Lampiran 1 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan
Harjosari 2 Kecamatan Medan Amplas
Tanggal Masuk RS : -
No. Register : -
Ruangan/ Kamar : -
Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2015
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : -
II. KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian, Tn. A mengatakan sakit kepala secara tiba – tiba,
ekstremitas kanan atas dan bawah terasa lemah dan susah untuk di gerakkan
yang mengganggu aktivitasnya.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya : Riwayat Hipertensi
diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke yang
2. Hal – hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan
tirah baring.
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan : Klien mengatakan pada
ekstremitas kanan atas dan bawah terasa susah untuk digerakkan.
2. Bagaimana dilihat : Klien tampak terbaring
lemah.
C. Region
1. Dimana lokasinya : Di bagian ekstremitas kanan
klien.
2. Apakah menyebar : Tidak menyebar.
D. Severity
Klien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya.
E. Time
Klien mengatakan nyeri yang dialaminya datang secara tiba – tiba di
daerah kepala.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga Tn. A mengidap Hipertensi.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Klien dibawa ke rumah sakit.
C. Pernah dirawat/ di operasi
Keluarga mengatakan Tn. A pernah mendapat tindakan medis
sebelumnya di Rumah Sakit Adam Malik Medan.
D. Lama dirawat
Tn. A pernah dirawat selama 1 minggu di RS. Adam Malik Medan.
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
F. Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua
Kedua orangtua mengidap Hipertensi.
B. Saudara kandung
Saudara Tn. A juga memiliki riwayat Hipertensi.
C. Penyakit keturunan yang ada Hipertensi.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dari klien sudah meninggal.
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena
faktor usia.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Pesepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan ekstremitas yang lumpuh pada kanan atas dan bawah
yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.
B. Konsep diri
1. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya.
2. Ideal diri : Klien memiliki kemauan untuk
sembuh dan dapat bekerja kembali.
3. Harga diri : Klien merasa diperhatikan oleh istri
dan anak.
4. Peran diri : Klien berperan sebagai suami dan
ayah.
5. Identitas diri :Selama sakit, sebagian besar
aktivitas klien dibantu oleh istri dan anaknya.
C. Keadaan emosi
D. Hubungan social
1. Orang yang berarti : Orang yang berarti bagi klien
adalah anak dan istrinya.
2. Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan
keluarga baik.
3. Hubungan dengan orang lain : Hubungan klien dengan
orang lain yaitu tetangga cukup baik
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam dan
dalam kehidupan sehari – hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan
ajaran agama dari keyakinannya.
2. Kegiatan ibadah :Klien melakukan ibadah sesuai
ajaran dan keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari
semalam.
VII. STATUS MENTAL
1. Tingkat kesadaran : Compos mentis
2. Penampilan : Acak dan kurang rapi
3. Pembicaraan : Lambat
4. Alam perasaan : Sedih
5. Afek : Stabil
6. Interaksi selama wawancara : kontak mata cukup
7. Memori : Gangguan daya ingat jangka
panjang
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Compos mentis
B. Tanda – tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,5°C
3. Nadi : 76x/menit
4. Pernafasan : 24x/menit
5. Skala nyeri : 3 (1-10)
6. TB : 153 cm
7. BB : 47 kg
C. Pemeriksaan Head to toe a. Kepala dan rambut
1. Bentuk : Simetris dan ovale
2. Ubun – ubun : Tepat di tengah dan tidak ada
benjolan
3. Kulit kepala : Bersih dan sedikit berbau
b. Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut :Rambut tumbuh merata dan
keadaan rambut bersih
2. Bau : Rambut sedikit berbau
keringat
3. Warna kulit : Sawo matang
c. Wajah
1. Warna kulit : Sawo matang
2. Struktur wajah : Oval dan simetris
d. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisa : Mata lengkap dan simetris
2. Palpebra : Merah muda dan lembab
3. Konjungtiva dan sclera : Merah muda dan sclera
putih
4. Pupil : Isokor
5. Cornea dan iris : Bening
6. Visus : Ketajaman penglihatan baik
e. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septumnasi :Tulang hidung simetris dan
posisi septumnasi di tengah
2. Lubang hidung : Lubang hidung normal,
bersih dan tidak ada sumbatan
3. Cuping hidung : Pernafasan tidak
menggunakan cuping hidung
f. Telinga
1. Bentuk telinga : Daun telinga normal dan
simetris
2. Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan
3. Lubang telinga : Lubang telinga paten dan
bersih
4. Ketajaman pendengaran : Baik
g. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Lembab
2. Keadaan gusi dan gigi : Gigi dan gusi tampak
terawatt dengan baik
3. Keadaan lidah : Lidah bersih
4. Orofaring : Pita suara baik
h. Pemeriksaan integument
1. Kebersihan : Kulit tampak kotor
2. Kehangatan : Akral hangat
3. Warna : Warna kulit sawo matang
4. Turgor : Turgor kulit baik, CRT<3
detik
5. Kelembaban : Kelembaban kulit kurang
baik
i. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :
Otot tampak tidak simetris, tidak ada edema, namun klien mengalami
atrofi otot di bagian ekstremitas kanan.
