♂ _S1 Pensiunan _{(-) (+) (-) Leher}

21 _{Selamet Riyadi} 38 ♂ _S1 Karyawan _{(-) (+) (-) Axila}

22 _{H. Umar Harahap} 72 ♂ _S1 Pensiunan _{(+) (-) (-) Leher, Axila}

23 Suriyati 46 ♀ D3 Karyawan (+) (-) (-) Leher dan Punggung

24 Dina Devi 37 ♀ S2 Karyawan (-) (-) (-) Leher