LAMPIRAN
1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Laily Munawwarah
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RS HAM Anggota Penelitian : dr. Irike Ayumi
dr. Jessica Eka Putri
dr. Carolus Trianda Samosir
2. Supervisor
1. Dr. Rita Evalina M.Ked(Ped),Sp.A(K) 2. Dr. Hj. Sri Sofyani, M.Ked(Ped)Sp.A(K) 3. dr. Lily Irsa, Sp.A (K) 6. Penyusunan / penggandaan : Rp. 1.000.000,- 7. Seminar hasil penelitian : Rp. 2.000.000,-
Jumlah : Rp. 13.822.000,-
3. Jadwal Penelitian Waktu Kegiatan
Agustus 2015
September- Desember
2015
Januari - juli 2016 Persiapan
Pelaksanaan
Lampiran 1
Lembar Penjelasan Kepada Orangtua
Assalamualaikum Wr Wb, Salam Sejahtera Dengan hormat,
Nama saya dr. Laily Munawwarah, sedang menjalani Pendidikan Magister kedokteran klinik spesialis Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan kadar serum 25-Hydroxyvitamin-D dengan indeks Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) pada anak
dermatitis atopik.
Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak, ditandai dengan reaksi peradangan pada kulit dan didasari faktor bawaan dan lingkungan. Penyakit ini bersifat kronik dengan gejala bercak kemerahan, kecil- kecil, dapat berisi air dan bersifat gatal yang hebat. Dermatitis atopik menjadi masalah yang terjadi pada negara maju dan negara yang sedang berkembang, mempunyai dampak yang signifikan pada kualitas hidup pasien dan ekonomi keluarga.
bengkak, merangsang aktivitas antimikroba dan merangsang pertahanan kulit dan pemberian suplemen merupakan terapi intervensi pada beberapa penyakit kulit termasuk dermatitis atopik.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kadar serum vitamin D didalam darah dengan indeks Score of Atopic Dermatitis (SCORAD) yang menggambarkan tingkat keparahan pada anak dermatitis atopik. Manfaat penelitian ini adalah berguna untuk penerapan strategi manajemen selektif pada anak-anak dengan Dermatitis atopik dan meningkatkan kesehatan anak dengan dermatitis atopik, mengurangi angka kekambuhan serta mengurangi masa dan biaya perawatan.
Kami akan melakukan pemeriksaan pada anak dan wawancara terstruktur kepada bapak/ibu/sdra/sdri mengenai :
a. Pengukuran berat badan dengan menggunakan timbangan badan manual merk Camry, tinggi badan dengan menggunakan meteran dan status nutrisi dengan menggunakan grafik WHO
b. Pemeriksaan kulit terhadap anak meliputi luas area dermatitis serta menentukan derajat keparahan dermatitis atopik dengan menggunakan indeks SCORAD c. Wawancara meliputi data demografi seperti usia, jenis kelamin, alamat, jumlah
d. Pemeriksaan kadar serum vitamin D dengan menggunakan alat merk Alegria®. Darah diambil dari pembuluh vena di daerah lipatan lengan kanan / kiri sebanyak 1,5 cc. Diambil oleh analis (petugas laboratorium).
e. Efek samping yang mungkin terjadi adalah nyeri dan memar ditempat pengambilan darah.
f. Apabila terjadi memar ditempat pengambilan darah dilakukan kompres dingin disekitar tempat memar.
Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersifat sukarela dan tanpa paksaan dan sewaktu-waktu berhak keluar dari penelitian. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Sdra/Sdri tidak dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama : dr. Laily Munawwarah
Alamat : Komp. Lizzia Garden II Kav. No. 8 Medan No. HP : 08116007722
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, 2015 Peneliti
Lampiran 2
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ( Orang tua ):
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Nama : ...Umur : ... L/P Alamat : ... Telepon : ...
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai “ Hubungan Kadar Serum 25-Hydroxyvitamin-D dengan indeks Score of Atopic Dermatitis ( SCORAD ) pada anak dermatitis atopik ”, maka:
Dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian ini, dan saya memberikan persetujuan untuk dilakukan pemeriksaan kadar serum 25-Hydroxyvitamin-D pada anak saya:
Nama :………, Umur :……… L/P
Alamat :………
Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,...2015 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
(dr. Laily Munawwarah) (...)
Saksi-saksi: Tanda tangan
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN Tanggal pemeriksaan :
Riwayat hidup
Nama lengkap : Laily Munawwarah Tanggal lahir : 31 Oktober 1978 Tempat lahir : Medan
Alamat : Komp. Lizzia Garden II Kav. No 8 Jl. Bakti Gaperta Medan
Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Negeri 060834 Medan, tamat tahun 1991
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 6 Medan, tamat tahun 1994 3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 11 Medan, tamat tahun 1997 4. Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2003
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter umum di RS Bandung medan tahun 2003 – 2005 2. Dokter umum di Klinik Mitra Bunda tahun 2004
3. Dokter PNS di RSUD Porsea, Kab. Toba Samosir tahun 2004 – sekarang
Pendidikan Spesialis
1. Adaptasi di BIKA FK USU : 01-11-2011 s/d 30-01-2012 2. Pendidikan Tahap I : 01-01-2012 s/d 30-12-2012 3. Pendidikan Tahap II : 01-01-2013 s/d 30-12-2013 4. Pendidikan Tahap III : 01-01-2014 s/d 31-12-2014 5. Pendidikan Tahap IV : 01-01-2015 s/d 31-12-2015