j. Fungsi motoric Klien susah berjalan
k. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :
Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam
tumpul kecuali ekstremitas bagian kanan.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/ hari : Klien biasa makan 3 kali
sehari ditambah makanan selingan
2. Nafsu/ selera makan : Klien tampak selera makan
3. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
4. Alergi : Klien tidak memiliki
riwayat alergi
5. Mual dan muntah : Klien tidak mual dan
muntah
6. Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam
7. Jumlah dan jenis makan : Satu piring makanan biasa
8. Waktu pemberian cairan/ minum : Sebelum dan sesudah makan
kurang lebih 1,5 L/ hari
9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Klien memiliki sedikit masalah atau kesulitan dalam menelan dan
dalam mengunyah makanan klien tidak mempunyai masalah.
B. Perawatan diri/ personal hygine
2. Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi klien kotor
masih ada terdapat sisa-sisa makanan.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan
tampak kotor dan menghitam
C. Pola kegiatan/ aktivitas
1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total.
Klien mampu mandi, eliminasi, makan, ganti pakaian terkadang
membutuhkan bantuan dari keluarganya.
2. Uraian aktivitas ibadah klien selama dirawat/ sakit
Selama masa perawatan klien tampak melaksanakan kegiatan
ibadah shalat dan berdoa.
D. Pola eliminasi 1. BAB
a) Pola BAB : 1-2 kali/ hari
b) Karakter feses : Lunak
c) Riwayat perdarahan :Tidak ada riwayat
perdarahan
d) Diare : Tidak ada diare
e) Penggunaan laktasif : Tidak ada
penggunaan laktasif
2. BAK
a) Pola BAK : Tidak menentu
b) Karakter urin : Kuning berbau khas
c) Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan
BAK
d) Riwayat penyakit ginjal/ kandug kemih : Tidak ada riwayat
penyakit ginjal/ kandung kemih
e) Penggunaan diuretik : Tidak
f) Upaya mengatasi masalah : -
E. Mekanisme koping
Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota
keluarga, teman dan berpasrah serta berserah diri pada Yang Maha
Lampiran II CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Dx
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Kamis/
21 Mei
2015
Dx 1 16.00
WIB
16.30
WIB
17.15 WIB
- Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
- Membantu klien dalam
kebersihan badan, mulut, rambut
dan kuku.
- Melakukan pendidikan kesehatan
tentang pentingnya kebersihan
diri,pola kebersihan diri dan cara
kebersihan
- Memantau tanda-tanda vital
pasien
S: Klien
mengatakan
badan,mulut dan
rambut terasa segar
setelah mandi. O: - Klien tampak lebih bersih - Rambut klien tampak
bersih dan
tidak kusam
lagi.
- Kemampuan
klien untuk perawatan
dirinya
belum
dilakukan
secra
mandiri dan
masih
dibantu oleh
- TD: 130/90 mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,5ºC.
A: sebagian
masalah teratasi.
(klien mengatakan
badan terasa segar
dan nyaman stelah
mandi)
P: Intervensi
dilanjutkan oleh
keluarga
Sabtu/
23 Mei
2015
Dx 2 16.30
WIB 17.00 WIB 17.30 WIB 17.50
- Menganjurkan klien mandi setiap
hari.
- Menganjurkan klien untuk
mengubah posisi secara teratur
minimal 2 jam sekali
- Menganjurkan klien
mengeringkan kulit dengan teliti
setelah setiap kali pembersihan.
- Menganjurkan klien
menggunakan lotion pada kulit
setelah mandi.
S: Pasien
mengatakan
tubuhnya terasa
segar dan gatal
dipunggungnya berkurang. O: - Klien tampak segar.
- Kulit bersih
dan tidak
WIB - Mengkaji TTV klien - Kemerahan
pada badan
klien
berkurang.
- TD: 120/80
mmhg
- RR: 20 x/i
- HR: 72 x/i
A: Masalah teratasi
sebagian. (klien
mengatakan gatal
dan kemerahan
berkurang)
P: Intervensi
