POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
UNTUK PERBAIKAN JEMBATAN DAN PENGASPALAN JALAN HALAMAN
GEDUNG KANTOR PENGADILAN TINGGI PALANGKA RAYA
TAHUN ANGGARAN 2016
Palangka Raya, 13 September 2016
Nomor : 09/POKJA/JP.PTPR/9/2016
Lampiran : ‐
Perihal : Undangan Kalirifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya,
Pembuktian Kualifikasi
Kepada Yth
CV. TEKNIK KARYA ENGINEERING
Di –
Tempat
Sehubungan dengan telah dilakukannya Evaluasi Dokumen Penawaran dan Evaluasi Dokumen
Kualifikasi, bersama ini dengan hormat kami mengundang penyedia Barang/jasa agar menghadiri
acara Kalirifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya, Pembuktian Kualifikasi dengan membawa asli
dokumen‐dokumen kualifikasi sebagaimana terlampir:
Hari : Rabu
Tanggal : 14 September 2016 Pukul : 09.00 WIB – 12.00 WIB
Tempat : Gedung Kantor Pengadilan Tinggi Palangka Raya
Jika hingga waktu yang telah ditetapkan diatas penyedia tidak dapat menghadiri Kalirifikasi dan
Negosiasi Teknis dan Biaya, Pembuktian Kualifikasi, maka Penyedia akan dikenakan sanksi sebagai
Daftar hitam. Demikian undangan ini atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pokja Pengadaan Barang / Jasa
Untuk Perbaikan Jembatan Dan Pengaspalan Jalan
Halaman Gedung Kantor
Pengadilan Tinggi Palangka Raya
Tahun Anggaran 2016
Ketua,
ttd
ISTI YANI, S.Si. NIP. 19810221 200604 2 002
Lampiran Undangan Pembuktian Kualifikasi
Nomor : 09/POKJA/JP.PTPR/9/2016
Tanggal : 13 September 2016
No URAIAN DATA YANG HARUS DIBAWA Menunjukan
asli Menyerahkan copy (1 lembar)
1 2 3 4
DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PENAWARAN Asli (Dokumen Kualifikasi Di Fotocopy Satu Rangkap)
A. IJIN USAHA
1. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 1 1
2 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Bangunan
Sipil Jasa Pelaksana untuk Konstruksi
Jalan Raya (kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel Kereta Api dan Landas Pacu Bandara
(SI003)
1 1
3. SITU / Surat Keterangan Domisili 1 1
4. Tanda Daftar Perusahaan
(TDP)
1 1
5. Izin Reklame 1 1
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN
PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian 1 1
2. Akta Perubahan terakhir (Jika Ada) 1 1
C. PENGURUS
1. KTP Pengurus Aktif (Direktur dan Wakil
Direktur)
1 1
D. DATA KEUANGAN
Pajak:
a. Kartu NPWP 1 1
b. Laporan Pajak Tahun Terakhir 1 1
E.
DATA PERSONALIA
1. Site Manager
‐ Ijazah Asli (S1 Teknik Sipil)
Pengalaman Minimal 5 Tahun
1 1
‐ SKA Ahli Teknik Jalan 1 1
‐ KTP 1 1
‐ NPWP 1 1
‐ SPT Tahunan Tahun Pajak 2015 1 1
2. Pelaksana
‐ Ijazah Asli (SMK) Pengalaman
Minimal 3 Tahun
1 1
‐ SKT Pelaksana Lapangan Pekerjaan
Jalan
1 1
‐ KTP 1 1
3. Logistik
‐ Ijazah Asli (SMU/SMK) Pengalaman
Minimal 3 Tahun
Pokja Pengadaan Barang / Jasa
Untuk Perbaikan Jembatan dan Pengaspalan Jalan
Halaman Gedung Kantor
Pengadilan Tinggi Palangka Raya
Tahun Anggaran 2016
Ketua,
ttd
ISTI YANI, S.Si. NIP. 19810221 200604 2 002
‐ KTP 1 1
4. Administrasi/Keuangan
‐ Ijazah Asli (SMU/SMK) Pengalaman
Minimal 2 Tahun
1 1
‐ KTP Asli 1 1
F. DATA PERALATAN (Bukti
Kepemilikan/Dukungan):
1 Tandem Roller Min. 6 Ton 1 Unit 1 Unit
2 Aspalt Sprayer 1 Unit 1 Unit
3 Dump Truck 2 Unit 2 Unit
4 Pick Up 1 Unit 1 Unit
5 Concrete Mixer/Beton Molen 1 Unit 1 Unit
6 Gerobak Dorong 4 Unit 4 Unit
7 Peralatan Tukang Batu 1 Unit 1 Unit
G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN:
1. Kontrak 1 1 1
H. SURAT KETERANGAN DUKUNGAN
KEUANGAN DARI BANK PEMERINTAH /
SWASTA
